De boer_Vías de abordaje-6ed

Abordaje medial de la rodilla y sus estructuras de soporte 565 Si el ligamento rotuliano se avulsiona de su inser ción en la tibia es difícil volver a unirlo. La movilización posoperatoria de la rodilla se retrasa y la rigidez residual es frecuente.

Cómo ampliar el abordaje Medidas locales

Ampliación superior. Extienda el abordaje en dirección proximal entre los músculos recto femoral y vasto medial. A continuación, divida el músculo vasto intermedio sub yacente para exponer los dos tercios distales del fémur. Manténgase en el tercio distal del muslo; en sentido más proximal, las ramas del nervio femoral pueden verse impli cadas, lo que deriva en una denervación parcial ( véase abordaje anteromedial a los dos tercios distales del fémur en el cap. 9; véanse figs. 9-16 a 9-20). Ampliación inferior. Movilice la parte superior de la inser ción del ligamento rotuliano a la tibia o levante el ligamento rotuliano con un bloque de hueso subyacente. Esta amplia ción puede ser útil para tratar las fracturas intraarticulares complejas de la articulación de la rodilla ( véase la sección en la que se detalla el abordaje lateral al fémur distal para su uso combinado en la reparación del ligamento cruzado).

Figura 10-14 Separe la inserción del ligamento rotuliano con un bloque de hueso subyacente.

Abordaje medial de la rodilla y sus estructuras de soporte

El abordaje medial 25 proporciona la mayor exposición posible de las estructuras ligamentosas del lado medial de la rodilla. Aunque se utiliza ante todo para la exploración y el tratamiento de daños en el ligamento medial superfi cial (colateral) y en la cápsula articular medial, 26 el abordaje también puede utilizarse para una reparación del menisco medial junto con la reparación ligamentosa. Posición del paciente Coloque al paciente en posición supina en la mesa qui rúrgica. Desangre la extremidad y aplique un torniquete. Flexione la rodilla afectada hasta unos 60 grados. Abduzca y rote en sentido externo la cadera ipsilateral, y coloque el pie sobre la espinilla opuesta. Se han diseñado varios soportes del muslo para facilitar y mantener esta posición (fig. 10-15). Puntos de referencia Palpe el tubérculo aductor sobre la superficie medial del cóndilo femoral medial. Se encuentra en la parte posterior del cóndilo, en el extremo distal de la depresión natural entre los músculos vasto medial e isquiotibiales. Incisión Realice una incisión larga y curva, que comience en un punto 2 cm proximal al tubérculo aductor del fémur. Cúrvela en sentido anteroinferior hasta un punto situado 6 cm por debajo de la línea articular en la cara anterome dial de la tibia. El centro de esta incisión corre paralelo al borde medial de la rótula a unos 3 cm medial a la misma (fig. 10-16). Plano internervioso En este abordaje no existe un verdadero plano interner vioso. Como los nervios a nivel de la rodilla pasan por detrás del abordaje en la fosa poplítea, la disección es bas tante segura. El único nervio cutáneo que puede lesionarse es el nervio safeno y sus ramas. Disección quirúrgica superficial Levante los colgajos de piel para exponer la fascia. La expo sición debe ampliarse desde la línea media anterior hasta la esquina posteromedial de la rodilla posterior (fig. 10-17). La rama infrarrotuliana del nervio safeno cruza el campo quirúrgico en sentido transversal y se sacrifica; SAMPLE