LWW-Enfermería psiquiátrica, 3ed

Colección Lippincott

un enfoque práctico y conciso

Editores clínicos: Cherie R. Rebar, Carolyn Gersch, Nicole M. Heimgartner

Enfermería psiquiátrica

3. a Edición

SAMPLE

Colección Lippincott

un enfoque práctico y conciso

Enfermería psiquiátrica

3. a edición

Editores clínicos Cherie R. Rebar, PHD, MBA, RN, COI Carolyn Gersch, PHD, RN, CNE Nicole M. Heimgartner, DNP, RN, COI SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16

e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Revisión científica Magíster Emma Teresa Urbancic - Marusic

Máster en salud Mental, Ciencias sociales y Ciencias Humanas, Universidad de León, España; Doctoranda en Salud Mental Comunitaria, Universidad Nacional de Lanús, Buenos Aires, Argentina; Doctoranda en Ciencias de la Salud, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina; Docente de Enfermería en Salud Men- tal, Enfermería Comunitaria, Enfermería del Adulto y Anciano, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina; Autora del libro Los cuidados del cuidado

Traducción Israel Luna Martínez Cirujano oftalmólogo

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears

Maquetación: Neil Eduardo Romero Cuidado de la edición: Alfonso Romero Diseño de portada: Juan Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publi- cación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y produc- tos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o eje- cución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-39-1 Depósito legal: M-27215-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Psychiatric Nursing Made Incredibly Easy , 3.ª ed., editada por Cherie R. Rebar, Carolyn J. Gersch y Nicole Heimgartner, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2021 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1975-1443-4-0 SAMPLE

Dedicatoria

Dedicamos este libro a los pacientes, consejeros y profesionales de la salud que trabajan para remplazar el estigma asociado a las necesidades de salud mental con discusión, colaboración y aceptación.

¡Muchas gracias!

Cherie R. Rebar, PHD, MBA, RN, COI Carolyn Gersch, PHD, RN, CNE Nicole M. Heimgartner, DNP, RN, COI

v SAMPLE

Colaboradores

Tara Latimore, msn , rn Ohio Institute of Allied Health Dayton, Ohio Tiffany Losekamp, msn , cne , chse Wittenberg University Springfield, Ohio Katie Pimentel, bsn , rn - bc The Queen’s Medical Center Honolulu, Hawaii

Lorraine Chiappetta, msn , rn Washtenaw Community College Ann Arbor, Michigan Beverly Cobb, phd , aprn - cnp Kettering Behavioral Medicine Center Kettering, Ohio Keelin Cromar, msn , rn Mississippi Gulf Coast College Gulfport, Mississippi Ashley M. Cunningham, pmhnp - bc , msn , rn Nurse Practitioner Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio Angela DelGrande, phd , pmhnp - bc , cns PMHNP Residency Director at New Mexico VAMC University of New Mexico College of Nursing Albuquerque, New Mexico Brayden Nicole Kameg, dnp , rn , carn

Summer Thompson, msn , aprn , pmhnp - bc University of California San Francisco San Francisco, California Tamara Thorn, ms , fnp - bc , pmhnp - bc Co-owner Greater Dayton Behavioral Health Kettering, Ohio Bernadine Tippit, bsn , rn UF Health Jacksonville Jacksonville, Florida Lisa Weldon, pmhnp - bc Progressive Psychiatric Services, PLLC

University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Jennifer Lamb, pmhnp - bc VA Roseburg Healthcare System Roseburg, Oregon Southern Oregon University Ashland, Oregon

Manchester, New Hampshire Karen Werder, phd , pmhnp - bc

vi Sonoma State University Rohnert Park, California SAMPLE

Colaboradores de la edición anterior

Dorit Breiter, dnp , arap , pmhnp - bc Barbara Broome, rn , phd , cns Chien Yin Cepeda, rn

Elizabeth Lynch, ms , pmhnp - bc Gilda Mark, aprn Dana Murphy-Parker, ms , crnp , pmhnp - bc Donna Sabella, md , bsn , phd , msn

Virginia Conley, phd , aprn , cs , fnp , pmhnp Linda Carman Copel, rn , phd , cs , dapa William J. Lorman, phd , msn , pmhnp - bc , carn - ap

Janet Somlyay, aprn , pmhnp Matthew Sorenson, rn , phd Kathleen R. Tusaie, rncs , phd

vii SAMPLE

Prefacio Bienvenidos a la 3.ª edición de Enfermería psiquiátrica, de la Colección Lippincott Enfermería: Un enfoque práctico y sencillo . Nos enorgullece poner a su disposición esta importante contribución al campo de la enfermería psiquiátrica y de salud mental, que proporciona conocimientos fundamentales sobre manejo relaciona- dos con varias situaciones psiquiátricas y de salud mental. Como profesión, la en- fermería continúa mostrándonos el camino en la comprensión de las necesidades e intervenciones de salud mental que tratan a la persona como un todo. Este libro ofrece una revisión valiosa de trastornos psiquiátricos y de salud mental, y ha sido estructurado para ayudar al personal de enfermería en todos los entornos y poder proporcionar a los pacientes la mejor atención posible. Esta edición revisada y actualizada ha sido cuidadosamente diseñada para se- guir el marco logístico del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.ª edición ( DSM-5 ) en el orden de los diagnósticos presentados. Se ha prestado especial atención para cubrir un rango más amplio de implicaciones, haciendo hincapié en la identificación temprana de los síntomas, de modo que los diag- nósticos puedan establecerse antes y se pueda diseñar un plan de tratamiento. Se proporciona información sobre la crisis actual de los opioides, incluyendo he- rramientas de detección e intervenciones para ayudar a la enfermera a identificar inquietudes en cualquier punto del tratamiento. Organizado en 19 capítulos, Enfermería psiquiátrica incluye: consejo (aseso- ramiento) para pacientes y familiares, promoción de la salud y enseñanzas, psi- cofarmacología, colaboración interprofesional, y perspectivas éticas y legales del cuidado de la salud mental. La enfermera Joy y el enfermero Jake destacan con- ceptos, tablas y algoritmos de consulta rápida, así como ilustraciones para ayudar a mejorar la comprensión del material por parte del lector. Para los estudiantes que se están preparando para el examen NCLEX ( National Council Licensure Exa- mination ), se ha incorporado una nueva sección en esta nueva edición. Los íconos específicos que se encuentran en el libro definen lo siguiente:

Recomendación de experto: ofrece trucos, sugerencias y consejos sobre cómo hacer las cosas por parte personal de enfermería experimentado .

ix Cerrando la brecha: ofrece revisiones de creencias y necesidades pro- pias de grupos específicos. SAMPLE Cazadores de mitos: distingue los hechos de los mitos sobre las per- sonas con problemas de salud mental y se centra en el abordaje apropiado para el manejo.

x

Prefacio

Los medicamentos importan: se centra en los remedios psicofarmaco- lógicos y/o alternativos para los problemas psiquiátricos.

Para recordar: ofrece trucos y ayudas para entender y recordar conceptos difíciles.

Esperamos que esta edición de Enfermería psiquiátrica sea una herramienta pro- fesional efectiva que pueda ayudarte en tu práctica diaria.

Cherie R. Rebar, PHD, MBA, RN, COI Carolyn Gersch, PHD, RN, CNE Nicole M. Heimgartner, DNP, RN, COI Estrategas Educativas, Connect: RN2ED Beavercreek, Ohio

SAMPLE

Contenido

1 Introducción a la enfermería psiquiátrica

1

Angela DelGrande, PHD, PMHNP-BC, CNS

2 Trastornos del neurodesarrollo

52

Ashley M. Cunningham, PHMHNP-BC, MSN, RN

3 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Katie Pimentel, BSN, RN-BC 4 Trastorno bipolar y trastornos relacionados

77

106

Katie Pimentel, BSN, RN-BC 5 Trastornos depresivos

121

Beverly Cobb, PHD, APRN-CNP

6 Trastornos de ansiedad

143

Beverly Cobb, PHD, APRN-CNP 7 Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados Keelin Cromar, MSN, RN 8 Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés Bernadine Tippit, BSN, RN 10 Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados Tiffany Losekamp, MSN, CNE, CHSE 11 Trastornos de la conducta alimentaria Tara Latimore, MSN, RN 9 Trastornos disociativos

174

189

207

227

xi Brayden Nicole Kameg, DNP, RN, CARN SAMPLE 250 Cheryl Zauderer, PhD, CNM, NPP, IBCLC 12 Trastornos de la excreción Lorraine Chiappetta, MSN, RN 13 Trastornos del sueño-vigilia 278 293 Summer Thompson, MSN, APRN, PMHNP-BC 14 Trastornos parafílicos y disfunciones sexuales 333

xii

Contenido

15 Disforia de género

360

Jennifer Lamb, PMHNP-BC 16 Trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta y trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes Cherie R. Rebar, PHD, MBA, RN, COI 17 Trastornos relacionados con sustancias

371

394

Lisa Weldon, PMHNP-BC 18 Trastornos neurocognitivos Lorraine Chiappetta, MSN, RN 19 Trastornos de la personalidad

462

491

Karen Werder, PHD, PMHNP-BC & Tamara Thorn, MS, FNP-BC, PMHNP-BC

Apéndices e índice alfabético de materias

547 577 583

Glosario

Índice alfabético de materias

SAMPLE

Capítulo 3 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Objetivos En este capítulo, aprenderás: ♦♦ Los síntomas del espectro de la esquizofrenia y otros trastor­ nos psicóticos ♦♦ Teorías sobre la causa del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

♦♦ La evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de los pa­ cientes con espectro de esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos ♦♦ Intervenciones de enfermería para pacientes con espectro de esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos

El espectro de la esquizofrenia se refiere a un grupo de trastornos psi- quiátricos graves, crónicos y discapacitantes, caracterizados por negación de la realidad, pensamiento ilógico, ilusiones y alucinaciones, además de alteraciones emocionales, conductuales o intelectuales. Estos trastornos pueden afectar todo, desde el habla, el afecto y la percepción hasta el comportamiento psicomotor, las relaciones interpersonales y la percep- ción del yo.

77 Los pacientes con esquizofrenia u otro trastorno dentro de este es- pectro pueden tener dificultad para distinguir la realidad de la fantasía. Su habla y comportamiento pueden causar temor o ser desconcertantes para quienes les rodean. Dentro de esta categoría, se incluyen múltiples diagnósticos, entre ellos: trastorno esquizotípico, trastorno psicótico breve, trastorno esquizofreniforme, catatonía (esquizofrenia catatónica), trastorno catatónico debido a otra afección médica y catatonía no espe- cificada. Son propósitos de este libro concentrarnos en tres de los diag- nósticos más comunes del espectro: esquizofrenia, trastorno delirante y trastorno esquizoafectivo. SAMPLE

78

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Revisión la esquizofrenia Estadísticamente hablando...

Aquí dice que los pacientes con esquizofrenia tienen problemas para distinguir la realidad de la fantasía.

La esquizofrenia afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo, y las personas con esquizofrenia tienen de dos a tres veces mayor probabilidad de fallecer antes que la población general (WHO, 2018). Se trata de una enfermedad crónica discapacitante y una de las más costosas, desde el punto de vista económico y emocional, tanto para los pacientes, como para los cuidadores y la sociedad en general (véase La verdad sobre la esquizofrenia y la violencia , p. 80). El grado de discapacidad general del paciente depende principalmente del nivel de alteración cognitiva. Los síntomas pueden afectar la capaci- dad de las personas para mantener un trabajo, permanecer en la escuela, mantener relaciones e incluso para cuidarse a sí mismos. No es infre- cuente que un paciente con esquizofrenia no tenga empleo, esté social- mente aislado, y distanciado de la familia y amigos.

«Desaparición» funcional

Interrupción de la vida

Las personas con esquizofrenia no suelen buscar asistencia por sí mis- mos. Debido a la alteración en los procesos de pensamiento y percepción de los problemas, pueden negar que necesitan ayuda y resistirse a recibir asistencia. Muchas personas con esquizofrenia a menudo descuidan la higiene personal e ignoran (o no se dan cuenta) sus necesidades sanitarias. De- bido a ello, su esperanza de vida es 10 años menos que en la población general. Aproximadamente el 4.9% de las personas con esquizofrenia cometen suicidio (National Institute on Mental Health [NIMH], 2018). El riesgo de suicidio es mayor entre hombres con esquizofrenia y consumo de sustancias simultáneo, y en aquellos que han sido diagnos- ticados por primera vez tras un brote psicótico, lo que a menudo se aso- cia a sentimientos de desesperanza y depresión. Aunque los síntomas de la esquizofrenia pueden aparecer de forma sú- bita, la mayoría de las personas con esta enfermedad desarrollan signos y síntomas de forma más gradual e insidiosa. Muchas personas comienzan experimentando síntomas prodrómicos como la aparición de síntomas depresivos, el aislamiento gradual de los amigos y la familia, alteración cognitiva y cambio de la personalidad en los últimos años de la adoles- cencia. El primer episodio psicótico en los hombres suele ocurrir entre SAMPLE Inicio de los síntomas

79

Causas posibles de la esquizofrenia

los 18 y 25 años de edad, mientras que en las mujeres el inicio suele ser más tardío, entre los 25 y 35 años de edad (Fischer & Buchanan, 2019).

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con esquizofrenia empeora con cada epi- sodio agudo. Son pocos los pacientes que presentan un solo episodio psicótico. Algunos sufren periodos de exacerbación y remisión. Entre los periodos de exacerbación, algunos pacientes pueden no tener discapa- cidad, mientras que otros tienen una necesidad continua de asistencia institucional. El curso de la enfermedad es cada vez más debilitante, con deterioro de los síntomas cada vez que hay recurrencia. Aunque no existe cura para la esquizofrenia, las intervenciones tem- pranas son la mejor forma de optimizar la evolución de la enfermedad. Siguen surgiendo descubrimientos sobre las posibles causas y técnicas de imagen cerebral, y los investigadores cada vez logran más información de los avances terapéuticos. Los factores de riesgo son de tipo genético y ambiental, y el consumo de sustancias incrementa la probabilidad de un mal desenlace. La esquizo- frenia es más frecuente en personas que viven en áreas urbanas (Fischer & Buchanan, 2019), y también lo es en personas solteras. Esto puede re- flejar los efectos de la enfermedad o su impacto sobre la actividad social de las personas. Se asocia con frecuencia a afecciones comórbidas como trastornos de- presivos, ansiedad o abuso de sustancias (Fischer & Buchanan, 2019). Las personas con esquizofrenia que abusan de las drogas (distintas al tabaco) se asocian a peores evoluciones y peor funcionamiento. El consumo de sustancias puede contribuir al incumplimiento del tratamiento prescrito, un incremento de los síntomas psicóticos, recaídas repetidas de la enfer- medad, hospitalizaciones frecuentes, deterioro de la función, pérdida de apoyo social y aumento del riesgo de suicidio. pero se sugiere que es mejor que el de la esquizofrenia, aunque no tan bueno como los trastornos del estado del ánimo. SAMPLE Factores de riesgo Causas posibles de la esquizofrenia La esquizofrenia es una enfermedad compleja cuya causa exacta se des- conoce. Los investigadores creen que una combinación de factores gené- ticos, química cerebral y ambiente contribuyen al trastorno (Fischer & Buchanan, 2019). Lamentablemente, muchas personas con esquizofrenia también consumen sustancias, lo que evidentemente no ayuda a la recuperación. El pronóstico de los pacientes con trastorno esquizoafectivo es difícil de determinar debido a la falta de investigaciones,

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Cazadores de mitos La verdad sobre la esquizofrenia y la violencia ¿Las personas con esquizofrenia son víctimas inofensivas o perpetradores impre­ decibles de violencia? Mito: las personas con esquizofrenia son más violentas que otras personas. Realidad: las personas con esquizofrenia no suelen ser violentas. Aunque algunos amenazan con violencia y tienen arranques agresivos leves, son mucho menos propensos a tener comportamientos violentos que las personas que abusan de sustancias. No obstante, un paciente con esquizofrenia que obedece voces (alucinaciones auditivas) que le dicen que ataque a otros sí representa un peligro real. En casos inu­ suales, los pacientes con esquizofrenia que están deprimidos, aislados o con brotes paranoides atacan o matan a alguien que identifican como causa de sus problemas.

Factores genéticos

Los expertos saben desde hace mucho que la esquizofrenia es hereditaria. En gemelos monocigóticos, del 40% al 50% de las personas desarrolla- rán la afección; en gemelos dicigóticos, la tasa es del 10% al 15% (Fis- cher & Buchanan, 2019). Si una de nosotras desarrolla esquizofrenia, la otra tiene una probabilidad del 50% de tenerla también. SAMPLE ¿Predecible? ¡No! Lo más probable es que en la creación de una predisposición a la es- quizofrenia intervengan múltiples genes (el denominado «patrón poli- génico»). Otros factores, como infecciones prenatales, complicaciones perinatales y ciertos factores estresantes parece influir en el desarrollo de la enfermedad (Fischer & Buchanan, 2019). Hasta la fecha, los investiga- dores no han logrado aislar exactamente el modo en que la predisposi- ción genética se hereda y no pueden predecir si una persona en particular desarrollará la enfermedad (véase Teorías de vulnerabilidad ). Teorías bioquímicas Los científicos mantienen una sólida sospecha de que las personas con esquizofrenia tienen alteraciones en los neurotransmisores cerebrales, es- pecialmente dopamina, acetilcolina, ácido gamaaminobutírico (GABA) y glutamato (Fischer & Buchanan, 2019). Teoría de la dopamina Según la hipótesis de la dopamina, la enfermedad se produce cuando se altera el sistema dopaminérgico cerebral. La hiperactividad dopami- nérgica en las regiones límbicas del cerebro provoca síntomas positivos

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Causas posibles de la esquizofrenia

Teorías de la vulnerabilidad Algunos expertos opinan que la esquizofrenia sucede cuando una persona biológi­ camente propensa experimenta un elemento estresante ambiental. Según ciertas teorías de vulnerabilidad, un evento estresante (como la muerte de un ser querido, la pérdida del trabajo o un divorcio) puede desencadenar el inicio de los síntomas en una persona vulnerable. Premoniciones ¿Qué causa esta vulnerabilidad en primer lugar? Algunos investigadores proponen lo siguiente (Fischer & Buchanan, 2019; NIMH, n.d).: • Predisposición genética • Infecciones víricas del sistema nervioso central • Desnutrición previa al nacimiento • Complicaciones del embarazo

como alucinaciones, agitación, pensamiento delirante y grandiosidad. Se cree que la hipoactividad dopaminérgica en la corteza prefrontal causa los síntomas negativos como afecto aplanado, anhedonia y defectos en las funciones ejecutivas. Teoría de la acetilcolina Algunos investigadores proponen que la nicotina, que estimula algunos receptores de acetilcolina, intenta corregir las alteraciones neuroquímicas en las personas con esquizofrenia (Fischer & Buchanan, 2019). Esta ob- servación se ha realizado tras estudiar comportamientos de tabaquismo en pacientes con esquizofrenia. Teoría del GABA Las interneuronas GABAérgicas son necesarias para la regulación de la función de la corteza prefrontal; se cree que estas interneuronas son disfuncionales en personas con esquizofrenia (Fischer & Buchanan, 2019). Teoría del glutamato Algunos síntomas cognitivos de la esquizofrenia pueden estar asociados a alteraciones del glutamato, un neurotransmisor que interviene en la degradación de la dopamina así como en las alteraciones del aprendizaje • Enfermedades o complicaciones durante el embarazo, el parto o periodo neonatal. Los neurobiólogos del desarrollo sospechan que la esquizofrenia se produce por conexiones anómalas formadas por las neuronas durante el desarrollo fetal. Estos errores pueden pasar desapercibidos hasta la pubertad, cuando los cambios cere­ brales que ocurren normalmente a esta edad pueden interactuar de forma adversa con las conexiones anómalas. En un estudio de Selten y Termorshuizen (2017) se su­ giere que la exposición a la gripe durante el primer trimestre del embarazo aumenta el riesgo de esquizofrenia. Los investigadores siguen intentando definir qué factores prenatales influyen en la anomalía aparente. SAMPLE

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Un lactante cuya madre tuvo gripe durante el primer trimestre del

Marcadores fisiológicos de la esquizofrenia Se sabe que la esquizofrenia afecta a los movimientos oculares. Un seguimiento no tan limpio

embarazo tiene mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia.

Al rastrear un objeto en movimiento, como una bola de béisbol en vuelo, el ojo hu­ mano realiza un movimiento llamado seguimiento visual . El sistema neuromuscular produce el movimiento de rastreo ajustando la velocidad del globo ocular en movi­ miento a la del objeto que se observa. Esto permite que se refleje una imagen estable en la retina. En las personas con esquizofrenia, los movimientos oculares de seguimiento visual se interrumpen inapropiadamente por movimientos oculares rápidos, como los que se emplean para leer o mirar alrededor. Aunque esta alteración genética no se relaciona directamente con la causa o efectos de la esquizofrenia, puede servir como un marcador genético y un posible pronosticador del desarrollo de la enfermedad.

y la memoria. La teoría del glutamato asume que la hipofunción del re- ceptor de glutamato N-metil-d-aspartato (NMDA) causa los síntomas de la esquizofrenia (Fischer & Buchanan, 2019).

Alteraciones cerebrales estructurales

Durante más de tres décadas, los estudios de neuroimagen se han utili- zado para estudiar la disfunción cerebral en pacientes con esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas (Chiapponi et al., 2018). Los hallaz- gos asociados a la esquizofrenia incluyen anomalías corticales, subcorti- cales, estructurales y microestructurales (Chiapponi et al., 2018).

Evaluación

Aunque los comportamientos y deficiencias funcionales pueden tener grandes variaciones entre pacientes (e incluso en un mismo paciente en diferentes momentos), en la valoración inicial suelen encontrarse algu- nos signos y síntomas característicos. Para evaluar a un paciente con esquizofrenia, se realiza una anam- nesis completa y una exploración física. A menudo es necesario obtener información de los familiares, amigos, profesores y otros que conozcan bien al paciente, ya que muchas personas con esquizofrenia tienen alte- raciones cognitivas que les impiden la introspección de su enfermedad, percepciones, emociones y conducta. Ten en cuenta que los hallazgos de la evaluación dependen en parte del subtipo de enfermedad, el tipo de síntomas predominantes y la fase de la enfermedad (véase Reconocer la esquizofrenia ). SAMPLE

83

Evaluación

Recomendación de experto Reconocer la esquizofrenia Durante la entrevista de evaluación, puedes observar algunos signos y síntomas característicos en un paciente con esquizofrenia. Alteraciones del habla El habla del paciente puede incluir: • Bloqueo del pensamiento: interrupción súbita en la secuencia de pensamiento

• Pensamiento mágico: creencia de que los pensa­ mientos o deseos pueden controlar a otras personas o circunstancias Interacciones sociales Observa si el paciente muestra: • Relaciones interpersonales escasas • Retraimiento y apatía: desinterés por objetos, perso­ nas o el entorno Otros hallazgos En algunas personas con esquizofrenia, también pue­ des evaluar: • Regresión: retorno a una etapa anterior del desarrollo • Ambivalencia: fuertes sentimientos coexistentes positivos y negativos, que causan un conflicto emo­ cional • Ecopraxia: repetición involuntaria de movimientos observados en otros

• Asociaciones de palabras: palabras que riman o sue­ nan parecido, usadas de forma ilógica y sin sentido (p. ej., «es la nube, tuve, ubre») • Ecolalia: repetición sin sentido de palabras o frases • Fuga de ideas: sucesión rápida de ideas incompletas que no están conectadas por la lógica o racionalidad • Ensalada de palabras: agrupación de palabras ilógi­ cas o al azar (p. ej., «ella tenía un granero, estrella, planta») • Neologismos: palabras extrañas que solo tienen sig­ nificado para el paciente Distorsiones del pensamiento Permanece alerta para buscar signos de: • Pensamiento excesivamente concreto: incapacidad para formar o entender pensamientos abstractos • Ideas delirantes: ideas o creencias falsas aceptadas como reales por el paciente • Alucinaciones: percepciones sensoriales falsas sin base en la realidad

Categoría de síntomas Qué raro ... Se llaman síntomas positivos pero eso no significa que sean «buenos». SAMPLE Muchos médicos se refieren a los síntomas de la esquizofrenia como positivos, negativos y desorganizados. En la mayoría de los pacientes, predomina uno de estos grupos de síntomas (véase Leyendas sobre la es- quizofrenia , p. 84). Síntomas positivos Los síntomas positivos no se presentan en la mayoría de las personas, pero sí se encuentran en pacientes con esquizofrenia. Incluyen: ideas de- lirantes primarias, alucinaciones, alteración en el habla y el pensamiento, y alteraciones en la conducta (Varcarolis, 2018). Ten en cuenta que en este contexto «positivo» no significa «bueno». Por el contrario, los síntomas positivos son psicóticos y muestran que existe una desconexión entre la verdadera realidad y la percepción del paciente de lo que es la realidad.

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Cazadores de mitos Leyendas sobre la esquizofrenia

El comportamiento de las personas con esquizofrenia puede ser atemorizante y desconcertante para las personas que no están familiarizadas con esta enfer­ medad, lo que puede llevar a malentendidos sobre ella. Dos de estas leyendas se aclaran a continuación. Mito: la conducta psicomotriz agitada de algunos pacientes con esquizofrenia refleja exceso de energía, lo que les lleva a realizar actos violentos. Realidad: las personas con esquizofrenia frecuentemente muestran falta de ener­ gía y tienen dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y para interac­ tuar con otras personas. Mito: una persona con esquizofrenia puede experimentar ideas delirantes o aluci­ naciones, pero no ambas. Realidad: los individuos que presentan síntomas positivos de la esquizofrenia pueden experimentar tanto alucinaciones como ideas delirantes, en especial delirios de paranoia o persecución.

Delirios Los delirios son creencias erróneas que suelen surgir de malas interpreta- ciones de experiencias. Pueden hacer que el paciente crea que alguien lee sus pensamientos, que hay conspiraciones en su contra o que le vigi- lan, o que el paciente puede controlar las mentes de otras personas.

Tipos de delirios

Los delirios se pueden clasificar en varios tipos. Un paciente con delirio de persecución piensa que está siendo ator- mentado, seguido, engañado o espiado. Este paciente puede creer que ha sido elegido para ser dañado (Varcarolis, 2018). Un paciente con delirio de referencia puede pensar que los capítulos de libros, periódicos, programas de televisión, canciones u otras señales ambientales van dirigidos específicamente a él o ella. En los delirios de robo del pensamiento o inserción del pensamiento, el paciente cree que otros pueden leer su mente, que sus pensamientos es- tán siendo transmitidos a otros, o que hay fuerzas externas que imponen en ellos pensamientos o impulsos. Un paciente con delirio de grandeza se considera un personaje impor- tante, como una figura política o religiosa. Otros tipos de delirios son (Varcarolis, 2018): • Erotomaníaco: creencia errónea del paciente de que otra persona le desea de forma romántica SAMPLE

85

Evaluación

• Nihilista: creencia errónea del paciente de que va a suceder una catás- trofe (p. ej., un desastre natural) • Somático: creencia errónea del paciente de que su propio cuerpo está cambiando (p. ej., «mis pulmones se están pudriendo dentro de mi cuerpo») • Control : creencia errónea del paciente de que otra persona, grupo o fuerza controla sus pensamientos, sentimientos o conductas (p. ej., el papel aluminio bloquea las transmisiones alienígenas) Alucinaciones La característica más habitual de la esquizofrenia son las alucinaciones, que pueden ser auditivas (escuchar voces o sonidos), visuales (ver perso- nas o cosas), olfativas (oler aromas), gustativas (experimentar sabores) o táctiles (sentir sensaciones) (Varcarolis, 2018). Por ejemplo, el paciente puede «oír» voces que hablan sobre su comportamiento, o que hacen co- mentarios críticos o agresivos. Trastornos del pensamiento y el habla Los síntomas desorganizados incluyen alteraciones del habla, trastornos del pensamiento y alteración de la conducta. • Las alteraciones del habla pueden incluir lenguaje incoherente y fre- cuentes desviaciones del tema a tratar • Los trastornos del pensamiento se refieren a pensamiento y habla confu- sos, que varían desde un discurso levemente desorganizado hasta un parloteo incoherente. La persona puede realizar asociaciones de ideas apenas conectadas, saltar de una idea a otra, y vagar cada vez más y más lejos del tema inicial. Puede tener dificultad para seguir conver- saciones con los demás

• Las alteraciones del comportamiento pueden incluir (Varcarolis, 2018): ○○ Catatonía: aumento o disminución de la velocidad y la magnitud de movimiento ○○ Flexibilidad de cera: mantener una postura inapropiada (p. ej., elevar un brazo y dejarlo así) ○○ Retraso o agitación psicomotriz: disminución o incremento pro- nunciado del movimiento ○○ Comportamientos estereotipados: comportamientos repetitivos que no tienen sentido ○○ Ecopraxia: imitar los movimientos de otra persona ○○ Negativismo: resistirse u oponerse a las peticiones de otros ○○ Alteración del control de impulsos: dificultad para resistir los im- pulsos propios ○○ Hacer gesticulaciones o posturas: asumir posturas o expresiones faciales anómalas ○○ Alteración en la comprensión de los límites: problemas para comprender los propios límites (p. ej., invadir el espacio personal de otro) SAMPLE

86

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Síntomas negativos Los síntomas negativos (déficits) reflejan ausencia de características normales. Incluyen: apatía, abulia, afecto, alogia (empobrecimiento del lenguaje), anhedonia, y ser asocial o antisocial. • Apatía: falta de interés en las personas, cosas y actividades • Abulia: alteración en la motivación y la capacidad de la persona para empezar y seguir hasta concluir una actividad • Afecto: expresión de las emociones. Los pacientes con esquizofrenia a menudo demuestran aplanamiento de las emociones, lo que se conoce como «afecto plano». La cara de la persona puede mostrarse inmóvil e inexpresiva. A medida que progresa la esquizofrenia, el afecto plano se vuelve más pronunciado. (Ten en cuenta que la incapacidad para mostrar emociones no significa incapacidad para sentir emociones). • Alogia: también conocida como pobreza del lenguaje , se refiere a un habla que es breve y que carece de contenido. La persona puede pro- • Asocial o antisocial: evitar las relaciones. Una persona con esquizo- frenia podría retraerse socialmente por depresión. Podría sentirse relativamente seguro a solas, o podría estar completamente inmerso en sentimientos y miedos personales, o le podría ser difícil manejar la compañía de otros Impacto en la familia La esquizofrenia afecta profundamente a la familia del paciente. Aunque el paciente necesita la comprensión y el apoyo de los miembros de su familia, su comportamiento puede asustar o frustrar a sus seres queri- dos. Los miembros de la familia podrían desconocer la esquizofrenia y su tratamiento. Pocas familias están bien preparadas para manejar los factores estresantes que causa la esquizofrenia, que incluyen descompen- sación de la personalidad, hospitalizaciones y falta de cumplimiento del tratamiento. porcionar respuestas secas, dando la impresión de vacío • Anhedonia: menor capacidad para experimentar placer

Fases de la enfermedad Durante la fase prodrómica , que puede iniciarse meses o años antes de la primera hospitalización, la persona muestra un cambio claro de su nivel de funcionamiento previo. SAMPLE La esquizofrenia suele progresar en diferentes fases: prodrómica, aguda, estabilización, y mantenimiento o residual (Varcarolis, 2018). Los sínto- mas y la duración de cada fase pueden variar. Fase prodrómica

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Evaluación

Un perfil bajo La persona puede aislarse de sus amigos, entretenimientos y otros intere- ses, y puede mostrar un comportamiento peculiar, descuidar su higiene y cuidado personal, y carecer de energía e iniciativa. Puede deteriorarse el desempeño académico o laboral. Fase aguda Durante la fase aguda (con frecuencia desencadenada por un episodio estresante), la persona tiene síntomas psicóticos agudos, como alucina- ciones, delirios o comportamiento catatónico (véase ¿ Qué es la catatonía, según el DSM-5? ). Los déficits funcionales empeoran. Puede ser necesaria la hospitalización. Número de episodios agudos Algunos pacientes con esquizofrenia tienen un solo episodio agudo y nada más. Otros tienen exacerbaciones agudas repetidas de la fase activa. Con cada episodio agudo, el pronóstico empeora. Estabilización Los síntomas experimentados en la fase aguda empiezan a disminuir o estabilizarse. Puede ser útil el seguimiento en consulta externa o en un programa de hospitalización parcial. Fase residual Durante la fase residual , que sigue a la fase de estabilización, los síntomas son similares a la fase prodrómica. Los síntomas positivos suelen ceder, mientras que los síntomas negativos como afecto plano y alteración en las funciones se incrementan. Durante la fase residual, el patrón de enfermedad puede quedar esta- blecido, los niveles de discapacidad pueden estabilizarse o pueden apare- cer mejorías tardías. Remisiones Aunque pocas personas con esquizofrenia regresan a sus niveles de fun- ción previos a la enfermedad, se han producido algunas remisiones com- pletas (Varcarolis, 2018).

¿Qué es la catatonía? La catatonía se re­ fiere a una alteración psicomotriz anómala y extraña que puede conllevar menor ac­ tividad motora, como inmovilidad, o mayor

actividad motora, como agitación o

ecopraxia (American Psychiatric Associa­ tion [APA], 2013).

Curso de la enfermedad SAMPLE El curso de la esquizofrenia varía entre pacientes y depende en gran parte del cumplimiento con el régimen de antipsicóticos prescritos. Curso leve La persona con una enfermedad leve suele encontrarse estable. Cumple siempre con el tratamiento farmacológico, tiene una a dos recaídas im- portantes alrededor de los 45 años y solo presenta síntomas leves.

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Curso moderado Normalmente, la persona con una enfermedad moderada toma los me- dicamentos como le indicaron la mayor parte del tiempo, pero el cum- plimiento no es completo. Esta persona sufre varias recaídas importantes cerca de los 45 años y presenta un aumento de los síntomas durante los periodos de estrés. Entre las recaídas, persisten los síntomas. Curso grave, inestable La persona con enfermedad grave no sigue el tratamiento farmacoló- gico prescrito. Tiene frecuentes recaídas y se mantiene estable durante periodos breves entre estas. La persona experimenta síntomas molestos y requiere ayuda con las actividades de la vida diaria. También existe la probabilidad de coexistencia con otras afecciones (como abuso de sus- tancias) que hacen que la recuperación sea más difícil. Síntomas a lo largo del tiempo Durante los primeros años de la enfermedad, el nivel de funcionamiento de la persona se puede deteriorar. Las habilidades sociales y laborales pueden disminuir, los déficits cognitivos se vuelven más pronunciados y el autocuidado se puede seguir deteriorando progresivamente. Además, los síntomas negativos pueden agravarse. En el curso más habitual de la enfermedad, los episodios agudos van seguidos de un deterioro residual. Durante los primeros años de la esqui- zofrenia, el deterioro va incrementándose cada vez más entre episodios. Muchos de los pacientes alcanzan una fase de meseta.

El paciente ha dejado de tomar

los medicamentos indicados… podría estar destinado a que el curso de la enfermedad fuera más difícil.

Diagnóstico

La base para diagnosticar esquizofrenia es realizar un análisis del estado mental, una historia clínica psiquiátrica y una observación clínica cuida- dosa. Para una evaluación exhaustiva, se debe realizar una exploración física y psiquiátrica para descartar otras posibles causas de los síntomas, incluyendo trastornos físicos, psicosis inducida por sustancias y trastor- nos primarios del estado del ánimo con características psicóticas.

El peso de la autoridad SAMPLE El diagnóstico oficial, determinado por el médico que le trata, se basa en los criterios indicados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor- nos Mentales 5.ª edición ( DSM-5 ). Resultados de pruebas diagnósticas No hay estudios diagnósticos que confirmen definitivamente la esqui- zofrenia. Puesto que otras enfermedades como deficiencias vitamínicas, uremia, tirotoxicosis y alteraciones electrolíticas pueden causar síntomas similares a la esquizofrenia, pueden realizarse otros estudios para descar- tar estas afecciones.

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Tratamiento general

La tomografía computarizada (TC) y el análisis de la relación ventri- cular-cerebral (VBR, ventricular-brain ratio ) pueden mostrar alteraciones estructurales que sugieren esquizofrenia. Un metaanálisis sobre estruc- tura cerebral en pacientes con esquizofrenia demostró que existe una mayor variabilidad en el volumen del putamen, el lóbulo temporal y el tálamo, comparado con otros pacientes sin esquizofrenia (Brugger & Howes, 2017).

Tratamiento general

Los medicamentos antipsicóticos (a veces llamados neurolépticos ) consti- tuyen la base del tratamiento. Importancia del tratamiento temprano Las personas con esquizofrenia que desarrollan síntomas psicóticos pue- den esperar meses o años antes de acudir a recibir tratamiento médico. El intervalo entre el inicio de los síntomas y el primer tratamiento se correlaciona con la velocidad y la calidad de la respuesta al tratamiento inicial, y con la gravedad de los síntomas negativos. Los pacientes que son tratados poco después de ser diagnosticados tienen mayor probabi- lidad de responder más rápido y mejor que aquellos que no inician el tratamiento hasta con el curso de la enfermedad más avanzado. Aunque la psicofarmacología sigue siendo la base del tratamiento en la esquizofrenia, un plan de tratamiento más holístico e integral requiere la inclusión de otras modalidades terapéuticas, como: • Tratamiento y rehabilitación psicosocial • Programas que promueven el cumplimiento del tratamiento • Orientación y consejo vocacional • Psicoterapia • Uso apropiado de los recursos comunitarios Algunas personas con esquizofrenia también pueden ser candidatos a recibir terapia electroconvulsiva (Sanghani et al., 2018). una respuesta más rápida y completa. SAMPLE Modalidades mixtas Objetivos del tratamiento Los objetivos del tratamiento para el paciente con esquizofrenia son: • Disminuir la gravedad de los síntomas psicóticos • Prevenir las recaídas de episodios agudos y deterioro funcional asociado • Cubrir las necesidades físicas, psicosociales, de desarrollo, culturales y espirituales • Ayudar al paciente a funcionar al mayor nivel posible (véase Mitos sobre la dependencia , p. 90). Cuanto antes reciba tratamiento el paciente con esquizofrenia, más probable es que tenga

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Cazadores de mitos Mitos sobre la dependencia Las personas pueden creer que los pacientes con esquizofrenia son incapaces de gestionar su vida diaria. Mito: las personas con esquizofrenia son incapaces de tomar decisiones vitales y necesitan ayuda de un tutor legal. Realidad: aunque algunas personas con esquizofrenia necesitan apoyo durante algunos periodos, solo una minoría depende totalmente de otros todo el tiempo para tomar decisiones y para su cuidado.

Para recordar

La palabra PRESSURE («presión» en inglés) puede ayudarte a re- cordar los objetivos de tratamiento para los pacientes con esquizo- frenia Medicamentos P siquiá- tricos administrados de forma adecuada y vigilados Metas y expectativas R ealistas ( E nvironment ) Ocuparse de la S eguridad Cuidarse a Sí mismo de forma adecuada U so de los recursos comunitarios de forma constante Desarrollar y mantener R elaciones Manejar de forma eficiente las situa- ciones el Ambiente

Tratamiento farmacológico

Los medicamentos antipsicóticos controlan adecuadamente los síntomas en la mayoría de las personas con esquizofrenia. La gran gama de opciones de tratamiento farmacológico disponible hoy en día ha mejorado la probabilidad de que los pacientes alcancen la remisión y la recuperación.

Di no a la dopamina

Los fármacos antipsicóticos parecen actuar, al menos en parte, blo- queando los receptores postsinápticos de la dopamina. Estos fármacos tienen múltiples beneficios, entre ellos: • Reducir los síntomas positivos, como alucinaciones y delirios • Disminuir los trastornos del pensamiento • Aliviar la ansiedad y agitación • Maximizar el nivel de funcionamiento del paciente Categorías de fármacos antipsicóticos Se cuenta con dos categorías de fármacos antipsicóticos: los convencio- nales (típicos) y los antipsicóticos atípicos. Antipsicóticos convencionales (típicos) En tiempos pasados, tradicionalmente se usaban los antipsicóticos convencionales (típicos) para tratar a los pacientes con esquizofrenia. Debido a sus posibles efectos adversos y a la disponibilidad de antipsi- cóticos atípicos, durante la última década no han sido el tratamiento de primera línea (véase Efectos adversos de los antipsicóticos ). Sin embargo, los pacientes que logran un buen control de los síntomas con ellos sin experimentar efectos adversos molestos podrían continuar con ellos si su médico se lo indica. Algunos ejemplos de antipsicóticos convencionales (típicos) son los siguientes. Algunos de ellos tienen marcas comerciales y otros solo se en- cuentran disponibles como preparación genérica. E stablecer y mantener a la familia implicada en el cuidado SAMPLE

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Tratamiento general

Efectos adversos de los antipsicóticos Los pacientes con esquizofrenia deben tomar antipsicó­ ticos durante mucho tiempo, generalmente de por vida. Lamentablemente, algunos de estos medicamentos pue­ den causar efectos adversos molestos. Efectos sedantes, anticolinérgicos y extrapiramidales Los antipsicóticos convencionales (típicos) de alta po­ tencia, como el haloperidol, pueden causar una cierta sedación y efectos anticolinérgicos, como frecuencia cardíaca rápida, boca seca, incapacidad para orinar y estreñimiento. Estos medicamentos conllevan una alta incidencia de efectos extrapiramidales (motores). Los efectos motores más frecuentes son: distonía, parkinsonismo y acatisia. • Distonía: contracciones musculares prolongadas y re­ petitivas que pueden causar movimientos de torsión o sacudidas, especialmente del cuello, lengua y boca • El parkinsonismo inducido por fármacos produce bra­ dicinesia (movimientos anormalmente lentos), rigidez muscular, marcha arrastrada, postura encorvada, afecto facial plano, temblor y babeo. Puede aparecer en una semana o después de meses tras el inicio del tratamiento • Acatisia: causa inquietud, caminar sin cesar e incapa­ cidad para descansar o estar quieto Los antipsicóticos convencionales de potencia intermedia (típicos) tienen una incidencia moderada de

efectos extrapiramidales. Los fármacos de baja potencia (como la clorpromazina) son muy sedantes y anticolinér­ gicos, pero tienen pocos efectos extrapiramidales. Hipotensión ortostática Los antipsicóticos de baja potencia pueden causar hipo­ tensión ortostática (presión arterial baja al ponerse de pie). Discinesia tardía Los antipsicóticos pueden causar discinesia tardía, que es un trastorno caracterizado por movimientos repeti­ tivos, involuntarios y sin sentido. Los signos y síntomas incluyen: gesticulaciones, parpadeo rápido de los ojos, protrusión de la lengua y chasquear los labios, fruncir los labios, y movimientos rápidos de las manos, los brazos, las piernas y el tronco. Los síntomas pueden resolverse o ser permanentes, una vez que el paciente deja de tomar los antipsicóticos. Síndrome neuroléptico maligno Aunque es poco frecuente, los medicamentos antipsicó­ ticos pueden causar un síndrome neuroléptico maligno.

• Clorpromazina • Flufenazina • Haloperidol • Loxapina Esta afección potencialmente mortal causa fiebre, músculos extremadamente rígidos y alteración del estado de consciencia. Puede aparecer horas o meses después de iniciar el tratamiento o al aumentar la dosis. SAMPLE • Molindona • Perfenazina • Pimozida • Tiotixeno • Trifluoperazina Antipsicóticos atípicos La llegada de los antipsicóticos en la década de 1990 proporcionó una nueva esperanza a muchas personas con esquizofrenia. A estos fármacos se les denomina atípicos porque actúan de un modo diferente a los an- tipsicóticos convencionales disminuyendo los síntomas negativos de la esquizofrenia, y tienen mucha menos probabilidad de causar síntomas extrapiramidales.

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Clozapina La clozapina fue el primer antipsicótico atípico, y ha demostrado ser efectivo en muchos pacientes que no responden a los antipsicóticos con- vencionales (típicos). Este fármaco controla un mayor número de signos y síntomas que los medicamentos convencionales (típicos), y causa po- cos o nulos efectos motores. La clozapina conlleva el riesgo de causar efectos adversos graves como la agranulocitosis, un trastorno sanguíneo potencialmente mortal carac- terizado por un recuento leucocitario bajo y depleción importante de neutrófilos. Los pacientes tratados con este fármaco deben ser sometidos periódicamente a análisis de sangre para detectar el trastorno. Si se de- tecta a tiempo, la agranulocitosis puede ser reversible. La miocardiopatía y la miocarditis son dos afecciones muy poco fre- cuentes, pero potencialmente graves que pueden producirse por el con- sumo de clozapina. Los pacientes adultos mayores con psicosis debida a demencia deben recibir antipsicóticos atípicos con extremo cuidado de- bido al riesgo de complicaciones cardiovasculares. Otros efectos adversos son: somnolencia, sedación, hipotensión, aumento de peso, salivación excesiva, hiperglucemia, taquicardia, mareo y convulsiones.

Agranulocitosis y otros efectos adversos

Otros antipsicóticos atípicos Los antipsicóticos atípicos comercializados son:

• Aripiprazol • Asenapina • Brexpiprazol • Cariprazina • Clozapina

• Iloperidona • Lurasidona • Olanzapina • Olanzapina/clorhidrato de fluoxetina (combinación de un antipsicó- tico y un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) • Paliperidona • Quetiapina • Risperidona • Ziprasidona Dependiendo del fármaco específico, el médico prescribirá un pe- riodo de prueba. La mayoría de los medicamentos tardan varias semanas en tener efecto, aunque la clozapina puede tardar hasta 12 semanas. En el tratamiento agudo, el objetivo es la resolución de los síntomas. Como mantenimiento, los pacientes deben recibir la dosis mínima suficiente para prevenir recaídas. Los antipsicóticos atípicos ofrecen muchos beneficios, entre ellos: SAMPLE Ventajas de los antipsicóticos atípicos