Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

El esposo murió a los 54 años de un ataque cardíaco. Hija, 33 años, con migrañas, por lo demás sana; hijo, 31 años, con cefaleas; hijo, 27 años, sano. Sin antecedentes familiares de diabetes, enfermedad cardíaca o renal, cáncer, epilepsia o enfermedad mental. Antecedentes personales y sociales Nacida y criada en Las Cruces, se le asignó el sexo femenino al nacer y actualmente se identifica como mujer, terminó la escuela secundaria y se casó a los 19 años. Trabajó como vendedora durante 2 años, luego se mudó con su esposo a la Española, tuvo tres hijos. Regresó a trabajar como vendedora hace 15 años para mejorar las finanzas familiares. Hijos todos casados. Hace cuatro años, su esposo murió repentinamente de un ataque cardíaco, dejando pocos ahorros. MN se mudó a un pequeño departamento para estar cerca de su hija Isabel. El esposo de Isabel, Juan, tiene problemas con el alcohol. El departamento de MN es ahora un refugio para Isabel y sus dos hijos, Carlos, de 6 años, y Lucía, de 3 años. MN se siente responsable de ayudarlos; se siente tensa y nerviosa pero niega sentirse deprimida. Tiene amigos, pero rara vez habla de problemas familiares: “Prefiero guardármelos para mí. No me gustan los chismes”. Durante la evaluación de FICA, ella informa que fue criada como católica, pero que dejó de asistir a la iglesia después de la muerte de su esposo. Aunque afirma que su fe sigue siendo importante para ella, ahora describe que no tiene una comunidad de fe ni un sistema de apoyo espiritual. Ella siente que esto ha contribuido a su sensación de ansiedad y accede a reunirse con un ministro de culto. Normalmente se levanta a las 7:00 am , trabaja de 9:00 am a 5:30 pm y cena sola. Ejercicio y dieta. Hace poco ejercicio. Dieta rica en hidratos de carbono. Medidas de seguridad. Usa el cinturón de seguridad con regularidad. Usa bloqueador solar. Guarda los medicamentos en un botiquín sin llave. Soluciones de limpieza en gabinete sin llave debajo del fregadero. Pistola almacenada en una cómoda sin llave en el dormitorio. Tabaco. Aproximadamente 1 paquete de cigarrillos por día desde los 18 años (36 paquetes-año). Alcohol/drogas. Vino en raras ocasiones. Sin drogas ilegales. Antecedentes sexuales. Poco interés por el sexo y no sexualmente activa. Su marido fallecido era su única pareja sexual. Nunca ha tenido una ITS. No puede recordar si le habían hecho alguna prueba de ITS antes. Sin preocupación sobre infección por VIH. Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta (COONG). Véase Padecimiento actual. Cabeza: sin antecedentes de traumatismo craneoencefálico. Ojos: gafas de lectura desde hace 5 años, revisadas por última vez hace 1 año. Sin síntomas. Oídos: escucha bien. Sin acúfenos, vértigo, infecciones. Nariz, senos nasales: sin rinitis alérgica estacional, sinusitis. Garganta (o boca y faringe): sin dolor de dientes ni sangrado de encías. Cuello. Sin masas, bocio, dolor. No hay glándulas inflamadas. Mamas. Sin masas, dolor, secreción. Respiratorio. Sin tos, sibilancias, dificultad para respirar. Cardiovascular. Sin disnea, ortopnea, dolor torácico, palpitaciones. Gastrointestinal. Buen apetito; sin náuseas, vómitos, indigestión. Evacuación intestinal aproximadamente una vez al día, aunque a veces tiene heces duras durante 2-3 días cuando está muy tensa; sin diarrea ni sangrado. Sin dolor, ictericia, problemas de vesícula o hígado. Urinario. Sin polaquiuria, disuria, hematuria o dolor reciente en el flanco; ocasionalmente salida de orina al toser. Genital. Sin infecciones vaginales o pélvicas. Sin dispareunia. Vascular periférico. Sin antecedentes de flebitis o dolor en las piernas. ( continúa ) SAMPLE Revisión por aparatos y sistemas General. Ha aumentado 5 kg en los últimos 4 años. Piel. Sin erupciones ni otros cambios.

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C A P Í T U L O 1  Abordaje del encuentro clínico