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de cirugía Manual Washington ®

8 . ª E D I C I Ó N

® SAMPLE Mary E. Klingensmith Paul E. Wise EDITORES RESIDENTES Cathleen M. Courtney Kerri A. Ohman Matthew R. Schill Jennifer Yu Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

MANUAL WASHINGTON ® DE CIRUGÍA

Octava edición

Department of Surgery Washington University

School of Medicine St. Louis, Missouri Editores Mary E. Klingensmith, MD Paul E. Wise, MD Cathleen M. Courtney, MD Kerri A. Ohman, MD Matthew R. Schill, MD Jennifer Yu, MD, MPHS Prólogo de Timothy J. Eberlein, MD Bixby Professor and Chair of Surgery Director, Siteman Cancer Center Washington University

School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión Científica: Dr. Jesús Tapia Jurado Cirujano General Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, 2017/2018 Jefe de la Unidad de Simulación de Posgrado, DEP, Facultad de Medicina, UNAM Traducción: María del Pilar Obón León Dirección editorial : Carlos Mendoza

Editor de desarrollo : María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia : Simon Kears Cuidado de la edición : Mario Aburto Castellanos Maquetación : Cicero Diseño Editorial Adaptación de portada : Jesús Esteban Mendoza Impresión : C&C Oset / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la prác- tica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Adminis- tration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-54-4 Depósito legal: M-9755-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual ™ of Surgery de Mary E. Klingensmith, Paul E. Wise, Cathleen M. Courtney, Kerri A. Ohman, Mathew R. Schill y Jennifer Yu, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2020 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA ISBN de la edición original: 978-19-75120-06-1 SAMPLE

Colaboradores

Bola Aladegbami, MD, MBA Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Erin G. Andrade, MD, MPH Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Michael M. Awad, MD, PhD, FACS Director, Washington University Institute for Surgical Education (WISE) Director, WISE Simulation Fellowship Director, Integrated Surgical Disciplines Clerkship Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lauren M. Barron, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jeffrey A. Blatnik, MD Assistant Professor of Surgery Washington University School of Medicine in St. Louis St. Louis, Missouri Grant V. Bochicchio, MD, MPH, FAS Harry Edison Professor of Surgery Department of Surgery Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri David G. Brauer, MD, MPHS Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

L. Michael Brunt, MD Professor of Surgery and Section Chief of Minimally Invasive Surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sara A. Buckman, MD, PharmD Assistant Professor of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Katharine Caldwell, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri William C. Chapman, MD Professor and Chief, Section of Transplant Surgery Department of Surgery Washington University Medical Center St. Louis, Missouri William C. Chapman, Jr, MD, MPHS Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ina Chen, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Graham A. Colditz, MD, DrPH Professor and Chief, Division of Public Health Sciences Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

SAMPLE

iii

iv Colaboradores

Jason R. Cook, MD, PhD Resident in Vascular Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cathleen M. Courtney, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Darren R. Cullinan, MD, MSCI Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jesse T. Davidson IV, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Alana C. Desai, MD Assistant Professor of Urologic Surgery Division of Urology, Department of Surgery Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri Gayan S. De Silva, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Thomas J. Desmarais, MD Resident in Vascular Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Brandon D. Downing, MD, PhD Resident in Vascular Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri M. Majella Doyle, MD, MBA, FACS Professor of Surgery Section of Abdominal Transplant Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

J. Christopher Eagon, MD Associate Professor of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Leisha C. Elmore, MD, MPHS Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ryan C. Fields, MD, FACS Chief, Section of Surgical Oncology Professor of Surgery Associate Program Director, General Surgery Residency Program Director, Resident Research Department of Surgery Barnes-Jewish Hospital/Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kathryn J. Fowler Assistant Professor of Radiolgy Washington University School of Medicine St Louis, Missouri Bradley D. Freeman, MD Professor of Surgery Department of Acute and Critical Care Surgery Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri Joseph C. Fusco, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jason M. Gauthier, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Patrick J. Geraghty, MD Professor of Surgery and Radiology Department of Surgery, Vascular Surgery Section Barnes-Jewish Hospital/Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

Colaboradores v

William E. Gillanders, MD Mary Culver Distinguished Professor of Surgery and Vice Chair for Research Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sean C. Glasgow, MD Associate Professor of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Trina Ghosh, MD Resident in Plastic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Matthew T. Grant, MD, MPhil Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Julie G. Grossman, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Andrea R. Hagemann, MD, MSCI Associate Professor of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Oncology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Bruce L. Hall, MD, PhD, MBA, FACS Professor of Surgery, Professor of Healthcare Administration, Vice President and Chief Quality Officer Department of Surgery Washington University and BJC HealthCare St. Louis, Missouri Rahul R. Handa, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

William G. Hawkins, MD, FACS Chief, Section of Hepatobiliary, Pancreatic, and Gastrointestinal Surgery Neidorff Family and Robert C. Packman Professor of Surgery Washington University School of Medicine, Department of Surgery St. Louis, Missouri Elspeth J.R. Hill, MB, ChB, MRes, PhD Resident in Plastic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jessica L. Hudson, MD, MPHS Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Steven R. Hunt, MD Associate Professor of Surgery Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri

Obeid N. Ilahi, MD Associate Professor of Surgery

Section of Acute and Critical Care Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Omer Ismail Instructor in Surgery Washington University School of Medicine St Louis, Missouri C. Alston James, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jared McAllister Resident in Surgery Washington University School of Medicine Saint Louis, Missouri SAMPLE

vi Colaboradores

Jeffrey Jim, MD, MPHS, FACS Associate Professor of Surgery Program Director, Vascular Surgery Training Programs Washington University in St. Louis School of Medicine St. Louis, Missouri Megan O. Kelly, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Adeel S. Khan, MD, MPH Assistant Professor of Surgery Division of Abdominal Transplant, Department of Surgery Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri Ali J. Khiabani, MD, MHA Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri John P. Kirby, MD, MS, FCCWS, FACS Associate Professor of Surgery, Director of Wound Healing Programs Section of Acute and Critical Care Surgery Department of Surgery Barnes-Jewish Hospital/Washington University School of Medicine in St. Louis St. Louis, Missouri Coen L. Klos, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mary E. Klingensmith, MD Mary Culver Distinguished Professor of Surgery Department of Surgery Washington University in St. Louis School of Medicine St. Louis, Missouri Kelly Koch, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Bradley A. Krasnick, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kelli Kreher, MD Resident in Obstetrics and Gynecology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Timothy S. Lancaster, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Heidi E. L’Esperance, MD Resident in Otolaryngology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jessica Lindemann, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Robert M. MacGregor, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Julie A. Margenthaler, MD, FACS Professor of Surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Christopher M. McAndrew, MD, MSc Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

Colaboradores vii

Spencer J. Melby, MD Associate Professor of Surgery

Tiffany M. Osborn, MD, MPH, FACEP, FCCM Professor of Surgery and Emergency Medicine Barnes-Jewish Hospital/Washington University St. Louis, Missouri Roheena Z. Panni, MD, MPHS Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kamlesh B. Patel, MD, MSc Associate Professor of Surgery Associate Program Director, Plastic Surgery Residency Director of Craniofacial Surgery St. Louis Children’s Hospital Washington University School of Medicine Division of Plastic and Reconstructive Surgery St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Laurie J. Punch, MD Associate Professor of Surgery Barnes-Jewish Hospital/Washington University in St. Louis School of Medicine St. Louis, Missouri Varun Puri, MD, MSCI Associate Professor of Surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nanette R. Reed, MD Assistant Professor

Division of Cardiothoracic Surgery Barnes-Jewish Hospital/Washington University in St. Louis Chief of Cardiac Surgery John Cochran VA Medical Center St. Louis, Missouri

Vincent Mellnick, MD Associate Professor of Radiology Mallinckrodt Institute of Radiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Bryan F. Meyers, MD, MPH Professor of Surgery Division of Cardiothoracic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Matthew G. Mutch, MD Professor and Chief Section of Colon Rectal Surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Timothy M. Nywening, MD, MS, MPHS Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri J. Westley Ohman, MD Assistant Professor of Surgery Department of Surgery, Section of Vascular Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Emily J. Onufer, MD, MPH Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Michael T. Onwugbufor, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Vascular and Endovascular Surgery Barnes-Jewish Hospital/Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri SAMPLE

viii Colaboradores

Clare H. Ridley, MD Assistant Professor of Anesthesiology and Surgery Cardiothoracic Anesthesiology/Critical Care Barnes-Jewish Hospital/Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri Jacqueline M. Saito, MD, MSCI Associate Professor of Surgery Division of Pediatric Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Luis A. Sanchez, MD, FACS Chief, Section of Vascular Surgery Gregorio A. Sicard Distinguished Professor of Surgery and Radiology Washington University in St. Louis – Department of Surgery St. Louis, Missouri Matthew R. Schill, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri John S. Schneider, MD, MA, FACS Assistant Professor Rhinology and Anterior Skull Base Surgery Department of Otolaryngology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Douglas J. Schuerer, MD, FACS, FCCM Professor of Surgery, Trauma Medical Director Department of Surgery Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri Kristen M. Seiler, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Surendra Shenoy, MD, PhD Professor of Surgery General Surgery Barnes-Jewish Hospital/Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jason A. Snyder, MD, FACS Assistant Professor of Surgery Section of Acute and Critical Care Surgery Department of Surgery Washington University in St. Louis School of Medicine St. Louis, Missouri Tracey W. Stevens, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Melissa K. Stewart, MD Instructor of Surgery Acute and Critical Care Surgery, General Surgery Barnes-Jewish Hospital/Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri Matthew S. Strand, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Melanie P. Subramanian Resident in Surgery Washington University School of Medicine Saint Louis, Missouri Steven M. Strasberg, MD, FACS, FRCS(C), FRCS(Ed) Pruett Professor of Surgery, Carl Moyer Teaching Coordinator Section of HPB Surgery, Department of Surgery Barnes-Jewish Hospital/Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri SAMPLE

Colaboradores ix

Wen Hui Tan, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Richard Tsai, MD Instructor of Radiology Abdominal Imaging, Diagnostic Radiology Mallinckrodt Institute of Radiology/ Washington University in St. Louis School of Medicine St. Louis, Missouri Isaiah R. Turnbull, MD, PhD Assistant Professor of Surgery Washington University in St. Louis School of Medicine St. Louis, Missouri Brad W. Warner, MD The Jessie L. Ternberg, MD, PhD Distinguished Professor of Pediatric Surgery Washington University School of Medicine Surgeon-in-Chief St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri Department of Surgery, Section of Abdominal Transplant Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Paul E. Wise, MD Professor of Surgery and General Surgery Residency Program Director Department of Surgery Barnes-Jewish Hospital/Washington University in St. Louis St. Louis, Missouri Elisabeth K. Wynne, MD Resident in Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE Jonathan R. Weese, MD Resident in Urologic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jason R. Wellen, MD, MBA Associate Professor Director of Kidney and Pancreas Transplantation

Prólogo Bienvenidos a la octava edición del Manual Washington ® de cirugía . Durante los pasa- dos 100 años, un asunto medular de nuestro Departamento de Cirugía ha sido la educación médica de estudiantes, residentes, becarios y médicos en ejercicio de la especialidad. Ese compromiso se reafirma en la actual edición del Manual Washington ® de cirugía. La vocación educativa de nuestro departamento tiene una rica tradición. El primer jefe de tiempo completo del Departamento de Cirugía de la Universidad de Washington fue el Dr. Evarts A. Graham (1919-1951) quien fue un excelente educador y un cirujano sobresaliente, sus comentarios significativos en conferencias y durante sus rondas por las salas hospitalarias fueron famosos y bien conocidos por varias generaciones de cirujanos que aprendieron junto a él. Fue miembro fundador de la American Board of Surgery y realizó numerosas contribuciones fundamentales para el manejo de pacientes quirúrgicos. Su trabajo en el desarrollo de la colecistografía oral resultó trascendente para el establecimiento del Instituto de Radiología Mallinckrodt en la Universidad de Washington. El Dr. Graham fue de los primeros que identificó la relación epidemiológica entre el tabaquismo y cáncer pulmonar y desempeñó un papel decisivo en la educación de la conciencia pública acerca del efecto perjudicial en la salud provocado por fumar cigarrillos. El Dr. Carl Moyer (1951-1965) prosiguió al Dr. Graham y aún se le recuerda como un educador legendario de la Universidad de Washington. En particular, se le conoció por sus técnicas de enseñanza a pie de cama del paciente, así como por vincular la fisiopatología con los resultados del cuidado de éstos. El Dr. Walter Ballinger (1967-1978) provino de la Universidad Johns Hopkins e incorporó las tradiciones de Halsted a la educación de residentes. El Dr. Ballinger introdujo la importancia del laboratorio de investigación y fomentó el desarrollo de cirujanos científicos en nuestro departamento. Al Dr. Samuel A. Wells (1978-1997) se le acredita el establecimiento de uno de los departamentos de cirugía académica más completo de Estados Unidos. No solo reclutó profesores de clase mundial, sino que incrementó la importancia de enfocarse en la investigación y el cuidado del paciente. El Dr. Wells también dio gran énfasis a la educación de los líderes de la cirugía aca- démica del futuro. Como en las ediciones previas, esta octava edición del Manual Washington ® de cirugía combina contribuciones de los residentes, quienes fueron asistidos por nues- tros experimentados coautores y nuestra editora en jefe, la Dra. Mary Klingensmith, quien es la vicepresidenta de educación de nuestro departamento. En la presente edición, la Dra. Klingensmith trabajó con un nuevo editor en jefe, el Dr. Paul Wise. Esta combinación de residentes y personal académico contribuyó a enfocar los capí- tulos en temas que serán de particular ayuda para el estudiante de cirugía. Esta nueva edición del manual proporciona una lista completa de referencias actualizadas que resultarán útiles a estudiantes de medicina, residentes y cirujanos que practican la especialidad y desean profundizar más en un tema específico. Este manual no pre- tende cubrir de manera amplia la fisiopatología o la historia clínica, aunque presenta métodos sucintos y lógicos para el manejo de los pacientes con problemas quirúr- gicos integrales. En cada uno de los capítulos, los autores intentaron suministrar la SAMPLE

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Prólogo xi

información diagnóstica y terapéutica más actualizada e importante para un tema dado, así como algoritmos para referencias rápidas. Hemos intentado estandarizar cada uno de los capítulos, de manera que el lector sea capaz de obtener información con facilidad sobre cualquiera de los temas tratados. La octava edición se sometió a una reorganización de capítulos que puso énfasis en la claridad y uniformidad de la presentación. Como en la edición anterior, se incorporó la medicina basada en la evidencia en cada uno de los capítulos con infor- mación y referencias actualizadas para reflejar el conocimiento y las prácticas actua- les. Todas las secciones fueron actualizadas y reescritas para reflejar los estándares más actuales de la práctica quirúrgica en cada campo. Estas actualizaciones se editaron y cuidaron con todo esmero a fin de que el volumen de páginas resulte casi el mismo. Nuestro objetivo consiste en conservar esta obra como una herramienta concisa, por- tátil y amigable. Debo confesar que me siento en deuda con la Dra. Klingensmith y el Dr. Wise a raíz de su pasión por la educación y devoción por este proyecto. Además, me siento orgulloso de los residentes del Departamento de Cirugía de la Universidad de Washington que han hecho un trabajo excepcional con sus profesores coautores de esta octava edición. Es mi mayor deseo que el lector encuentre en el Manual Washing- ton ® de cirugía una fuente de consulta habitual para el tratamiento de sus pacientes con enfermedades quirúrgicas.

Timothy J. Eberlein, MD St. Louis, Missouri SAMPLE

Prefacio Como en las anteriores, esta octava edición del Manual Washington ® de cirugía se diseñó para complementar el Manual Washington ® de terapéutica médica . Escrito por residentes y miembros del Departamento de Cirugía de la Universidad de Washington en St. Louis, presenta un enfoque conciso y racional del tratamiento de pacientes con problemas quirúrgicos. El texto está dirigido a estudiantes del segundo o tercer año de residencia en cirugía, aunque cirujanos, médicos clínicos, estudiantes de medicina, asistentes médicos, practicantes de enfermería y otros que proveen cuida- dos a los pacientes con problemas quirúrgicos encontrarán este Manual de interés y utilidad. El libro proporciona una explicación breve de las enfermedades qui- rúrgicas, con algoritmos para atender los problemas basados en las opiniones de los autores. Aunque para algunas situaciones clínicas pueden ser razonables múltiples propuestas, este Manual intenta presentar una sola y efectiva para cada situación. Hemos limitado la cobertura del diagnóstico y la terapia; ésta no es una referencia quirúrgica exhaustiva. En la mayoría de los temas se excluyeron los tópicos de fisio- patología, historia de la cirugía y listas extensas de referencias bibliográficas. La primera edición de este Manual se publicó en 1997, seguida por las ediciones de 1999, 2002, 2005, 2007, 2012 y 2016. Como en las ediciones pasadas, hemos intentado enfocarnos en temas relevantes y actuales. Esta octava edición sigue pro- porcionando preguntas de revisión y opción múltiple al final de cada capítulo para que el lector pueda autoevaluar su conocimiento y práctica para capacitación interna u otros exámenes. Hemos añadido capítulos sobre Radiología, Resucitación en el traumatismo y complementarios, y Consideraciones intraoperatorias para comple- mentar los otros capítulos en esta edición. Se agregó un capítulo por separado sobre enfermedades apendiculares, y muchos capítulos se consolidaron y reorganizaron para que reflejen mejor la naturaleza de la práctica quirúrgica actual. Por ejemplo, en esta edición hemos incluido más información sobre la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), así como sobre la cirugía para una paciente embarazada. Además, los capítulos se actualizaron con la medicina basada en la evidencia, con la información más reciente y algoritmos terapéuticos en cada sección. Como en las previas, esta octava edición incluye actualizaciones de cada tópico, así como nuevo material y referencias sustanciales. Este es un Manual preparado por residentes, y cada capítulo se actualizó y revisó (o escribió) en forma extensa por un residente con la coautoría de un profesor. Cuatro coeditores residentes con experiencia compartieron la supervisión editorial del manual (Cathleen Courtney, MD, capítulos 10, 13, 15-20, 43, 45 y 47-48; Kerri Ohman, MD, capítulos 21, 27-31, 38-42 y 46; Matthew Schill, MD, capítulos 1-8, 11-12, 14 y 36-37; y Jennifer Yu, MD, MPHS, capítulos 9, 22-26, 32-35, 44, 49 y respuestas clave). El enorme esfuerzo de todos los involucrados —residentes y profesores de la facultad, y, en especial, los coeditores residentes experimentados— se refleja en la calidad y consistencia de los capítulos. Estamos en deuda con el primer editor experimentado de este trabajo, Gerard M. Doherty, MD, quien desarrolló y supervisó las tres primeras ediciones de este Manual , dejándole a M.E.K. un proyecto excepcionalmente bien organizado. M.E.K. tuvo el orgullo de continuar el esfuerzo en las siguientes cuatro ediciones, ahora con P.E.W. SAMPLE

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Prefacio xiii

como coeditor. Nos sentimos agradecidos por el tremendo y continuo apoyo de Wolters Kluwer Health, empresa que soportó el esfuerzo y no ha dejado de asistirnos con dedicación. Keith Donnellan ha sido de una ayuda como editor de adquisicio- nes, con Sean McGuire como editor de desarrollo y Tim Rinehart como coordinador editorial, manteniéndonos en tiempo y forma. Finalmente, nos sentimos agradecidos por tener a un fantástico mentor y líder en Timothy J. Eberlein, MD, nuestro jefe de departamento por más de 20 años. Su continuo apoyo y dedicación han sido enormes, y su liderazgo en el Departamento de cirugía de la Universidad de Washington en St. Louis ha sido una fuente de ins- piración. Finalmente, a nuestras familias, a quienes agradecemos profundamente su amor, apoyo y aliento; ¡no seríamos quienes somos sin ustedes! ¡Esperamos que disfruten la edición más reciente del Manual Washington ® de cirugía !

M.E.K. y P.E.W.

SAMPLE

Contenido

Colaboradores iii Prólogo x Prefacio xii 1 Evaluación y cuidados preoperatorios 1 C. Alston James y Mary E. Klingensmith 2 Consideraciones intraoperatorias 15 Matthew R. Schill y Michael M. Awad 3 Problemas posoperatorios comunes 26 Jessica L. Hudson, Melissa K. Stewart, e Isaiah R. Turnbull 4 Nutrición 49 Kristen M. Seiler y Sara A. Buckman 5 Trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos 64 Matthew T. Grant y Tiffany M. Osborn 6 Hemostasia, anticoagulación y transfusiones 95 Rahul R. Handa, Isaiah R. Turnbull, y Omer Ismail 7 Anestesia 123 Megan O. Kelly y Tracey W. Stevens 8 Cuidado crítico 139 Robert M. MacGregor y Clare H. Ridley 9 Resucitación en el traumatismo y complementarios 160 Emily J. Onufer y Jason A. Snyder SAMPLE

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Contenido xv

10 Traumatismos de cabeza, cuello y columna 176 Erin G. Andrade y Bradley D. Freeman 11 Traumatismo del tórax 189 Jason M. Gauthier y Grant V. Bochicchio 12 Traumatismo abdominal 203 Joseph C. Fusco y Douglas J. Schuerer 13 Traumatismos de las extremidades 216 Trina Ghosh y Christopher M. McAndrew 14 Quemaduras 237 Kelly Koch y John P. Kirby 15 Cuidado de la herida 250 Erin G. Andrade y Laurie J. Punch 16 Abdomen agudo 263 Ali J. Khiabani y Obeid N. Ilahi 17 Esófago 273 Lauren M. Barron y Bryan F. Meyers 18 Estómago 290 Bradley A. Krasnick y William G. Hawkins 19 Tratamiento quirúrgico de la obesidad 303 Katharine Caldwell y J. Christopher Eagon 20 Intestino delgado 314 Darren R. Cullinan y Paul E. Wise 21 Enfermedades quirúrgicas del hígado 331 David G. Brauer, Kathryn J. Fowler, y William C. Chapman SAMPLE

xvi Contenido

22 Enfermedades quirúrgicas

de los conductos biliares 348 Matthew S. Strand y Adeel S. Khan

23 Páncreas 363

Timothy M. Nywening y Steven M. Strasberg

24 Bazo 386

Roheena Z. Panni y M. Majella Doyle

25 Trasplante abdominal 403 Jessica Lindemann y Jason R. Wellen 26 Apéndice 424 Ina Chen y Sean C. Glasgow 27 Colon y recto 435

Coen L. Klos, Richard Tsai, y Steven R. Hunt

28 Enfermedad anorrectal 464 William C. Chapman, Jr y Matthew G. Mutch 29 Hernias 478 Wen Hui Tan y Jeffrey A. Blatnik 30 Cirugía endoscópica, laparoscópica y robótica 499 Bola Aladegbami y Michael M. Awad 31 Enfermedades mamarias 511 Leisha C. Elmore y Julie A. Margenthaler 32 Tumores de piel y tejidos blandos 544 Julie G. Grossman y Ryan C. Fields SAMPLE

Contenido xvii

33 Síndromes suprarrenales, pituitarios y endocrinos hereditarios 563 Jared McAllister y L. Michael Brunt 34 Glándulas tiroides y paratiroides 582 Jesse T. Davidson IV y William E. Gillanders 35 Enfermedades pulmonares y del mediastino 605 Michael T. Onwugbufor y Varun Puri 36 Cirugía cardiaca 629 Timothy S. Lancaster y Spencer J. Melby 37 Enfermedad cerebrovascular 651 Thomas J. Desmarais y Jeffrey Jim 38 Enfermedades vasculares toracoabdominales 664 Jason R. Cook, J. Westley Ohman, y Luis A. Sanchez 39 Enfermedad arterial periférica 685 Gayan S. De Silva y Patrick J. Geraghty 40 Enfermedad venosa y linfática 705 Brandon D. Downing y Nanette R. Reed 41 Acceso vascular 719 Ali J. Khiabani y Surendra Shenoy 42 Cirugía pediátrica 729 Elisabeth K. Wynne y Brad W. Warner 43 Otorrinolaringología para el cirujano general 753 Heidi E. L’Esperance y John S. Schneider SAMPLE

xviii Contenido

44 Cirugía plástica, reconstructiva y de la mano 770 Elspeth J.R. Hill y Kamlesh B. Patel 45 Urología 794 Jonathan R. Weese y Alana C. Desai 46 Ginecología y obstetricia para

el cirujano general 814 Kelli Kreher y Andrea R. Hagemann

47 Radiología 829

Cathleen M. Courtney y Vincent Mellnick

48 Bioestadística para el cirujano general 833 Melanie P. Subramanian y Graham A. Colditz 49 Seguridad del paciente y mejora de la calidad en cirugía 846 David G. Brauer, Bruce L. Hall, y Jacqueline M. Saito

Respuestas 855 Índice analítico 899 SAMPLE

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Cirugía endoscópica, laparoscópica y robótica Bola Aladegbami y Michael M. Awad

INTRODUCCIÓN Las técnicas de cirugía de invasión mínima ( Minimally invasive surgical, MIS) se han convertido en un componente crucial en la atención para efectuar operaciones quirúrgi- cas seguras mediante incisiones mucho más pequeñas (o sin incisiones) comparadas con las tradicionales de cirugía abierta. Los beneficios incluyen estancias hospitalarias más cortas, menos dolor posoperatorio, y tasas menores de complicaciones posoperatorias de la herida. El uso de la cirugía laparoscópica asistida por robots continúa su expansión en una variedad de campos quirúrgicos. Además, los cirujanos continúan proporcionando diagnóstico endoscópico a un gran segmento de pacientes en Estados Unidos y han sido pioneros en instrumentar una variedad de técnicas quirúrgicas endoscópicas. Por estas razones, la familiaridad con los principios básicos de la cirugía laparoscópica, robótica y endoscópica es crítica para los cirujanos en formación. I. ENDOSCOPIA FLEXIBLE Y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA A. Equipo y solución de problemas. La endoscopia flexible se practica con un endoscopio de fibra óptica flexible conectado a una fuente de agua o solución salina, fuente de aspiración, y a un insuflador de aire o gas. Los endoscopios más modernos se operan con una cámara con chip CCD ( charge-coupled device ) . Los endoscopios de mayor uso también tienen canales de trabajo que permiten el paso de instrumentos a través del endoscopio hasta el objetivo, donde pueden tomarse muestras para biopsia o efectuarse intervenciones. Los endoscopios de mayor uso entre los cirujanos son los gastroscopios y los colonoscopios . Los gastroscopios se usan en la esofagogastroduodenoscopia (EGD) diagnóstica y tienen una longitud de trabajo típica de 92.5 a 110 cm y un grosor de 9.0 a 9.2 mm y, por lo general, cuentan con un solo canal de trabajo. Los colonoscopios son más largos (133 a 170 cm), más gruesos (11.1 a 13.7 mm de diámetro) y también disponen de un canal de trabajo. La endoscopia diagnóstica se hace al insertar un endoscopio en el tubo digestivo (GI) y examinar de manera meticulosa la mucosa esofagogastroin- testinal mientras el endoscopio se avanza o retira. Se usa aire ambiente o dióxido de carbono (CO 2 ) (este último sobre todo para facilitar la descompresión del GI) después del procedimiento para insuflar/dilatar la luz gastrointestinal, lo que faci- lita el avance del endoscopio y la visualización de la mucosa. Se usa la irrigación para limpiar el extremo del endoscopio o arrastrar restos de segmentos de mucosa. Todos estos elementos son susceptibles de mal funcionamiento, y es indispensable un enfoque sistemático de solución de problemas (figura 30-1). B. Cirugía endoscópica. Una variedad de nuevas pinzas sujetadoras, dispositivos hemostáticos electroquirúrgicos, trampas para muestras de biopsia, tecnologías ablativas, endoprótesis, clips y otros dispositivos están disponibles para usar SAMPLE

499

500

M A N U A L WA S H I N G T O N D E C I R U G Í A

Problema

Revisar lo siguiente

No hay luz en la punta

1. Fuente de luz enchufada y encendida 2. Fuente de luz encendida 3. No está en modo “en espera” 4. El extremo distal de la lente está sucio 5. El bulbo está quemado 1. Ajustar el anillo de enfoque 2. Limpiar la lente del endoscopio de fibra óptica 1. La botella de agua contiene agua 2. Botella de agua conectada al cordón umbilical 3. Conexión apretada 4. Tapa de la botella de agua bien puesta 5. Poder encendido 6. Válvula trabada u ocluida 1. El cordón umbilical está asentado con firmeza dentro de la fuente de luz y atornillado si es necesario 2. Encendido 3. Válvula trabada u ocluida 1. Sacar la válvula y limpiarla 2. Lavar el canal del endoscopio con solución de limpieza, seguido por agua limpia

Fuera de foco

No irriga

No insufla

Válvula o boquilla obstruidas

en la endoscopia intervencionista. Una descripción completa de la endoscopia intervencionista excede los propósitos de este capítulo, pero la expansión de la tecnología ha hecho posible una variedad de tratamientos endoluminales para trastornos que habrían requerido intervenciones quirúrgicas abiertas laparoscópi- cas. Estas incluyen tratamientos endoluminales contra el reflujo, complicaciones de la cirugía bariátrica, acalasia, gastroparesia y tumores esofágicos/rectales. C. Fundamentos de la cirugía endoscópica (FCE). Son un currículum didáctico y examen técnico desarrollado por la Society of American Gastrointestinal and Endos- copic Surgeons (SAGES) para el entrenamiento de los alumnos quirúrgicos en la teoría y las destrezas técnicas necesarias para efectuar la endoscopia diagnóstica e intervencionista. La parte didáctica es un currículum modular basado en la red similar al modelo establecido con los Fundamentos de Cirugía Laparoscópica FIGURA 30-1 Resolución de problemas en endoscopia. (Tomado de Vitale GC, Davis BR Flexible Endoscopes: Characteristics, Troubleshooting, and Equipment Care. En: Soper NJ, Scott-Connor CEH, eds. The SAGES Manual: Volume 1. Basic laparoscopy and endoscopy . New York, NY: Springer; 2012:497-507.) 1. Revisar la angulación de la punta; disminuir la angulación y volver a intentarlo 2. Asegurar que el instrumento esté completamente cerrado 3. Revisar el tamaño del instrumento con respecto al canal del instrumento; reintentarlo con un instrumento de diámetro menor SAMPLE Paso dificultoso del instrumento

Capítulo 30 • Cirugía endoscópica, laparoscópica y robótica 501

(FCL). Los módulos se enfocan en tecnología, preparación del paciente, sedación del paciente, endoscopia diagnóstica alta y baja, técnicas de biopsia, procedimien- tos de acceso entérico, técnicas hemostáticas y colangiopancreatografía (CPRE). Un examen escrito supervisado sirve para demostrar los conocimientos sobre estos tópicos, y es acompañado por un examen técnico que valora las habilidades endoscópicas fundamentales en un simulador. La aprobación de los FCE de los exámenes escrito y técnico es un prerrequisito para la elegibilidad del consejo de certificación de cirugía general de Estados Unidos. II. LAPAROSCOPIA A. Selección del paciente. La laparoscopia se usa para efectuar una gran variedad de operaciones y hay muy pocas contraindicaciones para usarla. Las contrain- dicaciones absolutas se limitan a la incapacidad para tolerar la anestesia general o la laparotomía, inestabilidad hemodinámica, una coagulopatía sin corregir o la falta de disponibilidad de un cirujano laparoscópico experimentado y com- petente en el procedimiento que se intenta efectuar. Las contraindicaciones relativas incluyen obstrucción intestinal, enfermedad cardiopulmonar grave, peritonitis y falta de dominio, incluyendo de adherencias extensas. La valo- ración preoperatoria para los procedimientos laparoscópicos debe efectuarse como se hace con un procedimiento abierto. B. Principios básicos. De manera estricta, la laparoscopia se define como el uso de un endoscopio para explorar la cavidad abdominal. La cirugía laparoscópica, como se define de manera habitual entre los cirujanos de hoy en día, incluye el ingreso en la cavidad intraperitoneal y el establecimiento de un neumope- ritoneo con CO 2 o, con menor frecuencia, N 2 O. El neumoperitoneo genera un espacio de trabajo para los instrumentos que se insertan en el abdomen a través de puertos plásticos o metálicos con válvulas que evitan la pérdida del neumoperitoneo. La visualización se consigue mediante un endoscopio rígido iluminado que se conecta a monitores que se sitúan en el quirófano. La ciru- gía laparoscópica se efectúa basada en los principios de la triangulación, como sigue: el puerto de la cámara se coloca en el punto central, con puestos de trabajo a los lados, lo que permite que instrumentos largos converjan en el objetivo quirúrgico sin obstruir al laparoscopio o a cualquier otro instrumento. C. Limitaciones. Los cirujanos que practican laparoscopias deben estar conscientes de algunas consideraciones que son únicas para esta técnica. El campo quirúrgico es un espacio tridimensional, pero la mayoría de los laparoscopios proyecta una imagen sobre un monitor bidimensional tradicional, lo que genera una percepción de profundidad limitada para el cirujano. La mayoría de los instrumentos lapa- roscópicos puede rotarse en su eje mayor y, de alguna manera, pueden tener cierto grado de articulación en la punta del instrumento, pero tienen una limitación de destreza significativa comparados con la mano y la muñeca humanas. De manera adicional, los instrumentos laparoscópicos pueden transmitir alguna información táctil a través del tallo y el mango del instrumento a la mano del operador, pero gran parte de la retroalimentación táctil, que resulta esencial para manipular los tejidos en la cirugía abierta, se pierde durante la cirugía laparoscópica. D. Equipo, técnicas y solución de problemas 1. Preparación del quirófano y posicionamiento. El equipo básico incluye insuflador, tanque o suministro central de gas, fuente de luz, cámara, lapa- roscopio, monitores, puertos y trocares laparoscópicos, instrumentación SAMPLE

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M A N U A L WA S H I N G T O N D E C I R U G Í A

laparoscópica e instrumentos para la conversión en cirugía abierta si fuera necesario. Si se estima probable el empleo de un fluoroscopio o radiografía intraoperatorios, el paciente y el equipo deben posicionarse para permitir que los equipos adicionales accedan a la mesa operatoria. Tanto el paciente, como el cirujano y el monitor deben colocarse para situar el campo operatorio entre el cirujano y el monitor. El procedimiento quirúrgico dicta la posición del paciente. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos abdominales requiere que el paciente se coloque en decúbito supino. A veces, esta posición se modi- fica para separar las piernas del paciente y permitir que el cirujano se sitúe en medio de estas para acceder al abdomen superior. Estribos, bolsas de aspiración y correas de seguridad se emplean con frecuencia para asegurar al paciente en la mesa operatoria, lo que permite que se empleen ángulos marcados durante la operación. Los procedimientos pélvicos, en los cuales puede requerirse un acceso perineal, emplean de manera típica la posición de litotomía. El decúbito lateral se usa para efectuar cirugía toracoscópica o procedimientos retroperi- toneales laparoscópicos. Los monitores deben posicionarse para permitir al cirujano verlos con claridad sin tener que rotar la cabeza y con la mirada hacia abajo de 15 ° , para minimizar la extensión del cuello y la fatiga postural. La altura de la mesa operatoria y la colocación de los puertos deben permitir que el cirujano mantenga ambos codos flexionados entre 90 y 120 ° . Una revisión de la seguridad preoperatoria y del equipo es esencial antes de cualquier operación laparoscópica (figura 30-2). 2. Insuflación. De manera típica, en la cirugía laparoscópica se usa un insu- flador de presión limitada. Este dispositivo controla el flujo de CO 2 dentro de la cavidad abdominal. La mayoría de los insufladores libera la presión en el sistema, el cual refleja la presión de la cavidad corporal de trabajo cuando las dos se encuentran en continuidad, así como la velocidad de flujo del gas a través del insuflador y el volumen total de gas insuflado. El insuflador permite seleccionar una presión objetivo y regular la velocidad del flujo de gas. Debe emplearse la presión mínima que asegure un espacio de trabajo adecuado. La pérdida del neumoperitoneo o un incremento en la presión pueden deberse a factores en el nivel de la fuente de gas, insuflador, tubería, puertos o cambio en el grado de sedación del paciente (figura 30-2). 3. Sistema de imagen. El sistema de imagen laparoscópico típico consiste en cuatro componentes básicos: un laparoscopio, una fuente de luz, una cámara y un controlador de la cámara, y un monitor. Cualquier componente del sistema puede causar dificultades en la imagen (figura 30-2). El laparoscopio es un telescopio rígido o semi rígido que se inserta en el paciente a través de un puerto. Contiene elementos de fibra óptica o un chip CCD. Los cables de fibra óptica se conectan a una fuente de luz de alta energía mediante un cable de luz para proveer iluminación al campo quirúrgico. La cámara de chip CCD es más moderna y captura una imagen desde el extremo del endoscopio (y no a través de cables), la digitaliza y proyecta en un monitor. Los laparoscopios varían en diámetro, con telescopios de diámetros más grandes capaces de proveer mayor iluminación. La mayoría de los cirujanos usa un telescopio de 10 mm, pero hay laparoscopios de 5 mm (y hasta de 3 mm) para distintos procedimientos. Los laparoscopios pueden tener puntas planas (telescopios de 0 ° ) o puntas anguladas (de manera habitual, 30 a 45 ° ) para permitir que el campo de visión rote en el eje largo del aparato. 4. Fuentes de energía. Un vasto conjunto de instrumentos quirúrgicos está disponible para usar en operaciones laparoscópicas y también en cirugías SAMPLE

Capítulo 30 • Cirugía endoscópica, laparoscópica y robótica 503

FIGURA 30-2 Algoritmo para la solución de problemas en cirugía laparoscópica. (Airan M. Equipment Setup and Troubleshooting. En: Soper NJ, Sco- tt-Connor CEH, eds. The SAGES manual: Volume 1. Basic laparoscopy and endoscopy . New York, NY: Springer: 2012: 21-43.) ( continúa )

Cambio del tanque Inspeccionar todos los puertos accesorios. Abrir o cerrar las llaves de paso según se necesite Cambio de la tapa o la cánula Dar tiempo para reinsuflar Ajustar las conexiones Reemplazar o asegurar las suturas Conectar los tubos Ajustar la tasa de flujo Ajustar el conector

Reinsertar la aguja o la cánula Inspeccionar toda la longitud del tubo. Reemplazarlo con el tamaño apropiado, según se necesite Abrir por completo la llave de paso Administrar más relajante muscular Avanzar la cánula bajo control visual Cambiar a “automático” Reemplazar el bulbo Cambiar a “automático” Desactivar el “refuerzo” Reajustar la selección

Asegurarse que todas las fuentes de poder estén enchufadas y encendidas El cable debe extenderse desde la “salida del vídeo” en la unidad de control de la cámara a la “entrada del vídeo” en el monitor primario.

Reemplazar el cable de luz Reposicionar los instrumentos o cambiar a “manual” Reajustar la selección Oscurecer la luz del quirófano

Problema Causa Solución

Tanque de CO 2 vacío Llave de paso del puerto accesorio desajustada Fuga en la tapa de cierre o llave de paso Aspiración excesiva SAMPLE Conexión floja del tubo del insuflador a la fuente o al puerto Suturas de Hasson sueltas Desconexión del tubo del insuflador Selección de la velocidad de flujo demasiado lenta La punta de la aguja de Veress o de la cánula no está en la cavidad peritoneal libre Oclusión de los tubos (retorcidos, en la unión con la mesa, etc.) Llave de paso del puerto cerrada El paciente está despierto El extremo de la cánula no está en el espacio peritoneal Conexión floja a la fuente o al telescopio La luz está en “mínimo manual” El bulbo está quemado Las fibras ópticas están dañadas Ajuste del iris automático para que refleje el brillo del instrumento El brillo del monitor está al mínimo El brillo del quirófano supera al del monitor La luz está en “máximo manual” Está activado el “refuerzo” en la fuente de luz El brillo del monitor está al máximo

El control de la cámara u otros componentes (V.C.R., impresora, fuente de luz, monitor) no está encendido El cable conector entre la unidad de control de la cámara y/o los monitores no está ajustado de manera apropiada

2. Presión excesiva requerida para la insuflación (inicial o

subsecuente)

3. Iluminación

inadecuada (pérdida

parcial/completa)

4. Iluminación

demasiado brillante

1. Insuflación

deficiente/

pérdida del

neumoperitoneo

5. No hay imágenes en el monitor

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El cable debe extenderse desde el “vídeo apagado” en el monitor primario a “vídeo encendido” en el monitor secundario Asegurarse que las selecciones se correspondan

despegarlo de los instrumentos y lavarlo con solución salina estéril Despegar el tubo, lavar el dispositivo con solución salina estéril Asegurar el contacto a tierra adecuado del cojín Inspeccionar ambos puntos de conexión Conectar Corregir la selección de salida

Inspeccionar y asegurar la aspiración y el conector de la fuente de pared Inspeccionar la fuente de gas comprimido, el conector, y ajustar el dial de presión

Apoyar las lentes de manera cuidadosa sobre las vísceras; usar solución antiempañamiento o agua caliente Despegar la cámara del endoscopio (o la cámara del acoplador); inspeccionar y limpiar las lentes, según se necesite Usar aspiración o aire comprimido para secar la humedad (no use aplicadores con extremo de algodón en enchufes múltiples). Reemplazar los cables cuando sea necesario Mover la unidad electroquirúrgica a diferentes circuitos o lejos del equipo de vídeo Reconectar el cable de vídeo en cada monitor Ajustar el anillo de enfoque de la cámara

Inspeccionar el telescopio/cámara, reemplazar si es necesario Mejorar el ajuste y/o la selección del grano en las unidades con esta opción Inspeccionar el tubo en toda su extensión. Si es necesario,

Revisar que el cable esté conectado al enchufe endoscópico Usar un nuevo instrumento e inspeccionar el aislamiento

Problema Causa Solución

El cable entre los monitores no está conectado El botón selector de entrada del monitor no coincide con la elección de “ver vídeo” distorsionada SAMPLE Condensación de la lente del endoscopio frío al ingresar al abdomen caliente Condensación en el ocular del endoscopio, lente de la cámara y lente del acoplador Humedad en el cable de la cámara que se conecta al enchufe Cobertura del cable en mal estado Conexión insegura del cable de vídeo entre los monitores Foco incorrecto Lentes quebradas, humedad interna Demasiado “arenoso” Oclusión de los tubos (retorcidos, coágulo sanguíneo, etc.) Oclusión de las válvulas en el dispositivo de aspiración/ irrigación Falta de fijación a la aspiración de la pared cauterización o cauterización “débil” interferencia eléctrica aspiración/ irrigación

El contenedor del líquido de irrigación no está presurizado El paciente no está conectado a tierra de manera apropiada Conexión floja entre la unidad electroquirúrgica y los instrumentos El pedal de pie o el interruptor manual no están conectados a la unidad electroquirúrgica Salida seleccionada equivocada Conectado al enchufe erróneo en la unidad electroquirúrgica

Falla en el aislamiento del instrumento fuera de la vista del cirujano

FIGURA 30-2 ( continuación )

6. Imagen de calidad deficiente a. Brumosa/ empañada b. Parpadea,

7. Inadecuada

8. Falta de

c. Borrosa,