Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

eSTrUCTUrA Y SeCUeNCIA DeL eNCUeNTrO CLÍNICO

Etapa 2: obtención de información Esta etapa tiene dos funciones: obtener y proporcionar información. 14 Los médicos obtienen información de sus pacientes sobre los síntomas, la experiencia y las expecta- tivas para establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento. Los pacientes, por otro lado, necesitan información que aclare sus problemas de salud, reduzca las posibles incertidumbres y apoye sus esfuerzos de afrontamiento. Esta etapa también es la base para la toma de decisiones compartida más adelante en el encuentro clínico. Iniciar la obtención de información. Una vez que hayas establecido una buena relación, estarás listo para indagar el motivo del paciente para buscar atención, tradicionalmente llamado motivo de consulta principal o preocupación principal . En el entorno ambula- torio, donde a menudo hay tres o cuatro motivos para la visita, puede ser preferible la frase presentación del problema . Un beneficio de esta frase es que no caracteriza al paciente como un quejoso. Este también puede ser el momento de realizar un segui- miento de las respuestas de tu paciente a tus preguntas. Como principiante, es posible que debas escribir mucho de lo que aprendas durante la entrevista (fig. 1-9). Los médi- cos experimentados suelen recordar gran parte de la entrevista sin notas, pero pocos recuerdan todos los detalles de una historia completa (cuadro 1-6).

Véase el cap. 3, Historia clínica , para conocer la perspectiva biomédica de la recopilación de información sobre el síntoma principal, pp. 84-85.

Cuadro 1-6. Una nota sobre cómo tomar notas

FIGURA 1-9. Mantén un buen contacto visual (usado con autorización de Shut- terstock. Por eggeegg).

Anota o escribe frases cortas, fechas o palabras específicas, pero no permitas que la toma de notas o el teclado y la pantalla de algún dispositivo te distraigan del paciente. Mantén un buen contacto visual. Si el paciente está hablando de material sensible o perturbador, deja el bolígrafo o aléjate del teclado. Para los pacientes que encuentran incómodo tomar notas, explora sus preocupaciones y explica tu necesidad de hacer un registro preciso. Cuando utilices una historia clínica electrónica, mira directamente al paciente mientras obtienes la historia del paciente, manteniendo un buen contacto visual y observando los comportamientos no verbales. Voltea a la pantalla solo después de involucrar al paciente en los objetivos de la visita. Mira al paciente con lamayor frecuencia posible, reajusta la pantalla y la posición si es necesario. 43 Establecer la agenda del encuentro con el paciente. Comienza con preguntas abiertas que permitan total libertad de respuesta: “¿Cuáles son sus preocupaciones principa- les el día hoy?”, “¿Cómo puedo ayudarlo?” o “¿Hay preocupaciones específicas que hayan motivado su cita de hoy?”. Estas preguntas animan al paciente a hablar sobre cualquier tipo de inquietud, no solo clínica. Ten en cuenta que el primer problema que menciona el paciente puede no ser el más importante. 44 A menudo, los pacientes dan una razón para la visita a un miembro del equipo de atención clínica y otra a ti. Para algunas visitas, los pacientes no tienen una preocupación específica y solo quieren una “revisión”. Identificar todas las preocupaciones desde el principio permite tanto a ti como al paciente decidir cuáles son las más urgentes y cuáles pueden posponerse para una visita SAMPLE

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U N I D A D 1  FUNDAMENTOS DE LA VALORACIÓN DE LA SALUD