Klingensmith. MW de cirugía_8ed

Capítulo 30 • Cirugía endoscópica, laparoscópica y robótica 501

(FCL). Los módulos se enfocan en tecnología, preparación del paciente, sedación del paciente, endoscopia diagnóstica alta y baja, técnicas de biopsia, procedimien- tos de acceso entérico, técnicas hemostáticas y colangiopancreatografía (CPRE). Un examen escrito supervisado sirve para demostrar los conocimientos sobre estos tópicos, y es acompañado por un examen técnico que valora las habilidades endoscópicas fundamentales en un simulador. La aprobación de los FCE de los exámenes escrito y técnico es un prerrequisito para la elegibilidad del consejo de certificación de cirugía general de Estados Unidos. II. LAPAROSCOPIA A. Selección del paciente. La laparoscopia se usa para efectuar una gran variedad de operaciones y hay muy pocas contraindicaciones para usarla. Las contrain- dicaciones absolutas se limitan a la incapacidad para tolerar la anestesia general o la laparotomía, inestabilidad hemodinámica, una coagulopatía sin corregir o la falta de disponibilidad de un cirujano laparoscópico experimentado y com- petente en el procedimiento que se intenta efectuar. Las contraindicaciones relativas incluyen obstrucción intestinal, enfermedad cardiopulmonar grave, peritonitis y falta de dominio, incluyendo de adherencias extensas. La valo- ración preoperatoria para los procedimientos laparoscópicos debe efectuarse como se hace con un procedimiento abierto. B. Principios básicos. De manera estricta, la laparoscopia se define como el uso de un endoscopio para explorar la cavidad abdominal. La cirugía laparoscópica, como se define de manera habitual entre los cirujanos de hoy en día, incluye el ingreso en la cavidad intraperitoneal y el establecimiento de un neumope- ritoneo con CO 2 o, con menor frecuencia, N 2 O. El neumoperitoneo genera un espacio de trabajo para los instrumentos que se insertan en el abdomen a través de puertos plásticos o metálicos con válvulas que evitan la pérdida del neumoperitoneo. La visualización se consigue mediante un endoscopio rígido iluminado que se conecta a monitores que se sitúan en el quirófano. La ciru- gía laparoscópica se efectúa basada en los principios de la triangulación, como sigue: el puerto de la cámara se coloca en el punto central, con puestos de trabajo a los lados, lo que permite que instrumentos largos converjan en el objetivo quirúrgico sin obstruir al laparoscopio o a cualquier otro instrumento. C. Limitaciones. Los cirujanos que practican laparoscopias deben estar conscientes de algunas consideraciones que son únicas para esta técnica. El campo quirúrgico es un espacio tridimensional, pero la mayoría de los laparoscopios proyecta una imagen sobre un monitor bidimensional tradicional, lo que genera una percepción de profundidad limitada para el cirujano. La mayoría de los instrumentos lapa- roscópicos puede rotarse en su eje mayor y, de alguna manera, pueden tener cierto grado de articulación en la punta del instrumento, pero tienen una limitación de destreza significativa comparados con la mano y la muñeca humanas. De manera adicional, los instrumentos laparoscópicos pueden transmitir alguna información táctil a través del tallo y el mango del instrumento a la mano del operador, pero gran parte de la retroalimentación táctil, que resulta esencial para manipular los tejidos en la cirugía abierta, se pierde durante la cirugía laparoscópica. D. Equipo, técnicas y solución de problemas 1. Preparación del quirófano y posicionamiento. El equipo básico incluye insuflador, tanque o suministro central de gas, fuente de luz, cámara, lapa- roscopio, monitores, puertos y trocares laparoscópicos, instrumentación SAMPLE