Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

OTrAS CONSIDerACIONeS ImPOrTANTeS

en cuenta, la escritura ilegible de la docu- mentación y las indicaciones del equipo de atención médica que habían dado lugar a problemas de comunicación y aumento de errores médicos, así como retrasos en el flujo de trabajo que han llevado a un uso inefi- ciente del tiempo y los recursos que afectan la atención al paciente. 115,116 El uso omnipre- sente de los expedientes clínicos electrónicos (ECE) en las instituciones de salud hoy en día ciertamente ha dado lugar a numerosas oportunidades para mejorar la atención al paciente y aumentar la precisión de la comu-

FIGURA 1-12. Enfócate en el paciente mientras uses el ECE (usado con autoriza- ción de Shutterstock. Por didesign021).

nicación. Su uso ha facilitado la mejora de la calidad, seguridad y eficiencia de la aten- ción al paciente. 115,116 También ha mejorado la privacidad de la información de salud y permite un mayor acceso de los pacientes a sus propios registros de salud (fig. 1-12). El ECE ha incluido numerosas funciones diseñadas para ayudar a los médicos a lograr la eficiencia de la atención al paciente (p. ej., casillas de verificación, funciones automa- tizadas de anamnesis/exploración física, frases prerredactadas, plantillas, copiar y pegar y “reenvío de notas”). Estas funciones también tienen un potencial de abuso. 117 Como estudiante novato, debes tener cuidado al utilizar estas funciones no solo debido a los posibles riesgos de responsabilidad, sino también porque estas funciones pueden, en última instancia, afectar la atención que tú y tu equipo brindan al paciente y pueden pro- vocar daños. Por ejemplo, el uso de plantillas que completan automáticamente los cam- pos que no has utilizado durante el encuentro es engañoso; copiar y pegar información de un encuentro anterior puede no reflejar con precisión el estado actual del paciente. Intenta trabajar en un conjunto de habilidades identificadas relacionadas con el ECE que podrían mejorar de manera efectiva su uso para la atención clínica (cuadro 1-21). 118

Véase el cap. 2, Entrevista, comunicación y habilidades interpersonales, para man- tener la concentración en el paciente durante el encuentro clínico con el ECE, pp. 68-69.

Cuadro 1-21. Habilidades necesarias para el uso eficaz del ECE

Dominio de los elementos clave de la documentación tradicional de encuentros con pacientes, incluida la familiaridad con el uso de plantillas y listas de verificación. Comprensión completa de los elementos clave/críticos de la entrada de pedidos, incluida la familiaridad con el uso de conjuntos de pedidos y entradas de farmacias/recetas. Familiaridad con la conciliación de los medicamentos y cómo y cuándo debe realizarse. Familiaridad con cómo acceder a datos básicos de laboratorio y radiológicos. Familiaridad con cómo ubicar e interpretar las entradas del personal auxiliar, incluidos los signos vitales, las entradas/salidas y la documentación de enfermería/salud relacionada. Capacidad para localizar y revisar datos de hospitalizaciones previas o visitas ambulatorias, incluyendo notas de progreso, notas de admisión, informes de consulta, notas de procedimiento y resúmenes de alta. Familiaridad con cómo identificar los datos demográficos del paciente, incluida la información de contacto. SAMPLE Fuente: Hammoud MM et al. Teach Learn Med. 2012;24(3):257-266. Reimpreso con autorización de Taylor & Francis Ltd, http://www.tandfonline.com.

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C A P Í T U L O 1  Abordaje del encuentro clínico