Puckett. Psiquiatría de bolsillo

P SIQUIATRÍA DE BOLSILLO

Judith Puckett Scott R. Beach John B. Taylor

SAMPLE

MANUAL DE BOLSILLO

PSIQUIATRÍA de bolsillo

Editado por J UDITH A. P UCKETT , MD Fellow in Consult Liaison Psychiatry, Massachusetts General Hospital

Clinical Fellow, Harvard Medical School S COTT R. B EACH , MD SAMPLE Program Director, MGH/McLean Adult Psychiatry Residency Assistant Professor of Psychiatry, Harvard Medical School J OHN B.T AYLOR , MD, MBA Assistant Program Director, MGH/McLean Adult Psychiatry Residency Assistant Professor of Psychiatry, Harvard Medical School

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@woltersklumer.com Revisión Científica: Dr. Manuel Leonardo Ruiz Flores Médico Cirujano, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Especialidad en Psiquiatría, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, UNAM. Alta especialidad en Neuropsiquiatría, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, UNAM. Traducción: María del Pilar Obón León Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V. Maquetación: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V. Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene infor- mación general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en paci- entes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamien- tos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimen- tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su trans- formación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18563-45-4 Depósito legal: M-27265-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Psychiatry , de Judith A. Puckett, Scott R. Beach y John B.Taylor, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2022Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-19-75117-93-1 SAMPLE Derecho a la propiedad intelectual (C. P.Art. 270)

COLABORADORES

Gowri G.Aragam, MD Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Psychiatrst, Psychiatry Academy, Massachusetts General Hospital Baktash Babadi, MD, PhD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Jessica E. Becker Fellow, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Child and Adolescent Psychiatry Clinical Fellow, Harvard Medical School Noor Beckwith, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Ren Belcher, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Nicole M. Benson, MD Fellow, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Child and Adolescent Psychiatry Clinical Fellow, Harvard Medical School Suzanne Bird, MD Director,Acute Psychiatric Service, Massachusetts General Hospital Assistant Professor of Psychiatry, Harvard Medical School Samuel Boas, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Rahel Bosson, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Allison Brandt, MD, MPhil Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School SAMPLE

C OLABORADORES

Douglas Brennan, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Joan A. Camprodon, MD, MPH, PhD Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Chief, Division of Neuropsychiatry, Department of Psychiatry Massachusetts General Hospital Philip Cawkwell, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Kristina Cieslak, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Jacci Clauss, MD, PhD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Hilary S. Connery, MD, PhD Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Clinical Director, Division of Alcohol and Drug Abuse, McLean Hospital Julia Cromwell, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Cristina Cusin, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Staff Psychiatrist, Department of Psychiatry, Depression Clinical Research Program, Massachusetts General Hospital Daniel J. Daunis, Jr., MD Clinical Fellow, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Fellow, Consultation-Liaison Psychiatry, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital Stephanie Davidson, MD Fellow, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Child and Adolescent Psychiatry Clinical Fellow, Harvard Medical School SAMPLE

C OLABORADORES

Lauren Deaver, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Sam Dotson, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Veronica A. Faller, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Carlos Fernandez-Robles, MD Assistant Professor, Department of Psychaitry, Harvard Medical School Assistant Psychiatrist, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital Mark Fusunyan, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Oscar Gerdner, MD Child and Adolescent Psychiatry Fellow, Child Study Center,Yale University School of Medicine Fiona Gispen, MD, MS Resident, Department of Internal Medicine, Massachusetts General Hospital Clinical Fellow, Harvard Medical School Raphaela Gold, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Zachary Grunau, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Reuben A. Hendler, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School SAMPLE

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Jonathan Henry, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Michael E. Henry, MD Lecturer, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Director of Somatic Therapy, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital Elisabeth Hill, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Katie Hsih, MD, MPhil Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Alok Kanojia, MD, MPH Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Assistant Psychiatrist, Department of Psychiatry/ADATP, McLean Hospital Lianna Karp, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Katherine Kilgore, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Katherine A. Koh, MD, MSc Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Attending Psychiatrist, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital Ran Li, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Geoffrey Liu, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School SAMPLE

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James Luccarelli, MD, DPhil Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Elizabeth N. Madva, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School David E. Marcovitz, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Vanderbilt University School of Medicine Medical Director,Addiction Consult Team,Vanderbilt University Medical Center Michal McDowell, MD, MPH Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Andy Melaragno, MD, MS Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Flannery Merideth, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Meghan Musselman, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Maeve O’Neill, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Mladen Nisavic, MD Instructor, Department of Psychiatry, Harvard University Director for Trainee Education,Addiction Consult Team, Massachusetts General Hospital Lucy Ogbu-Nwobodo, MD, MS, MAS Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School SAMPLE

C OLABORADORES

Nate Praschan, MD, MPH Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Lisa Rosenfeld, MD, MPH Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Cordelia Ross, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Rachel A. Ross, MD, PhD Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Assistant Neuroscientist and Psychiatrist, Department of Psychiatry, Division of Depression and Anxiety Disorders, McLean Hospital Joshua Salvi, MD, PhD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Tim Shea, MD Resident, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital Leah Shesler, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Andrew Skoirchet, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Maya Son, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School Emily Sorg, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School SAMPLE

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Renee Sorrentino, MD Clinical Assistant Professor, Department of Psychaiatry, Massachusetts General Hospital Clinical Assistant Professor, Department of Psychaiatry, Harvard Medical School MarcWeinberg, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School JohnW.Winkelman, MD, PhD Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Chief, Sleep Disorders Clinical Research Program, Department of Psychiatry and Neurology, Massachusetts General Hospital CurtisWittmann, MD Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School Associate Director,Acute Psychiatry Service, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital Kathryn Zagrabbe, MD Assistant Professor of Clinical Psychiatry, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Jonathan Zebrowski, MD Resident, Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Adult Psychiatry Residency Clinical Fellow, Harvard Medical School SAMPLE

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PREFACIO

A mis padres, Joanne Hendrick y Frank Puckett, y a mi esposo, Daniel Restrepo

Psiquiatría de bolsillo recibió su inspiración de la larga tradición del manual de funcionarios de la casa médica del Massachusetts General Hospital, escrito cada año por residentes, para residentes. Con el tiempo, este manual evolucionó a un texto de Medicina de Bolsillo, aunque la versión interna sigue actualizándose anualmente. Para mí, la tradición y anticipa- ción de escribir en el manual de medicina resaltaron la ausencia de una referencia concisa de conocimiento clínico e información clave para los aprendices psiquiátricos. Esto generó un movimiento similar impulsado por los residentes para recabar, consolidar y documentar sistemáti- camente el enfoque y manejo de las condiciones psiquiátricas que se encuentran con más frecuencia. La primera edición de Psiquiatría de bolsillo apunta a proporcionar un buen punto de partida y una extensa referencia para los clínicos. Hemos incluido la evidencia más reciente sobre farmacología, psicoterapias y terapias somáticas para los padecimientos más comunes que enfrentan los psiquiatras generales. Incluimos aspectos de cuidado del paciente que a menudo son únicos a la psiquiatría, sin olvidar los lugares donde se traslapa con el ámbito del sistema legal, como el compromiso no voluntario, la valoración de riesgo y la valoración de la capacidad.También integramos secciones sobre las poblaciones psiquiátricas que a menudo requieren consideraciones de tratamiento especiales, quizá debido a la relación histórica de la población con la psiquiatría o porque la población requiere de un subgrupo de conocimiento especializado. Si bien hicimos nuestro mejor esfuerzo para abarcar los aspectos más sobresalientes del cuidado psiquiátrico actual, anticipamos y damos la bienvenida a sugeren- cias para mejorar. Por supuesto, la evolución y complejidad del cuidado e investigación psiquiátricos son demasiado amplias como para resumirlas en un solo libro de texto. Psiquiatría de bolsillo es una guía para la evaluación y el manejo iniciales, que esperamos inspire y promueva más descubrimientos con el paso del tiempo. Hicimos énfasis en que las recomendaciones incluidas en este texto estén tan basadas en la evidencia como nos fue posible, aunque de antemano reconocemos que la complejidad del cere- bro y de la mente hacen imprescindible el juicio clínico individual. Ha sido un privilegio entrenarme en el Massachusetts General Hospital y en el McLean Hospital. Me siento agradecida por el tremendo apoyo de mis compañeros y médicos tratantes que aportaron consejos y apoyo que permitieron que este proyecto residente inicial se concrete en una realidad.Agradezco a varios mentores que no solo apoyaron, sino que guiaron y promovieron mi crecimiento clínico y profesional, inclu- yendo a Jerry Rosenbaum y Scott Rauch por su liderazgo y apoyo; a Scott Beach y John Taylor, quienes me ayudaron a hacer de esta referencia una realidad; a Heather Vestal y Joe Stoklosa del Clinician Educator Program; a Kimberly Hartney, sin quien yo no sería psiquiatra; Felicia Smith, Nick Kontos, Oliver Freudenreich y Stuart Beck, quienes me ayudaron a guiar y enfocar mi interés en la educación; y Theodore Stern, quien apoyó mi crecimiento como escritora médica.También debo dar un agradecimiento especial a mi familia en el trabajo y en casa, incluyendo a mis padres y SAMPLE

P REFACIO

C OLABORADORES

a mi esposo, Daniel Restrepo, quienes han sido una inspiración en esta pasión por la educación médica; así como a Nicole Benson y Daniel Daunis, por cuya amistad y apoyo no me es posible expresar la suficiente gratitud. Espero que Psiquiatría de bolsillo seguirá evolucionando y mejorando con cada edición mediante la retroalimentación de residentes psiquiátri- cos actuales y futuros.. JUDITH A. PUCKETT, MD

C OLABORADORES P REFACIO

SAMPLE

PRÓLOGO Cuando comencé hace 45 años como residente de Psiquiatría y me encontré en ciertos escenarios sociales, lo ocultaba y decía que era neurólogo, para evitar que otras personas se sintieran incómodas y guardaran silencio, como suele suceder. Ha cambiado notoriamente el mundo durante las décadas siguientes, se han reducido de manera drástica los estigmas, cada vez se entiende mejor que más de la mitad de la población está lidiando con síntomas y trastornos psiquiátricos, y es evidente que otras personas están de hecho intensamente interesadas en nuestro conocimiento y experiencia como psiquiatras. En realidad, “nin- guna familia permanece intacta”, como decimos en el Mass General. En estos días, la gente se acerca a quienes pueden tener el conocimiento y la habilidad que ofrecer a quienes sufren o se preocupan. Un texto de esta naturaleza, en el que la información clínica esencial está rápidamente disponible para estudiantes y aprendices, los prepara para responder como expertos a quienes acuden a ellos en busca de ayuda. Por supuesto —el punto más importante—, tener a la mano infor- mación extensa y esencial representa una herramienta vital para el cui- dado en el pie de la cama del enfermo y el consultorio, para contribuir a un cuidado óptimo que solo la información actualizada permite sustentar, así como para construir los fundamentos esenciales en la formación de un médico excelente y un psiquiatra experto. El hecho de que este volumen haya evolucionado desde la expansión de recursos de aprendizaje escrita y organizada por una de nuestras resi- dentes (JP) para los estudiantes y aprendices, es una razón de orgullo y causa admiración. El detalle y espíritu de este volumen lo recomienda aún más incluso para los miembros experimentados de nuestra profesión y, en realidad, para todos los médicos y psiquiatras. Es un recurso que verdaderamente aportará un mejor cuidado del paciente en cualquier escenario clínico. JERROLD F. ROSENBAUM, MD CHIEF OF PSYCHIATRY MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL STANLEY COBB SAMPLE PROFESSOR OF PSYCHIATRY HARVARD MEDICAL SCHOOL

C ONTENIDO P RÓLOGO

CONTENIDO

Colaboradores

iv

C OLABORADORES C ONTENI

Prefacio Prólogo

v

vii

VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA Mark Fusunyan, Flannery Merideth, Joshua Salvi,Tim Shea, MarcWeinberg Evaluación del Estado Mental

1-1 1-6 1-9

Pruebas neuropsiquiátricas

Escalas de calificación de uso común Pruebas neurológicas de imagen

1-10 1-12

Electroencefalografía

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Gowri G. Aragam, Baktash Babadi, Jessica E. Becker, Noor Beckwith, Ren Belcher, Samuel Boas, Allison Brandt, Kristina Cieslak, Julia Cromwell, Daniel J. Daunis Jr., Lauren Deaver, Sam Dotson, Oscar Gerdner, Fiona Gispen, Elisabeth Hill, Katie Hsih, Geoffrey Liu, Elizabeth N. Madva, Andy Melaragno, Flannery Merideth, Meghan Musselman, Lucy Ogbu-Nwobodo, Maeve O’Neill, Nate Praschan, Cordelia Ross, Rachel A. Ross, Leah Shesler, Andrew Skoirchet, Maya Son, Renee Sorrentino, Jonathan Zebrowski Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad 2-1 Trastornos de adaptación 2-3 Trastornos de ansiedad 2-6 Trastornos del espectro autista 2-14 Síndromes autoinmunes 2-18 Encefalitis autoinmune 2-24 Trastorno bipolar 2-26 Catatonia y síndromes relacionados 2-32 Dolor crónico 2-38 Delirio 2-42 Trastornos depresivos 2-46 Trastornos disociativos 2-48 Trastornos alimentarios 2-52 Trastorno facticio 2-55 Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados 2-59 Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la con- ducta 2-73 Discapacidad intelectual 2-75 Trastornos neurocognitivos mayores y leves 2-77 Simulación (malingering) 2-88 Trastorno obsesivo-compulsivo 2-90 Trastornos de la personalidad 2-92 Trastorno de estrés postraumático 2-99 Trastornos psicóticos 2-103 Convulsiones 2-107 Disfunción sexual 2-109 Trastornos del sueño-vigilia 2-116 Accidente cerebrovascular (ACV) 2-119 Lesión cerebral traumática 2-125 SAMPLE

TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS Hilary S. Connery, Mark Fusunyan, Zachary Grunau, Jonathan Henry, Katie Hsih, David E. Marcovitz, Maeve O’Neill, Lisa Rosenfeld, Maya Son Trastorno por consumo de alcohol

3-1 3-4 3-5 3-8 3-9

Consumo de cocaína Consumo de marihuana

C OLABORADORES C ONTENIDO

Consumo de metanfetaminas/otros estimulantes

Trastorno por consumo de opiáceos

Consumo de tabaco

3-13 3-15

Otras sustancias

TERAPIAS SOMÁTICAS Noor Beckwith, Nicole M. Benson, Joan A. Camprodon, Carlos Fernandez-Robles, Michael E. Henry, Joshua Salvi,Tim Shea Estimulación cerebral profunda (ECP)

4-1 4-2 4-5

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Estimulación magnética transcraneal (EMT)

PSICOTERAPIAS Gowri G.Aragam, Stephanie Davidson, Oscar Gerdner, Reuben A. Hendler, Katie Hsih,

Lianna Karp,Alok Kanojia, Ran Li, Geoffrey Liu, Jonathan Zebrowski Psicoterapias dinámica breve/orientada al insight Terapia cognitivo conductual (TCC) Terapia de procesamiento cognitivo (TPC) Terapia conductual dialéctica (TCD)

5-1 5-2 5-5 5-6 5-8 5-9

Buen manejo psiquiátrico (BMP) Psicoterapia interpersonal (PTI)

Tratamiento basado en la mentalización (MBT) Terapias basadas en la atención plena ( mindfulness )

5-11 5-12 5-14 5-17 5-20 5-22 5-24

Entrevista motivacional (Em) Psicoterapia psicodinámica (PPD)

Terapia de apoyo Terapia de grupo Terapia de pareja

FÁRMACOSY EFECTOS SECUNDARIOS Gowri G. Aragam, Noor Beckwith, Rahel Bosson, Kristina Cieslak, Cristina Cusin, Sam Dotson, Veronica A. Faller, Katie Hsih, Katherine Kilgore, James Luccarelli, Andy Melaragno, Mladen Nisavic, SAMPLE Nate Praschan, Lisa Rosenfeld, Maya Son, JohnW.Winkelman Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO) Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 6-1 6-3 6-6 6-7

Antidepresivos atípicos

6-11 6-15 6-18 6-28 6-31

Ansiolíticos

Fármacos antiepilépticos (FAE)

Litio

Atomoxetina

Psicoestimulantes

6-31 6-36 6-42 6-43 6-47 6-48 6-50 6-52 6-54 6-60

Antipsicóticos Acamprosato Buprenorfina

C OLABORADORES C ONTENI

Disulfiram Naltrexona

Cese del tabaquismo

Nutracéuticos

Efectos adversos comunes

Estudios de referencia en psicofarmacología

PSIQUIATRÍA DE URGENCIA Suzanne Bird, Mark Fusunyan, Katie Hsih, Katherine A. Koh, Meghan Musselman, Nate Praschan, CurtisWittmann Evaluación médica en urgencias

7-1 7-3 7-5 7-7

Valoración del riesgo de suicidio Valoración del riesgo de violencia

Agitación

Toxíndromes

7-13

ASPECTOS LEGALES Ren Belcher, Douglas Brennan, Raphaela Gold, Meghan Musselman, MarcWeinberg Tratamiento no voluntario

8-1 8-2 8-4 8-6 8-7

Reporte Tarasoff

Estándares legales de competencia y salud mental

Reporte obligatorio

Capacidad

POBLACIONES ESPECIALES Noor Beckwith, Ren Belcher, Philip Cawkwell, Jacci Clauss, Julia Cromwell, Stephanie Davidson, Sam Dotson, Michal McDowell, Cordelia Ross, Emily Sorg, Kathryn Zagrabbe Embarazo 9-1 Enfermedad psiquiátrica en el periodo posparto 9-6 Lactancia y medicamentos psicotrópicos 9-9 Tratamiento de niños con enfermedad psiquiátrica 9-11 Psiquiatría geriátrica 9-24 Poblaciones de minoría sexual y de género 9-27 Pacientes indigentes 9-29 Pacientes trasplantados 9-30 Pacientes oncológicos 9-34 Psiquiatría y HIV 9-40 ABREVIATURAS 10-1 SAMPLE

ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

I-1

EMBARAZO Consideraciones generales para el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica durante el embarazo • Hasta 1/5 de mujeres se ven afectadas por enfermedad psiquiátrica a lo largo del embarazo. • Las recomendaciones de cómo tratar la enfermedad psiquiátrica durante el embarazo deben ser individualizadas y basadas en cada caso. • Las recomendaciones de tratamiento deben ponderar los riesgos del tx propuesto contra los de una enfermedad psiquiátrica materna no tratada tanto para la madre como para el niño. Consideraciones generales para el uso de medicamentos psicotrópicos en el embarazo • Considere la medicación cuando el riesgo de una enfermedad psiquiá- trica materna no tratada > al riesgo de exposición a la medicación psicotrópica para el niño. • El sistema anterior de clasificación de riesgo para la seguridad repro- ductiva de los medicamentos (clases A, B, C, D y X) de la FDA se discontinuó en 2015. Las nuevas reglas de etiquetado de embarazo y lactancia (Pregnancy and Lactation Labeling Rule [PLLR]) de dicho organismo proporcionan descripciones más detalladas con respecto a la medicación y la seguridad reproductiva. • Los datos de seguridad en el embarazo disponibles para los medica- mentos psiquiátricos son limitados debido a la ausencia de ECA, la falta de seguimiento a largo plazo, la existencia de pocos estudios sobre la polifarmacia en el embarazo. D EPRESIÓN UNIPOLAR EN EL EMBARAZO Epidemiología ( JAMA . 2006;295:499; Arch Gen Psychiatry . 2008;65:805) • Un 10% de las embarazadas sufre de un trastorno depresivo; edad <25 años, soltera, antecedentes de trauma asociado con ↑ riesgo de enfermedad. • De las mujeres que suspendieron sus antidepresivos antes de quedar emba- razadas, un 75% tuvo una recaída de la depresión durante el embarazo. • Incluso en mujeres que continuaron con sus antidepresivos a lo largo del embarazo, alrededor de 25% cursó con una recurrencia de la depre- sión mientras estaba embarazada. • Quienes están deprimidas durante el embarazo son menos propensas a participar en el cuidado prenatal, tienen ↑ tasas de parto prematuro, ↑ riesgo de bajo peso al nacer para los niños y los neonatos a menudo requieren tratamiento en la UCIN. Presentación clínica y diagnóstico • Mismos criterios del DSM-5 que para el episodio depresivo mayor; utilice un calificador “con inicio en el periparto” cuando el episodio ocurre durante el embarazo. • Los síntomas de ansiedad se presentan con frecuencia en la depresión durante el embarazo. • Valore con atención el riesgo de suicidio; éste es una causa principal de muerte en las mujeres en etapa perinatal ( Br J Psychiatry . 2003;279). Tratamiento farmacológico • ISRS ( Am J Psychiatry . 2008;165:749; NEJM . 2014;370:2397) Son la clase de antidepresivos más utilizada en el embarazo. Fluoxetina, sertralina y citalopram son los mejor estudiados. Riesgo de malformaciones: Se han realizado numerosos estudios: en general, parece no haber un ↑ riesgo de malformaciones congénitas con el uso de ISRS en el primer trimestre. Si hay un ↑ peligro, se espera que sea bastante pequeño. Los primeros estudios causaron preocupación de que la paroxetina pudiera estar asociada con un ↑ riesgo de defectos cardiacos, aunque datos más recientes sugieren que no hay una ↑ amenaza. SAMPLE

E MBARAZO 9-1

Síndrome de adaptación neonatal: Ocurre en ~25% de los casos donde el neonato es expuesto al antidepresivo en el embarazo avanzado. Se carac- teriza por aumento en la irritabilidad, temblor, inquietud, taquipnea en 1-4 días tras el alumbramiento. Se resuelve solo y es transitorio, no requiere un tratamiento específico. No hay indicación de suspender el ISRS antes del parto; puede aumentar el riesgo materno de DPP. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HTPP-RN): Hay datos inconsistentes con respecto al ↑ riesgo con los ISRS; informes más recientes sugieren que no existe tal ↑ riesgo. Si hay un ↑ riesgo, es probable que sea muy bajo. Efectos a largo plazo en los niños: Datos crecientes y mixtos; aún se requiere más investigación; considere el papel de la enfermedad materna como un factor de confusión. Un estudio esperanzador en prescolares no mostró diferencias en el CI global, el desarrollo con- ductual o del lenguaje en niños con exposición in utero a fluoxetina en comparación con los no expuestos ( NEJM . 1997;336:258). • Bupropión ( Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014;23:1066) Riesgo de malformaciones: Algunos datos variados con respecto al riesgo de defectos cardiacos (DSV) con riesgo de exposición en el primer trimestre; si hay ↑ riesgo de defectos, se presume que es bajo. Síndrome de adaptación neonatal: Descrito antes; se debe supervisar a los neonatos tras el uso de bupropión durante el embarazo. Efectos a largo plazo en los niños: Se requieren más datos. • IRSN ( Basic Clin Pharmacol Toxicol . 2016;118:32) Los IRSN han sido menos estudiados en comparación con los ISRS. Hay más datos sobre venlafaxina que de la duloxetina; los datos refe- rentes a otros IRSN son mínimos. Riesgo de malformaciones: La información disponible sugierenque no hay un ↑ riesgo de malformaciones congénitas con el uso de venlafaxina, duloxetina. Síndrome de adaptación neonatal: Ya descrito; se debe vigilar a los neo- natos después del uso de IRSN durante el embarazo. Efectos a largo plazo en los niños: Se necesitan más datos. • ATC ( Am J Psychiatry . 1996;153:592) Para el embarazo se prefieren los ATC menos anticolinérgicos (nor- triptilina), para evitar la hipotensión ortostática. Riesgo de malformaciones: La información con que se cuenta sugiere que no hay un ↑ riesgo de malformaciones congénitas. Síndrome de adaptación neonatal: Ya descrito; se debe monitorear a los neonatos a continuación del uso de ATC durante el embarazo. Efectos a largo plazo en los niños: Un estudio en prescolares no mostró diferencias en el CI global, el desarrollo conductual o del lenguaje en niños con exposición in utero a fluoxetina en contraste con quienes no la recibieron ( NEJM . 1997;336:258). • Otros antidepresivos Hay datos limitados referentes a mirtazapina, trazodona; se requieren grupos de datos más grandes para determinar el riesgo de teratogénesis. Los IMAO se evitan en el embarazo debido al riesgo de crisis hiperten- siva con el uso de intervenciones obstétricas (p. ej., terbutalina). Tratamiento no farmacológico • Psicoterapia:TCC, PTI, psicoterapia de apoyo. Considere para casos leves de depresión o en conjunto con la medicación para casos más graves. • TEC: Reservada para casos graves (p. ej., depresión resistente al tra- tamiento farmacológico; presencia de rasgos psicóticos). Se considera segura en el embarazo, con colaboración estrecha con el área de ginecoobstetricia. SAMPLE

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T RASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL EMBARAZO Epidemiología ( J Affect Disord . 2011;131:277; Br J Psychiatry . 2017;210:315) • Hasta 15% de las mujeres embarazadas presenta trastorno de ansiedad durante el embarazo; 10% con TAG, ~4% con trastorno de pánico. • La ansiedad materna no tratada se asocia con malos resultados en el parto, incluyendo ↑ riesgo de parto prematuro y niños con bajo peso al nacer. Presentación clínica y diagnóstico • No hay cambios en los criterios del DSM-5 cuando se diagnostica TAG, TOC, trastorno de pánico o trastorno de ansiedad social en el embarazo. • El pensamiento obsesivo es más prevalente en el trastorno de ansiedad en el embrazo. Tratamiento • La psicoterapia es el tx de 1.ª línea para casos leves a moderados: TCC, terapia de apoyo. • A menudo se requiere medicación en los casos más graves. • Los ISRS se consideran el tx de 1.ª línea con medicamentos; también considere el uso de IRSN o ATC ( véase Tratamiento farmacológico, en Depresión unipolar en el embarazo para una revisión de los datos de seguridad para estos medicamentos). • Benzodiazepinas (BZD) ( BMJ . 1998;317:839) Se estudian como clase. El uso de las BZD puede variar de manera amplia (esto es, PRN ocasional contra dosis diarias). En el embarazo, se debe buscar la dosis mínima efectiva. Riesgo de malformaciones: Algunos datos sugieren un pequeño (<1%) ↑ riesgo de malformaciones de labio y paladar hendido en niños expuestos a la BZD en el primer trimestre en comparación con el riesgo en la población general. Resultados neonatales: Los fetos expuestos a altas dosis de BZD en el 2º/3º trimestre, llegan a experimentar un bajo tono muscular, depre- sión respiratoria, síntomas de deprivación de BZD en el parto. Existe una menor propensión a experimentar estos resultados cuando la exposición ha sido a dosis bajas. Resultados a largo plazo en los niños: Se requiere contar con más datos. Posible ↑ riesgo de internalizar los comportamientos (p. ej., reactivi- dad emocional, ansiedad) en niños pequeños expuestos a las benzo- diacepinas in utero , aunque no está claro cómo la ansiedad materna prenatal puede confundir este hallazgo ( PLoS One . 2017;12:e0181042). T RASTORNO BIPOLAR EN EL EMBARAZO Epidemiología ( Am J Psychiatry . 2007;164:1817) • Las mujeres con TAB están en alto riesgo de episodios del estado de ánimo recurrentes (depresión > manía) durante el embarazo. • Alrededor de 75% de las mujeres que suspenden su estabilizador del estado de ánimo antes de la concepción tendrán una recurrencia de TAB durante el embarazo. Continuar con dicho estabilizador en el embarazo ↓ la tasa de recurrencia a la mitad. • Las mujeres conTAB no tratado en el embrazo son menos propensas a buscar cuidados prenatales y tienen un riesgo ↑ de consumo de sustancias. Presentación clínica y diagnóstico • Utilice los mismos criterios del DSM-5 que para un episodio depresivo mayor o maniaco; se puede usar un calificador (“con inicio en el peri- parto”) cuando el episodio ocurre durante el embarazo. • Preste atención a la presencia de rasgos psicóticos en los episodios de TAB en el embarazo. SAMPLE

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Tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo Estabilizadores del estado de ánimo preferidos en el embarazo • Litio ( NEJM . 2017;376:2245) Conlleva cierto ↑ riesgo teratogénico, aunque el riesgo absoluto per- manece bajo y la amenaza teratogénica es mucho más baja que con algunos de los otros agentes estabilizadores del estado de ánimo. Riesgo de malformaciones: Riesgo ↑ significativo de malformaciones cardiovasculares (incluyendo anomalía de Ebstein) con la exposición al litio en el 1er trimestre. Un gran estudio retrospectivo reciente encontró ~2% de niños expuestos al litio con malformaciones cardiacas contra ~1% de aquéllos no expuestos; 0.6% de los niños expuestos al litio con defectos del tracto de flujo de salida ventricular derecho (consistentes con una posible anomalía de Ebstein), en comparación con ~0.2% de los no expuestos. Es probable que el peligro de malformaciones cardiacas dependa de la dosis. Se recomienda una ecocardiografía fetal para exploración. Resultados neonatales: Vigile por signos de toxicidad. Efectos a largo plazo en los niños: No se han establecido consecuencias evidentes en el desarrollo infantil, aunque los datos son limitados. • Lamotrigina ( CNS Drugs . 2017;31:439) Riesgo de malformaciones: Algunos datos pasados sugieren ↑ riesgo de labio y paladar hendido en infantes expuestos a lamotrigina en el 1er trimestre en contraste con los no expuestos, aunque estudios más recientes sugieren que no existe un ↑ riesgo de malformaciones con la exposición a lamotrigina en el 1er trimestre. Si hay presencia de amenaza ↑ , es probable que sea muy baja (<1%). Efectos a largo plazo en los niños: No se han establecido consecuencias evidentes en el desarrollo infantil, aunque se precisa tener más datos. Estabilizadores del estado de ánimo que deben evitarse en el embarazo • Ácido valproico ( NEJM . 2009;360:1597; JAMA Neurology . 2018;75:663) Se evita en el embarazo secundario a riesgo teratogénico y malos resultados en el niño. Riesgo de malformaciones: Los niños expuestos al ácido valproico en el embarazo tienen ↑ riesgo de defectos del tubo neural (hasta 9% de aquéllos) contra la población no expuesta.También se encontró ↑ riesgo de otras malformaciones congénitas (p. ej., cardiovasculares, urogenitales). Es probable que el riesgo dependa de la dosis. Efectos a largo plazo en los niños: Los niños expuestos in utero al ácido valproico están en un ↑ riesgo de malos resultados cognitivos (p. ej., CI más bajo a los 3 años de edad, menor desempeño escolar en la adolescencia temprana, ↑ riesgo de TEA. • Carbamazepina ( NEJM . 1991;324:674) Se evita también en el embarazo secundario a riesgo teratogénico. Riesgo de malformaciones: ↑ riesgo significativo de defectos del tubo neural (p. ej., espina bífida), también ↑ riesgo de otras malformacio- nes congénitas (p. ej., urogenitales). Efectos a largo plazo en los niños: Algunos datos sugieren resultados cognitivos deficientes en los infantes expuestos. • Topiramato ( Neurology . 2018;23:90) Cada vez hay más datos que sugieren evitarlo en el embarazo secunda- rio a riesgo teratogénico. Riesgo de malformaciones: Los fetos expuestos a topiramato en el 1er trimestre son más propensos a tener malformaciones de labio y paladar hendido que los no expuestos a él. Es probable que el riesgo dependa de la dosis. SAMPLE

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Oxcarbazepina, gabapentina: Datos limitados en cuanto a la seguridad. • Si una mujer está tomando un anticonvulsivante, se recomienda incluir 4 mg diarios de ácido fólico mientras intenta concebir y a lo largo de todo el 1er trimestre. Las vitaminas prenatales suelen tener sólo un máximo de 800 μg de ácido fólico. Otros tratamientos farmacológicos y no farmacológicos • Antipsicóticos:A menudo se usan los antipsicóticos atípicos en el TAB ( véase Tratamiento, en Trastornos psicóticos en el embarazo para una revisión de estos agentes). • Con frecuencia se utilizan las BZD para la estabilización aguda en la manía ( véase Tratamiento, en Trastornos de ansiedad en el embarazo para una revisión de estos agentes). • El tratamiento del TAB a menudo requiere múltiples agentes (es decir, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos); existen datos mínimos acerca de los efectos de usar múltiples agentes. • Considerar la TEC si los síntomas del episodio del estado de ánimo son graves o no responden a la medicación. T RASTORNOS PSICÓTICOS EN EL EMBARAZO Epidemiología ( Psychiatr Serv . 1996;47:502) • Las mujeres con trastorno psicótico crónico tienen más embarazos no deseados, menos embarazos planeados y son víctimas más a menudo de violencia en el embarazo. • Las mujeres con psicosis están en riesgo de numerosos problemas en el embarazo, incluyendo inadecuado seguimiento prenatal, malos resulta- dos en el parto, consumo de sustancias. Presentación clínica y diagnóstico • Es importante identificar la psicosis afectiva contra la psicosis primaria para dirigir el tratamiento. • Explore la presencia de delirios con respecto al parto y al bebé. • El umbral para considerar la hospitalización es bajo, dado el potencial de preocupaciones de seguridad. Tratamiento ( JAMA Psychiatry . 2016;73:938; Am J Psychiatry . 2018;175:564; Psychosomatics . 2018;59:125) Antipsicóticos típicos • Prefiera los agentes típicos de alto potencial (p. ej., haloperidol) sobre los agentes de bajo potencial (como clopromazina). Riesgo de malformaciones: No existe un ↑ riesgo establecido y consis- tente de malformaciones congénitas con el uso de agentes típicos de alta potencia, pero algunos datos sugieren ↑ incidencia de malforma- ciones con los agentes de baja potencia. Resultados neonatales: En 2011, la FDA advirtió acerca del riesgo potencial de síntomas extrapiramidales y de privación en neonatos expuestos in utero a los antipsicóticos. Efectos a largo plazo en los niños: No hay consecuencias evidentes esta- blecidas en el desarrollo infantil, aunque se requieren más datos. Antipsicóticos atípico • Factores de riesgo maternos: Existe una creciente preocupación por el uso de atípicos y el aumento de peso/diabetes en el embarazo. Las mujeres que toman atípicos comienzan el embarazo con ↑ IMC. SAMPLE

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E MBARAZO 9-6 P OSPART SAMPLE Hay un ↑ riesgo de diabetes gestacional con quetiapina u olanzapina. Riesgo de malformaciones: Se cuenta con datos limitados pero en aumento. Un metaanálisis reciente no encontró un ↑ riesgo de malformaciones congénitas con el uso de antipsicóticos atípicos como clase. Cuando se evaluaron los agentes individuales, hubo un pequeño pero significativo ↑ riesgo de malformaciones con el uso de risperidona. Resultados neonatales: En 2011, la FDA advirtió acerca del riesgo potencial de síntomas extrapiramidales y de privación en neonatos expuestos in utero a los antipsicóticos. Efectos a largo plazo en los niños: Datos limitados pero en aumento; se requiere más investigación. • Considere la TEC si los síntomas de psicosis son graves o no respon- den a la medicación antipsicótica. ENFERMEDAD PS IQUIÁTRICA EN EL PERIODO POSPARTO Consideraciones generales • Las mujeres están en ↑ riesgo de enfermedad psiquiátrica en el pos- parto, en especial mujeres con antecedentes psiquiátricos. • Se esperan algunos cambios del estado de ánimo; una gran mayoría de mujeres (hasta 85%) experimenta tristeza posparto o labilidad afectiva aumentada, tendencia al llanto en las dos semanas posteriores al alum- bramiento. Estos síntomas se resuelven solos sin tratamiento. • Si los síntomas de la tristeza posparto empeoran, persisten por más de 2 semanas o interfieren con el funcionamiento de la mujer, se justifica una evaluación psiquiátrica completa para DPP. • Como en el embarazo, las recomendaciones sobre el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica posparto deben ser individualizados y basarse en cada caso. • Las recomendaciones de tratamiento tienen que ponderar los riesgos del tratamiento propuesto contra los riesgos o beneficios de no tratar la enfermedad psiquiátrica posparto para la madre y el niño. • Las mujeres que eligen un tratamiento farmacológico para la enferme- dad psiquiátrica posparto deben ponderar también los riesgos y benefi- cios de la lactancia ( véase Lactancia y medicamentos psicotrópicos, para más información). D EPRESIÓN UNIPOLAR EN EL POSPARTO Epidemiología ( Pediatrics . 2006;118:659; Am J Psychiatry . 2007;164:1515) • Alrededor de 10-15% de las mujeres son diagnosticadas con DPP. • Hasta la mitad de los casos de DPP comienza durante el embarazo. • Factores de riesgo: antecedente de depresión en el embarazo,TDM,TDPM. • El DPP no tratado se asocia con un menor vínculo materno con el infante, desregulación emocional infantil y cambios en el desarrollo cerebral del niño. Presentación clínica y diagnóstico • Mismos criterios del DSM-5 que para el episodio depresivo mayor; utilice un calificador de “con inicio en el periparto” si el comienzo del episodio ocurre dentro de las 4 semanas siguientes al alumbramiento.

E MBARAZO 9-7 P OSPART 9-7 SAMPLE • La mayoría de las mujeres experimenta el inicio de la DPP en los pri- meros meses siguientes al parto, pero una pequeña porción de ellas puede cursar con un inicio más tardío. Casi todos los clínicos siguen considerando que la depresión es DPP si el inicio es en los siguientes 12 meses al parto. • La DPP suele presentarse con síntomas prominentes de ansiedad. • Es preciso explorar la presencia de preocupaciones o pensamientos invasi- vos en torno a la seguridad del infante, cualquier pensamiento de lastimarlo. • Evalúe a fondo el riesgo de suicidio, que es una causa principal de muerte en mujeres perinatales ( Br J Psychiatry . 2003;279) Tratamiento ( J Clin Psychiatry . 2004;65:1236; Cochrane Database Syst Rev . 2014; 11:CD002108; Lancet . 2017;390:480) • Psicoterapia:TCC, PTI, psicoterapia de apoyo.Agregar terapia de pareja puede ser benéfico en ciertas situaciones. • Farmacológico: Los ISRS son la 1.ª línea de tx, IRSN y bupropión se usan también (vigile un posible aumento de la ansiedad con bupropión). Mirtazapina y ATC son benéficos para mejorar el sueño cuando el insomnio es prominente. IMAO en casos resistentes. • Considere TEC para los casos más graves. • Hay un enfoque reciente en los agentes hormonales (alopregnanolona) para el tratamiento de la DPP grave; aunque los ensayos iniciales son alentadores, se sigue esperando la aprobación de la FDA. • En mujeres con antecedentes graves de DPP cabe considerar la profilaxis con antidepresivos al acercarse el momento del parto en futuros embarazos. T RASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL POSPARTO Epidemiología ( J Clin Psychiatry . 2006;67:1285; Arch Gen Psychiatry . 2008;65:805) • Hasta 12% de las mujeres sufre de trastorno de ansiedad en el periodo posterior al parto. • Las tasas de TAG y TOC en las mujeres posparto pueden ser incluso más altas que las tasas en la población general. Presentación clínica y diagnóstico • Utilice los criterios usuales del DSM-5 para estos trastornos, sin espe- cificador periparto. • Explore la presencia de pensamientos obsesivos en torno a la seguridad del infante y pensamientos de hacerle daño. Las obsesiones serán invasi- vas, egodistónicas y angustiantes en el TOC posparto, sin una intención verdadera de lastimar al niño. Los pensamientos egosintónicos o los delirios extraños deben hacer surgir la preocupación en cuanto a una psicosis posparto. • Dada la alta comorbilidad con la depresión en el periodo posparto, el clínico también debe monitorear la presencia de depresión en mujeres que cursan con ansiedad. Tratamiento ( J Affect Disord . 2016;190:543) • Psicoterapia:TCC como 1.ª línea de tx, psicoterapia de apoyo. • Farmacológico: Los ISRS se consideran la 1.ª línea de tx; también se usan los IRSN; las BZD pueden introducirse para un curso a corto o largo plazo dependiendo de la gravedad de la ansiedad. Los ATC pueden ser en particular útiles en el TOC (p. ej., clomipramina). Cabe considerar el uso de antipsicóticos atípicos para casos resistentes. • El tratamiento de combinación farmacológico y psicoterapéutico se recomienda para los casos más graves.

E MBARAZO 9-8 P OSPART SAMPLE T RASTORNOS BIPOLAR Y PSICÓTICO EN EL POSPARTO Epidemiología ( Am J Psychiatry . 2000;157:179; Am J Psychiatry . 2016;173(2):117) • Las mujeres conTAB están en alto riesgo de recurrencia en el periodo pos- parto, con un episodio del estado de ánimo recurrente en una mayoría de mujeres que han suspendido los estabilizadores del estado de ánimo. • Más preocupante es el posible desarrollo de psicosis posparto, que afecta 1/1000 embarazos. • En la mayoría de los casos, la psicosis posparto surge en el contexto de un episodio maniaco, aunque también puede ocurrir en el marco de un trastorno psicótico primario o un episodio depresivo mayor. • Factores de riesgo para la psicosis posparto:Antecedentes de psicosis posparto (hasta 70% de recaídas), antecedentes de TAB, suspensión reciente de un estabilizador del estado de ánimo. • La consecuencia más temida de la psicosis posparto no tratada es el infanticidio.Aunque éste es un evento raro, la posibilidad de tal consecuencia hace que la psicosis posparto justifique atención y tratamiento inmediatos. Presentación clínica y diagnóstico • Es más probable que la psicosis posparto ocurra en las primeras dos semanas posteriores al parto, aunque puede presentarse en cualquier momento en el posparto, desde inmediatamente después del alumbra- miento a varios meses más tarde. • Dada la alta prevalencia de manía concurrente, es importante exami- nar la presencia de síntomas maniacos, como estado de ánimo lábil/ irritable, ↓ sueño, ↑ actividad. • Es esencial asegurar la seguridad del niño: debe cuestionarse acerca de pensamientos delirantes con respecto al infante (p. ej., el infante es malvado) y cualquier pensamiento, plan o alucinaciones auditivas de comando para dañar al niño. Tratamiento ( Am J Psychiatry . 1995;152:1641; NEJM . 2008;359:509; Am J Psychiatry . 2009;166:405) • La psicosis posparto es una urgencia psiquiátrica y requiere inmediata hospitalización para la seguridad y estabilización de la paciente. • Los antipsicóticos son la 1.ª línea de tx para el tratamiento inmediato de la psicosis; por lo regular, se prefieren los antipsicóticos atípicos sobre los agentes típicos para brindar una mayor estabilización del estado de ánimo. • Para mujeres con TAB, iniciar el estabilizador del estado de ánimo; a menudo se prefiere el litio para esta función, aunque se deben consi- derar las preferencias de la paciente para la lactancia ( véase, Lactancia y medicamentos psicotrópicos). • En presencia de un episodio depresivo unipolar con psicosis, véase Tratamiento, en Depresión unipolar en el posparto, para seleccionar el agente antidepresivo. Sin embargo, dada la alta incidencia de TAB en esta población, es indispensable estar consciente de la posible activación por acción del antidepresivo. • Las BZD a menudo se introducen para la estabilización aguda de la agi- tación y la restauración del sueño. • Considere la TEC para los episodios más graves que no responden a la medicación. • En mujeres con antecedentes de psicosis posparto en el contexto de TAB, debe plantearse seriamente el iniciar la profilaxis con litio al acercarse el momento del parto en futuros embarazos para reducir el riesgo de recaída.