Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

OTrAS CONSIDerACIONeS ImPOrTANTeS

Cuadro 1-20. Lista de verificación para garantizar una historia clínica de calidad ( continuación )

en su propia letra, puede hacer que se pregunte en unos meses: “¿Realmente revisé los reflejos?”. ¿Hay demasiados detalles? ¿Hay exceso de información o redundancia? ¿Está la información importante enterrada en una maraña de detalles, para ser descubierta solo por el lector más persistente? Asegúrate de que tus descripciones sean concisas. “Cuello uterino rosado y liso” indica que no viste enrojecimiento, úlceras, nódulos, masas, quistes u otras lesiones sospechosas, pero esta descripción es más corta y más fácil de leer. Puedes omitir estructuras sin importancia aunque las hayas examinado, como cejas y pestañas normales. Concéntrate en los principales hallazgos negativos , como “ausencia de soplos cardíacos”, en lugar de hallazgos negativos no relacionados con las quejas del paciente o exclusiones específicas en tu diagnóstico diferencial. ¿Es sucinto el estilo escrito? ¿Se utilizan apropiadamente las frases, palabras cortas y abreviaturas? ¿Se repiten los datos innecesariamente? Es común usar palabras o frases breves en lugar de oraciones completas, pero las abreviaturas y los símbolos deben usarse solo si se entienden fácilmente. Utiliza palabras más cortas cuando sea posible, como “sentido” para “palpado” u “oído” para “auscultado”. Omite palabras innecesarias, como las que se encuentran entre paréntesis en los siguientes ejemplos. Esto ahorra tiempo y espacio valiosos. Por ejemplo, “El cuello uterino es (de color) rosado ”, “Los pulmones son resonantes (a la percusión)”, “El hígado es doloroso (a la palpación)”, “Ambos oídos (derecho e izquierdo) con cerumen”, “Soplo de eyección sistólica II/IV (audible)” y “Tórax simétrico (bilateralmente)”. Describe lo que observaste, no lo que hiciste. “Discos ópticos vistos” es menos informativo que “márgenes de disco nítidos”. ¿Se incluyen descripciones o imágenes claras siempre que sea posible? Para garantizar evaluaciones precisas y comparaciones futuras, describe los hallazgos en su totalidad. Usa medidas en centímetros, no en frutas, nueces o verduras. “ Ganglio linfático de 1 cm” frente a “ganglio linfático del tamaño de un guisante...” O “masa de 2.2 cm en el lóbulo izquierdo de la próstata” frente a “masa prostática del tamaño de una nuez”. Las imágenes añaden mucho a la claridad del registro. Si es posible, toma una fotografía o escanea una imagen del hallazgo y luego cárgala en el expediente clínico electrónico del paciente. ¿El tono de la redacción es neutro y profesional? Es importante ser objetivo. Los comentarios hostiles o de desaprobación no tienen cabida en el expediente del paciente. Nunca uses palabras o signos de puntuación agresivos o denigrantes.

Documentación de la información clínica en el expediente clínico electrónico. Los médicos de hoy han recorrido un largo camino desde los días de documentar los encuentros clínicos en papel. Atrás quedaron los días en que los médicos buscaban de manera frustrante gráficos y archivos en papel, las indicaciones de los pacientes que se dejaban en las historias clínicas durante un período prolongado esperando ser leídas y tomadas Comentarios como “¡¡Paciente EBRIO y TARDE A LA CLÍNICA OTRA VEZ!!” son poco profesionales y dan un mal ejemplo a otros médicos que lean el expediente. También pueden resultar difíciles de defender en un contexto legal. SAMPLE

32

U N I D A D 1  FUNDAMENTOS DE LA VALORACIÓN DE LA SALUD