Williamson. Ejercicios para poblaciones especiales

EJERCICIO para POBLACIONES ESPECIALES

2. a Edición Peggie L. Williamson

Incluye en línea contenidoadicional SAMPLE

EJERCICIO para POBLACIONES ESPECIALES Peggie L. Williamson, SPT, MS, CHES, CPT, CFT 2.ª Edición

Professor Anatomy and Physiology and Nutrition

Department of Science Central Texas College Killeen, Texas SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción Dra. Diana Jiménez González Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno-Fetal. Hospital Médica Sur Lomas

Revisión científica Prof. Dr. Marcelo Milano

Especialista en Medicina del Deporte. Licenciado en Kinesiología (UBA) – Prof. Nac. Ed. Física Posgrado en Farmacología, Nutrición y Suplementación en el Deporte (Universidad de Barcelona) Prof. Universitario - Farmacología

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Isabel Vehil Riera Composición: Sonia Wendy Chávez N./Alfonso Romero López Diseño d e portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: R.R. Donnelley Shenzhen/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más acep- tada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las conse- cuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profe- sional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copy- right. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en per- juicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Copyright © 2020 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1496389-01-5 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-17949-10-5 Depósito legal: M-1651-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Exercise for special populations , 2nd edition, de Peggie L. Williamson, pub- licada por Wolters Kluwer

PREFACIO

v El capítulo 1 analiza las variables que contribuyen a la salud y al estado físico general. También resume las recomendaciones de ejercicio para la población general, ya que varias poblaciones especiales pueden seguir estas mismas guías básicas. El capítulo 2 proporciona una revisión completa de la anatomía y fisio- logía para los lectores que desean volver a repasar los 11 sistemas corporales diferentes. Está diseñado para promover la comprensión de los cambios anatómicos y fisiológicos que causan las condiciones pre- sentadas. Los capítulos 3 a 14 ofrecen información general sobre varias poblaciones especiales que con frecuencia buscan los servicios de los profesionales de la salud y de entrenamiento físico. Cada capítulo describe los cambios típicos asociados con la enfermedad, precauciones importantes durante el ejercicio, SAMPLE En el pasado, los expertos consideraban que el ejercicio estaba contraindicado para las poblaciones especiales: grupos de individuos con condiciones médicas que perjudican la salud y la capacidad funcional. Muchos pensaron que el esfuerzo adicional de la actividad física organizada perjudicaría aún más a los que ya estaban intentando manejar condiciones fisiológicamente desafiantes. Por otra parte, puesto que ciertas afecciones preexistentes aumentan el riesgo de complicaciones o lesiones durante el esfuerzo, estos expertos asumieron que el ejercicio rutinario haría más daño que bien. Por tanto, para evitar mayor disminución de la capacidad funcional, los médicos y otros profesionales de atención médica desaconsejaron que los grupos con necesidades especiales realizaran ejercicio estructurado. Sin embargo, la investigación indica que el ejercicio es beneficioso para la mayoría de las poblacio- nes. De hecho, los profesionales sanitarios actualmente creen que la actividad física no solo reduce el riesgo de enfermedades crónicas sino que también promueve la salud y el bienestar de quienes ya afrontan problemas de salud a largo plazo. Claramente, cada persona, esté saludable o no, requiere una prescripción de ejercicio individualizada. Sin embargo, los expertos pueden clasificar a las per- sonas con síntomas similares en poblaciones especiales específicas y considerar las guías generales de ejercicio apropiadas para cada grupo. En este libro, las poblaciones especiales fueron elegidas con base en la gran cantidad de evidencia basada en la investigación que respalda la seguridad y la eficacia del ejercicio en una población par- ticular y la disponibilidad de guías de ejercicio estandarizadas. No se dirige a las poblaciones para las cuales los síntomas, la capacidad funcional y las adaptaciones necesarias son demasiado variadas y complejas para establecer guías generales. Además, ya que está más allá del alcance de cualquier libro abordar las necesidades especiales de cada población, este se dirige a los grupos que frecuentemente buscan los servicios de los profesionales de entrenamiento físico y la salud. Cuando se trabaja con personas que padecen múltiples afecciones, estos profesionales deben consi- derar las limitaciones acumulativas impuestas por cada afección y, en consecuencia, ajustar la prescrip- ción de ejercicio. La buena noticia es que aquellos con necesidades especiales no tienen que evitar el ejercicio; en cambio, pueden hacerlo de manera segura siempre que reciban modificaciones especiales, orientación e instrucción. La opinión de médicos y otros profesionales de la atención médica cualifica- dos es crucial para minimizar el riesgo y optimizar los beneficios. Dado que a las personas con condi- ciones especiales ahora se les anima a hacer ejercicio, los entrenadores personales y otros profesionales de la salud y el entrenamiento físico deben estar preparados para abordar sus necesidades. Esta obra servirá como complemento completo del curso y guía de recursos para los entrenadores personales, los estudiantes matriculados en programas de entrenamiento personal y estudiantes que buscan títulos profesionales de salud y entrenamiento físico. ORGANIZACIÓN

vi

PREFACIO

expectativas razonables sobre los resultados, recomendaciones generales del ejercicio y consideraciones nutricionales básicas. Los capítulos individuales están pensados para ser independientes, de manera que este libro pueda servir como referencia rápida para los profesionales que trabajan con el grupo específico al que se refiere el capítulo. Por consiguiente, cierta información puede repetirse en dos o más capítulos. Este formato minimiza la cantidad de tiempo necesario para una comprensión completa de cada pobla- ción especial. Los términos «entrenador», «instructor», «profesional de entrenamiento físico» y «pro- fesional de la salud/forma física» se usan indistintamente para referirse a cualquiera que desarrolle programas de ejercicios para personas con necesidades especiales. CARACTERÍSTICAS Ejercicio para poblaciones especiales se ha diseñado para ayudar a los lectores a acceder fácilmente y utilizar la información presentada. Las referencias rápidas son pequeños cuadros ubicados a lo largo del texto que enfatizan los hechos interesantes, consejos sobre los ejercicios y otra información importante. Los destacados aportan información adicional sobre temas relacionados con el capí- tulo. Los cuadros de definición explican algunas terminologías más difíciles. Las secciones de ejercicios proporcionan ejemplos adecuados para una población específica, presentan imágenes de las posiciones inicial y final, y proporcionan instrucciones paso a paso para hacer el ejercicio. Los estudios de casos son escenarios breves reales con preguntas que requieren que los lectores asimilen la información del texto. Finalmente, las preguntas de pensamiento crítico están diseñadas para estimular el pensamiento y evaluar la comprensión básica de los puntos clave en el capítulo. En esta edición se añaden los consejos de cambio del estilo de vida que ofrecen sugerencias sobre cambios simples en el estilo de vida o el comportamiento diseñados para mejorar la calidad de vida. Estos consejos son generales y se aplican a las personas de cada población. Después de todo, ¿quién no se beneficiaría de transformar los hábitos diarios menos saludables en opciones de estilo de vida saludables, conscientes y duraderas? Por tanto, el lector interesado debe consultar los con- sejos útiles en todos los capítulos. También se incluyen varias imágenes nuevas, referencias rápidas, destacados y estudios de casos. RECURSOS COMPLEMENTARIOS Ejercicio para poblaciones especiales incluye recursos adicionales, en inglés, para los instructores y sus estudiantes. Están disponibles en el sitio web complementario del libro en http://thepoint.lww.com/ espanol-Williamson2e. Los instructores aprobados tendrán acceso a presentaciones en PowerPoint para cada capítulo, preguntas del banco de exámenes, respuestas a los casos de estudio y a las preguntas de pensamiento crítico, folletos sobre el ejercicio y un banco de imágenes. Los estudiantes que han adquirido este libro tienen acceso a los ejercicios y apéndices.

Este libro está diseñado para cualquier persona que atienda el bienestar físico de las poblaciones especiales presentadas en este texto. En general, proporciona a los lectores información, principios y guías diseñadas para hacer que el ejercicio con las poblaciones especiales sea más fácil, más agradable y más productivo para los profesionales de la salud y sus deportistas. Su información no pretende sustituir la orientación, consejo o prescripción médica. Las personas, especialmente aquellas con necesidades especiales, deben buscar el consentimiento médico antes de iniciar cualquier tipo de actividad física y durante toda la duración del programa de ejercicios. Peggie Williamson SAMPLE

AGRADECIMIENTOS

Cualquier libro o manual de instrucciones de este tipo es el resultado de un esfuerzo de equipo. Un número de personas en Wolters Kluwer fueron indispensables para la redacción y publicación de esta 2.ª edición. Quisiera agradecer especialmente a Michael Nobel, Executive Editor for Health Professions, por su confianza en este proyecto y por darme la oportunidad de proporcionar a los lectores lo que realmente creo que es la información importante. Su aportación ha sido inestimable para crear el mejor producto posible. Ha sido un placer trabajar con él. Además, quiero agradecer a Amy Millholen, Senior Product Development Editor, cuyas habilidades de organización y control del tiempo han garantizado una revisión oportuna y me han dado los recursos necesarios para hacer cambios importantes en el contenido. Por último, me gustaría agradecer a mi madre, a mi padre y a otros seres queridos por su inspiración y apoyo a lo largo de este y muchos otros viajes de la vida. Su confianza, ánimo y fe en mis habilidades me ha inspirado. Son realmente la razón por la que sonrío.

vii SAMPLE

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Prefacio .......................................................................................................................................... v Agradecimientos ........................................................................................................................... vii

viii SAMPLE PARTE I FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS.......................................................................................... 1 CAPÍTULO 1 El impacto del ejercicio y la nutrición en la salud y la condición física ...........................1 CAPÍTULO 2 Anatomía y siología de los sistemas corporales ........................................................ 15 PARTE II EJERCICIO Y NUTRICIÓN EN LAS ETAPAS DE LA VIDA ................................................. 41 CAPÍTULO 3 Ejercicio durante el embarazo ................................................................................... 41 CAPÍTULO 4 Ejercicio para jóvenes ............................................................................................... 76 CAPÍTULO 5 Ejercicio para adultos mayores................................................................................ 111 PARTE IIII EJERCICIO Y NUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD .......................................................... 163 CAPÍTULO 6 Ejercicio para personas con sobrepeso y obesidad ................................................... 163 CAPÍTULO 7 Ejercicio para personas con enfermedad cardiovascular .......................................... 192 CAPÍTULO 8 Ejercicio para personas con trastornos del sistema esquelético ................................. 244 CAPÍTULO 9 Ejercicio para personas con diabetes ....................................................................... 281 CAPÍTULO 10 Ejercicio para supervivientes de cáncer .................................................................... 313 CAPÍTULO 11 Ejercicio para personas con asma ........................................................................... 348 CAPÍTULO 12 Ejercicio para personas con esclerosis múltiple ........................................................ 372 CAPÍTULO 13 Ejercicio para personas con bromialgia ................................................................. 401 CAPÍTULO 14 Ejercicio para personas con enfermedad de Parkinson.............................................. 442 APÉNDICE A. Cali cación de la escala de esfuerzo percibido de Borg ................................................ 491 APÉNDICE B. Índice de masa corporal ............................................................................................. 493 Índice alfabético de materias .......................................................................................................497

EJERCICIO PARA PERSONAS CON SOBREPESO Y OBESIDAD PARTE III: EJERCICIO Y NUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD

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D urante las últimas décadas, la incidencia de sobrepeso y obesidad ha aumentado en todo EE.UU. tanto en hombres como en mujeres y en todos los grupos de edad, razas, nivel educativo e ingresos. De acuerdo con los Centers for Disease Control (CDC), la prevalencia de sobrepeso y obesidad en 2013-2014 en EE.UU. fue casi del 71% según los estándares del índice de masa corporal ( IMC; ta- bla 6-1). Además, casi el 10% de los niños de entre 2 y 5 años, el 17% de entre 6 y 11 años, y el 21% de 11 a 20 años se clasificaron con sobrepeso u obesidad 1 . Debido a que el exceso de peso en la infancia se correlaciona fuertemente con el exceso de peso en la edad adulta, las perspectivas para las generaciones futuras son sombrías. El sobrepeso se produce cuando las personas consumen más kilocalorías de las que gastan sus cuer- pos. Sin embargo, es difícil comprender por qué algunas personas ganan peso incluso con un ligero aumento en la ingesta energética, mientras que otras parecen tolerar un aumento sin ganar peso. ¿Será el ambiente? ¿O algunas personas están genéticamente predispuestas a acumular más peso? Esa es la pregunta del millón de dólares. Probablemente hay muchas causas o factores que contribuyen a la ganancia excesiva de peso. Es cierto que los genes tienen un papel importante, de manera que los investigadores están explorando los efectos de varias hormonas y otras sustancias corporales en la predisposición de la ganancia de peso. El hecho de que los hijos de padres con sobrepeso u obesidad sean más propensos a tener sobrepeso y obesidad que los hijos de padres con peso normal también sugiere una predisposición genética. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que los factores ambientales son los principales contribuyentes. Después de todo, el ambiente contribuye a los patrones y las preferencias de alimen- tación, así como el nivel de actividad, factores que finalmente influyen en el peso. Sin importar cuál sea la causa, el sobrepeso y la obesidad son graves porque aumentan el riesgo de enfermedad coronaria, diabetes, accidente cerebrovascular, hipertensión, dislipidemia, colecis- titis, osteoartritis y apnea del sueño. Además, el exceso de peso se asocia con una menor vida útil y deterioro de la calidad de vida. Algunas personas obesas tienen sentimientos de autodesprecio,

163 Apnea del sueño: afección en la cual los tejidos blandos de la parte posterior de la garganta bloquean el paso de aire al dormir. Como resultado, la respiración se detiene periódicamente durante la noche. Las causas son variadas. SAMPLE Sobrepeso: suele def inirse como un exceso de peso en relación con la estatura o un IMC de 25 a 29,9. Obesidad: exceso de grasa corporal o un IMC de 30 o más. Índice de masa corporal (IMC): medida del peso de una persona en relación con la estatura. Se obtiene dividiendo el peso en kilogramos por la estatura en metros cuadrados ([peso en kg] ÷ [estatura en metros] 2 ). O bien, se puede determinar multiplicando el peso en libras por 703 y luego dividiendo por la estatura en pulgadas cuadradas ([peso en libras × 703] ÷ [estatura en pulgadas] 2 ). Aunque el IMC no da el porcentaje de grasa corporal, los estudios muestran que los valores de IMC se correlacionan bien con el riesgo de enfermedad crónica (es decir, el riesgo aumenta a medida que aumenta el IMC). Dislipidemia: niveles desproporcionados de lípidos séricos. En general, implica un exceso de triglicéridos y LDL, y una de ciencia de HDL. Aumenta el riesgo de desarrollar ateroesclerosis.

164 PARTE III ■ EJERCICIO Y NUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD

TABLA 6-1. Clasi cación del índice de masa corporal Clasi cación

IMC

Bajo peso

< 18,5

Peso saludable

18,5-24,9

Sobrepeso

25-29,9

Obesidad de grado I (riesgo bajo para problemas relacionados con la obesidad) 30-34,9 Obesidad de grado II (riesgo moderado para problemas relacionados con la obesidad) 35,0-39,9 Obesidad de grado III (riesgo alto para problemas relacionados con la obesidad) ≥ 40

rechazo y aislamiento, factores que pueden fomentar la depresión y la vergüenza. En consecuencia, muchas personas con sobrepeso están dispuestas a intentar cualquier cosa para perder algunos kilos. De hecho, casi el 45% de las mujeres y el 30% de los hombres tratan de perder peso en un momento dado, y se estima que gastan unos 60 mil millones de dólares anuales en suplementos para bajar de peso, gimnasios, equipos de ejercicio, programas de pérdida de peso y productos que «derriten la grasa». No solo las personas obesas intentan encontrar soluciones para perder peso, sino que los investigadores también están buscando «tratamientos» que finalmente reduzcan los riesgos de compli- caciones de salud asociadas con la obesidad. Aunque muchas personas anhelan una píldora mágica para bajar de peso, los expertos coinciden en que una dieta saludable y ejercicio rutinario son la combinación clave para perder y mantener el peso de forma saludable. En este capítulo se comentan cómo los cambios del estilo de vida son pro- metedores en las personas con sobrepeso y obesidad. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS El exceso de peso suele ganarse a un ritmo relativamente lento durante un largo período, de manera que mucha gente no se da cuenta del crecimiento de su abdomen hasta que su peso se vuelve peli- grosamente alto. Este peso excesivo, que suele ser de grasa, es una carga que afecta a la mayoría de los sistemas del cuerpo, en particular a los sistemas cardiovascular, musculoesquelético, pulmonar, digestivo y endocrino. SISTEMA CARDIOVASCULAR El exceso de grasa corporal aumenta la carga de trabajo del corazón y a menudo promueve la hiperten- sión (fig. 6-1). ¿Por qué? Los adipocitos, las células que se encuentran en el tejido adiposo, requieren oxígeno y nutrientes como cualquier otra célula. En consecuencia, cuando aumenta el número de células grasas, el cuerpo debe producir más sangre para satisfacer las nuevas demandas. A medida que aumenta el volumen sanguíneo, la presión ejercida contra las paredes arteriales también aumenta porque el propio corazón se contrae más fuerte y con más rapidez para satisfacer las demandas. Esto explica el aumento de la frecuencia cardíaca que a menudo experimentan las personas con sobrepeso. Además, como el volumen sanguíneo aumenta, los niveles de sodio sérico también suben (sobre todo en respuesta a la liberación hormonal). Un mayor contenido de sodio sérico promueve la retención de agua, un factor que aumenta aún más la presión sanguínea. En general, este ciclo estresa indebida- mente el corazón en reposo. Imaginar la carga causada por el esfuerzo físico, incluso si la actividad es de baja intensidad. Por desgracia, un corazón enfermo tiene dificultades para soportar estas demandas. Como se mencionó, el exceso de peso a menudo produce dislipidemia, una condición que suele incluir niveles séricos anormalmente altos de LDL y triglicéridos. Esto promueve la formación de depósitos de grasa en las paredes arteriales que a menudo se convierten en placas y, finalmente, pro- vocan el estrechamiento de los vasos sanguíneos e hipertensión. A su vez, la hipertensión promueve SAMPLE

CAPÍTULO 6 ■ Ejercicio para personas con sobrepeso y obesidad 165

la aparición de aneurismas y lesiones en las paredes arteriales, lo que produce depósitos adicionales de grasa, que en última instancia pueden causar un infarto de miocardio o un derrame cerebral si se obstruyen las arterias asociadas. Las personas obesas a menudo tienen mala circulación, por lo que con frecuencia tienen edema en las extremidades inferiores. Esto ocurre por varias razones. En primer lugar, las personas obesas suelen ser sedentarias, factor del estilo de vida que interfiere con el retorno eficiente de la sangre venosa al corazón. Además, la sangre que viaja de las piernas hasta el corazón tiene que luchar contra la gravedad incluso en una persona con peso normal. Imaginar la tremenda presión causada por el exceso de peso. En lugar de moverse eficientemente al corazón, el líquido se acumula en los vasos sanguíneos de la parte inferior del cuerpo. A medida que se acumula, ejerce presión contra las pare- des venosas. Al final, esta presión fuerza más líquido hacia el espacio intersticial de lo que el cuerpo puede manejar (v. cap. 2 para obtener más información sobre cómo funciona el sistema linfático que maneja cantidades normales de líquido intersticial). A medida que el espacio intersticial se llena de líquido, restringe el movimiento a través de las venas. Por tanto, el líquido se acumula en las venas de paredes delgadas y, cuando esto sucede, la presión de dentro de las venas aumenta y promueve el desarrollo de venas varicosas a medida que las válvulas de los vasos superficiales de las piernas sufren una disfunción (fig. 6-2). Arterioesclerosis FIGURA 6-1 ■ Bloqueo arterial que produce hipertensión. La hipertensión sostenida daña los vasos sanguíneos. Si los vasos sanguíneos están sujetos a hipertensión durante un período prolongado, pueden engrosarse y endurecerse, restándoles exibilidad. Esta afección se llama arterioesclerosis. Además, si se encuentran cantidades excesivas de grasa en la sangre, las arterias pueden acumular depósitos grasos llamados placas. Esta acumulación, denominada ateroesclerosis, hace que los vasos se estrechen o se obstruyan. (Reimpreso de Anatomical Chart Company. Hypertension Anatomical Chart. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, con autorización.) Ateroesclerosis Vaso normal

Aneurisma: pared debilitada en un vaso sanguíneo que se hincha y forma una bolsa llena de sangre. Si un aneurisma explota, puede causar una pérdida considerable de sangre, hipotensión peligrosa y posiblemente la muerte. Venas varicosas: venas dilatadas que se producen por la lesión en las válvulas venosas. Suelen desarrollarse en las venas de las piernas al estar de pie mucho tiempo, sobre todo con el aumento excesivo de peso. Las venas de las piernas deben superar la fuerza de la gravedad para enviar la sangre al corazón. El peso corporal excesivo exacerba la situación. Las venas varicosas a veces causan dolor, prurito e incomodidad. SAMPLE De acuerdo con la American Heart Association, una pérdida de peso de 5 kg puede disminuir la presión en personas con sobrepeso. REFERENCIA RÁPIDA

166 PARTE III ■ EJERCICIO Y NUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD

Válvula abierta

Válvula cerrada

Válvula cerrada

Válvula cerrada

Válvula defectuosa en la vena varicosa que causa la acumulación de sangre

Válvula abierta

A

B

C FIGURA 6-2 ■ Desarrollo de venas varicosas. A. Función de las válvulas en el sistema venoso. B. La contracción y relajación del músculo esquelético hace que las válvulas se abran y cierren, evitando el ujo retrógrado hacia el corazón. C. Venas varicosas. (Tomado de Willis MC. Medical Terminology: A Programmed Learning Approach to the Language of Health Care. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; Fig. 5-14.) SAMPLE

CAPÍTULO 6 ■ Ejercicio para personas con sobrepeso y obesidad 167

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Debido a que los músculos esqueléticos actúan a través de articulaciones para mover el esqueleto, los sistemas esquelético y muscular se nombran habitualmente en conjunto como sistema musculoes- quelético. Los cinco componentes de este sistema son huesos, músculos, ligamentos, tendones y cartílagos. Los tendones unen los músculos a los huesos, mientras que los ligamentos unen los huesos con los huesos. El cartílago tiene varias funciones. El cartílago hialino, el tipo más abundante en el cuerpo, cubre los extremos de muchos huesos para permitir que las superficies óseas se deslicen unas sobre otras sin fricción. El cartílago elástico, que es algo flexible, forma la estructura del oído y la epi- glotis. El cartílago fibroso, el tipo más fuerte de cartílago, resiste la compresión y evita el contacto entre los huesos. Une los dos huesos pélvicos por delante y forma los discos intervertebrales de la columna vertebral y los meniscos en las rodillas. El exceso de peso estresa el sistema musculoesquelético y provoca el desgaste del cartílago, en particular el cartílago de las caderas, las rodillas y la región lumbar 2 . Esto produce dolor, rigidez e inflamación alrededor de las articulaciones que a menudo limitan la movilidad y producen artritis. De hecho, las estadísticas muestran que las personas con sobrepeso y obesidad experimentan artritis con más frecuencia que aquellas con peso normal. También pueden producirse problemas posturales, como la lordosis (exageración de la curvatura normal) (fig. 6-3), ya que el exceso de peso desplaza el centro de equilibrio y puede causar malformaciones en la columna. Las articulaciones inactivas no producen suficiente líquido sinovial. Hay que recordar (v. cap. 2) que el líquido sinovial es producido por la cápsula articular, reduce la fricción entre dos superficies articulares, absorbe el choque durante el movimiento y nutre las células del cartílago circundante. Mientras las articulaciones permanezcan activas, la cápsula articular continúa produciendo líquido sinovial, que a su vez facilita el movimiento articular. Sin embargo, a medida que disminuye la acti- vidad, se produce menos líquido sinovial y el existente se espesa, un factor que limita el rango de movimiento. Debido a que muchas personas con sobrepeso y obesidad son sedentarias, a menudo no producen suficiente líquido sinovial y, por tanto, experimentan problemas articulares asociados. Todavía se desconoce si la obesidad es un factor de riesgo independiente para artritis 3,4 . Ciertamente, las articulaciones de las personas obesas sufren mucho más estrés que las de las personas con peso saludable. Además, las estadísticas sugieren que las personas con sobrepeso a menudo tienen dolor agudo, inflamación y movilidad limitada, sobre todo en las articulaciones de la rodilla. De acuerdo con el U.S. Department of Health and Human Services, el riesgo de desarrollar artritis aumenta del 9-13% por cada aumento de peso de 1 kg, y los síntomas mejoran incluso después de una pérdida de peso menor. De hecho, la investigación indica que perder solo 7 kg de peso probablemente reduce la presión sobre las rodillas unos 15 kg. Un estudio en Wisconsin también encontró una correlación entre la artritis y el IMC, donde el 28% de las personas con artritis tenían un IMC superior a 30, lo que sugiere que el sobrepeso contribuye al desarrollo de artritis en algunas personas 4 . Por último, según el área donde se almacena el peso excesivo, las personas con sobrepeso y obe- sidad a veces experimentan problemas de equilibrio y locomoción. Los muslos demasiado grandes dificultan la marcha; el exceso de grasa en los brazos, las piernas y/o el abdomen interfiere con la capa- cidad de asumir ciertas posiciones, y la grasa acumulada en el abdomen cambia el centro de equilibrio. Lordosis: curvatura excesiva en el área de la columna lumbar, también denominada arqueamiento. Un factor contribuyente es el peso excesivo en el área abdominal como ocurre durante el embarazo. Como el peso adicional sucumbe a la gravedad, se desarrolla una curvatura excesiva en la columna lumbar. SAMPLE Ligamentos: tejido conectivo que une los huesos entre sí. Tendones: tejido conectivo que une el músculo al hueso. Epiglotis: colgajo de cartílago elástico que se adhiere cerca de la base de la lengua. Al tragar, evita que los alimentos entren en la tráquea.

168 PARTE III ■ EJERCICIO Y NUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD

SISTEMA RESPIRATORIO La obesidad interfiere en el funcionamiento del sistema respiratorio, pues limita la capacidad respira- toria, disminuye el volumen pulmonar, interfiere con la mecánica respiratoria y altera el intercambio gaseoso. También aumenta el riesgo de embolia pulmonar, neumonía e insuficiencia respiratoria, lo que aumenta el riesgo de muerte 5 . Además, y como se ha mencionado, las personas obesas expe- rimentan apnea del sueño con más frecuencia que las personas con peso saludable. Esto no solo es peligroso, sino que también interfiere con la duración y calidad del sueño. La privación crónica del sueño se asocia con complicaciones como fatiga crónica, evitación de la actividad física y falta de motivación, factores que inician el ciclo de alimentación no saludable, estilo de vida sedentario y aumento de peso continuo. Durante años, los investigadores han sospechado un vínculo entre la obesidad y el asma, pues su incidencia casi se ha triplicado de manera simultánea con el dramático aumento del sobrepeso y la obesidad 6,7 . Aunque existe esta correlación, los expertos aún no saben si la obesidad aumenta el riesgo de asma o si el asma aumenta la probabilidad de desarrollar obesidad. Sin embargo, los pulmones de las personas obesas no pueden expandirse normalmente por el exceso de grasa, que compacta los FIGURA 6-3 ■ La lordosis es la curvatura anormal o excesiva de la columna lumbar. Es frecuente en el embarazo o en personas con obesidad. (LifeART image copyright ©2009 Lippincott Williams & Wilkins. Todos los derechos reservados.) SAMPLE

CAPÍTULO 6 ■ Ejercicio para personas con sobrepeso y obesidad 169

órganos internos y limita sus movimientos. Esto produce respiraciones más breves y menos profun- das, con dificultad para la respiración. Además, los cuerpos de las personas obesas suelen estar en un estado de inflamación crónica de bajo grado que aumenta la adiposidad. A medida que esta infla- mación alcanza el revestimiento del músculo liso de los conductos aéreos, los contrae y promueve los ataques de asma. En general, la investigación existente es conflictiva; sin embargo, parece que la pérdida de peso disminuye drásticamente la necesidad de medicamentos y mejora el funcionamiento pulmonar, los síntomas y el estado de salud general de las personas con asma 7-10 . SISTEMA DIGESTIVO Varios problemas digestivos están causados por el sobrepeso y la obesidad. El reflujo ácido ocurre con mayor frecuencia porque el exceso de grasa desplaza el estómago y otros órganos digestivos. El esfínter del cardias, diseñado para evitar que el contenido gástrico regrese al esófago, se debilita y comienza a permitir que los componentes ácidos del estómago vuelvan al esófago, especialmente si el sujeto se acuesta poco después de comer. Esto produce acidez estomacal. Por desgracia, la exposición continua del epitelio esofágico al ácido gástrico aumenta el riesgo de cáncer de esófago. Las complicaciones de la vesícula biliar, incluidos los cálculos biliares y la colecistitis, a veces se producen por el exceso de colesterol absorbido en el intestino delgado o producido por el hígado. Estas complicaciones causan dolor abdominal, vómito y malestar general que a menudo requieren una colecistectomía. Una vez que se extrae la vesícula biliar, disminuye la tolerancia a las grasas en la dieta. En consecuencia, la ingesta de grasas debe regularse estrechamente para evitar más molestias. Otro problema resultante del aumento excesivo de peso es la acumulación de depósitos grasos alre- dedor del hígado. Estos depósitos interfieren con el funcionamiento del hígado, que al ser un órgano metabólico importante, puede producir resultados devastadores. Por último, las personas obesas con frecuencia experimentan episodios de estreñimiento a medida que la acumulación de grasa interfiere con la motilidad del tracto digestivo. Otro factor que contribuye a este problema es que las dietas de las personas con sobrepeso a menudo carecen de fibra suficiente, de manera que las heces son menos voluminosas y más difíciles de evacuar. A su vez, el estreñimiento promueve el desarrollo de hemorroides por la necesidad de hacer esfuerzos para evacuar. NIVELES HORMONALES Las hormonas son sustancias reguladoras producidas por el tejido endocrino. En general, el cuerpo controla la liberación precisa de estas sustancias para mantener condiciones óptimas dentro de cada sistema orgánico. Cuando los niveles hormonales se desvían de lo normal, hay problemas. Curiosamente, y al contrario de la creencia popular, pocos casos de obesidad están causados por niveles hormonales anormales o disfunción glandular. Además, la obesidad parece interferir con la liberación y el rendimiento adecuados de varias hormonas como leptina, adiponectina, insulina y estrógeno.

Leptina: hormona producida por las células grasas que suprime el apetito y aumenta el gasto energético en un intento por mantener el peso corporal. Las personas obesas tienen niveles altos de leptina, lo que indica que sus cuerpos están luchando por suprimir el apetito y quemar kilocalorías para evitar un mayor aumento de peso. Los niveles de leptina disminuyen con la pérdida de peso a medida que el cuerpo intenta preservar la masa corporal. La leptina también actúa como in amatorio. Adiponectina: hormona producida por las células grasas que actúa como antiin amatorio. También disminuye el riesgo de infarto de miocardio. Los niveles suelen disminuir a medida que aumenta el peso. Insulina: hormona liberada por el páncreas en respuesta al aumento de los niveles de glucosa sérica. Estrógeno: hormona producida por los ovarios y los adipocitos. Los niveles elevados se asocian con mayor riesgo de cáncer de mama. SAMPLE

170 PARTE III ■ EJERCICIO Y NUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD

Microbioma intestinal, nuestros vecinos amistosos

Los humanos y otros animales tienen una comunidad compleja de microorganismos que habitan en su apa- rato digestivo. Esta comunidad de microbios, que com- prende bacterias simbióticas, comensales y patógenas, se establece completamente a la edad de entre 1 y 2 años a medida que el revestimiento del tracto digestivo humano aprende a tolerar microbios inofensivos y a resistir a los patógenos. Aunque se debate sobre cuántos microbios contiene el cuerpo humano, algunas estimaciones sugie- ren una relación de 10:1 de microorganismos contra las células humanas, mientras que otros sugieren una relación de 1,3:1 11 . En cualquier caso, ¡eso es una gran cantidad de bacterias! La relación entre los humanos y su microbioma es mutuamente bene ciosa. ¿Cómo? La ora se bene cia de un ambiente rico en nutrientes en el que puede prospe- rar y sobrevivir. Los humanos se bene cian de la habili- dad de los microorganismos para sintetizar formas útiles de vitaminas B y K, crean un ambiente inhóspito para los microorganismos patógenos y fermentan la bra dietética en ácidos grasos de cadena corta absorbibles, que son una fuente primaria de energía para las células del colon y tienen propiedades antiin amatorias. Además, parecen inhibir el crecimiento de las células tumorales e inducen la apoptosis de las células de cáncer colorrectal humano. ¿Qué tiene que ver todo esto con el sobrepeso y la obesidad? Investigaciones recientes han encontrado una clara diferencia en el microbioma de las personas obesas en comparación con las delgadas. En comparación con las personas delgadas, las obesas tienen una menor diversidad de microorganismos, lo que se correlaciona con más in a- mación, mayor resistencia a la insulina, mayor aumento de peso en un período de 9 años y mayor prevalencia de otros marcadores de enfermedades metabólicas. Una baja diver- sidad no garantiza de forma automática la obesidad; más bien, está fuertemente in uida por la dieta. Eso signi ca que una dieta mala combinada con una baja diversidad de microorganismos abre el camino de la obesidad 12 . ¿Cuáles son las implicaciones de este descubrimiento? Los investigadores decidieron investigar los efectos de implantar microorganismos de sujetos obesos y delgados en dos grupos diferentes de ratones que se habían criado

en un ambiente libre de gérmenes. Después de implantar los microorganismos, mantuvieron al «grupo del mio- crobioma obeso» separado del «grupo del microbioma delgado». Luego observaron el peso y los cambios meta- bólicos en los ratones tras alimentar a cada grupo con la misma dieta (baja en grasas saturadas y rica en frutas y verduras). Los resultados fueron increíbles, los ratones que tenían microorganismos de humanos delgados permane- cieron delgados, mientras que los ratones con microor- ganismos de humanos obesos rápidamente aumentaron de peso. Considerando que los microorganismos migran de un organismo a otro en el mismo ambiente, los inves- tigadores colocaron algunos de los ratones delgados y algunos de los ratones obesos en el mismo ambiente. Para su sorpresa, los microorganismos migraron solo en una dirección, de los ratones delgados a los obesos. En con- secuencia, los ratones obesos comenzaron a perder peso. En un estudio de seguimiento, los investigadores toma- ron el resto de los ratones delgados y obesos y los alimen- taron con una dieta alta en grasas saturadas y baja en frutas y verduras, manteniéndolos en el mismo ambiente. Bajo estas circunstancias, los microorganismos de los ratones delgados no migraron, de manera que los ratones con baja diversidad ganaron peso 11,12 . Se necesita mucha más investigación antes de obte- ner conclusiones rmes, pero los resultados preliminares sugieren que ¡nuestro microbioma puede afectar real- mente a nuestro riesgo de obesidad! ¿Esto signi ca que los compuestos probióticos de origen natural y diversos microorganismos pueden ser de utilidad en el tratamiento de la obesidad? El tiempo lo dirá. De niciones: Microbioma: microorganismos en el tracto digestivo. Simbiótico: relación de bene cio mutuo entre humanos y microorganismos. Comensal: relación donde los microorganismos se bene - cian de los humanos sin causar daño. Patógeno: relación donde los microorganismos pueden causar enfermedad. Inhóspito: entorno en el que los microorganismos tienen di cultades para crecer y sobrevivir.

SA PLE

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La leptina y la adiponectina son hormonas producidas y liberadas por los adipocitos. La leptina, liberada en respuesta al consumo de alimentos, indica al cuerpo que deje de comer. También aumenta el gasto energético para quemar el exceso de kilocalorías. Además, actúa como agente inflamatorio. Las personas obesas suelen tener niveles de leptina inusualmente altos, una condición que promueve la inflamación de bajo grado y constricción de las vías respiratorias (como se discutió antes). La obesidad también se asocia con niveles bajos de adiponectina, una hormona que tiene un efecto antiinflamatorio en los vasos sanguíneos y se asocia con un riesgo reducido de infarto de miocardio. Los investigadores aún no entienden por completo la relación entre la obesidad y la insulina, una hormona liberada en respuesta al aumento de los niveles séricos de glucosa que se desarrollan cada vez que una persona consume comida. La insulina se une a los receptores en las células del cuerpo y actúa sobre todo como una llave que abre una puerta para permitir la entrada de glucosa en las células. Esto es vital para la supervivencia, ya que la glucosa es la principal sustancia que utilizan las células del cuerpo para mantener los procesos celulares. Sin acceso a glucosa circulante, el funcionamiento celular cesa y las células mueren de hambre. El problema con la obesidad es que los receptores celulares dejan de res- ponder a la insulina ante la adiposidad excesiva; por tanto, la insulina no puede funcionar y la glucosa se acumula en la sangre. En un esfuerzo por reducir los niveles de glucosa sérica, el páncreas continúa produciendo y liberando cantidades progresivamente mayores de insulina, aunque no pueda funcio- nar. Por último, esto promueve la hiperglucemia y la diabetes mellitus no dependiente de la insulina. El papel de la insulina no se limita al transporte de glucosa; también estimula el movimiento de ácidos grasos hacia los adipocitos, lo que aumenta el almacenamiento general de grasa. En conse- cuencia, los altos niveles de insulina sérica predisponen al aumento de peso. Por otro lado, la pérdida de peso normaliza los niveles de insulina y la respuesta del cuerpo a la insulina 13,14 . Los niveles de estrógeno son del 60-219% más altos en mujeres obesas que en mujeres con peso saludable. ¿Por qué? Porque las obesas tienen una cantidad anormalmente alta de adipocitos, células que producen y liberan estrógenos. Los estudios sugieren que este aumento de estrógeno contribuye al incremento del riesgo de cáncer mamario experimentado por mujeres con IMC elevado. De hecho, un estudio estima que el riesgo de cáncer mamario aumenta un 18% por cada incremento de cinco puntos en la escala del IMC 15 . La ghrelina, una hormona producida por el estómago, estimula el apetito, disminuye el gasto energético y aumenta su almacenamiento. Los niveles suelen aumentar antes y disminuyen después de una comida. De manera interesante, las personas obesas suelen producir menores cantidades de ghrelina, posiblemente porque sus cuerpos están en una situación constante de exceso de energía. Por otro lado, las personas más delgadas producen mayores cantidades de ghrelina, probablemente por- que sus reservas de energía son bajas. Cabe destacar que las investigaciones recientes han demostra- do que los niveles de ghrelina disminuyen de forma temporal después del ejercicio intenso. De hecho, los niveles permanecen bajos durante los primeros 30 min posteriores al ejercicio que alcanza el 75% del VO 2máx (pero no se ven afectados por el ejercicio al 50% de VO 2máx , lo que sugiere que la ghrelina tiene una «respuesta a la dosis» de ejercicio). Sin embargo, parece que el ejercicio no tiene ningún efecto a largo plazo en la producción de ghrelina, aunque aún se está investigando 16 . Consejo de cambio del estilo de vida: animar a las personas a realizar consciente y deliberadamente más activi- dad física en sus rutinas diarias. Por ejemplo, se les puede sugerir que después de cada descanso para utilizar el baño hagan 3 min de marcha, suban y bajen escaleras o hagan sentadillas. O bien, mientras se ve la televisión, se pueden hacer abdominales en cada pausa publicitaria. Esta actividad adicional puede ayudar a quemar kilo- calorías, reducir la rigidez, aumentar el estado de alerta y proporcionar bene cios para la salud a largo plazo. Ghrelina: hormona producida por las células gástricas que estimula el apetito y aumenta el almacenamiento de energía. SAMPLE

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PRECAUCIONES DURANTE EL EJERCICIO Debido a que el exceso de peso causa tensión en el cuerpo, el estrés adicional del ejercicio puede ser perjudicial si no se controla la respuesta y se ajusta la intensidad para garantizar la seguridad. Esto es especialmente cierto, dado que las personas obesas tienen menos tolerancia al esfuerzo y su estado de salud inicial es muy variable. Desde el punto de vista hipotético, el ejercicio podría causar una afección cardíaca, un derrame cerebral, lesiones articulares debilitantes o una temperatura corporal peligrosamente alta. Esta sección explora los problemas que preocupan en especial a las personas con sobrepeso u obesidad que hacen ejercicio. Dado que las personas obesas a menudo tienen factores de riesgo coexistentes que les impiden rea- lizar ciertos tipos de ejercicio, deben buscar autorización médica antes de comenzar un programa de ejercicios. Ciertos grupos son particularmente vulnerables a los efectos secundarios adversos durante el ejercicio, entre ellos los hombres con sobrepeso u obesidad mayores de 40 años; mujeres con sobrepeso u obesidad mayores de 50 años; aquellos con enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, asma, artritis u osteoporosis; los que experimentan presión o dolor en el pecho con el esfuerzo; los que desarrollan con facilidad falta de aliento; aquellos con hipertensión, diabetes o colesterol alto en la sangre; los que fuman cigarrillos, o aquellos con antecedentes familiares de infarto de miocardio o enfermedades coronarias. AUMENTO DEL RIESGO DE UN INFARTO O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Como se ha mencionado, el corazón de una persona con sobrepeso u obesidad tiene que trabajar más duro durante las actividades diarias normales que el de una persona con peso saludable, incluso cuando esas actividades son de baja intensidad. Por tanto, la frecuencia cardíaca y el volumen san- guíneo aumentan incluso en reposo. Debido a que las arterias de una persona obesa a menudo están llenas de estrías grasas y placa, la presión arterial puede alcanzar niveles altos peligrosos. Además, los vasos a menudo son débiles y propensos a aneurismas. Añadir las exigencias del ejercicio puede pro- vocar episodios potencialmente mortales. Por tanto, un profesional de la salud y un entrenador físico calificados planificarán de forma adecuada el ejercicio y vigilarán la tolerancia, como se describe más adelante. LESIONES ARTICULARES DEBILITANTES

El peso corporal excesivo estresa indebidamente las articulaciones, de manera que las personas obesas con frecuencia tienen debilidad o lesiones en las articulaciones de la rodilla, la cadera o la región lum- bar antes de comenzar un programa de ejercicio. Dado que el propio ejercicio estresa las articulacio- nes y a veces causa lesiones articulares en las personas con peso saludable, las personas con sobrepeso y obesidad deben ser muy cautelosas para evitar exacerbaciones en sus afecciones articulares preexis- tentes. Es posible que deban evitar ciertas actividades por completo, pero todo depende de las articu- laciones específicas involucradas. Además, las personas obesas deben tener precaución al participar en un entrenamiento cardiovascular; necesitan concentrarse en proteger las caderas, las rodillas y los tobillos. Debido a que el entrenamiento de alta intensidad puede sobrecargar estas articulaciones, sobre todo en las etapas iniciales del ejercicio, los participantes con sobrepeso deben incluir activida- des sin peso, como la bicicleta estática o ejercicios aeróbicos acuáticos. Estas actividades sin impacto permiten que las articulaciones se adapten lentamente al mayor impacto y a las cargas de trabajo. HIPERTERMIA: UN AUMENTO PELIGROSO EN LA TEMPERATURA CENTRAL Todos los procesos metabólicos liberan calor como subproducto. De hecho, la contracción del múscu- lo esquelético produce la mayor parte del calor que mantiene la temperatura corporal central a 37 °C. Durante el ejercicio, la temperatura corporal central aumenta a medida que los músculos esqueléti- SAMPLE

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cos se contraen con más frecuencia. En circunstancias normales, el cuerpo se enfría para evitar un aumento peligroso de la temperatura. Esto se logra sobre todo por el enfriamiento por evaporación y radiación. Más específicamente, el cerebro estimula las glándulas sudoríparas para liberar sudor en la superficie del cuerpo. A medida que este se evapora del cuerpo, lleva consigo una tremenda cantidad de calor. Si la temperatura corporal continúa subiendo, el cerebro también estimula la dilatación de los vasos sanguíneos de la piel. Esta desvía la sangre caliente de los órganos internos a la dermis, lo que permite que el calor se irradie hacia el ambiente. Las personas con sobrepeso y obesidad suelen producir cantidades excesivas de calor, por lo que sus mecanismos de enfriamiento a veces se sobrecargan durante el esfuerzo físico. Además, las per- sonas con sobrepeso y obesidad tienen grandes reservas de grasa subcutánea que ayudan a aislar el cuerpo e impiden la pérdida de calor. Estos factores promueven la hipertermia durante el ejercicio y aumentan el riesgo de enfermedad por calor. BARRERAS PARA HACER EJERCICIO Existen barreras para el ejercicio en cada población; por tanto, los profesionales del entrenamiento físico están acostumbrados a descubrirlas y abordarlas. No solo es importante ser consciente de las barreras, sino que también es esencial tratar a los pacientes con respeto y ayudarles a superarlas. Los equipos de ejercicio estándar, como las bicicletas estáticas y las máquinas de entrenamiento de fuerza, no están diseñados para cuerpos grandes. Hay que ser sensible a las necesidades de una persona obesa y evitar situaciones embarazosas. Si hay asientos más anchos o piezas de equipo más grandes disponibles, se pueden usar. Cuando no se está seguro si una persona encajará o no en una máquina en particular, no usarla y elegir una alternativa de antemano. Tener en cuenta que muchas personas obesas han tenido experiencias previas desagradables con el ejercicio, por lo que podrían darse por vencidas si experimentan otra. Una segunda barrera para el ejercicio es la baja capacidad física general de la mayoría de las perso- nas obesas. Las personas con sobrepeso a menudo afirman que carecen de energía para sus actividades diarias, entonces, ¿cómo pueden empezar a hacer ejercicio? Hay que hacer hincapié en que el ejerci- cio regular en realidad aumenta la energía, mejora el sueño y disminuye las molestias generales, por lo que al final minimiza el letargo. La falta de tiempo, una barrera habitual para todas las poblaciones, también afecta a esta pobla- ción especial. Podría parecer imposible disponer de 30-60 min al día para hacer ejercicio, así que al inicio hay que procurar ser breve y alentar a las personas a ser más activas durante sus actividades típicas diarias. Se puede estacionar el coche más lejos del supermercado, subir las escaleras en lugar de tomar el ascensor e ir a la oficina de un compañero de trabajo en lugar de llamarle o escribirle por correo electrónico. Si se añaden estas actividades simples a la rutina diaria, se puede aumentar el gasto energético, mejorar el funcionamiento cardiorrespiratorio e incrementar la fuerza y resistencia muscular. DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL Y SUS EFECTOS EN LA SALUD La composición corporal y la distribución de la grasa son predictores más fiables del riesgo de enfer- medades crónicas que el peso corporal. Según el Dr. C. Everett Koop, ex cirujano general estadouni- dense y académico principal en el C. Everett Koop Institute en Dartmouth, los hombres y las mujeres menores de 39 años deberían tener un porcentaje de grasa corporal del 8-19% y del 21-32%, respecti- vamente; los hombres y las mujeres mayores de 39 años deben tener un porcentaje de grasa corporal del 11-24% y del 23-35%, respectivamente. El peso hidrostático, la absorciometría de rayos X con energía dual y la resonancia magnética son técnicas de laboratorio que miden con precisión el porcentaje de grasa corporal en relación con la masa magra. En este terreno, es habitual usar los pliegues cutáneos, la impedancia bioeléctrica y la antropometría. SAMPLE