Rubin. Principios de patología

PRINCIPIOS DE RUBIN PATOLOGÍA 7.ª EDICIÓN EMANUEL RUBIN HOWARD M. REISNER

Incluye en línea contenidoadicional AMPLE

Rubin P r i n c i p I O S D E Patología 7. a Edición AMPLE

Rubin P r i n c I P I O S D E Patología 7. a Edición

Emanuel Rubin, MD

Distinguished Professor of Pathology, Anatomy and Cell Biology Kimmel Medical College

Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania American Medical Writer’s Award: Best Medical Textbook of the Year, 1989 Tom Kent Award of Group for Research in Pathology Education (GRIPE): Excellence in Pathology Education, 2001 Association of Pathology Chairs: Distinguished Service Award, 2006 American Society for Investigative Pathology: Robbins Distinguished Educator Award, 2017 Howard M. Reisner, PhD

Professor of Pathology and Laboratory Medicine Department of Pathology and Laboratory Medicine The University of North Carolina at Chapel Hill School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Professor of Pathology Jerry M. Wallace School of Osteopathic Medicine Campbell University Buies Creek, North Carolina Ilustraciones de Dimitri Karetnikov, George Barile, and Kathy Jaeger. AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción Dra. Diana Jiménez González Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno-Fetal, Hospital Médica Sur Lomas Mauricio Federico Becker D’Acosta

Revisión científica Dra. Oralia Barboza Quintana Jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León Dra. Ana Graciela Puebla Mora Médico anatomopatólogo, Posgrado en Patología Oncológica, Profesor docente tiempo completo; Departamento de Microbiología y Patología del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara Dr. Javier Aragón Robles Jefe del Departamento de tercer año, Coordinador de la asignatura Anatomía Patológica I y II Facultad de Medicina, Universidad Nacional Au- tónoma de México Dr. Jesús Alberto Cortez Hernández Médico anatomopatólogo, egresado del Centro Médico Nacional la Raza, IMSS, UNAM. Maestría en Docencia en Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Sinaloa (UAS), Jefe del Departamento de Patología del Hospital de la Mujer de Culiacán Sinaloa, de la Secretaria de Salud (SSA), Re- sponsable académico de la asignatura de Embriología en la Universidad Autónoma de Sinaloa Dra. Laura Chávez Macías Profesor titular de Neuropatología en la UNAM, Profesor titular de Patología de la Facultad de Medicina de la UNAM, Médico especialista en Pa- tología en el Hospital General de México, Jefe de Neuropatología

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Núria Llavina

Maquetación: Laura Romero V. / Alfonso Romero L. Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-4963-5032-9 AMPLE Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-17602-28-4 Depósito legal: M-27125-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Principles of Rubin’s Pathology, 7.ª ed., editada por Emanuel Rubin y Howard M. Reisner, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2019 Wolters Kluwer

DEDICATORIA

Dedicamos este libro a nuestras esposas y familias, cuyo amor y apoyo nos sustentaron a lo largo de esta iniciativa; a nuestros colaboradores, de quienes hemos aprendido tanto; y a los estudiantes de todo el mundo, de cuya curiosidad y energía depende el futuro de la ciencia médica.

Un profundo agradecimiento a mis maestros y colegas, a quienes debo muchas cosas, especialmente la intensa curiosidad relacionada con la ciencia médica. Me enseñaron a comer del árbol del conocimiento, así como me convencieron de que la simplicidad de la superficie deriva de profundidades ocultas.

Emanuel Rubin, MD

Cui dono lepidum novum libellum ¿Arido modo pumice expolitum? Emily, tibi atque etiam do

Howard M. Reisner, PhD

AMPLE

SOBRE LOS AUTORES

Emanuel Rubin, MD

Howard M. Reisner, PhD

Aunque Howard Reisner nació en Brooklyn y creció en Nueva York, ha vivido en Durham durante más de 40 años, hasta el punto de que se define a él mismo como «casi nativo» de North Carolina. Se graduó en 1967 en la City University de Nueva York y obtuvo su doctorado en Biología en 1971 por la Universi- dad Case Western Reserve, con la especialidad de Inmunología genética humana. Desde enton- ces, trabaja en la Universidad de North Carolina; comenzó como miembro postdoctoral (en medicina) y, después de trasladarse al Departamento de Patología y Medicina de laboratorio clínico, trabajó durante años hasta alcanzar su posición de Professor. El Dr. Reisner se especializó en el área de la hemostasia (particularmente, en la inmunogenética de los defectos de F.VIII y F.IX, que se expresan como hemofilia a y hemofilia b, respectivamente). Realizó su trabajo inicial durante una estancia en París, cuando acompañó a su esposa durante su permanencia como científica invitada en el laboratorio del fallecido Dr. Jean Dausset (quien posteriormente recibió el Premio Nobel). Esta efeméride fue una afortunada casualidad, pues a su regreso el Dr. Reisner acabó ocupando un puesto en el grupo de Hemostasia de la universidad donde trabaja actualmente. La investigación del Dr. Reisner está relacionada con el uso de la inmunotecnología tanto en la hemostasia como en el descubrimiento de fármacos (está trabajando con fármacos antiparasitarios tipo diamidina, en desarrollo). Más reciente- mente, ha trabajado en el uso de imágenes digitales para el análisis de biopsias quirúrgicas. El Dr. Reisner tiene una amplia experiencia docente, fue seleccionado por la UNC Academy of Educators y ha ganado diversos premios relacionados con la enseñanza. En la actualidad, enseña Patología general en múltiples ubicaciones, incluida la Osteopathic School of Medicine de la Universidad de Campbell y las facultades de medicina y odontología de la Universidad de North Carolina. Le gustan los gatos y la cocina, y se sabe que lee novelas fantásticas cuando no está trabajando en la edición de libros de texto. AMPLE El Dr. Rubin nació en Brooklyn, Nueva York, y creció enAtlantic City, Nueva Jersey. Estudió en la Harvard Medical School y se especializó en patología en el Mount Sinai Hospital de Nueva York. Fue Chairman of Pathol- ogy en dicho hospital (Drexel) y en la Facultad de Medicina Thomas Jefferson. También tra- bajó como profesor adjunto de Bioquímica y Biofísica en la Fa- cultad deMedicina de la Univer- sidad de Pennsylvania. Actual- mente es Distinguished Profes- sor of Pathology, Anatomy and Cell Biology en el Kimmel Medical College de la Universidad Thomas Jefferson, en Filadelfia. Los intereses de investigación del Dr. Rubin, financiados en su mayoría por los National Institutes of Health (NIH), abarcan estudios clínicos, así como biología celular y bio- química del hígado y el corazón, junto con los efectos clínicos y experimentales del alcohol. Su bibliografía cuenta con más de 300 publicaciones científicas y educativas. Sus logros han sido reconocidos a través de los principales premios de inves- tigación y educación de las principales sociedades patológicas (incluyendo la American Society for Investigative Pathology, la US-CanadianAcademy of Pathology, la International Academy of Pathology y el Group for Research in Pathology Education), titulaciones honoríficas de destacadas universidades europeas y el Premio MERIT de los NIH. Rubin. Patología, cuya 1.ª edición se publicó hace más de 30 años, fue una obra pionera en el uso del diseño gráfico, las fotografías en color y los iconos sistemáticos. El texto ha sido traducido a numerosos idiomas, incluido el español, el portugués, el italiano, el japonés y el coreano. La mayor pena del Dr. Rubin es no poder seguir jugando al tenis y al golf debido a la osteoartritis de hombros que padece.

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COLABORADORES

J. Clay Goodman, MD Professor of Pathology and Neurology Walter Henrick Moursund Chair in Neuropathology Associate Dean of Undergraduate Medical Education Baylor College of Medicine Houston, Texas Avrum I. Gotlieb, MD, CM, FRCP Professor of Laboratory Medicine and Pathology University of Toronto Staff Pathologist Laboratory Medicine Program

Ronnie M. Abraham, MD Clinical Assistant Professor

Ivan Damjanov, Peter A. McCue, MD, PhD Professor of Pathology The University of Kansas School of Medicine Pathologist Department of Pathology University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas Jeffrey M. Davidson, PhD Professor of Pathology Vanderbilt University School of Medicine Senior Research Career Scientist Medical Research Service Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System Nashville, Tennessee Elizabeth G. Demicco, MD, PhD Assistant Professor of Pathology Icahn School of Medicine at Mount Sinai Pathologist David E. Elder, MD, ChB, FRCPA Professor of Pathology and Laboratory Medicine University of Pennsylvania School of Medicine Director of Anatomic Pathology Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Alina Dulau Florea, MD Medical Officer National Institute of Health Clinical Center Bethesda, Maryland Gregory N. Fuller, MD, PhD Professor of Pathology Chief of Neuropathology The University of Texas M.D. Anderson Mount Sinai Hospital New York, New York

Departments of Pathology and Dermatology University of Illinois College of Medicine Peoria, Illinois Michael F. Allard, MD Professor of Pathology and Laboratory Medicine University of British Columbia Cardiovascular Pathologist Department of Pathology and Laboratory Medicine The iCAPTURE Centre St. Paul’s Hospital Vancouver, British Columbia, Canada Mary Beth Beasley, MD Professor of Pathology Mount Sinai Medical Center New York, New York Thomas W. Bouldin, MD Professor of Pathology and Laboratory Medicine Department of Pathology and Laboratory Medicine University of North Carolina Hospitals Chapel Hill, North Carolina Linda A. Cannizzaro, PhD Professor of Pathology Albert Einstein College of Medicine Director of Clinical andMolecular Cytogenetics Montefiore Medical Center Bronx, New York Diane L. Carlson, MD Assistant Attending Department of Pathology Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, New York Emily Y. Chu, MD, PhD Department of Dermatology Hospital of the University of Pennsylvania Perelman Center for Advanced Medicine Philadelphia, Pennsylvania Philip L. Cohen, MD Assistant Professor of Dermatology Temple University School of Medicine Chief, Section of Rheumatology

University Health Network Toronto, Ontario, Canada

Leana Guerin, MD Anatomic and Clinical Pathology Lawrence Memorial Hospital Lawrence, Kansas

Cancer Center Houston, Texas J. Charles Jennette, MD Brinkhous Distinguished Professor Chair of Pathology and Laboratory Medicine University of North Carolina, School of Medicine Chief of Service Department of Pathology and Laboratory Medicine University of North Carolina Hospitals Chapel Hill, North Carolina AMPLE Roberto A. Garcia, MD Assistant Professor of Pathology Mount Sinai School of Medicine Chief of Orthopaedic and Soft Tissue Pathology Mount Sinai Hospital New York, New York Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Philip Hawkins, PhD, FRCP, FRCPath, FMedSci Professor of Medicine Centre for Amyloidosis and Acute Phase Proteins University College London Medical School Head, National Amyloidosis Centre Royal Free Hospital London, England Kendra Iskander, MD General Surgery St. Joseph Health Medical Group Eureka, California

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COLABORADORES

Jaime Prat, MD, PhD, FRCPath Professor of Pathology Director of Pathology Autonomous University of Barcelona Director of Pathology Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona, Spain Daniel G. Remick, MD Chair and Professor Department of Pathology and Laboratory Medicine Boston University School of Medicine Chief of Pathology Department of Pathology and Laboratory Medicine

Peter A. McCue, MD Professor of Pathology Thomas Jefferson University Director of Anatomic Pathology Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Bruce M. McManus, MD, PhD, FRSC Professor of Pathology and Laboratory Medicine University of British Columbia Director, Providence Heart and Lung Institute St. Paul’s Hospital Vancouver, British Columbia, Canada

Sergio A. Jimenez, MD Professor and Co-Director

Jefferson Institute of Molecular Medicine Director of Connective Tissue Diseases

Director of Scleroderma Center Department of Dermatology and Cutaneous Biology Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

Lawrence C. Kenyon, MD, PhD Associate Professor of Pathology, Anatomy and Cell Biology Thomas Jefferson University Pathologist and Neuropathologist Department of Pathology, Anatomy and Cell Biology Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Michael J. Klein, MD Professor of Pathology and Laboratory Medicine Weill Medical College of Cornell University Pathologist-in-Chief and Director of Pathology and Laboratory Medicine Hospital for Special Surgery New York, New York David S. Klimstra, MD Chief of Surgical Pathology Department of Pathology Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, New York Gordon K. Klintworth, MD, PhD Professor of Pathology Joseph A.C. Wadsworth Research Professor of Ophthalmology Duke University Durham, North Carolina Shauying Li, MD Assistant Professor Department of Pathology, Microbiology and Immunology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Amber Chang Liu, MSc Harvard Medical School Resident Physician Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts David Lombard, MD, PhD Assistant Professor of Pathology Department of Pathology and Institute of Gerontology Staff Pathologist

Boston Medical Center Boston, Massachusetts

Maria J. Merino, MD Chief of Translational Pathology

Department of Pathology National Cancer Institute Bethesda, Maryland

Emanuel Rubin, MD Distinguished Professor of Pathology,

Anatomy and Cell Biology Kimmel Medical College Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

Marc S. Micozzi, MD, PhD Private Practice, Forensic Medicine Policy Institute for Integrative Medicine Bethesda, Maryland

Jeffrey E. Saffitz, MD, PhD Mallinckrodt Professor of Medicine Harvard Medical School Chairman Department of Pathology Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Alan L. Schiller, MD Professor and Chairman Department of Pathology John A. Burns School of Medicine University of Hawaii Honolulu, Hawaii David A. Schwartz, MD, MSHyg, FCAP Clinical Professor of Pathology Department of Pathology Augusta University Augusta, Georgia Gregory C. Sephel, PhD Associate Professor of Pathology Departments of Pathology, Microbiology and Immunology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Elias S. Siraj, MD Associate Professor of Medicine Section of Endocrinology Temple University School of Medicine Program Director, Endocrinology Fellowship

Frank Mitros, MD Frederic W. Stamler Professor Department of Pathology University of Iowa Iowa City, Iowa

Anna Marie Mulligan, MB, MSc, FRCPath Assistant Professor of Laboratory Medicine and Pathobiology University of Toronto Anatomic Pathologist Department of Laboratory Medicine St. Michael’s Hospital Toronto, Ontario, Canada Hedwig S. Murphy, MD, PhD Associate Professor of Pathology University of Michigan Staff Pathologist Department of Pathology and Laboratory Medicine Veterans Affairs Ann Arbor Health System Ann Arbor, Michigan

Department of Pathology University of Michigan Ann Arbor, Michigan University of Virginia Charlottesville, Virginia AMPLE George L. Mutter, MD Associate Professor of Pathology Harvard Medical School Pathologist Department of Pathology Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Frances P. O’Malley, MB, FRCPC Professor of Laboratory Medicine and Pathobiology University of Toronto Staff Pathologist Department of Pathology and Laboratory Medicine Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Edward B. Stelow, MD Associate Professor of Pathology

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COLABORADORES

Kevin Jon Williams, MD Professor of Medicine Chief Section of Endocrinology, Diabetes and Metabolism Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Robert Yanagawa, MD, PhD Assistant Professor Division of Cardiac Surgery University of Toronto, Faculty of Medicine Toronto, Ontario, Canada

William D. Travis, MD Professor of Pathology Weill Medical College of Cornell University Attending Thoracic Pathologist Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, New York Riccardo Valdez, MD Assistant Professor of Pathology Section Head, Hematopathology Department of Laboratory Medicine and Pathology Mayo Clinic Scottsdale, Arizona Jeffrey S. Warren, MD Aldred S. Warthin Endowed Professor of Pathology Director Division of Clinical Pathology University of Michigan Medical School University of Michigan Hospitals Ann Arbor, Michigan

David S. Strayer, MD, PhD Professor of Pathology Department of Pathology and Cell Biology Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Arief A. Suriawinata, MD Associate Professor of Pathology Geisel School of Medicine at Dartmouth Hanover, New Hampshire Section Chief of Anatomic Pathology Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire

Swan N. Thung, MD Professor of Pathology Mount Sinai School of Medicine Director Division of Liver Pathology Mount Sinai Medical Center New York, New York Mary M. Zutter, MD Professor of Pathology and Cancer Biology Vanderbilt University Director of Hematopathology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee AMPLE

PREFACIO

Una historia honesta, es mejor explicarla claramente (Shakespeare, Richard III)

La patología es la ciencia médica que aborda todos los aspectos de la enfermedad, pero con especial referencia a la naturaleza esencial, las causas y el desarrollo de condiciones anómalas. En este sentido, el conocimiento de la patología es la base de la práctica y la investigación para el estudiante de medicina. La organización de un libro de texto debe poder incorporarse al plan de estudios para el que está destinado. La tendencia actual hacia un currículo integrado, que enfatiza la combinación de ciencia básica e información clínica en secciones separa- das dedicadas a los sistemas de órganos individuales, requie- re un enfoque similar en un libro de texto dedicado al estudio de la patología. En este contexto, los capítulos relacionados con los principios de patología general (capítulos 1 a 6) son aplicables a todos o a la mayoría de los sistemas de órganos, mientras que los que pertenecen a órganos o enfermedades sistémicas incluyen descripciones patológicas, epidemiología, biología molecular, características clínicas, etc. «El éxito es directamente proporcional al grado de adaptación positiva al cambio» (Chavan). Se ha prestado una atención especial al impacto de la genética molecular sobre nuestra comprensión de las causas y manifestaciones de enfermedad, incluida la correlación entre el genotipo y la expresión fenotípica. Para fines de referencia, hemos identificado muchas de las mutaciones genéticas re- levantes y sus ubicaciones cromosómicas. En su tratado On the Natural Faculties , Galen escribió: «El mérito principal del lenguaje es la claridad, y sabemos que nada resta valor a lo mencionado como lo hacen los términos desconocidos». Así, a la hora de editar el texto, hemos tenido en cuenta esta advertencia al editar el texto y el material gráfico.

Diferentes iconos permiten identificar las distintas secciones sobre epidemiología, patogenia, patología y características clínicas de cada afección. A menudo se pone la atención en los puntos clave mediante el uso de listas con viñetas y letra en negrita. Para ayudar a los estudiantes a comprender y retener in- formación compleja y detallada, hemos hecho hincapié en la representación gráfica de la patogenia de la enfermedad, las complicaciones de diversos trastornos y la secuencia de las al- teraciones patológicas. Debido a que las imágenes gráficas uti- lizan el reconocimiento de patrones, una de las características más fundamentales del cerebro humano, transmiten material abstracto y complejo, pero de forma muy interesante. Al mismo tiempo, nos guiamos por el concepto de Einstein de que «todo debe hacerse de la forma más sencilla posible, pero no más simple». Cada capítulo se abre con una lista de preguntas que el estudiante debe poder responder de manera coherente. Por desgracia, intentar editar un libro de texto de patología completo sin ningún error es como tratar de vivir sin pecado: vale la pena, pero es probablemente imposible. Como observó Isaac Newton (1703): «Explicar toda la naturaleza es una tarea demasiado difícil para cualquier ser humano o incluso para cualquier edad. Es mucho mejor hacerlo un poco con certeza y dejar el resto para otros que vienen después de ti». Sin em- bargo, la inevitabilidad del error humano no nos ha impedido incluir conceptos nuevos y hasta controvertidos. Algunos de estos resistirán el paso del tiempo; los demás, serán corregidos en ediciones posteriores.

Emanuel Rubin Howard Reisner AMPLE

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AGRADECIMIENTOS

La 7.ª edición de Rubin. Principios de patología se basa en el arduo trabajo y los conocimientos de todos aquellos que hicieron posible la 7.ª edición de Rubin. Patología . Además, los editores desean agradecer al personal administrativo y de redacción de Wolters Kluwer, en particular a Shannon Magee y Crystal Taylor. También nos gustaría agradecer

a Elizabeth Shamblin por su trabajo en el diseño de las animaciones que acompañan al libro. Los editores también quieren reconocer las contribuciones realizadas por nuestros colaboradores que participaron en la redacción de ediciones anteriores y aquellos que ofrecieron sugerencias e ideas para la edición actual.

Stuart A. Aaronson Mohammad Alomari Adam Bagg Karoly Balogh Sue Bartow Douglas P. Bennett Marluce Bibbo Hugh Bonner Patrick J. Buckley Stephen W. Chensue Daniel H. Connor Jeffrey Cossman John E. Craighead Mary Cunnane Giulia DeFalco Hormuz Ehya Joseph C. Fantone John L. Farber Kevin Furlong Antonio Giordano

Barry J. Goldstein Stanley R. Hamiliton Terrence J. Harrist Arthur P. Hays Steven K. Herrine Serge Jabbour Robert B. Jennings Kent J. Johnson

Robert O. Peterson Roger J. Pomerantz Martha Quezado Timothy R. Quinn Stanley J. Robboy Brian Schapiro Roland Schwarting

Stephen M. Schwartz Benjamin H. Spargo Charles Steenbergen, Jr. Craig A. Storm Steven L. Teitelbaum Ann D. Thor John Q. Trojanowski Benjamin F. Trump

Anthony A. Killeen Robert Kisilevsky William D. Kocher Robert J. Kurman Ernest A. Lack Antonio Martinez-Hernandez Steven McKenzie Wolfgang J. Mergner Victor J. Navarro Adebeye O. Osunkoya Juan Palazzo Stephen Peiper

Beverly Y. Wang Jianzhou Wang Bruce M. Wenig AMPLE

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CONTENIDO

10 Aparato respiratorio 299 Mary Beth Beasley, William D. Travis

Sobre los autores vi Colaboradores vii Prefacio x Agradecimientos xi

11 Aparato digestivo 351 Leana Guerin, Frank Mitros

1 Adaptación, lesión y muerte celular, y envejecimiento 1 David S. Strayer, Emanuel Rubin, David Lombard 2 Inflamación y reparación 28 Hedwig S. Murphy, Kendra Iskander, David S. Strayer, Daniel G. Remick, Gregory C. Sephel, Jeffrey M. Davidson 3 Inmunopatología 74 Jeffrey S. Warren, David S. Strayer, Philip L. Cohen, Sergio A. Jimenez

12 Hígado y sistema

de vías biliares 401 Arief A. Suriawinata, Swan N. Thung

13 Páncreas exocrino 435

David S. Klimstra, Edward B. Stelow

14 Riñón 444

J. Charles Jennette

4 Neoplasia 104

15 Vías urinarias inferiores y sistema reproductor masculino 484 Ivan Damjanov, Peter A. McCue

David S. Strayer, Emanuel Rubin

5 Trastornos del desarrollo y de origen genético 140 Linda A. Cannizzaro 6 Enfermedades infecciosas y parasitarias 175 David A. Schwartz y enfermedades nutricionales 647 Maria J. Merino, David S. Klimstra, Edward B. Stelow, David S. Strayer, Emanuel Rubin, Kevin Jon Williams, Elias S. Siraj AMPLE 7 Amiloidosis 218 Philip Hawkins 8 Vasos sanguíneos y trastornos hemodinámicos 224 Avrum I. Gotlieb, Amber Chang Liu, Bruce M. McManus, Michael F. Allard, Robert Yanagawa 9 Corazón 261 Jeffrey E. Saffitz 16 Sistema reproductor femenino y peritoneo 513 George L. Mutter, Jaime Prat, David A. Schwartz 17 Mama 568 Anna Marie Mulligan, Frances P. O’Malley 18 Hematopatología 587 Riccardo Valdez, Mary M. Zutter, Shauying Li, Alina Dulau Florea, Bruce M. McManus, Michael F. Allard, Robert Yanagawa 19 Sistema endocrino, diabetes

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CONTENIDO

24 Sistema nervioso central y ojo 835

20 Piel 696

Ronnie M. Abraham, Emily Y. Chu, David E. Elder

Gregory N. Fuller, J. Clay Goodman, Gordon K. Klintworth

21 Cabeza y cuello 737 Diane L. Carlson

25 Patología ambiental y nutricional 902

22 Huesos, articulaciones y tejidos blandos 759 Roberto A. Garcia, Elizabeth G. Dostco, Michael J. Klein, Alan L. Schiller

Marc S. Micozzi, David S. Strayer, Emanuel Rubin

Índice alfabético de materias 909

23 Músculo esquelético 813

Lawrence C. Kenyon, Thomas W. Bouldin

AMPLE

ObjetivOs de aprendizaje 2 inflamación y reparación Hedwig s. Murphy 1 ■ Kendra iskander 2 ■ daniel G. remick 2 ■ Gregory C. sephel 3 ■

david s. strayer 2 ■ jeffrey M. davidson 3

■■ Proporcionar un esquema temporal para el reclutamiento de neutrófilos polimorfonucleares desde la vasculatura hasta el sitio de lesión hística ■■ Definir las moléculas de adhesión importantes en el reclutamiento leucocitario. ■■ Diferenciar entre diapédesis paracelular y transcelular. ■■ Enumerar las principales moléculas quimiotácticas y describir su fuente. ■■ Proporcionar un esquema temporal para la fagocitosis de microorganismos. Describir los procesos de opsonización e internalización. ■■ Enumerar los principales factores importantes en la destrucción oxidativa y no oxidativa por las células inflamatorias. ■■ Distinguir entre los tres tipos de gránulos de neutrófilos. ■■ Describir los pasos que se dan en la producción de ácido hipocloroso en los neutrófilos. ■■ Enumerar diversos reguladores negativos importantes de la inflamación aguda. ■■ Analizar los factores importantes que favorecen la inflamación crónica. ■■ Describir el papel de los principales tipos celulares involucrados en la inflamación crónica. ■■ Distinguir entre granulomas y tejido de granulación. ■■ Definir «respuesta de fase aguda». ■■ Definir «matriz provisional» y describir su papel en la reparación de tejidos. ■■ ¿Cuáles son las principales enzimas involucradas en la remodelación de tejidos? ■■ Distinguir las funciones del factor XIII y la transglutaminasa hística en la reparación de heridas. ■■ ¿Cuáles son los componentes principales del tejido de granulación? ■■ Diferenciar las funciones de los fibroblastos y los miofibroblastos en la reparación de heridas. ■■ Describir el proceso de angiogenia en la reparación de heridas. ■■ Distinguir entre cicatrización primaria y cicatrización secundaria en heridas cutáneas. ■■ Distinguir entre fibrosis y cicatrización. ■■ Distinguir entre queloides y cicatrices hipertróficas. ■■ Proporcionar ejemplos de poblaciones de células lábiles, estables y permanentes. ■■ Distinguir entre: embrioblastocitos, blastocitos adultos, blastocitos multipotenciales, blastocitos pluripotenciales inducidas y blastocitos progenitores. ■■ Definir los términos totipotencial, pluripotencial, multipotencial y unipotencial. 1 Inflamación 2 Septicemia 3 Reparación, regeneración y fibrosis AMPLE ■■ Correlacionar los cuatro signos cardinales de la inflamación con los acontecimientos fisiopatológicos que caracterizan la inflamación aguda. ■■ Distinguir entre las células inflamatorias de las inflamaciones aguda y crónica. ■■ Distinguir entre inmunidad innata y adaptativa. ■■ Definir los términos «DAMP», «PAMP» y «PRR». ■■ Analizar el papel de los receptores tipo toll en la inmunidad innata. ■■ Definir las tres principales vías de activación de genes activadas por PRR. ■■ Resumir la secuencia temporal de acontecimientos después del inicio de una inflamación aguda. ■■ ¿Qué es el principio de Starling? ¿Cómo explica la producción de edemas inflamatorio y no inflamatorio? ■■ ¿En qué consiste la «triple respuesta» de la inflamación aguda? ¿Cuáles son los cambios fisiopatológicos asociados a la misma? ■■ Describir los cambios en el endotelio mediados por (1) mediadores vasoactivos y (2) lesión directa. ■■ Enumerar los principales mediadores de inflamación derivados del plasma y describir su generación/ activación. ■■ Diferenciar las tres vías de activación del complemento. ■■ Diferenciar las distintas actividades biológicas de los componentes del complemento. ■■ ¿Cuáles son los efectos potenciales de las deficiencias en varios componentes del complemento? ■■ Enumerar los principales mediadores de inflamación derivados de las células y describir su generación/ activación. ■■ Distinguir entre la generación y las actividades de los leucotrienos y las lipoxinas. ■■ Definir los términos «autocrino», «paracrino» y «endocrino». ■■ Listar las principales citoquinas producidas por los macrófagos. ■■ ¿Cuáles son las principales funciones de las quimiocinas? ■■ Enumerar las células más directamente involucradas en la inflamación y definir brevemente sus funciones principales.

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CapÍtULO 2: InflamacIón y reparacIón

GeneraLidades de La inFLaMaCiÓn La inflamación es una reacción, tanto sistémica como local, de los tejidos y la microcirculación ante una agresión patógena. Se caracteriza por la producción de mediadores inflamatorios y movimiento de líquidos y leucocitos desde la sangre a los tejidos extravasculares. Esta respuesta localiza y elimina células alteradas, partículas extrañas, microorganismos y antígenos, permitiendo así la reparación del tejido. Se recurre a células específicas para que (1) ataquen y destruyan los agentes lesivos (p. ej., microorganismos infecciosos, toxinas y material extraño), (2) los digieran mediante enzimas y los eliminen o (3) retiren. Durante este proceso, las células y tejidos dañados se digieren y eliminan para permitir la reparación. La respuesta a muchos agentes dañinos es inmediata y estereotipada. El carácter de la respuesta inflamatoria se ve «modulado» por numerosos factores, como (1) la naturaleza del agente agresor, (2) la duración de la agresión, (3) la extensión del daño hístico y (4) el microambiente. Los signos clínicos de la inflamación fueron descritos en el s. i d.C. por el enciclopedista romano Aulus Celsus, rubor (enro- jecimiento), calor (aumento de calor), tumor (hinchazón) y dolor. Estos cuatro signos cardinales de la inflamación se corresponden con los episodios inflamatorios de vasodilatación, edema y daño hístico. Aunque de manera habitual la inflamación desempeña un papel defensivo, también puede ser perjudicial. La respuesta inflamatoria aguda puede ser desmesurada o sostenida, con o sin eliminación del agente agresor. La consecuencia puede ser el daño hístico, de lo cual son testimonios los estragos causados por una neumonía bacteriana, causados por la inflamación aguda, o la destrucción articular, en la artritis séptica. La inflamación cróni- ca también puede dañar tejidos y causar cicatrización y pérdida funcional de los mismos. De hecho, la inflamación crónica es la base de muchas enfermedades degenerativas. La debilidad de las respuestas inflamatorias puede provocar infecciones descontro- ladas, como en los huéspedes con inmunodepresión. etapas de la inflamación ■■ La iniciación de una respuesta inflamatoria tiene como consecuencia la activación de mediadores solubles y el re- clutamiento de células inflamatorias hacia el área lesionada. Se liberan moléculas desde el agente lesivo, células daña- das y en la matriz extracelular que alteran la permeabilidad de los vasos sanguíneos adyacentes al plasma, a otras moléculas solubles y a las células inflamatorias circulantes. Esta respuesta estereotipada e inmediata conduce a una rápida inundación de los tejidos lesionados con líquidos, factores de la coagulación, citocinas, quimiocinas, plaquetas y células inflamatorias, en particular neutrófilos (figs. 2-1 y 2-2). El proceso completo se denomina inflamación aguda. ■■ La amplificaci ó n depende de la extensión de la lesión y de la activación de mediadores como las cininas y componentes del complemento. Se reclutan leucocitos y macrófagos adicionales hacia el área. ■■ La destrucción de los agentes lesivos involucra la digestión enzimática y la fagocitosis del material extraño o los microor- ganismos infecciosos. Al mismo tiempo, los componentes del tejido dañado también se eliminan y desbridan, todo lo cual contribuye al inicio de la reparación. ■■ La finalización de la respuesta inflamatoria recibe la me- diación de mecanismos antiinflamatorios intrínsecos que limitan el daño hístico y permiten la reparación y un retorno a la función fisiológica normal. Alternativamente, de acuer- do con la naturaleza de la lesión y la respuesta inflamatoria y reparadora específica, puede desarrollarse una cicatriz en lugar de tejido normal.

el tejido dañado y los agentes extraños. Los infiltrados infla- matorios crónicos están compuestos sobre todo de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos (fig. 2-3). Con frecuencia coexisten los infiltrados inflamatorios agudo y crónico. iniCiO de La inFLaMaCiÓn Un agente infeccioso o las células dañadas activan las vías de señalización que producen la respuesta inmunitaria innata o adaptativa. Inmunidad innata se refiere al amplio conjunto de rápidas respuestas del huésped a la lesión, las cuales no involucran productos genéticos o células en regiones variables. Para la in- munidad adaptativa se utilizan moléculas de inmunoglobulina y linfocitos T y B, que dependen de regiones variables de genes para generar especificidad inmunitaria (análisis en el cap. 3). La inflamación involucra un subconjunto específico de mecanismos humorales y celulares de defensa del huésped humoral y celular, que es fundamental para la respuesta inmunitaria innata. Ante la presencia de infección, las familias de receptores de reconocimiento de patrón unidas a membrana reconocen patro- nes microbianos relacionados con los patógenos. Los patrones moleculares relacionados con peligro derivados de células dañadas son liberados extracelularmente tras una lesión hística y también son reconocidos por receptores de reconocimiento de patrón localizados en la superficie celular e intracelularmente. Juntos, activan cascadas intracelulares para impulsar una respuesta inmunitaria coordinada (figs. 2-4 y 2-5). Con la activación, la respuesta inflamatoria multifacética co- mienza y es amplificada por: (1) liberación de citocinas y quimio- cinas; (2) activación de la coagulación y cascadas del complemento y (3) liberación de productos de radicales libres (fig. 2-5). receptores de reconocimiento de patrones Cuatro familias de receptores de reconocimiento de patrón se encuentran en las células inflamatorias e inmunitarias: (1) recep- tores tipo Toll; (2) las proteínas del dominio de oligomerización de nucleótidos ricos en leucina de repetición (receptores tipo NOD, nucleotide oligomerization domain ); (3) activación de la cas- pasa citoplasmática y helicasas con dominio de reclutamiento y (4) los receptores de lectina tipo C. receptores tipo toll Los receptores tipo Toll (RTT) son una clase importante de recep- tores de reconocimiento de patrón que se encuentran en células inmunitarias, inflamatorias y de los tejidos, como los macrófagos, células endoteliales y epiteliales (tabla 2-1). Los RTT de la superfi- cie celular reconocen los componentes de la pared celular bac- teriana y los virus. RTT específicos reconocen lípidos y carbohidratos en bacte- rias grampositivas, hongos, LPS de bacterias gramnegativas y ARN viral. Aunque la participación del RTT activa las vías intracelula- res que defienden contra los microorganismos, también puede dar lugar a la activación excesiva de cascadas de citocinas y así contribuir de forma notable al desarrollo de un shock séptico. receptores tipo nOd Estas proteínas solubles intracelulares también actúan como sensores de los microbios (patrones microbianos relacionados con los agentes patógenos) y la lesión celular (patrones moleculares relacionados con peligro). Forman grandes complejos moleculares llamados inflama- somas, que se relacionan con la activación proteolítica de las citocinas proinflamatorias.

2: Inflamación y reparación

■■ La inflamación crónica es una respuesta persistente. Ciertos tipos de lesiones desencadenan una respuesta inflamatoria e inmunitaria sostenida, a través de la cual no se logra eliminar AMPLE

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rUBIn. prIncIpIOS De paTOlOGÍa.

LESIÓN HÍSTICA

1

CAMBIOS VASCULARES

CÉLULAS HÍSTICAS LESIONADAS

BACTERIA

Macrófago

LPS

5

Vasodilatación Aumento de la permeabilidad vascular Reclutamiento de leucocitos

Citocinas

Activación de la coagulación

Activación del complemento

Factores quimiotácticos

2

Reclutamiento y estimulación de células inflamatorias

EDEMA

3

Activación plaquetaria y endotelial

Plaquetas

6

4

Adhesión de PMN

Figura 2-1. La Inflamación como respuesta a una lesión. ( 1 ) La lesión de un tejido deriva en un cambio vascular in- mediato y prolongado. Mediadores químicos y células de los tejidos dañados estimulan la vasodilatación y la lesión vascular, llevando a la ( 2 ) filtración de líquidos hacia el tejido (edema). ( 3 ) Las plaquetas se activan para iniciar la formación de coágulos y la hemostasis, y para aumentar la permeabilidad vascular mediante la liberación de histamina. ( 4 ) Las células endoteliales vasculares contribuyen a la formación de coágulos, anclando los neutrófilos circulan- tes a través de sus moléculas de adhesión sobrerreguladas y retirándose para permitir una mayor permeabilidad vascular del plasma y de las células inflamatorias. Al mismo tiempo, ( 5 ) microbios ( barras rojas ) inician la activación de la cascada de complementos, que, junto con mediadores solubles de los macrófagos, ( 6 ) recluta neutrófilos hacia el sitio de la lesión. Los neutrófilos y macrófagos eliminan a los microbios y retiran el tejido dañado para que la reparación pueda comenzar. LPS, lipopolisacárido; PMN, neutrófilo polimorfonuclear. AMPLE Muerte microbiana Diapédesis de PMN Células endoteliales Neutrófilos

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CapÍtULO 2: InflamacIón y reparacIón

Figura 2-2. Inflamación aguda. Gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares (PMN) con núcleos multilobulados ( flechas ) .

Figura 2-3. Inflamación crónica. Se observan linfocitos ( flecha con dos puntas ) , células plasmáticas ( flechas ) y unos pocos macrófagos ( puntas de flecha ) .

PAMP

DAMP

Bacteria:

LPS Peptidoglucanos Glucolípidos Flagelina

Daño celular y necrosis: ATP, ADN, ácido úrico, proteínas

2: Inflamación y reparación

Figura 2-4. El patrón microbiano relacionado con los patógenos (PAMP) y el patrón molecular relacionado con peligro (DAMP) inician respuestas inmunitarias adaptativas e innatas. Los micro- bios liberan PAMP. Las células y el tejido dañado liberan DAMP. La unión a receptores que pertenecen a la familia de receptores de reconocimiento de patrón (PRR), interviene en las respuestas inmunitarias adaptativas e innatas. MEC, matriz extracelular. Respuesta inmunitaria adaptativa AMPLE PPR Virus: Hongos: ssARN Envoltura Zimosano Células tumorales: ATP, ADN, ácido úrico, proteínas Daño de la MEC: Hialuronidasa Ácido hialurónico Sulfato de heparina Respuesta inmunitaria innata

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rUBIn. prIncIpIOS De paTOlOGÍa.

Tabla 2-1

DAMP

receptores de reconocimiento de patrón

Señalización celular

Receptor tipo Toll

Expresión celular Macrófagos Neutrófilos Macrófagos Basófilos Neutrófilos Macrófagos Macrófagos Basófilos Neutrófilos Macrófagos Neutrófilos Macrófagos Neutrófilos Macrófagos Neutrófilos Macrófagos Neutrófilos Macrófagos Neutrófilos

DAMP PAMP PRR

Citocinas Quimiocinas

Patógeno reconocido Lípidos y carbohidratos de bacterias grampositivas Lípidos y carbohidratos de bacterias grampositivas Organismos fúngicos Ácido nucleico y derivados de ARN de doble cadena (ADN viral) Lipopolisacárido de bacterias gramnegativas Lípidos y carbohidratos de bacterias grampositivas Ácido nucleico y derivados (ADN viral) Ácido nucleico y derivados (ADN viral) Ácido nucleico y derivados ADN bacteriano que contiene motivos CpG no metilados Flagelina bacteriana

Complemento de coagulación

TLR1

Señalización celular

Señalización celular

TLR2

Radicales libres

TLR3

Figura 2-5. El patrón molecular relacionado con peligro (DAMP) y el patrón microbiano relacionado con los patógenos (PAMP) conducen a la respuesta inflamatoria multifacética. La interacción de PAMP y DAMP con los receptores de reconocimiento del patrón (PRR) inician la señalización celular, conduciendo a la activación aumentada de mediadores inflamatorios. Estas señales inflamatorias pueden llevar a más liberación de DAMP y al mantenimiento de respuesta inflamatoria.

TLR4

TLR5

TLR6

activación de caspasa citoplasmática y de helicasa con dominio de reclutamiento

TLR7

Esta gran familia incluye receptores como los receptores inducibles similares al gen 1 del ácido retinoico expresados por los macró- fagos, células dendríticas y fibroblastos. Son helicasas de ARN citoplasmático (moléculas que se unen y modifican complejos de ARN-proteína) que buscan microbios y reconocen el ARN viral en el citoplasma. receptores de lectina tipo C Las proteínas glucosiladas tienen funciones de reconocimiento de patógenos, además de su papel en la adhesión celular. Principalmen- te expresados en macrófagos y células dendríticas, estos receptores participan en el reconocimiento de hongos y la modulación de la inmunidad innata. Los integrantes incluyen receptores de manosa, no integrina fijadora de células dendríticas específicas ICAM-3, dectina 1, dectina 2 y colectinas. Cuando los patógenos unen estos receptores en las células epiteliales y endoteliales, los patrones moleculares relacionados con peligro adicionales son liberados. Esto estimula a las células inflamatorias y amplifica la activación de coagulación y la cascada del complemento ( v. más adelante). Esto, a su vez, retroalimenta positivamente la producción de mediadores inflamatorios (p. ej., citocina, quimiocinas y patro- nes moleculares relacionados con peligro) (fig. 2-5). activación génica Los receptores de reconocimiento de patrón activan tres vías principales de señalización: ■■ Vía del NF κ B. ■■ Vía de la cinasa de proteína activada por mitógenos/del activador de la proteína 1. ■■ Vía del factor regulador del interferón. La activación del NF κ B conduce a la inducción de citocinas proinflamatorias. La cinasa de proteína activada por mitógenos activa la vía del activador de la proteína 1, lo que induce citocinas proinflamatorias. El factor regulador del interferón activa los IFN tipo 1 y mediadores proinflamatorios. A través de estas vías de transducción de señales, el reconocimiento microbiano lleva a la activación de factores de transcripción, los cuales a su vez se unen de manera específica a determinadas secuencias de los AMPLE promotores génicos. El RTT ancla microbios y activa las células inmunitarias mediante la señalización desde la membrana plas- mática a través del NF κ B y la vía del activador de la proteína 1, y también envía señales desde los endosomas a través de la ac- tivación del factor regulador del interferón para inducir IFN-1. La activación del gen 1 inducible del ácido retinoico al unirse al ARN viral citoplasmático activa el NF κ B y el factor regulador del interferón 3 para aumentar la transcripción de IFN. Los receptores inducibles similares al gen 1 del ácido retinoico citoplasmáticos solubles activan el NF κ B, aumentando la producción de citocinas inflamatorias y de IFN. inFLaMaCiÓn aGUda Una secuencia de sucesos sigue al inicio de la inflamación aguda: 1. Como respuesta inmediata a una lesión o traumatismo, los vasos sanguíneos se contraen con rapidez y de manera transitoria, y luego se dilatan. Bajo la influencia del óxido nítrico, la histamina y otros agentes solubles, se produce la vasodilatación, lo que permite que el flujo sanguíneo se incremente y el lecho capilar se expanda. 2. El aumento de la permeabilidad vascular condiciona la acumulación de líquido y componentes plasmáticos en los tejidos afectados. Las células endoteliales están conectadas TLR8 TLR9 TLR10 Macrófagos Neutrófilos Macrófagos Neutrófilos Ligando desconocido TLR11 (seudogén) Profilina bacteriana

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CapÍtULO 2: InflamacIón y reparacIón

entre sí mediante uniones estrechas y separadas del tejido subyacente por una membrana basal limitante (fig. 2-6 A). Así, el endotelio forma una barrera de permeabilidad en la que el líquido se mueve entre los espacios intravascular y extravascular. La rotura de esta barrera es un hecho ca- racterístico de la inflamación aguda. Justo después de una lesión hística se producen en el lugar de la lesión mediado- res inflamatorios que incrementan la permeabilidad de los capilares y de las vénulas poscapilares. La fuga vascular refleja contracción de las células endoteliales, su retrac- ción y alteración en la transcitosis. Las células endoteliales también resultan dañadas, ya sea por una lesión celular directa o por una lesión indirecta en la que participan los leucocitos. Así, puede originarse una pérdida extensa de la barrera a la permeabilidad y pueden escaparse líquido y células hacia el espacio extravascular, lo que se conoce como edema (fig. 2-6 B y C). 3. Los mediadores solubles estimulan plaquetas intravasculares y células inflamatorias. Esto incluye cininas y complementos.

Los componentes de la cascada de coagulación son activados (figs. 2-1 y 2-7), causando mayor permeabilidad vascular y edema. 4. Reclutamiento de neutrófilos hacia el lugar dañado . Los cambios vasculares, la vasodilatación y el edema aumentan la concentración de eritrocitos y leucocitos dentro de la red capilar. En esa situación, los factores quimiotácticos reclutan leucocitos, en especial neutrófilos, desde el compartimento vascular hacia el tejido lesionado (figs. 2-1 y 2-2). Una vez en los tejidos, los leucocitos reclutados inician el proceso de eliminación de agentes agresores, de manera que los compo- nentes dañados puedan retirarse y comenzar la reparación del tejido. Estas células secretan mediadores adicionales, que aumentan o inhiben la respuesta inflamatoria. niveles de líquido intravascular e hístico En circunstancias normales, impera un movimiento continuo de líquidos desde el compartimento vascular hacia el espacio

A

VÉNULA NORMAL

Membrana basal Célula endotelial

Unión estrecha

B

LESIÓN INDUCIDA POR UN MEDIADOR VASOACTIVO

Secuencia temporal del cambio en la permeabilidad

Retracción endotelial y formación

2: Inflamación y reparación

de una brecha

Figura 2-6. Respuestas de la microvasculatura a la lesión. A. La pared de las vénulas normales está sellada por uniones estrechas entre las células endoteliales adyacentes. B. Durante la lesión leve inducida por un mediador vasoactivo, las células endoteliales se separan y per- miten el paso de los constituyentes líquidos de la sangre. C. Ante una lesión directa grave, las células endoteliales forman ampollas ( b ) y se separan de la membrana basal. Las áreas de membrana basal desollada ( flechas ) permiten el escape prolongado de elementos líquidos desde la microvasculatura. b AMPLE Secuencia temporal del cambio en la permeabilidad 0 1 2 3 4 5 Cambio en la permeabilidad Horas 0 1 2 3 4 5 Cambio en la permeabilidad Horas Leve Grave LESIÓN DIRECTA EN EL ENDOTELIO Formación de una brecha Electrolitos, líquido, proteína Membrana basal desollada Vesiculación C b