De boer_Vías de abordaje-6ed

Incluye eBook

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VÍAS DE ABORDAJE EN

Cirugía Ortopédica

Un enfoque anatómico 6.ª EDICIÓN

Piet de Boer, MA, FRCS Visiting Lecturer University of Rijeka Medical School Department of Anatomy Rijeka, Croatia CEO Medical Education Consultants GmbH Zúrich, Suiza

Richard Buckley, MD, FRCSC Professor of Orthopaedic Traumatology University of Calgary Cumming School of Medicine Former Head, Orthopaedic Trauma Department of Surgery, Section of Orthopaedics Foothills Hospital Calgary, Alberta, Canadá

Stanley Hoppenfeld, MD 1934-2020 Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Albert Einstein College of Medicine Attending Physician Jack D. Weiler Hospital of the Albert Einstein College of Medicine Montefiore Hospital and Medical Center Bronx, Nueva York SAMPLE

Ilustraciones de Bernie Kida y Hugh A. Thomas

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión Científica: Dr. J. Ernesto Zamudio Carrera Traumatología y Ortopedia, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Ortopedia Pediátrica, UNAM Profesor y adscrito en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) León, Guanajuato. México Dirección editorial: Carlos Mendoza Traducción: Wolters Kluwer Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Penélope Martínez Herrera Maquetación: Punto 5 Adaptación de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamien tos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y produc tos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o eje cución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18892-17-2 Depósito legal: M-4566-2022 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach , de Piet de Boer, Richard Buckley y Stanley Hoppenfeld, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2021 Wolters Kluwer.

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Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-6879-7

Dedicatoria

A mi esposa Suzi, a mis tres hijos James, Kate y Jan, y a mis dos nietos Rowan y Finn P. de B.

A mi esposa Lois, que organiza “toda” mi vida y la hace posible, y a quien respeto profundamente, y a mis dos hijos, Shannon y Andrew. R.B.

A mi esposa Norma, a mis hijos Jon-David, Robert y Stephen, y a mis padres Agatha y David, quienes, a su manera, han hecho que mi vida sea plena y que este libro sea posible. S.H. SAMPLE

Stanley Hoppenfeld: Un recuerdo personal

Stanley Hoppenfeld, el autor principal de este libro, falleció en 2020. Para quienes lo conocimos como amigo, su par tida ha provocado mucha tristeza y ha reavivado muchos recuerdos. Estos son mis recuerdos de Stan. En 1980, Stan se puso en contacto conmigo para escri bir este libro. Stan tenía una práctica clínica próspera basada en gran medida en el tratamiento de la escoliosis, y yo era el residente de intercambio del Reino Unido del St Thomas’ Hospital de Londres. Ambos trabajábamos en el Jacobi Hospital del Bronx, que tenía un programa de for mación basado en la Albert Einstein School of Medicine. Durante muchos años, Stan había impartido cursos de ana tomía topográfica en la Yeshiva University, y en esa época se había interesado por el trabajo de AK Henry, un anato mista irlandés que trabajó durante muchos años como pro fesor de anatomía en El Cairo. El concepto de Henry de que los cirujanos utilizaran planos internerviosos para permitir un acceso seguro a los huesos y las articulaciones fascinó a Stan, quien concibió la idea de un libro de texto sobre enfo ques quirúrgicos basado en los conceptos de Henry. Mientras enseñaba anatomía, Stan siempre había estado acompañado por Hugh Thomas. Hugh aprovechó estas oportunidades para aprender anatomía topográfica y desa rrollar sus increíbles habilidades artísticas médicas demos trativas. Hugh y Stan ya habían trabajado en otros dos libros de texto: 1) Orthopaedic Neurology y 2) Physical Examination of the Spine and Extremities para cuando se escribió el libro de Abordajes en cirugía ortopédica . Estos dos libros habían sido editados por Rick Hutton, un estudiante de inglés de la Columbia University, y por un tiempo Stan, Hugh y Rick Hutton compartieron un apartamento en Nueva York. Stan sabía que no tenía tiempo para escribir el libro de Abordajes en cirugía ortopédica y se dio cuenta de que los residentes ingleses de intercambio tenían amplios conoci mientos de anatomía necesarios y requeridos para aprobar el examen British Primary fellowship. Sé que no fui el primer residente al que se le propuso contribuir en el libro, pero fui el que aceptó su oferta. Mi primer esfuerzo fue intentar des cribir y escribir el abordaje anterior al radio. Este era y aún es mi abordaje anatómico favorito. El texto me fue devuelto en una reunión con Rick Hutton y Stan. En mi mente, nada del texto original permaneció intacto ya que todas las páginas estaban cubiertas de tinta roja. Rick me dijo con amabilidad que estaba escribiendo en latín y entonces aprendí el uso del imperativo al describir los abordajes quirúrgicos.

Se necesitaron casi 6 meses para acordar la estructura final del libro. Todos los abordajes debían describirse de la misma manera: marcas e incisiones, etc. Stan fue la caja de resonancia perfecta. Como gran pedagogo, sabía lo que fun cionaba y lo que no. Su capacidad para saber lo que había que escribir para que fuera educativo era única. La redacción del texto final duró 1 año más. Se inició una rutina: dictar los textos por la noche y pasárselos a Stan al día siguiente para que sus mecanógrafos hicieran una copia impresa al día siguiente. Horas sentados con Stan en la oficina de Hugh en Broadway escuchando a Don Giovani y trabajando duro para desarrollar dibujos médicos que mostraran los abor dajes desde el punto de vista del cirujano. Luego, en un día helado enManhattan, tuvimos un desa yuno de trabajo con Stuart Freeman para vender el libro a Lippincott. Hugh llevó los dibujos originales en tamaño folio. La reunión duró poco tiempo y me vi como un coau tor que pronto sería publicado. Aunque yo escribí todo el texto original, aparte del capí tulo de la columna vertebral, la idea del libro fue de Stan en su totalidad. Él reunió al equipo, cuyos componentes esta ban en la etapa adecuada de sus carreras para producir el libro. La capacidad de Stan para criticar de forma construc tiva nuestros esfuerzos hizo que el libro se convirtiera en lo que es. No hay que olvidar que Stan puso mucho de su propio dinero para producir la primera edición. Las contri buciones de Stan disminuyeron después de la publicación de la tercera edición en 2003, pero insistió en visitar a Rick Buckley antes de aceptar que se uniera al equipo editorial en 2009. Nuestro último encuentro fue en 2017 en su casa de Scarsdale. En ese momento tenía Parkinson, pero estaba intelectualmente intacto y se enorgullecía de mostrar a mi hijo menor su cine en casa, que le permitía mostrar su colec ción de más de 1000 diapositivas de cristal.

Aunque considero su libro Orthopaedic Neurology como su mejor obra publicada, el principal legado de Stan es este libro de Abordajes en cirugía ortopédica . Este libro ha ayu dado a cirujanos de todo el mundo a tratar con seguridad a millones de pacientes. Sus familiares y amigos le echa rán de menos, pero deben consolarse con que sus ideas seguirán influyendo en la atención quirúrgica ortopédica durante muchos años. Piet de Boer SAMPLE

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Prefacio para la sexta edición

Uno de los primeros consejos que recibió uno de los auto res justo antes de la publicación de la primera edición de este libro fue que no dedicara demasiado tiempo al pre facio. Le aseguraron que “pocas personas leen los prefa cios”. Entonces, ¿por qué crear otro prefacio para la sexta edición? La respuesta debe ser para informar a los posibles lectores de los cambios que se han realizado, por qué se han hecho y qué contienen estos cambios para el lector. Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un enfoque ana tómico apareció por primera vez hace 37 años. Se creó para ayudar a los cirujanos a tratar a los pacientes y ha logrado ese objetivo desde que se publicó por primera vez. El libro, que ha sido un éxito de ventas desde su creación, se uti liza en todo el mundo en sus formas impresa, electrónica y pirata. Algunos centros incluso han elaborado copias plas tificadas de los diagramas más importantes que el personal de quirófano sostiene delante de los cirujanos. Dos de los autores actuales han enseñado cirugía traumatológica en más de 50 países y nunca han encontrado un país en el que el libro no sea utilizado y valorado. El prefacio de la pri mera edición comenzaba así: “El libro explica las técnicas de los abordajes ortopédicos más utilizados y relaciona la anatomía regional de la zona correspondiente con el abor daje”. Esta afirmación aún es la base del libro. Sabemos, por el trabajo con grupos de discusión, que el libro es empleado con mayor frecuencia por los residen tes en formación que aprecian los abordajes quirúrgicos “clásicos” basados en el trabajo anatómico de AK Henry. Sin embargo, incluso los cirujanos más experimentados valoran la información contenida en el libro, en especial cuando realizan intervenciones que llevan a cabo con poca frecuencia. Había muchas razones para producir una sexta edición. La cirugía ortopédica no es una ciencia estática, y aunque la anatomía subyacente nunca cambiará, las indicaciones para la cirugía y las técnicas quirúrgicas evolucionan de forma continua. Ahora se incluyen en el libro 21 nuevos abordajes quirúrgicos. • La idea de fijar las fracturas de costillas habría parecido excéntrica cuando se publicó el libro por primera vez, pero ahora forma parte del tratamiento de las lesiones torácicas por desgarro, en especial en los pacientes poli traumatizados. Se describen dos abordajes quirúrgicos para la exposición de las fracturas de costillas junto con una revisión de la anatomía de la pared torácica. • Los cambios en el diseño de los clavos humerales proxi males han hecho necesario un cambio en los abordajes

quirúrgicos utilizados para su inserción. Las técnicas para la inserción de clavos tibiales han evolucionado y ahora se incluye en este libro un abordaje suprarrotu liano para la inserción de clavos que es, en particular, útil en el tratamiento de las fracturas proximales. • Se ha añadido un abordaje mínimamente invasivo de la clavícula para complementar el abordaje existente de ese hueso, y se ha revisado y ampliado el abordaje posterior del hombro para reflejar la creciente importancia de la fijación de las fracturas de escápula. • La adición del abordaje posterior del tríceps en el húmero distal se añadió para satisfacer las preocupaciones de algunos cirujanos que desean visualizar el húmero distal mientras se conserva el mecanismo del tríceps. • El abordaje anteromedial del codo se ha ampliado para incluir la exposición sin una osteotomía epicondilar medial. El abordaje posterolateral a la cabeza del radio se ha ampliado para diferenciar el plano de Kaplan del inter nervioso clásico entre el ancóneo y el extensor del carpo cubital. Se han añadido extensiones descritas de forma reciente del abordaje anterior del codo para permitir el acceso a la apófisis coronoides del cúbito. • Aunque la incidencia de traumatismos de alta energía que producen fracturas de pelvis y acetabulares está en descenso en el mundo desarrollado, está en aumento en el mundo en vías de desarrollo. El empleo del clá sico abordaje ilioinguinal a la columna anterior está en disminución, y el uso del abordaje intrapélvico anterior (abordaje Stoppa) lo está sustituyendo en gran medida en muchas unidades pélvicas y acetabulares. El abordaje se incluye junto con una revisión de la anatomía única del mismo. • La osteotomía trocantérea necesaria para realizar la luxación quirúrgica de la cadera se ha modificado si guiendo el consejo del profesor Noetztli. • Se han añadido tres abordajes al fémur distal para per mitir la fijación de las fracturas articulares distales, en especial las que se producen en el plano vertical (frac turas de Hoffa).

• La menisectomía abierta es ahora un procedimiento en gran medida histórico y las técnicas artroscópicas han sustituido a esta intervención. Por lo tanto, las descrip ciones de estos procedimientos se han eliminado del libro, aunque todavía se pueden encontrar en la versión electrónica. Se ha suprimido el abordaje por encima de la cabeza para la reconstrucción cruzada anterior, ya que la técnica ha sido sustituida por la introducción de plan tillas precisas. SAMPLE

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Prefacio para la sexta edición • La sección de abordajes del pie y tobillo se ha ampliado de forma sustancial con ocho nuevos abordajes quirúr gicos del astrágalo, cuboides, navicular y la articulación de Lisfranc. • Se ha revisado la sección sobre fijación externa. Ya no se utilizan los clavos de transfixión. La fijación externa con puente se utiliza cada vez más, y se incluyen por primera vez detalles sobre la fijación externa en el pie. Aunque son pocos los lectores que utilizan las referencias incluidas en los libros de texto, los autores eran conscientes de que muchas de ellas eran obsoletas. Se incluyeron nuevas refe rencias cuando se consideró oportuno y esto solo fue posible gracias al uso de PubMed. El punto fuerte de este libro aún es el mismo que desde sus inicios: descripciones claras de los abordajes quirúrgicos complementadas con diagramas realizados desde el punto

de vista del cirujano. Los abordajes clásicos siguen siendo su característica más popular. Creemos que la clave para una cirugía segura es un buen conocimiento de la anato mía. De manera paradójica, a medida que los abordajes son cada vez más pequeños, la necesidad de conocimientos anatómicos es mayor. Por lo tanto, creemos que este libro con su título, Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico , es más relevante que nunca. Por último, se ha revisado todo el texto y se han realizado numerosas pequeñas correcciones. Esto habría sido impo sible sin la inestimable ayuda del Dr. Peter S. Saubermann, facilitador en el ORTP de la University of Basel (Suiza), que ha examinado con gran minuciosidad cada línea del texto y cada diagrama, y que ha sugerido cambios inestimables.

Piet de Boer Rick Buckley

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Cómo utilizar este libro

La clave de Vías de abordaje en cirugía ortopédica es una organización coherente a lo largo de toda la obra ( véase tabla 1). Se explica cada abordaje y, a continuación, se ana liza la anatomía quirúrgica pertinente de la zona. Cuando uno o más abordajes comparten anatomía, se agrupan, con la sección anatómica pertinente al final. La idea es que el cirujano lea las secciones de abordaje y anatomía juntas antes de intentar un procedimiento determinado, por que una vez que se entienden por completo los principios anatómicos de un procedimiento, la lógica de un abordaje queda clara. Abordajes quirúrgicos El elemento crucial para el éxito de los abordajes quirúr gicos es aprovechar los planos internerviosos . Estos planos se sitúan entre los músculos inervados por diferentes ner vios. Los planos internerviosos son útiles ante todo porque pueden emplearse en toda su longitud sin que ninguno de los músculos implicados quede denervado. Por lo general, estos abordajes pueden ampliarse para exponer las estructuras

adyacentes. Casi todos los abordajes extensibles clásicos del hueso utilizan planos internerviosos, un concepto descrito por primera vez por AK Henry, quien creía que si la clave de la cirugía operativa es la anatomía quirúrgica, la clave de la anatomía quirúrgica es el plano internervioso. Las secciones del abordaje se estructuran de la siguiente manera. La introducción a cada abordaje describe las indica ciones y señala las principales ventajas o desventajas de la intervención propuesta. En esta sección también se descri ben los peligros más importantes. La posición del paciente es fundamental para lograr exposiciones claras y completas, así como para la comodi dad del cirujano. Los puntos de referencia constituyen la base de cualquier incisión; se describen con instrucciones sobre cómo encon trarlos. La incisión sigue estos puntos de referencia clave. Aunque las incisiones descritas suelen ser rectas, muchos cirujanos prefieren utilizar incisiones curvas o en zigzag porque cicatrizan con menos tensión que las incisiones rectas equivalentes. Los abordajes, a menudo, permiten la exposición de toda la longitud de un hueso; por lo general, solo se requiere una parte de la exposición para una operación determinada. La disección quirúrgica se ha dividido en disecciones qui rúrgicas superficiales y profundas con fines didácticos para reforzar el concepto de que cada capa debe desarrollarse por completo antes de disecar la siguiente. Una exposición adecuada depende de una técnica sistemática y deliberada que explote cada plano por completo antes de comenzar la disección profunda. Los peligros de cada abordaje se muestran en cuatro apar tados: nervios, vasos, músculos y tendones, y puntos especia les. Se describen los peligros, junto con la forma de evitarlos. La sección de abordaje concluye con una descripción sobre cómo ampliar el abordaje . Con demasiada frecuencia, el cirujano descubre que la exposición incidida es inade cuada. Hay dos maneras de ampliar la exposición: las medi das locales incluyen la ampliación de las incisiones cutáneas, el reposicionamiento de los separadores, la separación de los músculos, o incluso el ajuste de la fuente de luz; y las medidas de extensión son formas en las que se puede ampliar un abordaje para incluir las estructuras óseas adyacentes. En los abordajes a través de planos internerviosos, las medidas de extensión pueden permitir la exposición de toda la lon gitud del hueso.

Tabla 1 Esquema del capítulo I. Abordaje quirúrgico

(Introducción) Posición del paciente en la mesa quirúrgica Puntos de referencia e incisión Plano internervioso Disección quirúrgica superficial y sus peligros Disección quirúrgica profunda y sus peligros Puntos anatómicos especiales SAMPLE Disección quirúrgica superficial Disección quirúrgica profunda Peligros Cómo ampliar el abordaje Medidas locales Medidas de ampliación II. Anatomía quirúrgica aplicada Generalidades Puntos de referencia e incisión

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Cómo utilizar este libro

potenciales creados por cualquier herida. Se ofrece infor mación clínica relevante sobre las estructuras anatómicas, pero un cuadro clínico completo está fuera del alcance de este libro. Los orígenes, las inserciones, las acciones y las inervaciones de los músculos relevantes se muestran como leyendas bajo las ilustraciones de los músculos. Las ilustraciones anatómicas y quirúrgicas están dibu jadas desde el punto de vista del cirujano siempre que es posible, con el paciente en la mesa quirúrgica, para que el cirujano pueda ver exactamente cómo debe ser el abor daje cuando opere. Los términos anatómicos empleados en Vías de abor daje en cirugía ortopédica son, en general, los utilizados en los libros de texto de anatomía modernos. En oca siones, los términos de uso ortopédico difieren de ellos; cuando esto ocurre (p. ej., con el retináculo flexor/liga mento carpiano transverso), se indican ambos términos. También hay variaciones en el uso a ambos lados del Atlántico; hemos utilizado los términos sobre los que los autores (uno canadiense y otro inglés) han llegado a un consenso. Se ha dicho que todos los abordajes quirúrgicos ortopédicos pueden reducirse a una línea: “Evite cortar estructuras redondas”. Este libro se ha escrito para decirle cómo hacerlo.

Secciones anatómicas La anatomía de cada abordaje comienza con una breve des cripción de la anatomía muscular, junto con la disposición de las estructuras neurovasculares. La anatomía de los puntos de referencia relaciona estas estructuras con su entorno. La anatomía de la incisión cutá nea describe el ángulo entre la incisión y las líneas natura les de separación de la piel descritas por primera vez por Langer, una relación que puede influir en el tamaño y la prominencia de la cicatriz derivada. No obstante, el lugar de la incisión cutánea debe determinarse en gran medida por la seguridad y la eficacia, y no por consideraciones esté ticas. Por lo general, las incisiones cutáneas evitan cortar los nervios cutáneos principales; en los casos en que pueda suceder, se indica de forma clara el peligro. La anatomía de la disección quirúrgica superficial y pro funda analiza la anatomía regional que se encuentra durante los abordajes –no solo la anatomía del plano que se va a utili zar, sino también la de las estructuras adyacentes que pueden aparecer si el cirujano se desvía del plano–. Tal vez el mayor valor de conocer la anatomía topográfica se encuentre en los casos de traumatismos, en los que el cirujano puede explo rar las heridas con confianza, consciente de los peligros

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Agradecimientos

Este libro refleja la experiencia acumulada por muchas per sonas a lo largo de muchas décadas. Nos gustaría dar las gracias a quienes, en particular, nos han ayudado durante la redacción de este libro. A Richard Hutton, mi amigo y editor desde hace mucho tiempo, que aportó organización y realismo a nuestros escritos. Su amor por la lengua inglesa se refleja en este libro. A Hugh Thomas, mi amigo de muchos años e ilustrador médico, que aportó claridad al libro gracias a sus imaginativas ilustraciones originales, que reflejan los conocimientos anatómicos y los detalles clínicos. Al preparar las ilustraciones de Vías de abordaje en cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico , se las arregló para crear hermosos dibujos en dos continentes. A Ray Coomaraswamy, MD, por su ayuda y orientación en la redacción de los aborda jes transabdominal y por toracotomía a la columna verte bral. Ha ampliado su experiencia vital convirtiéndose en psiquiatra. A David M. Hirsh, MD, por su detallada y experta revisión del capítulo sobre la cadera, y por su orientación en la presentación y los deta lles clínicos. A Barnard Kleiger, MD, por revisar los capítulos sobre la tibia y el peroné y sobre el pie y el tobillo. Ha sido una fuente de inspiración para nosotros durante estos años. Le echamos de menos. A Roy Kulick, MD, por revisar varias veces el capítulo de la mano y por darle ese toque extra que ayuda a su tono clínico. A Martin Levy, MD, por sus múltiples revisiones del capítulo sobre la rodilla y por sus valiosas sugerencias y claridad de pensamiento. A Eric Radin, MD, por revisar partes de nuestro libro en su fase inicial, ani marnos y hacernos valiosas sugerencias.

A Arthur Sadler, MD, por su revisión del capítulo sobre el fémur.

A Leonard Seimon, MD, por revisar el abordaje medial de la cadera y compartir con nosotros sus inusuales experiencias quirúrgicas. A Neil Cobelli, MD, Chairman of the Department of Orthopaedic Surgery del Montefiore Medical Center y Director of Orthopaedic Surgery del Albert Einstein College of Medicine, por su continuo interés en la enseñanza de la anatomía y de los abordajes quirúrgicos al personal residente. A Jerry Sosler, MD, por demostrar y revisar el abordaje retroperitoneal de la columna vertebral y sus sugerencias positivas. A Morton Spinner, MD, por revisar los capítulos sobre el codo y el antebrazo, por ayudarnos con los detalles clínicos y por compartir toda una vida de experiencia clínica y quirúrgica.

A Keith Watson, MD, por revisar el capítulo sobre el hombro.

A los residentes británicos, que desde el St. Thomas Hospital en Inglaterra visitan cada año el Albert Einstein College of Medicine. Cada uno de ellos ha hecho importantes contribuciones al programa educativo y a nuestro curso de Anatomía: Clive Whaley, Robert Jackson, David Grubel-Lee, David Reynolds, Roger Weeks, Fred Heatley, Peter Johnson, Richard Foster, Kenneth Walker, Maldwyn Griffith, John Patrick, Paul Allen, Paul Evans, Robert Johnson, Martin Knight, Robert Simonis y David Dempster . Al Anatomy Department del Albert Einstein College of Medicine, en particular: A France Baker-Cohen, que colaboró de cerca con nosotros en la creación del curso anual, y a quien echamos de menos. SAMPLE

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Agradecimientos

A los residentes que han participado en el curso de Anatomía ortopédica en el “Einstein”, que han sido una fuente conti nua de estímulos e inspiración. A Muriel Chaleff, que invirtió muchas horas en ayudarnos a organizar el curso de Anatomía ortopédica del Albert Einstein College of Medicine. Tenemos una gran deuda de gratitud con ella por su amabilidad. A Leon Strong, mi primer profesor de anatomía en la facultad de medicina, por su estimulante introducción a la anatomía. A Emanuel Kaplan, MD, por compartir sus grandes conocimientos de anatomía y anatomía comparada con muchos de nosotros mientras éramos residentes. Su presencia aún se siente. A Herman Robbins, MD, por su apoyo profesional y la enseñanza de la anatomía durante las numerosas sesiones celebradas en la biblio teca del antiguo Hospital for Joint Diseases. Al Dr. y la Sra. N.A. Shore, mis amigos de siempre, que tuvieron un efecto positivo en mis escritos médicos y en mi práctica clínica. Se les echa mucho de menos. Al Sr. Abraham Irvings, mi amigo y contador de toda la vida, que llevó los registros financieros y ayudó a hacer posible este libro. A Ruth Gottesman, por hacer posible la lectura para todos gracias a sus grandes esfuerzos en el Albert Einstein College of Medicine, Fisher Landau Center for the Treatment of Learning Disabilities. A David “Sandy” Gottesman, como reconocimiento por su amistad y análisis de la situa ción actual de la especialidad. A Marie Capizzuto, mi secretaria y amiga de muchos años, por su ayuda profe sional para hacer posible este libro. A Frank Ferrieri, mi amigo de toda la vida, como agradecimiento por su ayuda. Su pérdida es muy sentida. A Mary Kearney, mi secretaria, por su ayuda en la comunicación con la empresa J.B. Lippincott y ¡por escribir y llamar, y por llamar y volver llamar! La echamos de menos.

A Michael D’Alessandro, quemantiene los quirófanos y las preparaciones anatómicas.

Al Dr. M. Bull, Dr. E.M. Chisholm,

y a los evaluadores de la especialidad de Londres, que me convencieron de que valía la pena aprender anatomía topográfica. A Ronald Furlong, Eric Denman, y David Reynolds, por sus esfuerzos por enseñarnos, a mí y a otros, la cirugía operativa. y al personal de enfermería y de quirófano del York District Hospital y del Purey Cust Nuffield Hospital, York, por hacer que la cirugía no solo sea posible y segura, sino tam bién por su infinito buen humor, que hace que la cirugía sea un placer. Al personal quirúrgico y a los técnicos del Princess Margaret Hospital y del Swindon and St Thomas Hospital de Londres, y en especial a Malcolm Morrison, y John Wilkinson, por su generosa ayuda durante mi propia formación orto pédica. A los compañeros médicos que han participado en la ense ñanza del curso de anatomía a lo largo de estos años: Uriel Adar, MD, Russell Anderson, MD, Mel Adler, MD, Martin Barschi, MD, Robert Dennis, MD, Michael DiStefano, MD, Henry Ergas, MD, Aziz Eshraghi, MD, Madgi Gabriel, MD, Ralph Ger, MD, Ed Habermann, MD, Armen Haig, MD, Steve Harwin, MD, John Katonah, MD, Ray Koval, MD, Luc Lapommaray, MD, Al Larkins, MD, Mark Lazansky, MD, Shelly Manspeizer, MD, Mel Manin, MD, David Mendes, MD, Basil Preefer, MD, Leela Rangaswamy, MD, Ira Rochelle, MD, Art Sadler, MD, Jerry Sallis, MD, Eli Sedlin, MD, Lenny Seimon, MD, Dick Selznick, MD, Ken Seslowe, MD, Rashmi Sheth, MD, Bob Shultz, MD, Richard Seigel, MD, Norman Silver, MD, Irvin Spira, MD, Moe Szporn, MD, Richard Stern, MD, Jacob Teladano, MD, Alan Weisel, MD y Charles Weiss, MD . A Marianne Broadbent, Ken Peel, Jim Lovegrove, por hacer posible la cirugía. A Alan Apley, no solo por ser un profesor modelo, sino también por escri bir un libro que enseña. Al Profesor Kinmonth, Fred Heatley,

A Tracy Davis, por la edición inglesa de la tercera edición. SAMPLE

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Agradecimientos

A Barbara Ferrari, por su amistad, sus sugerencias positivas y por mecanogra fiar la tercera edición de nuestro libro. A nuestras secretarias, y también a Mary Ann Becchetti , quienes dedicaron horas de su apretada agenda a mecano grafiar, reescribir, reescribir y reescribir el texto hasta que quedó perfecto. A J. Stuart Freeman, Jr., antiguo editor sénior de Lippincott Williams & Wilkins, con el que he trabado amistad a lo largo de estos años y ha sido una fuente de sugerencias positivas e inspiración. A Robert Hurley, antiguo editor ejecutivo de Lippincott Williams & Wilkins, en agradecimiento por su amistad y ayuda profesional en la estructuración de la tercera edición. A Eileen Wolfberg, antigua editora de desarrollo de Lippincott Williams & Wilkins, en agradecimiento por su minucioso trabajo para mantener la producción y edición de este libro en marcha y por su buen humor en todo momento. A Jacques Bouchard, un agradecimiento especial para este singular cirujano de la columna que nos ha actualizado en las últimas técnicas mínimamente invasivas para las regiones cervical, lumbar y torácica. Su organización, minuciosidad y dedicación al trabajo son ejemplares. Todo el equipo de autores elogia su trabajo.

Al equipo de ortopedia y traumatología en Ginebra, un agradecimiento especial a Robin Peter, Nicolas Holzer, Jean-Yves Beaulieu, Hermes Miozzari, Panayiotis Christo filopoulos, Tedi Cicavic y Jean Fasel por realizar las disec ciones mostradas en los nuevos videos. Gracias también a Toto Gali y a su equipo por filmarlos, y a Fredie Patane y su equipo por la edición y la producción final. A Grace Caputo, por su excelente trabajo de edición del manuscrito y por su paciencia y buen humor a la hora de realizar todos los cambios complicados solicitados por los autores. A Bernie Kida, por el nuevo y brillante trabajo artístico introducido en esta edición del libro. Su estilo ha dado vida a algunas secciones del libro y estamos encantados de haber tenido la oportu nidad de trabajar juntos. A Rajmohan Baskaran y su equipo en TNQ Technologies, que al final han conseguido una edición del libro que esta blece nuevos estándares de precisión y formato. A Brian Brown, por su inestimable apoyo en la elaboración de las últimas ediciones del libro. Nos ha proporcionado recursos, com prensión y aprecio por lo que intentamos hacer.

A Maribeth Wood, que se ha encargado de todas nuestras “tuercas y tornillos” y se ha asegurado de que el proyecto se desarrolle de la mejor manera posible. SAMPLE

Contenido

Introducción xix

Capítulo 1 El hombro 1 Abordaje anterior de la clavícula 3

Abordaje mínimamente invasivo de la clavícula 6 Abordaje anterior de la articulación del hombro 8

Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje anterior de la articulación del hombro 19 Abordaje anterolateral de la articulación acromioclavicular y el espacio subacromial 27 Abordaje lateral del húmero proximal 31 Abordaje lateral mínimamente invasivo del húmero proximal 35 Abordaje anterolateral mínimamente invasivo del húmero proximal para el enclavamiento IM 37

Anatomía quirúrgica aplicada de los abordajes anterolateral y lateral 39 Abordaje posterior de la escápula y la articulación del hombro 46 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje posterior de la escápula y la articulación del hombro 56 Abordaje artroscópico posterior y anterior del hombro 60 Capítulo 2 El húmero 73 Abordaje anterior de la diáfisis del húmero 75 Abordaje anterior mínimamente invasivo de la diáfisis del húmero 81 Abordaje posterior del húmero 84 Abordaje anterolateral del húmero distal 92 Capítulo 3 El codo 113 Abordaje posterior del codo con osteotomía del olécranon 115 Abordaje posterior del codo sin osteotomía del olécranon 120 Abordaje posterior del tríceps en el húmero distal 123 Abordaje anteromedial del codo 125 Abordaje posteromedial de la apófisis coronoides del cúbito 131 Abordaje anterolateral del codo 134 Abordaje anterior de la cavidad cubital 140 Abordaje posterolateral de la cabeza del radio 146 Anatomía quirúrgica aplicada 150 Abordaje lateral del húmero distal 96 Abordaje medial del húmero distal 100 Anatomía quirúrgica aplicada del brazo 102

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Contenido

Capítulo 4 El antebrazo 157 Abordaje anterior del radio 159 Anatomía quirúrgica aplicada del compartimento anterior del antebrazo 166 Abordaje de la diáfisis del cúbito 171 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje del cúbito 175 Abordaje posterior del radio 176 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje posterior del radio 181 ABORDAJES PARA EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL DEL ANTEBRAZO 185 Abordajes anteriores para la descompresión del compartimento flexor del antebrazo 186 Abordaje posterior para la descompresión del síndrome compartimental del antebrazo 191 Abordaje cubital para la descompresión del síndrome compartimental del antebrazo 192 Abordaje volar del extremo distal del radio 212 Abordaje volar del túnel del carpo y la muñeca 216 Abordaje volar del nervio cubital 223 Anatomía quirúrgica aplicada de la cara volar de la muñeca 227 Abordaje volar de los tendones flexores 235 Abordaje mediolateral de las vainas flexoras de las falanges proximal y media 240 Abordaje dorsal de falanges y articulaciones interfalángicas 242 Anatomía quirúrgica aplicada de los tendones flexores de los dedos 245 Abordaje volar del escafoides 248 Abordaje dorsolateral del escafoides 251 Drenaje de pus en la mano 254 Anatomía del espacio interdigital 258 Anatomía del primer espacio interdigital 260 Infección de la vaina tendinosa 260 Capítulo 5 La muñeca y la mano 197 Abordaje dorsal de la muñeca 200 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje dorsal de la muñeca 208

Infección del espacio palmar profundo 262 Drenaje del espacio medial (mediopalmar) 263 Drenaje del espacio lateral (tenar) 265 Anatomía quirúrgica aplicada del espacio palmar profundo 268

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Drenaje de la bolsa radial 268 Drenaje de la bolsa cubital 271 Anatomía de la mano 272

Capítulo 6 La columna vertebral 277 COLUMNA LUMBAR 280 Abordaje posterior de la columna lumbar 280 Abordaje posterior mínimamente invasivo de la columna lumbar 284

Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje posterior de la columna lumbar 287 Abordaje anterior (transperitoneal y retroperitoneal) de la columna lumbar 290 Abordaje retroperitoneal anterior de la columna lumbar 297 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje anterior de la columna lumbar 300 Abordaje anterolateral (retroperitoneal) de la columna lumbar 305 COLUMNA CERVICAL 313 Abordaje posterior de la columna cervical subaxial 313 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje posterior de la columna cervical subaxial 319 Abordaje posterior del espacio vertebral C1-2 325 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje posterior del espacio vertebral C1-2 329

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Contenido Abordaje anterior de la columna cervical 330 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje anterior de la columna cervical 336 COLUMNA TORÁCICA 341 Abordaje posterolateral (costotransversectomía) de la columna torácica 341 Abordaje anterior (transtorácico) de la columna torácica 345 ABORDAJES ESPECIALIZADOS 354 Abordaje posterior de la columna torácica y lumbar en la escoliosis 354 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje posterior de la columna torácica y lumbar 359 Abordaje de la región torácica posterolateral para la resección de costillas 365 Abordajes para la fijación de fracturas costales 368 Abordaje con preservación muscular para la colocación de placas costales posterolaterales 368 Abordaje axilar para la colocación de placas costales 371 Abordaje anterior de la cresta iliaca para la extracción de injerto óseo 378 Abordaje posterior de la cresta iliaca para la extracción de injerto óseo 380 Abordaje anterior de la sínfisis del pubis 383 Abordaje anterior de la articulación sacroiliaca 385 Abordaje posterior de la articulación sacroiliaca 389 Anatomía quirúrgica aplicada de la pelvis ósea 393 Abordaje ilioinguinal del acetábulo 395 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje ilioinguinal del acetábulo 404 Abordaje anterior intrapélvico del acetábulo 412 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje intrapélvico anterior del acetábulo 418 Abordaje posterior del acetábulo 421 Capítulo 8 La cadera 431 Abordaje anterior de la cadera 434 Abordaje anterior mínimamente invasivo de la cadera 448 Abordaje anterolateral de la cadera 453 Abordaje lateral de la cadera 463 Anatomía quirúrgica aplicada de los abordajes anterior, lateral y anterolateral de la cadera 467 Abordaje posterior de la cadera 474 Anatomía quirúrgica aplicada de los abordajes posteriores de la cadera y el acetábulo 481 Abordaje medial de la cadera 486 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje medial 491 Capítulo 9 El fémur 495 Abordaje lateral 497 Abordaje posterolateral 501 Abordaje anteromedial de los dos tercios distales del fémur 505 Abordaje posterior 509 Abordaje mínimamente invasivo del fémur distal 514 Abordajes de los cóndilos femorales distales 517 Abordaje anterior de los cóndilos femorales distales (abordaje de Swashbuckler) 517 Abordaje medial del cóndilo femoral medial 519 Capítulo 7 La pelvis y el acetábulo 375 Pelvis 377 Acetábulo 377

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Contenido

Abordaje lateral del cóndilo femoral distal (abordaje de osteotomía del tubérculo de Gerdy) 523 Abordaje mínimamente invasivo del fémur proximal para el enclavado intramedular 526 Abordaje mínimamente invasivo para la introducción de clavos intramedulares retrógrados del fémur 534 Anatomía quirúrgica aplicada del muslo 536

Capítulo 10 La rodilla 547 Principios generales de artroscopia 549 Abordajes artroscópicos de la rodilla 549 Exploración artroscópica de la rodilla 552 Abordaje pararrotuliano medial 559

Abordaje medial de la rodilla y sus estructuras de soporte 565 Anatomía quirúrgica aplicada de la cara medial de la rodilla 575 Abordaje lateral de la rodilla y sus estructuras de soporte 583 Anatomía quirúrgica aplicada de la cara lateral de la rodilla 590 Abordaje posterior de la rodilla 592 Anatomía quirúrgica aplicada del abordaje posterior de la rodilla 599

Capítulo 11 La tibia y el peroné 605 Abordaje anterolateral de la meseta tibial lateral 607 Abordaje posteromedial de la tibia proximal 611

Abordaje posterolateral de la meseta tibial 615 Abordaje posteromedial de la meseta tibial 621 Abordaje anterolateral mínimamente invasivo de la tibia proximal 626 Abordaje anterior de la tibia 628 Abordaje mínimamente invasivo anterior de la tibia distal 632 Abordaje posterolateral de la tibia 634 Abordaje al peroné 640 Anatomía quirúrgica aplicada de la pierna 645 Abordajes para la descompresión del síndrome compartimental de la parte inferior 649 Abordaje mínimamente invasivo para el enclavado tibial infrarrotuliano 649 Abordajes mínimamente invasivos para el enclavado tibial suprarrotuliano 654

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Capítulo 12 El pie y el tobillo 659 TOBILLO Y RETROPIÉ 663 Abordaje anterior del tobillo 663 Abordajes anterior y posterior del maléolo medial 667 Abordaje de la cara medial del tobillo 673 Abordaje posteromedial del tobillo 676 Abordaje posterolateral del tobillo 681 Abordaje lateral del maléolo lateral 684 Abordaje anterolateral del tobillo y la parte posterior del pie 687 Abordaje lateral de la parte posterior del pie 691 Abordaje lateral de la articulación astragalocalcánea posterior 696 Abordaje anterolateral del cuello del astrágalo 699 Abordaje anteromedial del cuello del astrágalo 703 Abordaje lateral del calcáneo 705 Clavado del retropié para la fusión de la articulación subastragalina y el tobillo (abordaje plantar) 707 Anatomía quirúrgica aplicada de los abordajes del tobillo 711 Anatomía quirúrgica aplicada de los abordajes del retropié 718

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Contenido MEDIOPIÉ 721 Abordajes dorsales a la parte media del pie 721

Abordaje del navicular 724 Abordaje del cuboides 726

Abordaje dorsomedial de la articulación de Lisfranc 729 Abordaje dorsolateral de la articulación de Lisfranc 731 ANTEPIÉ 733 Abordaje dorsomedial del primer metatarsiano 733

Abordajes dorsales de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo ( hallux ) 735 Abordajes dorsomediales de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo ( hallux ) 737

Abordaje dorsolateral para cirugía de hallux valgus 739 Abordaje dorsal de los metatarsianos y las articulaciones metatarsofalángicas del segundo, tercer, cuarto y quinto dedos 742 Anatomía quirúrgica aplicada del pie 745 Capítulo 13 Abordajes para la fijación externa 749 El húmero 750 El radio, el cúbito y la muñeca 752

La pelvis 756 El fémur 761 La tibia y el peroné 762 El tobillo y el pie 763 Índice alfabético de materias 765

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Introducción

Técnica quirúrgica en cirugía ortopédica

La técnica quirúrgica en cirugía ortopédica varía de un cirujano a otro; cuanto más experimentado es el cirujano, menos instrumental utiliza y más sencilla es su técnica. Sin embargo, algunos principios permanecen constantes. A continuación se enumeran aquellos que se aplican a cada sección quirúrgica. La posición del paciente es fundamental en cualquier abordaje; siempre merece la pena dedicar tiempo a asegu rarse de que el paciente está en la mejor posición posible y de que está estable para que no pueda moverse durante el procedimiento. Las mesas quirúrgicas están bien acol chadas, pero ciertas prominencias óseas –como la cabeza del peroné y el trocánter mayor– no lo están. Estas promi nencias siempre deben estar bien protegidas para evitar la rotura de la piel y la compresión de los nervios durante la intervención. Los pacientes colocados en decúbito prono deben tener un acolchado adecuado bajo la pelvis, el tórax, la cabeza y la nariz para permitir la respiración durante la cirugía. Diferentes sistemas garantizan la ventilación ade cuada del paciente; los cojines colocados de forma longitu dinal bajo el costado del paciente tal vez sean los mejores. La ventilación del paciente en decúbito prono debe ser adecuada antes de la cirugía, ya que su reposicionamiento durante la intervención es difícil y casi siempre contamina el campo quirúrgico estéril. El cirujano debe estar cómodo durante la intervención, con el paciente colocado a la altura correcta para la estatura del cirujano o con la mesa lo bastante baja para permitirle operar sentado. En la cirugía de las extremidades se suele utilizar un torniquete para crear un campo sin sangre, lo que faci lita la identificación de las estructuras vitales y agiliza la intervención. Para aplicar el torniquete hay que vaciar la extremi dad de sangre, ya sea al elevarla durante 1 min o al colo car un vendaje de compresión elástico. El torniquete debe acolcharse con un apósito suave para evitar las arrugas (y las ampollas) que inevitablemente se producen cuando se pellizca la piel. El torniquete puede aplicarse en la parte superior del brazo o en el muslo. Estas dos zonas están bien musculadas; los nervios principales están protegidos de la compresión del torniquete. La presión de inflado del torni quete debe ser de unos 250 mm Hg en la extremidad supe rior y de 275 mm Hg en la inferior, según la circunferencia

de la extremidad. Pruebe el torniquete mediante su inflado antes de aplicarlo al paciente. En niños, infle el torniquete hasta 50% por encima de su presión sistólica. En pacientes con hipertensión, hay que inflarlo 50% por encima de la presión sistólica. Por último, no deje el torniquete inflado durante más de 1½ h en la extremidad superior y 1½ h en la inferior para minimizar el riesgo; no utilice tornique tes cuando la circulación periférica del paciente sea sospe chosa o en caso de anemia falciforme. El desangramiento parcial de la extremidad, que puede lograrse tras 1 min de elevación, deja sangre en las estructu ras venosas. Esto hace que el campo sangre más durante la cirugía, pero facilita la identificación de los paquetes neuro vasculares, algo de inmenso valor, por ejemplo, en la menis cectomía lateral, donde es más seguro identificar y coagular la arteria geniculada inferior lateral que cortarla por acci dente y notarla solo después de desinflar el torniquete. Es necesario desinflar el torniquete antes del cierre para identi ficar y coagular los principales puntos de sangrado. Los puntos de referencia son fundamentales para planifi car cualquier incisión. A menudo es conveniente marcarlos en la piel con azul de metileno para asegurarse de que la incisión cutánea se alinea con ellos. Todas las incisiones cutáneas se curan con la forma ción de tejido cicatricial, que se contrae con el tiempo. Por este motivo, las incisiones cutáneas no deben cruzar los pliegues de flexión a 90 grados; el corte perpendicular a los pliegues de flexión puede provocar contracturas en las articulaciones afectadas. Por ello, las incisiones que cruzan los principales pliegues de flexión suelen ser curvas para atravesar el pliegue a unos 60 grados. Las técnicas de las disecciones quirúrgicas superficiales y profundas son fruto de la experiencia práctica, no del conocimiento de los libros. Esto significa ir directo a un objetivo sin socavar la piel o los tejidos blandos periféricos. Sin embargo, en el libro se mencionan con frecuencia dos técnicas. La disección subperióstica protege las estructuras vitales que se encuentran cerca del hueso, lo que ayuda a evitar que sean dañadas por los instrumentos. Este principio es válido, pero las estructuras vitales, a menudo, se encuentran en el propio periostio: el nervio interóseo posterior, por ejem plo, se halla en el periostio del cuello del radio, y el ner vio radial se localiza en el periostio de la parte posterior del húmero. En estos casos, la disección subperióstica

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Introducción debe ser estrictamente subperióstica, algo que puede no ser posible si el periostio está dañado en caso de fractura. Por lo regular, el periostio se desprende con facilidad del hueso, excepto en las zonas de inserción de los músculos o ligamentos, donde puede adherirse con fuerza. La disec ción roma puede ser difícil o imposible en los lugares de inserción. Obsérvese que el periostio de los niños es más grueso que el de los adultos, se define con más facilidad y se adhiere menos al hueso. En la cirugía de fracturas, la disección subperióstica rara vez está indicada, excepto en la región proximal del radio y el centro de la diáfisis del húmero. La disección subperióstica destruirá la irrigación sanguínea del periostio al hueso y, si es extensa, desvita lizará el foco de la fractura. En estos casos, la extirpación del periostio solo es admisible para permitir una reducción precisa de la fractura. Cuanto más experimentado sea el cirujano, menos daños en los tejidos blandos tendrá que provocar para permitir una visualización y reducción pre cisas de la fractura.

La segunda técnica consiste en separar un músculo del hueso. Hay que tener en cuenta el ángulo agudo que forman las fibras con el hueso al que se unen. Esto es quizá más claro en el peroné: para separar los músculos peroneos hay que pasar el periosteótomo de distal a proximal; para despegar la membrana interósea, donde las fibras van en una direc ción diferente, hay que deslizarlo de proximal a distal. Los abordajes pueden mejorarse de dos maneras. Las medidas locales mejoran la exposición inmediata. Las medi das de ampliación permiten al cirujano abordar las estruc turas óseas adyacentes. Es fundamental tener en cuenta que no todos los abordajes son ampliables: los abordajes especia lizados solo deben utilizarse en los casos en los que la pato logía esté localizada con precisión y cuando el cirujano no tenga que exponer ninguna estructura adyacente. El abordaje inadecuado es una de las causas más comunes de fracaso qui rúrgico. Si el cirujano tiene dificultades, una de las primeras cosas que debe intentar es mejorar el abordaje, ya sea por medios locales o de ampliación.

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Lista de videos

1. Abordaje anterior al tobillo 2. Abordajes para la descompresión del síndrome compartimental de la pantorrilla 3. Abordaje a la fosa cubital 4. Abordaje dorsal a la muñeca 5. Abordaje al antebrazo 6. Abordaje ilioinguinal al acetábulo 7. Abordaje lateral al calcáneo 8. Abordaje lateral a la cadera 9. Abordaje anterior mínimamente invasivo a la cadera

10. Abordaje mínimamente invasivo al fémur 11. Abordaje lateral mínimamente invasivo al húmero proximal 12. Abordaje posterior al acetábulo con luxación quirúrgica de la cadera

13. Abordaje posterior al húmero distal 14. Abordaje posterior a la meseta tibial 15. Abordaje posterolateral al tobillo 16. Abordaje volar al radio distal 17. Abordaje volar a los tendones flexores

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