De boer_Vías de abordaje-6ed

Introducción

Técnica quirúrgica en cirugía ortopédica

La técnica quirúrgica en cirugía ortopédica varía de un cirujano a otro; cuanto más experimentado es el cirujano, menos instrumental utiliza y más sencilla es su técnica. Sin embargo, algunos principios permanecen constantes. A continuación se enumeran aquellos que se aplican a cada sección quirúrgica. La posición del paciente es fundamental en cualquier abordaje; siempre merece la pena dedicar tiempo a asegu rarse de que el paciente está en la mejor posición posible y de que está estable para que no pueda moverse durante el procedimiento. Las mesas quirúrgicas están bien acol chadas, pero ciertas prominencias óseas –como la cabeza del peroné y el trocánter mayor– no lo están. Estas promi nencias siempre deben estar bien protegidas para evitar la rotura de la piel y la compresión de los nervios durante la intervención. Los pacientes colocados en decúbito prono deben tener un acolchado adecuado bajo la pelvis, el tórax, la cabeza y la nariz para permitir la respiración durante la cirugía. Diferentes sistemas garantizan la ventilación ade cuada del paciente; los cojines colocados de forma longitu dinal bajo el costado del paciente tal vez sean los mejores. La ventilación del paciente en decúbito prono debe ser adecuada antes de la cirugía, ya que su reposicionamiento durante la intervención es difícil y casi siempre contamina el campo quirúrgico estéril. El cirujano debe estar cómodo durante la intervención, con el paciente colocado a la altura correcta para la estatura del cirujano o con la mesa lo bastante baja para permitirle operar sentado. En la cirugía de las extremidades se suele utilizar un torniquete para crear un campo sin sangre, lo que faci lita la identificación de las estructuras vitales y agiliza la intervención. Para aplicar el torniquete hay que vaciar la extremi dad de sangre, ya sea al elevarla durante 1 min o al colo car un vendaje de compresión elástico. El torniquete debe acolcharse con un apósito suave para evitar las arrugas (y las ampollas) que inevitablemente se producen cuando se pellizca la piel. El torniquete puede aplicarse en la parte superior del brazo o en el muslo. Estas dos zonas están bien musculadas; los nervios principales están protegidos de la compresión del torniquete. La presión de inflado del torni quete debe ser de unos 250 mm Hg en la extremidad supe rior y de 275 mm Hg en la inferior, según la circunferencia

de la extremidad. Pruebe el torniquete mediante su inflado antes de aplicarlo al paciente. En niños, infle el torniquete hasta 50% por encima de su presión sistólica. En pacientes con hipertensión, hay que inflarlo 50% por encima de la presión sistólica. Por último, no deje el torniquete inflado durante más de 1½ h en la extremidad superior y 1½ h en la inferior para minimizar el riesgo; no utilice tornique tes cuando la circulación periférica del paciente sea sospe chosa o en caso de anemia falciforme. El desangramiento parcial de la extremidad, que puede lograrse tras 1 min de elevación, deja sangre en las estructu ras venosas. Esto hace que el campo sangre más durante la cirugía, pero facilita la identificación de los paquetes neuro vasculares, algo de inmenso valor, por ejemplo, en la menis cectomía lateral, donde es más seguro identificar y coagular la arteria geniculada inferior lateral que cortarla por acci dente y notarla solo después de desinflar el torniquete. Es necesario desinflar el torniquete antes del cierre para identi ficar y coagular los principales puntos de sangrado. Los puntos de referencia son fundamentales para planifi car cualquier incisión. A menudo es conveniente marcarlos en la piel con azul de metileno para asegurarse de que la incisión cutánea se alinea con ellos. Todas las incisiones cutáneas se curan con la forma ción de tejido cicatricial, que se contrae con el tiempo. Por este motivo, las incisiones cutáneas no deben cruzar los pliegues de flexión a 90 grados; el corte perpendicular a los pliegues de flexión puede provocar contracturas en las articulaciones afectadas. Por ello, las incisiones que cruzan los principales pliegues de flexión suelen ser curvas para atravesar el pliegue a unos 60 grados. Las técnicas de las disecciones quirúrgicas superficiales y profundas son fruto de la experiencia práctica, no del conocimiento de los libros. Esto significa ir directo a un objetivo sin socavar la piel o los tejidos blandos periféricos. Sin embargo, en el libro se mencionan con frecuencia dos técnicas. La disección subperióstica protege las estructuras vitales que se encuentran cerca del hueso, lo que ayuda a evitar que sean dañadas por los instrumentos. Este principio es válido, pero las estructuras vitales, a menudo, se encuentran en el propio periostio: el nervio interóseo posterior, por ejem plo, se halla en el periostio del cuello del radio, y el ner vio radial se localiza en el periostio de la parte posterior del húmero. En estos casos, la disección subperióstica

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