Klingensmith. MW de cirugía_8ed

Capítulo 30 • Cirugía endoscópica, laparoscópica y robótica 507

durante la inserción de la aguja de Veress, la aguja debe retirarse y reinser- tarse y el acceso laparoscópico debe continuar. Al ingresar al abdomen, el intestino u otros órganos lesionados deben examinarse y tratarse mediante los protocolos establecidos para las lesiones traumáticas de los órganos intraperitoneales. En la mayoría de los casos, una punción con la aguja de Veress a una víscera intraperitoneal no demanda ninguna intervención, pero la insuflación intraluminal accidental con la aguja de Veress puede causar una lesión significativa que exija una resección del intestino. El retroperitoneo también debe examinarse de manera cuidadosa durante la exploración abdominal, en particular en situaciones en las que se encuentra sangre durante la inserción inicial de la aguja de Veress. De manera habitual, puede observarse un hematoma estable en el mesen- terio o en el retroperitoneo lateral. No obstante, los hematomas que se expanden con rapidez y son centrales requieren laparotomía y exploración del retroperitoneo. (1) La inserción del trocar puede causar lesiones mucho más graves que la inserción de la aguja de Veress. Las lesiones intestinales y de otras vísceras deben considerarse traumatismos penetrantes y tratarse de la manera correspondiente, y cualquier hematoma retroperitoneal central o que se expande con rapidez, debe explorarse. Si irrumpe un flujo de sangre durante la inserción del trocar o la colocación de una cánula abierta, el cirujano debe asumir que se produjo una lesión vascular crítica y la conversión en laparotomía debe realizarse de inmediato (sin retirar el trocar, el cual puede taponar de manera parcial la lesión). (2) La hemorragia de la pared abdominal es una complicación común de la cirugía laparoscópica y puede ser causada por la lesión de las arterias o las venas epigástricas o de sus tributarias. Estas hemorragias suelen ser autolimitadas y dejan de sangrar con el efecto de tapona- miento del puerto. Si esto no alcanza para controlar el sangrado, debe intentarse el control mediante electrocauterio o sutura transfascial. 6. Retiro del puerto y cierre. Al concluir la cirugía, instrumentos y puertos se retiran bajo visualización directa, con el puerto de la cámara en último lugar, después de que el abdomen se desinsufla. Las incisiones fasciales de 5 mm o menores no necesitan cerrarse. Considere el cierre de la fascia del puerto de 10 mm, en especial si la fascia ha sido dilatada o cortada para resecar un espécimen grande, o si el puerto se colocó a través de una incisión previa. Se cierran las incisiones cutáneas. 7. Efectos fisiológicos de la laparoscopia. El incremento en la presión intraabdominal puede relacionarse con varios efectos fisiológicos. a. Cardiovasculares. La presión intraabdominal elevada lleva a un incre- mento en la resistencia vascular sistémica debido a la compresión de la aorta y las arterias viscerales, así como de la activación resultante del eje renina-angiotensina-aldosterona. La compresión de la vena cava inferior conduce a una precarga reducida y a un gasto cardiaco más bajo. El des- plazamiento cefálico del diafragma aumenta la presión intratorácica, que condiciona el aumento de la resistencia vascular pulmonar y causa presión arterial baja. b. Respiratorios. La presión intraabdominal aumentada limita la movi- lidad diafragmática, disminuye la distensión pulmonar y la capacidad residual funcional, e incrementa la presión intratorácica. Estos cambios SAMPLE