Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

OTrAS CONSIDerACIONeS ImPOrTANTeS

Cuadro 1-19. Análisis de casos de ética ( continuación )

Paso 5: evaluar las diferentes opciones. La resolución de este dilema depende principalmente de una comprensión precisa del alcance tanto de la confidencialidad como del respeto por la autonomía. La interpretación de cómo la confidencialidad en el Paso 4 haría que la confidencialidad fuera incompatible con la naturaleza colaborativa y basada en equipos de la práctica clínica contemporánea. Los equipos interdisciplinarios dependen de la precisión de las entradas de sus colegas en el expediente clínico cuando desarrollan un plan de tratamiento adecuado. Todos los profesionales de la salud que atienden a un paciente operan dentro de un círculo de confidencialidad que les autoriza acceder a esta información. Ellos y sus instituciones son responsables de garantizar que el expediente médico esté protegido contra el acceso no autorizado; y los médicos que no atienden al paciente tienen el deber de no acceder al registro. El respeto por la autonomía no es un concepto que autorice a los pacientes a emitir juicios clínicos sobre su atención. En cambio, permite a un paciente informado decidir cuál de las recomendaciones de tratamiento de un médico respalda mejor los objetivos del paciente. Los profesionales de la salud aún están obligados a consultar la atención médica basada en la evidencia y los estándares de atención al hacer recomendaciones para el tratamiento de los pacientes, por lo que los pacientes no pueden solicitar intervenciones que se encuentren fuera de esos parámetros. Estas consideraciones indican que la confidencialidad y el respeto a la autonomía no son valores que desempeñen un papel operativo en este caso. El valor ético de la beneficencia es el pertinente en este caso, y el estudiante debe documentar los antecedentes de consumo de drogas de RG en el expediente. Además, la posibilidad de que la historia clínica sirva como documento legal y política institucional también son expectativas imperiosas para cumplir con una documentación completa. Paso 6. Elaborar un plan de acción. Documenta los antecedentes de consumo de drogas de RG en el registro de salud e informa a RG. Debes reconocer la preocupación de RG sobre el acceso no autorizado a su expediente clínico electrónico, pero también explicar los protocolos de seguridad que tiene la clínica para evitar que esto ocurra. Además, debes recordarle a RG que sería ilegal que un departamento de policía local hackeara cualquier expediente de salud electrónico. Finalmente, debes involucrar a tu médico supervisor en esta conversación para que te brinde apoyo, ya que tu médico supervisor tiene la responsabilidad final de garantizar la precisión del expediente de salud de RG.

Documentación del encuentro clínico Una historia clínica clara y bien organizada es uno de los complementos más importan- tes de la atención al paciente. Su objetivo es contar con un informe claro, conciso pero completo que documente los hallazgos clave y comunique su evaluación en un formato sucinto a los médicos, consultores y otros miembros del equipo de atención médica. Tiene un doble propósito: refleja su análisis del estado de salud del paciente, realiza un seguimiento de su progreso y documenta las características únicas de la anamnesis, la exploración, los resultados de laboratorio y de las pruebas, la evaluación y el plan del paciente en un formato formal por escrito. La historia clínica del paciente facilita el razonamiento clínico, promueve la comunicación y la coordinación entre los pro- fesionales que atienden a su paciente y documenta los problemas y el tratamiento del paciente con fines médico-legales. Independientemente de tu experiencia, adoptar ciertos principios te ayudará a organi- zar un buen registro. Piensa especialmente en el orden y la claridad del registro y la can- tidad de detalles necesarios. La cantidad de detalles que se deben incluir a menudo varía en diferentes puntos de la formación. Como estudiante, es posible que desees (o se te solicite) ser bastante detallado. Esto desarrolla tus habilidades descriptivas, vocabulario y velocidad. Más tarde, las presiones de la carga de trabajo y la gestión del tiempo con- ducirán a un detalle menor pero más enfocado. Un buen registro siempre proporciona Véase la tabla 1-1 para un ejemplo de documentación clínica. El análisis sobre sus componentes se encuentra en el cap. 3, Historia clínica ; cap. 4, Exploración física ; y cap. 5, Razonamiento, evaluación y planificación clínicos . Otros ejemplos se encuentran en las secciones “Registra tus hallazgos” en todos los capítulos de exploraciones por región. SAMPLE

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U N I D A D 1  FUNDAMENTOS DE LA VALORACIÓN DE LA SALUD