Klingensmith. MW de cirugía_8ed

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M A N U A L WA S H I N G T O N D E C I R U G Í A

laparoscópica e instrumentos para la conversión en cirugía abierta si fuera necesario. Si se estima probable el empleo de un fluoroscopio o radiografía intraoperatorios, el paciente y el equipo deben posicionarse para permitir que los equipos adicionales accedan a la mesa operatoria. Tanto el paciente, como el cirujano y el monitor deben colocarse para situar el campo operatorio entre el cirujano y el monitor. El procedimiento quirúrgico dicta la posición del paciente. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos abdominales requiere que el paciente se coloque en decúbito supino. A veces, esta posición se modi- fica para separar las piernas del paciente y permitir que el cirujano se sitúe en medio de estas para acceder al abdomen superior. Estribos, bolsas de aspiración y correas de seguridad se emplean con frecuencia para asegurar al paciente en la mesa operatoria, lo que permite que se empleen ángulos marcados durante la operación. Los procedimientos pélvicos, en los cuales puede requerirse un acceso perineal, emplean de manera típica la posición de litotomía. El decúbito lateral se usa para efectuar cirugía toracoscópica o procedimientos retroperi- toneales laparoscópicos. Los monitores deben posicionarse para permitir al cirujano verlos con claridad sin tener que rotar la cabeza y con la mirada hacia abajo de 15 ° , para minimizar la extensión del cuello y la fatiga postural. La altura de la mesa operatoria y la colocación de los puertos deben permitir que el cirujano mantenga ambos codos flexionados entre 90 y 120 ° . Una revisión de la seguridad preoperatoria y del equipo es esencial antes de cualquier operación laparoscópica (figura 30-2). 2. Insuflación. De manera típica, en la cirugía laparoscópica se usa un insu- flador de presión limitada. Este dispositivo controla el flujo de CO 2 dentro de la cavidad abdominal. La mayoría de los insufladores libera la presión en el sistema, el cual refleja la presión de la cavidad corporal de trabajo cuando las dos se encuentran en continuidad, así como la velocidad de flujo del gas a través del insuflador y el volumen total de gas insuflado. El insuflador permite seleccionar una presión objetivo y regular la velocidad del flujo de gas. Debe emplearse la presión mínima que asegure un espacio de trabajo adecuado. La pérdida del neumoperitoneo o un incremento en la presión pueden deberse a factores en el nivel de la fuente de gas, insuflador, tubería, puertos o cambio en el grado de sedación del paciente (figura 30-2). 3. Sistema de imagen. El sistema de imagen laparoscópico típico consiste en cuatro componentes básicos: un laparoscopio, una fuente de luz, una cámara y un controlador de la cámara, y un monitor. Cualquier componente del sistema puede causar dificultades en la imagen (figura 30-2). El laparoscopio es un telescopio rígido o semi rígido que se inserta en el paciente a través de un puerto. Contiene elementos de fibra óptica o un chip CCD. Los cables de fibra óptica se conectan a una fuente de luz de alta energía mediante un cable de luz para proveer iluminación al campo quirúrgico. La cámara de chip CCD es más moderna y captura una imagen desde el extremo del endoscopio (y no a través de cables), la digitaliza y proyecta en un monitor. Los laparoscopios varían en diámetro, con telescopios de diámetros más grandes capaces de proveer mayor iluminación. La mayoría de los cirujanos usa un telescopio de 10 mm, pero hay laparoscopios de 5 mm (y hasta de 3 mm) para distintos procedimientos. Los laparoscopios pueden tener puntas planas (telescopios de 0 ° ) o puntas anguladas (de manera habitual, 30 a 45 ° ) para permitir que el campo de visión rote en el eje largo del aparato. 4. Fuentes de energía. Un vasto conjunto de instrumentos quirúrgicos está disponible para usar en operaciones laparoscópicas y también en cirugías SAMPLE