Klingensmith. MW de cirugía_8ed

Capítulo 30 • Cirugía endoscópica, laparoscópica y robótica 505

abiertas, y la descripción completa de las fuentes de energía excede el alcance de este capítulo, por lo que referimos al lector al curso de SAGES, diseñado y supervisado por expertos, sobre el uso fundamental de la energía quirúrgica ( Fundamental Use of Surgical Energy, FUSE). 5. Acceso abdominal. El acceso seguro al abdomen es el primer paso funda- mental de cualquier procedimiento laparoscópico. En general, se usan dos estrategias para lograr el acceso al abdomen: la técnica “cerrada” usa una aguja de Veress, y la técnica “abierta” usa una cánula de Hasson.

a. Técnica cerrada. La aguja de Veress es una aguja calibre 14 de 7 a 12 cm de largo, fija a una válvula y llave de paso que permite que el gas se insufle a través de la aguja. La aguja tiene una punta biselada y filosa con una punta roma retraíble de resorte, que se proyecta más allá del extremo cortante y se retrae cuando se presiona contra una superficie. Para lograr el acceso seguro al abdomen mediante aguja de Veress, se selecciona el sitio de inserción de la aguja. En un paciente sin cirugías abdominales previas, el sitio de inserción más usado es el periumbilical. En pacientes con operaciones abdominales previas en la línea media, pueden usarse sitios alternativos sobre el abdomen que se alejan de la incisión previa (los cuadrantes superior izquierdo y superior derecho se usan con fre- cuencia como sitios alternativos). Se hace una pequeña incisión cortante en el sitio de inserción de la aguja de Veress. Se recomienda levantar la pared abdominal lejos de la víscera subyacente antes de insertar la aguja (los autores prefieren usar una pinza de Kocher para esto). Entonces se inserta la aguja en el abdomen, por lo general en un ángulo perpendicular al de la pared abdominal, mientras se sostiene por su cuerpo más que por su pabellón para mayor estabilidad. La aguja encuentra resistencia seguida de una sensación de elasticidad en dos o tres puntos separados, a medida que cruza la fascia y el peritoneo. Cuando la aguja de Veress ha ingresado en el abdomen, su posición puede confirmarse aspirando con una jeringa que contiene solución salina, maniobra que no debe recoger sangre ni ningún tejido ( véase “Complicaciones del acceso abdominal”, más adelante). La solución salina debe instilarse con facilidad dentro del abdomen, sin ningún retorno en la aspiración subsecuente. Después de instilar 3 a 5 cc de solución salina, la jeringa debe retirarse con la llave de paso abierta y la solución salina que permanece en la aguja de Veress debe fluir con facilidad dentro del abdomen. Esto constituye la prueba de “caída” . A continuación, el tubo para insuflar se conecta al pabellón y se inicia el flujo de gas a razón de 1 a 2 L/min. La presión inicial no debe ser mayor de 10 mm Hg. La presión inicial elevada se debe a un mal posicionamiento de la punta de la aguja de Veress, a que la aguja se colocó en el espacio preperitoneal o a que la abertura de la aguja está apoyada en una estructura o se asienta en un saco que carece de continuidad con el resto del abdomen. Si lo anterior sucede, la aguja debe rotarse con delica- deza y hacerse avanzar de manera cuidadosa o extraerse. Si la presión no desciende con rapidez al nivel esperado, la aguja debe retirarse y efectuarse otro intento. Este puede repetirse con seguridad hasta que se confirmen la posición intraabdominal de la aguja y la insuflación normal, o bien debe abandonarse el sitio e intentarlo en un sitio nuevo o practicar cirugía abierta (prestando atención al sitio de entrada del intento previo para que no haya lesiones viscerales subyacentes). La insuflación del abdomen se efectúa a razón de 1 a 2 L/min durante un minuto; a partir de allí, la tasa SAMPLE