Rubin. Principios de patología

57

CapÍtULO 2: InflamacIón y reparacIón

grandes cantidades a la circulación en respuesta a un cuadro inflamatorio agudo. ■■ Fiebre: La liberación de pirógenos (moléculas que causan fiebre) por bacterias, virus o células lesionadas puede afectar directamente la actividad hipotalámica mediante la estimula- ción de la producción de citocinas (IL-1 α , IL-1 β , IL-6 y TNF- α ) e interferones. La IL-1 estimula la síntesis de prostaglandi- nas en los centros termorreguladores hipotalámicos, y de ese modo altera el «termostato» que controla la temperatura corporal. ■■ Shock: bajo condiciones de lesión hística masiva o septice- mia, las cantidades significativas de citocinas, en especial TNF- α , liberadas en la circulación puede afectar el corazón y el sistema vascular periférico al causar (1) vasodilatación generalizada, (2) aumento de la permeabilidad vascular, (3) pérdida de volumen intravascular y depresión miocárdica, y (4) gasto cardiaco disminuido. Esta afección se denomina colectivamente síndrome de respuesta inflamatoria sisté- mica (SRIS). La septicemia puede definirse como SRIS en el contexto de infección. desenCadenantes de La septiCeMia septicemia y sitio inicial de la infección El sitio más habitual de infección relacionado con la septicemia es el pulmón. Más del 40% de los pacientes sépticos tienen una infección de origen respiratorio, como la neumonía. La figura 12-2 muestra la histopatología típica de la neumonía bacteriana. Las infecciones abdominales son la segunda causa más frecuente de septicemia. Estas se producen en muchas circunstancias, inclu- yendo apendicitis perforada, lesiones penetrantes en el intesti- no y filtraciones en las anastomosis posquirúrgicas. Las infecciones de las vías urinarias son el tercer origen más habitual de septicemia. Otras causas adicionales de septicemia pueden atribuirse a infecciones de tejidos blandos, bacterie- mia primaria, meningitis, encefalitis, endocarditis y otras. Las in- fecciones que precipitan la septicemia pueden ser adquiridas en la comunidad o durante el curso de una hospitalización (p. ej., infecciones nosocomiales). Los pacientes que desarrollan septicemia por infecciones nosocomiales tienen una mayor tasa de mortalidad que aquellos con infecciones por patógenos ad- quiridos en la comunidad. Factores relacionados con el riesgo de septicemia La septicemia ocurre con mayor frecuencia en las personas que están en los extremos de la vida: adultos mayores y niños muy

pequeños. Los hombres son más propensos a desarrollar septicemia que las mujeres, y los afroamericanos son más susceptibles que los caucásicos. Las personas con enfermedades crónicas, especial- mente si sus sistemas inmunitarios están comprometidos, están particularmente en riesgo. El sida, la inmunosupresión iatrogénica (p. ej., después de la quimioterapia), la deficiencia respiratoria o circulatoria de larga duración, entre otras, predisponen a los pacientes a la septicemia. influencia de patógenos Infecciones con diversos tipos de patógenos pueden causar septi- cemia, según sea la respuesta del huésped a la agresión infecciosa. La naturaleza de los organismos infecciosos que precipitan la septicemia ha cambiado con el tiempo. Las bacterias grampositi- vas ahora son responsables de más casos que las gramnegativas. En el 85 % de los casos, una sola especie bacteriana es respon- sable, mientras que el resto se deben a infecciones bacterianas polimicrobianas o infecciones por hongos, anaerobios, virus o parásitos. La incidencia de la septicemia fúngica ha aumentado considerablemente en los últimos años, pero los hongos todavía causan sólo un 5-10 % de todos los casos. La bacteriemia (es decir, la infección microbiana del torrente sanguíneo) puede presentarse durante la septicemia, pero no es un componente esencial, porque las infecciones locales pueden causar daño en los tejidos distantes y disfunción orgánica. Los cultivos sanguíneos son positivos solamente en el 20-40% de los pacientes con septicemia grave y en el 40-70% de los que cursan con shock séptico. La sospecha clínica de septicemia debe seguir siendo alta, sobre todo si se intuye una infección aunque no se detecte y, posteriormente, debe iniciarse el tratamiento empírico. E. coli es la causa más frecuente de septicemia entérica por gramnegativos, si bien otros bacilos, como las especies de Pseu- domonas, Klebsiella y Enterobacter, también pueden originarla. El contenido que se desarrolla a continuación se refiere a la septicemia por gramnegativos. La presencia de E. coli en el torrente sanguíneo provoca shock séptico a través de los efectos del TNF (entre otros factores), cuya liberación desde los macrófagos es estimulada por endotoxina bacteriana. evOLUCiÓn de La septiCeMia La septicemia es parte de una reacción sistémica exagerada que inicia con las respuestas inflamatorias contra la infección. Estas respuestas reflejan el reconocimiento del huésped de los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP, pathogen-associated molecular patterns ) que están presentes en los microorganismos invasores. Los PAMP son detectados mediante receptores de reconoci- miento de patrón (PRR, pattern response receptors ), como los RTT y los receptores de lectina de tipo C en las células dendríticas (fig. 12-3). La endocitosis de estos patógenos activa los receptores intra- celulares principales de diferentes tipos. El receptor transmem- brana TLR se une a estos mediadores y también activa el receptor nuclear κ B (NF κ B) en los monocitos y estimula la producción de citocinas proinflamatorias como el TNF- α y la IL-6, las quimiocinas como IL-8 y la ICAM-1, y el NO ( v. cap. 1). La necrosis hística libera moléculas del patrón molecular aso- ciado al daño (DAMP, damage-associated molecular pattern molecules o alarminas). Estas moléculas son detectadas por PRR en células del sistema inmunitario innato. A su vez, la interacción entre DAMP y PRR hace que esas células produzcan más mediadores proinflamatorios. Después de este proceso de estimulación proinflamatoria, el cuerpo se invade de factores que inducen, potencian y mantienen una inflamación descontrolada.

2: Inflamación y reparación

Tabla 2-6 Función Proteína de union a la manosa Opsonización/activación del complemento Proteína C-reactiva Opsonización α 1 -Antitripsina Inhibición de proteasa de serina Haptoglobina Unión a la hemoglobina Ceruloplasmina Antioxidante, unión al cobre Fibrinógeno Coagulación Proteína amiloide A sérica Apolipoproteína α 2 -Macroglobulina Antiproteasa Inhibidor de cisteína proteasa Antiproteasa AMPLE proteínas de fase aguda Proteína