Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

TABLA 1-1. ejemplo de historia clínica completa: el caso de la paciente mN

25/8/20 11:00 am MN, 54 años, vendedora Fuente y confiabilidad. Referido por cuenta propia; confiable.

Motivo principal de consulta “Me ha dolido la cabeza durante los últimos 3 meses”.

Padecimiento actual MN es una vendedora de 54 años de edad con antecedentes de cefaleas intermitentes de hace tiempo, quien afirma que “le ha dolido la cabeza durante los últimos 3 meses”. Gozaba de buena salud hasta 3 meses antes de la consulta, cuando comenzó a experimentar episodios de cefalea. Estos episodios ocurren en ambos lados de la parte frontal de la cabeza sin irradiación. Se describen como palpitantes y de intensidad leve a moderadamente intensa (calificados de 3 a 6 de 10 en la escala de dolor de 10 puntos). Los dolores de cabeza suelen durar de 4 a 6 h y comenzaron con uno o dos episodios al mes, pero ahora ocurren en promedio una vez a la semana. Los episodios suelen estar relacionados con el estrés. Los dolores de cabeza se alivian con el sueño y colocando una toalla húmeda fría sobre su frente. Hay poco alivio con el paracetamol. MN ha faltado al trabajo en varias ocasiones debido a náuseas y vómitos ocasionales asociados con los episodios. No hay alteraciones visuales asociadas, déficits motores-sensoriales, pérdida de consciencia o parestesias. Tuvo dolores de cabeza con náuseas y vómitos a partir de los 15 años. Estos se repitieron a lo largo de la tercera década de la vida, luego disminuyeron a uno cada 2 o 3 meses y casi desaparecieron. Ella piensa que sus dolores de cabeza pueden ser como los del pasado, pero quiere estar segura porque su madre tuvo un dolor de cabeza justo antes de morir de un ictus. Está preocupada porque sus dolores de cabeza interfieren con su trabajo y la vuelven irritable con su familia. Ella informa una mayor presión en el trabajo por parte de un supervisor exigente, además de estar preocupada por su hija. Come tres comidas al día y bebe tres tazas de café al día y té por la noche. Debido a la creciente frecuencia de los dolores de cabeza, decidió venir a la clínica hoy. Enfermedades de adultos. Médico: pielonefritis, 2016, con fiebre y dolor en el flanco derecho; tratada con ampicilina; desarrolló exantema generalizado con picazón varios días después; sin recurrencia de la infección. Última visita al dentista hace 2 años. Quirúrgico: amigdalectomía, 6 años; apendicectomía, 13 años. Suturas por laceración, 2012, tras pisar una pieza de vidrio. Ginecoobstétrico: G3P3 (3-0-0-3), con partos vaginales normales. Tres hijos vivos. Menarca a los 12 años. Última menstruación hace 6 meses. Psiquiátrico: ninguna. Mantenimiento de la salud. Vacunas: vacunas apropiadas para la edad actualizadas según el registro de vacunación. Pruebas de detección: última prueba de Papanicolaou, 2018, normal. Mamografía, 2019, normal. Antecedentes familiares El padre murió a los 43 años de edad en un accidente de tren. La madre murió a la edad de 67 años por un ictus; tenía várices, cefaleas. Un hermano, de 61 años, con hipertensión, por lo demás sano; un hermano, 58 años, bien excepto por artritis leve; una hermana, murió en la infancia por causa desconocida. SAMPLE Alergias. La ampicilina causa exantema. Sin alergias ambientales o alimentarias. Medicamentos. Paracetamol, 1-2 tabletas cada 4-6 horas según la necesidad. Antecedentes médicos Enfermedades infantiles. Sarampión, varicela. Sin escarlatina ni fiebre reumática.

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