Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

Incluye eBook

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exploración física e historia clínica 1 3 . a E D I C I Ó N BATES . Guía de Ly nn S. Bickley, MD, FACP Clinical Professor of Internal Medicine School of Medicine

University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Peter G. Szi lagyi, MD, MPH Professor of Pediatrics and Executive Vice-Chair Department of Pediatrics University of California at Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California Richard M. Hoffman, MD, MPH, FACP Professor of Internal Medicine and Epidemiology

Director, Division of General Internal Medicine University of Iowa Carver College of Medicine Iowa City, Iowa Edi tor invi tado Rainier P. Soriano, MD Associate Professor of Medical Education, Geriatrics and Palliative Medicine Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine Associate Dean of Curriculum and Clinical Competence Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Jaime Camacho Aguilera Especialista en Medicina Interna Maestro en Educación Maestro en Alta Dirección Doctor en Alta Dirección

José Luis Romero Ibarra Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Cardiología y Cardiología intervencionista, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Profesor titular de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Traducción Luz María Méndez Álvarez. Traductora profesional Arturo Alberto Peña Reyes. Traductor y editor profesional Pedro Sánchez Rojas. Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México Nancy Yasmin Sánchez Zelayeta. Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México Néstor Zumaya Cárdenas. Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendacio- nes absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpreta- ción o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-69-8 Depósito legal: M-2682-2021 Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-14-96398-17-8 SAMPLE Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking , 13. a edición, editada por Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi y Richard M. Hoffman; editor invitado: Rainier P. Soriano, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2021 Wolters Kluwer

Este libro está dedicado a ustedes, alumnos, maestros y médicos perseverantes en el arte y la ciencia de la medicina en perpetua evolución

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Revisores académicos y colaboradores adicionales

G eorGe A. A lbA , MD Instructor, Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts C AtHerine A. b iGelow , MD Maternal-Fetal Medicine Subspecialist Minnesota Perinatal Physicians Allina Health Minneapolis, Minnesota Y. J uliA C Hen , MD Clinical Fellow Department of Pediatric Surgery Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland S uzAnne b. C ooPeY , MD Assistant Professor, Harvard University Faculty of Medicine Division of Surgical Oncology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts C HriStoPHer t. D ouGHtY , MD Instructor, Neurology Department of Neurology, Division of Neuromuscular Disorders Harvard Medical School/Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts r AlPH P. F ADer , MD Child and Adolescent Psychiatry Fellow Department of Psychiatry

r AiSA G Ao , MD, FACoG Assistant Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Science Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York S ArAH G uStAFSon , MD Assistant Clinical Professor, Pediatrics Division of Pediatric Hospital Medicine, Harbor-UCLA David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California A lexAnDer r. l loYD , MD Resident Physician Department of Physical Medicine and Rehabilitation University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania C HriStoPHer C. l o , MD Instructor Stein and Doheny Eye Institutes, Department of Orbital and Oculofacial Plastic Surgery University of California at Los Angeles Los Angeles, California S. A nDrew M C C ullouGH , MD Assistant Professor, Clinical Medicine Assistant Director, Graphics Laboratory Department of Medicine, Division of Cardiology Weill Cornell Medicine New York, New York M AttHew e. P ollArD , MD Fellow, Male Reproductive Medicine and Surgery

New York-Presbyterian New York, New York SAMPLE Scott Department of Urology Baylor College of Medicine Houston, Texas

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Revisores académicos y colaboradores adicionales

K AtelYn o. S tePAn , MD Fellow, Head and Neck Surgical Oncology and Microvascular Reconstruction Otolaryngology—Head and Neck Surgery Washington University School of Medicine in St. Louis St. Louis, Missouri J oSePH M. t ruGlio , MD, MPH Assistant Professor of Internal Medicine, Pediatrics and Medical Education Program Director, Internal Medicine and Pediatrics Residency Departments of Internal Medicine and Pediatrics Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York COL AB ORADORES ADICIONALES P Aul J. C uMMinS , P H D Assistant Professor, Medical Education Department of Medical Education, The Bioethics Program Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York r oCCo M. F errAnDino , MD, MSCr Resident Physician Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York D AviD w. F leenor , StM Director of Education, Center for Spirituality and Health Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York b everlY A. F orSYtH , MD Associate Professor of Medicine, Infectious Diseases and Medical Education Medical Director of the Morchand Center for Clinical Competence Division of Infectious Diseases and Department of Medical Education Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York n ADA G liGorov , P H D Associate Professor, Medical Education Department of Medical Education, The Bioethics Program Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

J oAnne r. H oJSAK , MD Professor, Pediatrics and Medical Education Director, Pediatric LifeLong Care Team Pediatric Critical Care/Mount Sinai Kravis Children’s Hospital Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York S Cott J elineK , MD, Me D , MPH Resident Physician Department of Pediatrics Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York G iSelle n. l YnCH , MD Resident Physician Department of Ophthalmology New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai New York, New York Boston Combined Residency Program Boston Children’s Hospital and Boston Medical Center Boston, Massachusetts A nn -G el S. P AlerMo , D r PH, MPH Associate Professor Associate Dean for Diversity and Inclusion in Biomedical Education Department of Medical Education Office for Diversity and Inclusion Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York K AtHerine A. r ozA , MD Staff Physician Northwell Health House Calls Program Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell New Hyde Park, New York A nnettY P. S oto , DMD Clinical Assistant Professor and Team Leader Division of General Dentistry A ntHonY J. M ell , MD, MbA Resident Physician

Department of Restorative Dental Sciences University of Florida College of Dentistry Gainesville, Florida SAMPLE

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Revisores académicos y colaboradores adicionales

ESTUDIANTES REVISORES e MilY n. t ixier , bA Medical Student Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York i SAAC w ASSerMAn , MPH Medical Student Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

M itCHell b. w iCe , MD Integrated Geriatric and Palliative Care Fellow Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

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Prefacio

Durante más de 40 años, la Guía de exploración física e historia clínica de Bates ha sido una fuente autorizada única para los estudiantes de medicina, enfermería y rehabili- tación, así como para aquellos que están aprendiendo las habilidades de una consulta clínica segura y eficiente. También ha sido el libro de texto preferido de los directores y educadores de programas de habilidades clínicas en los Estados Unidos. 1 Desde la 1. a edición a cargo de la Dra. Barbara Bates y el Dr. Robert Hoekelman, en 1974, los temas relacionados con la exploración física y la anamnesis han servido como contenido central del libro de texto para enseñar y aprender habilidades clínicas. La 13. a edición marca una expansión significativa del alcance del libro de texto para incluir los restantes componentes y características esenciales en el encuentro clínico, y ahora comprende 27 capítulos. Como autores, seguimos comprometidos en brindarte los conceptos y marcos de referencia necesarios para comprender y retener el material a medida que encuentras abundante evidencia nueva que respalde las técnicas de exploración, entre- vista, promoción de la salud y prevención de enfermedades. Nuevos contenidos y características La 13. a edición tiene contenido nuevo y ampliado, así como características únicas para facilitar el aprendizaje de los estudiantes y la enseñanza de habilidades clínicas. Seis nuevos capítulos amplían el alcance del libro para delinear mejor todos los aspectos del entrenamiento y el aprendizaje de habilidades clínicas. El capítulo de apertura ahora se centra en el encuentro con el paciente, incluidos elementos esenciales como el uso de nombres preferidos, pronombres de género, el abordaje de poblaciones especiales, incluidas las personas con capacidades diferen- tes, así como discusiones sobre la ética médica de la salud LGBTQ (lesbiana, gay, bisexual, transgénero y “queer”) y el racismo en la atención médica. Se han ampliado los métodos de comunicación avanzada y de habilidades interperso- nales, incluida la comunicación de noticias difíciles mediante el método SPIKES y el método de preguntas abiertas (Ask-Tell-Ask); entrevistas motivacionales y métodos de enseñanza-aprendizaje en la comunicación con el paciente, así como el método SBAR para la comunicación interprofesional. Un abordaje gradual del proceso de razonamiento clínico incluye un énfasis en el uso de guiones de enfermedades y calificadores semánticos, así como el desarrollo de declaraciones resumidas con ejemplos ilustrativos. Un capítulo regional clave, Cabeza y cuello , se subdivide en capítulos más pequeños para lograr una comprensión más centrada en los sistemas de órganos implicados y su interconexión fisiopatológica.

1 Uchida T, Achike FI, Blood AD, et al. Resources used to teach the physical exam to pre- clerkship medical students: results of a national survey. Acad Med . 2018;93(5):736–741. SAMPLE

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Prefacio

Los temas generales de detección precoz y asesoramiento para el mantenimiento de la salud están organizados en un solo capítulo para un fácil acceso que incluye tablas informativas con recomendaciones actualizadas.

Todos los capítulos regionales siguen una plantilla uniforme que facilita la localiza- ción de información importante.

Los términos clave que se discuten frecuentemente en las guardias y rotaciones clí- nicas están resaltados en negritas a lo largo del texto. Las definiciones “imprescindi- bles” se encuentran en un glosario disponible en el libro electrónico.

Se incluyen listas de verificación de los pasos clave de la exploración física en los capítulos de las exploraciones regionales con fines de revisión.

Muchas de las figuras son nuevas o ahora están provistas de títulos más descriptivos.

Por primera vez todos los cuadros de texto están numerados, para facilitar su locali- zación y referencia tanto en la edición impresa como en la electrónica.

Estructura El libro consta de tres unidades: Fundamentos de la valoración de la salud , Exploraciones regionales y Poblaciones especiales. La unidad 1, Fundamentos de la valoración de la salud , incluye capítulos que siguen una secuencia lógica que comienza con una revisión general de los componentes de la consulta, seguida de conceptos importantes en la evaluación de la evidencia clínica y en la toma de decisiones clínicas. El capítulo 1 , Abordaje del encuentro clínico , presenta la secuencia de los ele- mentos clave de la consulta utilizando las Enhanced Calgary-Cambridge Guides como marco de referencia. Este capítulo también incluye abordajes generales para establecer una relación con diferentes grupos de edad y personas con diferentes capacidades físicas y sensoriales. También incluye conceptos fundamentales sobre los determinantes sociales de la salud, la ética médica y los prejuicios en la atención a la salud. El capítulo 2 , Entrevista, comunicación y habilidades interpersonales , presenta las técnicas para las entrevistas avanzadas y especializadas. Los temas ampliados incluyen el consentimiento informado, el trabajo con médicos intérpretes, la dis- cusión de voluntades anticipadas y la comunicación de información delicada. Este capítulo también proporciona abordajes para determinados comportamientos del paciente o situaciones difíciles.

El capítulo 3 , Historia clínica , describe los componentes de la historia clínica y las técnicas de anamnesis eficaces para obtener los antecedentes del paciente. También se discuten las diferencias entre la toma de antecedentes de salud generales y especí- ficos. Se describen las técnicas para transformar la información obtenida en la entre- vista al formato estructurado de la historia clínica escrita. Hay discusiones ampliadas sobre los antecedentes de salud sexual y el modelo SBIRT (detección, intervención breve y derivación para tratamiento) para la modificación del comportamiento, así como abordajes generales para adaptar el historial de salud a situaciones específicas de los pacientes. El capítulo 3 también presenta pautas para crear un registro del SAMPLE

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paciente claro, conciso y bien organizado, que incluye plantillas útiles para realizar el registro del padecimiento actual.

El capítulo 4 , Exploración física , proporciona un modelo para estructurar el arte y la ciencia de la exploración física, privilegiando la comodidad del paciente. Este nuevo capítulo incluye una sección dedicada al equipo necesario y sus descrip- ciones, así como una guía para modificar la exploración en diferentes lugares y situaciones. El capítulo 5 , Razonamiento clínico, evaluación y planificación , fue ampliado y reescrito para la 13. a edición por los doctores Rainier Soriano y Joseph Truglio. Proporciona una discusión sobre los pasos básicos del proceso de razonamiento clínico resaltados con conceptos clave del uso de guiones de enfermedades, cali- ficadores semánticos y la construcción de informes resumidos (identificación de problemas). Se proporcionan ayudas útiles para la memorización y ejemplos ilus- trativos para ayudar a los estudiantes a dominar esta compleja habilidad de sinte- tizar la información, obtenida a través de la anamnesis y la exploración física, con el fin de desarrollar una evaluación y un plan. El capítulo también proporciona orientación sobre cómo realizar presentaciones orales de los casos y los hallaz- gos clínicos. El capítulo 6 , Mantenimiento de la salud y métodos de detección precoz , es uno de los nuevos capítulos escritos para esta edición por el Dr. Richard Hoffman y el Dr. Rainier Soriano. Resume las diversas recomendaciones generales para la detec- ción precoz y el asesoramiento en materia de salud de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) en un solo capítulo. El capítulo 7 , Evaluación de las evidencias clínicas , fue simplificado para esta edi- ción por el Dr. Richard Hoffman y aclara conceptos clave para asegurar que los estudiantes comprendan el uso de los anamnesis y la exploración física como medios de diagnóstico, herramientas para evaluar pruebas de diagnóstico como sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y cocientes de verosimilitudes; tipos de estudios que contienen recomendaciones para la promo- ción de la salud, un abordaje de evaluación crítica de la literatura médica, así como los tipos de sesgo. La unidad 2, Exploraciones regionales , abarca las examinaciones por región “desde la cabeza hasta los pies”. Los 17 capítulos que conforman esta parte fueron exhaustiva- mente actualizados y contienen revisiones de anatomía y fisiología, síntomas frecuentes encontrados durante la anamnesis, descripciones detalladas e imágenes de las técnicas de exploración, una muestra de historia clínica y tablas comparativas de anomalías. Concluye con referencias extensas de la bibliografía médica más reciente. Los temas importantes para la promoción y el asesoramiento de la salud se trasladaron al final del capítulo para lograr una comprensión más centrada de estos temas complejos. A conti- nuación se describen los capítulos que tuvieron las mayores modificaciones. El capítulo 8 , Revisión general, signos vitales y dolor , proporciona actualizaciones sobre el control de la presión arterial en el hogar y ambulatorio. Tiene nuevas imá- genes para las determinaciones de estatura, peso y temperatura.

El capítulo 9 , Función cognitiva, comportamiento y estado mental , se revisó sustan- cialmente para centrarse en los problemas más frecuentes en los entornos de atención primaria. También se incluyen actualizaciones sobre los trastornos neurocognitivos SAMPLE

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de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , 5.ª edi- ción (DSM-5 ® ).

El capítulo 10 , Piel, pelo y uñas , mantiene la estructura de ediciones anteriores para evaluar las lesiones y anomalías más frecuentes, pero ahora incluye ilustraciones de las lesiones primarias. Los capítulos 11 , Cabeza y cuello ; 12 , Ojos ; 13 , Oídos y nariz; y 14 , Garganta y cavidad bucal , son capítulos nuevos extraídos de un capítulo único de ediciones anteriores. Estos capítulos individuales proporcionan una comprensión más centrada de sus sistemas de órganos y de su interconexión fisiopatológica. El capítulo 23 , Sistema musculoesquelético , contiene un abordaje más sistemático de la exploración musculoesquelética; cada discusión sobre una articulación regional sigue el método Look-Feel-Move (observa-siente-mueve). Otras características notables incluyen la discusión de pautas de detección precoz actua- lizadas para los cánceres de mama, próstata y colon, así como información actualizada sobre infecciones de transmisión sexual y su prevención. El capítulo 25 , Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia , se reorganizó para destacar las diferentes etapas del desarrollo pediátrico. El contenido adicional incluye la evaluación y discusión de los jóvenes LGBTQ, así como nume- rosas tablas y figuras que resaltan conceptos clave. El capítulo 26 , Mujer embarazada , amplía la información clave con respecto a la promoción de la salud y temas de asesoramiento del American College of Obstetri- cians and Gynecologists (ACOG) y la USPSTF, como nutrición, abuso de sustan- cias, violencia doméstica y depresión posparto. El capítulo 27 , Adultos mayores , presenta información actualizada sobre la fragili- dad, cuándo realizar estudios de detección precoz, inmunizaciones, escrutinio para cáncer, el espectro del deterioro cognitivo y su detección, diferenciación de las 3D (demencia, delírium y depresión), así como la inclusión de los criterios de Beers ® actualizados para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores de la American Geriatrics Society (AGS). La unidad 3 , Poblaciones especiales , incluye capítulos que cubren las etapas del ciclo de vida, desde la infancia hasta la adolescencia, el embarazo y el envejecimiento.

Recursos didácticos adicionales Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica Como complemento de la 13. a edición recomendamos: Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 9. a edición. Esta Guía de bolsillo es una versión abreviada del libro de texto, con un formato portátil y práctico para el lugar de tra- bajo. Consulta el libro de texto siempre que necesites un análisis y comprensión más completos. Una novedad en la Guía de bolsillo son los algoritmos clínicos para los problemas más frecuentes. Ayudan en el razonamiento diagnóstico y en la elección del tratamiento. SAMPLE

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Bates. Guía visual para la exploración física La Guía visual para la exploración física de Bates (www.batesguiavisual.com) es un importante complemento para dominar numerosas técnicas de exploración física. Es una serie de 18 videograbaciones con exploraciones sistemáticas, de la cabeza a los pies, y otros 15 de habilidades para preparar a los estudiantes para los exámenes clíni- cos estructurados por objetivos (OSCE, Objective Structured Clinical Examinations ). Alentamos a los estudiantes a estudiar los capítulos y ver las grabaciones en conjunto, de preferencia varias veces. Las grabaciones de la exploración física muestran a médicos experimentados realizando las exploraciones regionales y demostrando las diversas técnicas de inspección, palpa- ción, percusión y auscultación, incluso en poblaciones especiales. Para los estudiantes que se preparan para las pruebas clínicas, las 15 grabaciones de la OSCE muestran a estudiantes evaluando a pacientes con problemas clínicos frecuentes en formatos OSCE estándar, intercalados con preguntas para guiar los temas clave del aprendizaje. Los OSCE comprenden:

9. Lumbalgia 10. Disnea 11. Dolor en el hombro 12. Asma infantil y en el adolescente 13. Cefalea 14. Obesidad infantil y en el adolescente 15. Amnesia

1. Dolor torácico 2. Dolor abdominal 3. Odinofagia 4. Dolor de rodilla 5. Tos 6. Vómitos 7. Amenorrea 8. Caídas

Seguimos agregando contenido nuevo a la Guía visual de Bates , incluyendo próximas grabaciones sobre cómo interrogar a nuevos pacientes y acerca de la comunicación eficaz. SAMPLE

Agradecimientos

La obra Bates. Guía de exploración física e historia clínica, ya en su 13. a edición, ha experimentado una evolución de cinco décadas. La Dra. Barbara Bates y el Dr. Robert Hoekelman publicaron la 1. a edición en 1974 como un manual práctico para estudian- tes de medicina y enfermería de práctica avanzada que estaban aprendiendo las técnicas de exploración regional en adultos y niños. Ellos idearon el formato clásico de la Guía de Bates aún vigente: texto explicativo en negro en la columna principal, ejemplos de anomalías en rojo en la columna secundaria y tablas comparativas de anomalías al final de cada capítulo. La Dra. Lynn S. Bickley ha sido editora en jefe y autora desde la 7. a edición, y el Dr. Peter L. Szilagyi se unió a ella desde la 8. a edición. Los doctores Bickley y Szilagyi han agregado innovaciones constantes para garantizar que cada edi- ción proporcione un texto claro y actualizado a los estudiantes y maestros en el ámbito de la exploración física y la anamnesis. Introdujeron las secciones de promoción y ase- soramiento en salud, fotografías e ilustraciones a color, capítulos sobre razonamiento clínico, signos vitales, comportamiento y estado mental, el adulto mayor; así como extensas referencias a la evidencia clínica en la literatura médica. En la 12. a edición, el Dr. Richard M. Hoffman se unió al equipo de autores y aportó experiencia en concep- tos complejos que rigen la evaluación de la evidencia clínica y las pautas clínicas en la promoción y asesoramiento en salud. Para nuestra 13. a edición, presentamos con gusto y estima a nuestro editor invitado, el Dr. Rainier Soriano, Professor and Associate Dean of Curriculum and Clinical Compe- tence en la Icahn School of Medicine at Mount Sinai. Conservando nuestra tradición de hacer que la Guía de Bates sea cada vez más útil para nuestros estudiantes y maestros, el Dr. Soriano ha reforzado esta edición con una reorganización bien estructurada y una notable expansión de contenido que cubre la gama completa de habilidades clínicas esenciales para el dominio de la evaluación del paciente. Los lectores ahora encontrarán capítulos separados en la unidad 1, Fundamentos para la valoración de la salud , que tratan el abordaje del encuentro clínico; las habilidades interpersonales, de comunica- ción y para realizar entrevistas; la historia clínica, la exploración física, el razonamiento clínico, el mantenimiento de la salud y la detección oportuna, así como la evaluación de la evidencia clínica. Los aspectos más destacados de estos capítulos incluyen contenido nuevo para el abordaje del paciente, como el uso de pronombres de género, habilidades de comunicación avanzadas y entrevistas motivacionales, guiones útiles sobre enferme- dades que aclaran los pasos del razonamiento clínico y la documentación relacionada, las pautas para el mantenimiento de la salud y la detección de enfermedades ahora reu- nidas en un solo capítulo. Las herramientas para evaluar la evidencia clínica y utilizar el historial y la exploración física como pruebas de diagnóstico se actualizaron y simplifica- ron. En la unidad 2, Exploraciones regionales , el Dr. Soriano le ha dado a cada capítulo un formato uniforme y de fácil acceso, así como tablas, referencias y contenido actuali- zados. Cabe destacar que, para facilitar el aprendizaje de los estudiantes, ahora hay capí- tulos individuales para la exploración de cabeza y cuello, ojos, oídos y nariz, así como garganta y cavidad bucal. También hay capítulos con abordajes revisados para evaluar el estado mental y el sistema musculoesquelético. Hay contenido nuevo en la unidad 3, Poblaciones especiales , que presenta las diferentes etapas del desarrollo pediátrico, reco- mendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y de la SAMPLE

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Agradecimientos

U.S. Preventive Services Task Force para embarazos saludables e información completa para evaluar a los adultos mayores. Como líder en educación médica, el Dr. Soriano aporta toda su experiencia a la 13. a edición como editor asociado de MedEdPORTAL, Journal of Teaching and Learning Resources , autor de Fundamentals of Geriatric Medi- cine , texto para estudiantes de medicina basado en casos y también como impartidor de cursos de habilidades clínicas, pasantías clínicas y cursos de preparación de habilidades para obtener la licencia. Cada edición de la Guía de Bates se basa en un extenso proceso de revisión del que estamos muy agradecidos. Los autores reciben comentarios y actualizaciones por parte de los profesores de las escuelas de ciencias de la salud y de los centros médicos aca- démicos de todo el país para realizar cada capítulo. Los revisores son elegidos no solo por su experiencia en el campo, sino también por su lugar crítico en la primera línea de atención directa al paciente y sus vínculos con la enseñanza moderna de habilidades clínicas. Estamos realmente en deuda con muchos colegas: George A. Alba, MD (capí- tulo 1, Abordaje del encuentro clínico ); Catherine Bigelow, MD (capítulo 26, Mujer embarazada ); Julia Chen, MD (capítulo 19, Abdomen ); Suzanne Brooks Coopey, MD (capítulo 16, Sistema cardiovascular ); Christopher T. Doughty, MD (capítulo 24, Sis- tema nervioso ); Ralph Parker Fader, MD (capítulo 10, Piel, pelo y uñas ); Raisa Gao, MD (capítulo 21, Genitales femeninos ); Sarah Gustafson, MD (capítulo 25, Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia ); Alexander Lloyd, MD (capítulo 23, Sistema musculoesquelético ); Christopher Lo, MD (capítulo 12, Ojos ); S. Andrew McCullough, MD (capítulo 17, Sistema vascular periférico, y capítulo 18, Mamas y axilas ); Matthew Pollard, MD (capítulo 22, Ano, recto y próstata ); Katelyn Ostendorf Stepan, MD (capítulo 13, Oídos y nariz, y capítulo 14, Garganta y cavidad bucal ) y Joseph Truglio, MD (capítulo 5, Razonamiento clínico, evaluación y planificación ).

Para editar y realizar la Guía de Bates se requiere de un toque maestro. Los capítulos nuevos deben ser revisados, las correcciones de los autores deben ser incluidas y las fotos e ilustraciones deben ser revisadas para que cumplan los estándares de diseño y precisión científica. El texto, los cuadros, los ejemplos de anomalías y las imágenes deben integrarse cuidadosamente. Cada página está diseñada para atraer al lector, resal- tar los puntos clave y facilitar el aprendizaje. Por su incansable destreza y dedicación, agradecemos especialmente a nuestra Development Editor, Kelly Horvath, quien ha hecho un gran trabajo para elaborar un texto coherente y ejemplar. Preparó el libro para el formador, Aptara, quien convirtió documentos de texto complejos en pruebas de impresión corregidas y listas para su publicación. También nos gustaría agradecer a las siguientes personas: Andrea Vosburgh, Development Editor, y Emily Buccieri, Editorial Coordinator de Wolters Kluwer, por su increíble apoyo a lo largo de esta edición; Jennifer Clements, Art Director de Wolters Kluwer, quien creó y proporcionó ilustraciones detalladas y actualizadas, así como a Crystal Taylor, quien ha sido una astuta gerente de adquisiciones para toda la serie Bates de materiales didácticos, para la contratación y la mercadotecnia. El equipo de edición atrae talentos invaluables que le dan a la Guía de Bates su reputación de excelencia y lo convierten en el texto principal para que los estudiantes aprendan las habilidades necesarias para evaluar y cuidar a sus pacientes. SAMPLE

Sugerencias de uso Bates. Guía de exploración física e historia clínica

La 13. a edición de Bates. Guía de exploración física e historia clínica constituye una guía exhaustiva para aprender a conducir de manera eficiente la consulta médica y la exploración física. Esta sección describe las características y los recursos didácticos que te permitirán llevar a cabo, con éxito, evaluaciones de salud, exploraciones regionales y la atención de poblaciones especiales. Al comienzo de cada capítulo hay una lista de materiales didácticos adicionales que complementan el libro de texto. Con ellos podrás reforzar tus conocimientos y con- fianza para la realización de la anamnesis y las exploraciones. Bates. Guía visual para la exploración física ofrece más de 8 h de grabaciones y explicaciones técnicas sobre la exploración física de la cabeza a los pies y por sistemas. Si la utilizas en conjunto con este libro, contarás con una solución de aprendizaje integral que te preparará para tus pruebas y para atender a tus pacientes. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

El borde inf rior del ventrículo derecho se encuentra a nivel de la unión del esternón con la apófisis xifoides. El ventrículo derecho se estrecha en la parte superior y se une a la arteria pulmonar a nivel del ángulo infraesternal o “base del corazón”, término clínico que hace referencia a la cara superior del corazón en el segundo espacio inter- costal derecho e izquierdo, adyacente al esternón. Debe distinguirse de la “punta del corazón”, que se encuentra inferolateralmente. El ventrículo izquierdo (VI), detrás del ventrículo derecho y a la izquierda, forma el margen lateral izquierdo del corazón ( véase la fig. 16-1). Su extremo inferior, afilado, suele denominarse punta cardíaca . Es de interés clínico porque produce el latido o choque de la punta, el cual se reconoce durante la palpación de la región precor- dial como el punto de máximo impulso (PMI ) . Este latido se localiza en el borde izquierdo del corazón y suele situarse en el quinto espacio intercostal, a nivel de la línea medioclavicular izquierda o justo medial a ella (7-9 cm lateral a la línea media esternal). En decúbito supino, el diámetro del PMI puede medir aproximadamente 1-2.5 cm. El PMI no siempre es palpable, incluso en un paciente sano con un corazón normal. La detección es afectada tanto por el hábito corporal como por la posición del paciente durante la exploración. ANAMNESIS: ABORDAJE GENERAL

la adopción?, ¿está disponible un compañero, padre del bebé u otra red de apoyo fami- liar? A medida que obtengas los puntos de vista de la paciente, utiliza preguntas abiertas y sé flexible y sin prejuicios. Respeta las diversas estructuras familiares, como el apoyo familiar extendido, la paternidad mo oparental o el embarazo concebido medi nte donación d semen con o sin pareja d cualquier género. Apoya las decisiones de la paciente cuando surjan hospitalizaciones inesperadas, como un embarazo resulta te de un acto sex l forzado o el deseo de interrumpir el embarazo. Salud actual y antecedentes. Ex lora cualquier afec i clínica pasada o presente. Pr sta special atención a las condiciones que afectan el embarazo, como cirugías abdominales, hipertensión, diabetes, cardiopatías, incluida la cirugía infantil para enfermedades cardíacas congénitas, asma, trastornos autoinmunitarios, estados de hipercoagulabilidad por anticuerpos anticoagulantes o anticardiolipinas del lupus, trastornos de salud mental como depresión posparto, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), infecciones de transmisión sexual (ITS) y pruebas de Papanico- laou anómalas. Antecedentes obstétricos. ¿Cuántos embarazos previos ha tenido la paciente?, ¿cuán- tos fueron partos de término, partos prematuros, embarazos espontáneos y termina- dos, y cuántos fueron nacidos vivos?, ¿los partos prematuros fueron espontáneos iatrogénicos?, ¿hubo alguna complicación por diabetes, hipertensión, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino o trabajo de parto prematuro en lguno de los embarazos anteriores?, ¿fueron partos por parto vaginal, parto asistido (ventosa o fórceps) o cesárea?, ¿hubo alguna complicación durante el trabajo de parto y el parto, como bebés grandes (macrosomía fetal), sufrimiento fetal o intervenciones de urgencia?, ¿los partos anteriores se complicaron por distocia de hombros o hemorra- gia posparto?

¡Novedad! Conceptos clave Estos términos, resaltados en negritas , son motivos fre- cuentes de consulta en el entorno clínico y vale la pena recordarlos. Estas definiciones “imprescindibles” también se compilan en una sección del glosario disponible en el eBook. Perlas clínicas Asegúrate de prestar atención a las perlas clínicas impresas en azul. Estos comentarios clínicos ofrecen consejos prácticos que fortalecerán tu comprensión de las técnicas de evaluación.

En raras ocasiones, como con el situs inversus o la dextrocardia , el PMI se ubica en el lado derecho del tórax. Un PMI > 2.5 cm indica hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) por hiperten- sión o estenosis aórtica. En algunos pacientes, el impulso pre- cordial más prominente no siempre se encuentra en la punta del ventrículo izquierdo. Por ejemplo, en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el impulso palpable más prominente o PMI puede encon- trarse en la región xifoidea o epigástrica como consecuencia de la hipertrofia del ventrículo derecho. El desplazamiento del PMI lateral a la línea medioclavicular o > 10 cm lateral a la línea medioesternal ocurre en la HVI y también en la dilatación ventricular por infarto de miocardio (IM) o insuficien- cia cardíaca.

490 SAMPLE U N I D A D 2  EXPLORACIONES REGIONALES La paridad se divide además en partos de término, partos prematuros, abortos (abortos espontáneos y embarazos interrumpidos) e hijos vivos , lo que produce el recurso mne- motécnico “TPAHV” cuando se enumera en ese orden. Una mujer con dos pérdidas espontáneas antes de las 20 semanas de gestación, tres niños vivos que nacieron de término y un embarazo actual, se denominaría “G6P3”. Un error frecuente es asignar un embarazo múltiple, por ejemplo, gemelos, como un conteo de dos por gravidez o paridad. En la práctica, cada embarazo recibe solo un recuento en cualquiera de las categorías, independientemente del número de fetos, excepto los niños vivos, cuando se cuentan todos. Entonces, para un primer embarazo de gemelos nacidos de término, la designación correcta es G1P1. Por encima del corazón se encuentran los grandes vasos. La arteria pulmonar se bifurca de forma inmediata en sus ramas izquierda y derecha. La aorta asciende trazando una curva desde el ventrículo izquierdo hasta la altura del ángulo esternal, donde se arquea hacia atrás y a la izquierda, y luego desciende. En el borde medial, la vena cava superior e inferior transporta la sangre venosa de las porciones superior e inferior del cuerpo hacia la aurícula derecha. Las radiografías de tórax son útiles para que te familiarices con el aspecto del corazón y los grandes vasos (figs. 16-2 y 16-3). Conocer los límites de estas estructuras es útil para describir la localización de los procesos patológicos. Bickley13e9781496398178-ch16_TR_F_CE_R1_R2_RC_R3.indd 490 28/01/21 13:10 Se ha desarrollado una nomenclatur par los resultados del embarazo que ha evolu- cionado con el tiempo. A menudo es parte de cualquier comunicación oral o escrita relacionada con los antecedentes r pr ductivos de una mujer. La gravidez se refiere al número de veces que una mujer ha estado embarazada, y la paridad es el número de veces que h dado a luz a un feto hasta una edad viable (≥ 24 semanas de gestación), independientemente de si el bebé nació vivo o muerto. Por ejemplo, una mujer que se describe como “gesta 2, para 2” (G2P2) ha tenido dos embarazos y dos partos después de 24 semanas, y una mujer que se describe como “gesta 2, para 0” (G2P0) ha tenido dos embarazos, ninguno de los cuales sobrevivió a una edad gestacional de 24 semanas. 10

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C A P Í T U L O 2 6  Mujer embarazada

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exPLORACión De ARTiCULACiOnes POR RegiOnes

Palpa los ocho huesos del carpo que se sitú an distales a la articulació n de la muñ eca, y luego cada uno de los cinco metacarpianos y las falanges proximal, media y distal (fig. 23-36). Palpa cualquier otra regió n que indique una anomalía. Debe haber poco o ningú n movimiento. Comprime las articulaciones MCF apre- tando cada una de ellas entre el pulgar y los dedos. Otra posibilidad es utilizar

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

El movimiento excesivo de cualquier hueso del carpo, especialmente cuando es doloroso, puede sugerir una laxitud del ligamento subyacente o una rotura que puede resultar de un traumatismo.

Ejemplos de anomalías Al igual que en ediciones anteriores, la Guía de exploración física e historia clínica de Bates ofrece un formato de dos columnas fácil de seguir con técnicas de exploración, paso a paso, a la izquierda y anomalías con diagnósticos dife- renciales a la derecha. Conforme aumenten tus habilida- des, estudia las variantes anómalas de los hallazgos frecuentes en las secciones de Ejemplos de anomalías impresas en rojo, para profundizar tus conocimientos sobre alteraciones clínicas importantes. u a c el pulgar para palpar cada articulació n MCF distal y a cada lado de los tendones extensores, mientras con el dedo índice se identifica la cabeza del metacarpiano situad e la palma de la mano. Registra cualquier tumefacció n, abultamiento o presencia de dolor. Ahora, examina los dedos y el pulgar. Palpa las caras medial y lateral de cada articulació n IFP entre el pulgar y el dedo índice y comprueba de nuevo si hay tume- facció n, abultamiento, ensanchamiento ó seo o dolor a la palpació n. Mediante las mismas té cnicas, se exploran las articula- ciones IFD (fig. 23-37). FIGURA 23- 36 . Palpació n de las articulacio- nes metacarpofalá ngicas.

Las articulaciones MCF a menudo están excesivamente sensibles en la AR, pero rara vez están afectadas en la artrosis. El dolor a la compresión también ocurre en la artritis postraumática. La sensibilidad local después de un traumatismo puede sugerir una fractura subyacente.

Los nódulos de Bouchard en las articu- laciones IFP son hallazgos frecuentes en la artrosis. Los nódulos de Heberden (articulaciones IFD) y los nódulos de Bou- chard (articulaciones IFP) son hallazgos habituales en la artrosis (fig. 23-38).

FIGURA 23- 37 . Palpació n de las articulacio- nes interfalá ngicas distales.

FIGURA 23- 38 . Nó dulos de Heberden (IFD) y nó dulos de Bouchard (IFP) pre- sentes en la mano de una paciente con artrosis (modificado de Ballantyne JC, et al. Bonica’s Management of Pain. 5th ed. Wolters Kluwer; 2019, fig. 34-3).

Palpa a lo largo de los tendones insertando el pulgar y los dedos en busca de sensibi- lidad, eritema o inflamació n. Examina para identificar cualquier engrosamiento local.

El dolor y el edema ocurren en la teno- sinovitis o inflamación de las vainas del tendón. La tenosinovitis de De Quer- vain afecta los tendones extensores y abductores del pulgar cuando cruzan la estiloides radial en el primer comparti- mento dorsal de la muñeca.

TABLA 13-4. Patrones de la pérdida auditiva

Pérdida conductiva

Pérdida neurosensorial

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U N I D A D 2  EXPLORACIONES REGIONALES

Membrana timpánica Oído medio

Membrana timpánica Oído medio

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Nervio coclear

Nervio coclear

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Fisiopatolo gí a

Trastorno del oído interno con implicaciones en el nervio coclear y en la transmisión de impulsos neuronales al cerebro. Las causas incluyen exposición a ruidos de tono elevado, infecciones del oído interno, traumatismos, neurinoma del acústico, trastornos congénitos y familiares, así como el envejecimiento.

Trastorno del oído externo o medio que altera la conducción del sonido hacia el oído interno. Las causas incluyen cuerpos extraños, otitis media, perforación del tímpano y otoesclerosis de los huesecillos.

Para agudizar aún más tu perspicacia clínica, consulta las Tablas de anomalías al final de cada capítulo, que te permitirán comparar y contrastar condiciones clíni- cas en un formato compacto con fotografías e ilustraciones.

417 SAMPLE C A P Í T U L O 1 3  Oídos y nariz En la niñez y edad adulta temprana hasta la edad de 40 años. Anomalía que suele ser visible, excepto en la otoesclerosis. Poco efecto sobre el sonido. La audición parece mejorar en un ambiente ruidoso. La voz permanece baja porque el oído interno y el nervio coclear están intactos. Base del diapasón en el vértice. El sonido se desvía hacia el oído afectado; el ruido del entorno no se escucha bien y eso mejora la detección de las vibraciones. Base del diapasón en la apófisis mastoides y después sobre el meato auditivo externo. CO mayor o igual a la CA (C O • C A). Mientras esté alterada la conducción aérea a través del oído externo o medio, las vibraciones a través del hueso sortean el problema de alcanzar la cóclea. En los años de madurez o posteriores. Conducto auditivo y tí mpano La afección no es visible. Ef ectos Se pierden los registros más altos, por lo que el sonido puede distorsionarse. La audición empeora en los ambientes ruidosos. Se alza la voz debido a las dificultades de audición. Base del diapasón en el vértice. El sonido se desvía hacia el oído sano; el daño del oído interno o del nervio coclear altera la transmisión al oído afectado. Base del diapasón en la apófisis mastoides y después sobre el meato auditivo externo. CA mayor que la CO (C A > CO). El oído interno o el nervio coclear tienen menor capacidad de transmitir impulsos, independientemente de cómo lleguen las vibraciones a la cóclea. Prevalece el patrón normal. Prueba deWeber (en la pérdida auditiva unilater al) Prueba de Rinne Bickley13e9781496398178-ch13_TR_F_CE_R1_R2_RC_R3.indd 417 28/01/21 12:57 Edad usual de inicio

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con el envejecimiento. Pueden perderse áreas específicas, repentinamente, en la alopecia areata. 6 Deriva al paciente con alopecia cicatricial al dermatólogo. La escasez de cabello se observa en el hipotiroidismo; el cabello fino y sedoso en el hipertiroidismo. Véase la tabla 10- 8, Pérdida del cabello , pp . 322- 324.

Con el paciente sentado en la mesa de explora- ción, párate enfrente y ajusta la mesa a una altura cómoda. Explora primero el pelo y el cuero cabe- lludo (fig. 10-16). Observa la distribución, tex- tura y cantidad de cabello. Luego, con los dedos o un aplicador con punta de algodón (“hisopo”), separa el cabello para examinar el cuero cabelludo de un lado a otro.

FIGURA 10-16. Separa el cabello para exponer el cuero cabelludo.

Ahora inspecciona cabeza y cuello , incluyendo frente, ojos (párpados, conjuntiva y esclerótica), nariz, orejas, mejillas, labios, cavidad bucal y mentón (figs. 10-17 a 10-19). La exploración también debe incluir la inspección del pelo de las cejas, las pestañas y la barba.

Busca signos de CB C en la cara. Véase la tabla 10- 5, Lesiones rosadas: carcinoma basocelular y sus imitadores , pp . 314- 315.

Técnicas de exploración En las secciones de Técnicas de exploración aprenderás los proce- dimientos cruciales y relevantes que deberás realizar todos los días. Además, en la sección de Técnicas especiales podrás consultar cómo se exploran alteraciones menos frecuentes y bajo circuns- tancias especiales.

FIGURA 10-17. Inspección de una lesión en la frente con dermatoscopio.

FIGURA 10-18. Supervisión de cara y orejas.

FIGURA 10-19. Inspección de una lesión anterior del cuello con dermatoscopio.

Ahora solicita al paciente que se incline hacia adelante; pide permiso antes de abrir la bata y luego inspecciona la parte superior de la espalda (fig. 10-20).

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

EJEMPL

¿ El corazó n es de tamañ o normal? ¿ El punto de má ximo impulso está desplazado o sobre el ventrículo derecho?

Después inspecciona los hombros , los brazos y las manos (fig. 10-21). Inspecciona y palpa las uñas (fig. 10-22). Observa su color, forma y cualquier lesión. Las bandas longitudinales de pigmento son normales en las personas con piel más oscura.

Véase la tabla 10- 9, Hallazgos en las uñas o en sus alrededores , pp . 325- 326.

FIGURA 10-20. Inspección de una lesión en la espalda con el paciente inclinado hacia adelante.

¿ Existe evidencia de valvulopatía? ¿ Hay soplos sistó licos o diastó licos?

¿ Hay edema pulmonar?

Véase el cap. 1 p . 451- 453.

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C A P Í T U L O 1 0  Piel, pelo y uñas

TÉ CNICAS DE EX PLORACIÓN

Componentes clave del examen cardiovascular 27/01/21 23:04

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¡Novedad! Listas de componentes clave de la exploración Las secciones de Técnicas de exploración ahora vienen precedi- das por una lista de Componentes clave de la exploración que sirve como lista de verificación y guía.

Observar el aspecto general, medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Observar el nivel de la presión venosa yugular. Auscultar ambas arterias carótidas para escuchar un soplo (una a la vez). Palpar el pulso carotídeo, incluido el movimiento ascendente de la carótida (amplitud, contorno, cronología) y presencia de frémito. Inspeccionar la pared torácica anterior (el impulso apical y los movimientos precordiales). Palpar el precordio en busca de arcadas, estremecimientos o ruidos cardíacos palpables. Palpar y describir el P MI o impulso apical. Palpar en busca de un impulso sistólico del ventrículo derecho, la arteria pulmonar y las áreas del conducto de salida aórtico en la pared torácica. A uscultar el R 1 y el R 2 en seis posiciones, de la base a la punta. Identificar el desdoblamiento fisiológico y paradójic o del R 2 . Auscultar y reconocer los ruidos anómalos en protodiástole, incluidos el R 3 y el ChA de la estenosis mitr al y un R 4 en telediástole. Distinguir los soplos sistólicos y diastólicos y emplear maniobras cuando se necesite. Si está presente, identificar su cronología, forma, grado, ubicación, radiación, tono y calidad. Presión sanguínea y frecuencia cardíaca Ten en cuenta el aspecto general y los signos vitales del paciente. El aspecto general del paciente proporciona muchas pistas para la enfermedad cardíaca, por lo que se debe prestar cuidadosa atenció n al color, el ritmo respiratorio y el grado de ansiedad, ademá s de la presió n arterial y la frecuencia cardíaca. Como la auscultació n es muy importante para la detecció n de hallazgos sutiles, explora al paciente en una habitació n silenciosa y có moda en la que las distracciones y el ruido sean mínimos. Cuando comiences, revisa la presión arterial y la frecuencia cardíaca registradas al comienzo de la exploració n física. Si necesitas repetir estas mediciones, o si no las has efectuado, determina la presió n arterial y la frecuencia cardíaca empleando una té c- nica ó ptima. 29,30 Secciones de Promoción y asesoramiento en salud: evide cia y recomendaciones Los temas generales de detección precoz, asesoramiento e inmu- nización para el mantenimiento de la salud aparecen en las últi- mas secciones de cada capítulo para facilitar su localización. Las recomendaciones actualizadas se ofrecen en prácticos cuadros.

PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO EN SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO EN SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

xxi 506 SAMPLE U N I D A D 2  EXPLORACIONES REGIONALES Véase el cap. 8 vitales y dolor , Bickley13e9781496398178-ch16_TR_F_CE_R1_R2_RC_R3.indd 506 Temas importantes de promoción y asesoramiento en salud Salud bucal Cáncer bucal y faríngeo Salud bucal Los médicos deben participar de forma activa en la promoción de la salud bucal porque es parte integral del bienestar general de una persona. Hasta el 19% de los niños de 5-19 años tienen caries no tratadas, al igual que aproximadamente el 91% de los adultos de 20-64 años. La caries dental entre los adultos de 35-64 años de edad fue mayor (94- 97%) en comparación con la de los adultos de 20-34 años (82%). Casi el 19% de los mayores de 60 años no tienen ningún diente ( edéntulos ). 19,20 Casi el 50% de los adultos mayores de 30 años muestran alguna forma de enfermedad periodontal, incluyendo un 8.9% con la forma grave. 21 Los factores de riesgo para las afecciones periodontales incluyen bajos ingresos, sexo masculino, hábito tabáquico, diabetes y mala higiene bucal. Para mejorar su salud bucal, aconseja a tus pacientes que adopten medidas diarias de higiene. El uso de pastas dentales con flúor reduce las caries dentales; el cepillado y el uso de hilo dental retardan la enfermedad periodontal al eliminar la placa bacteriana. Pide a tus pacientes que busquen atención dental, al menos una vez al año, para recibir cuidado preventivo especializado como el raspado de placa y el alisado radicular, así como fluoruros tópicos.

Aborda cuestiones como la dieta y el consumo de tabaco. Como los niños, los adultos