De boer_Vías de abordaje-6ed

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Introducción debe ser estrictamente subperióstica, algo que puede no ser posible si el periostio está dañado en caso de fractura. Por lo regular, el periostio se desprende con facilidad del hueso, excepto en las zonas de inserción de los músculos o ligamentos, donde puede adherirse con fuerza. La disec ción roma puede ser difícil o imposible en los lugares de inserción. Obsérvese que el periostio de los niños es más grueso que el de los adultos, se define con más facilidad y se adhiere menos al hueso. En la cirugía de fracturas, la disección subperióstica rara vez está indicada, excepto en la región proximal del radio y el centro de la diáfisis del húmero. La disección subperióstica destruirá la irrigación sanguínea del periostio al hueso y, si es extensa, desvita lizará el foco de la fractura. En estos casos, la extirpación del periostio solo es admisible para permitir una reducción precisa de la fractura. Cuanto más experimentado sea el cirujano, menos daños en los tejidos blandos tendrá que provocar para permitir una visualización y reducción pre cisas de la fractura.

La segunda técnica consiste en separar un músculo del hueso. Hay que tener en cuenta el ángulo agudo que forman las fibras con el hueso al que se unen. Esto es quizá más claro en el peroné: para separar los músculos peroneos hay que pasar el periosteótomo de distal a proximal; para despegar la membrana interósea, donde las fibras van en una direc ción diferente, hay que deslizarlo de proximal a distal. Los abordajes pueden mejorarse de dos maneras. Las medidas locales mejoran la exposición inmediata. Las medi das de ampliación permiten al cirujano abordar las estruc turas óseas adyacentes. Es fundamental tener en cuenta que no todos los abordajes son ampliables: los abordajes especia lizados solo deben utilizarse en los casos en los que la pato logía esté localizada con precisión y cuando el cirujano no tenga que exponer ninguna estructura adyacente. El abordaje inadecuado es una de las causas más comunes de fracaso qui rúrgico. Si el cirujano tiene dificultades, una de las primeras cosas que debe intentar es mejorar el abordaje, ya sea por medios locales o de ampliación.

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