Klingensmith. MW de cirugía_8ed

506

M A N U A L WA S H I N G T O N D E C I R U G Í A

de flujo se incrementa hasta la tasa máxima que el insuflador pueda sopor- tar y hasta que la presión intraabdominal alcance el objetivo seleccionado de 12 a 15 mm Hg. Una vez que el abdomen sea insuflado de manera adecuada, la aguja de Veress se retira, la piel se incide en el sitio del puerto de la cámara, y se inserta el primer trocar. Esto puede hacerse de manera ciega o bajo visión directa con la ayuda de un trocar óptico que tiene una punta despejada y permite que se inserte un telescopio con el puerto. A medida que se lo empuja dentro del abdomen, pueden visualizarse y confirmarse las capas de la pared abdominal y el espacio intraperitoneal. Una vez que el puerto se coloca dentro del abdomen, el trocar se retira y el laparoscopio se inserta en el abdomen para reconfirmar la colocación y efectuar una exploración inicial. Debe prestarse atención especial al área que se encuentra directamente por abajo del puerto inicial, donde pudo haberse causado alguna lesión con la aguja de Veress o el trocar. Después de esto, se colocan los puertos subsecuentes bajo visualización directa con la cámara. Los puertos deben colocarse separados por 8 a 10 cm y adhe- rirse al principio de la triangulación descrito antes. b. Técnica abierta. La técnica de Hasson incluye el ingreso al abdomen en el sitio inicial del trocar bajo visión directa, lo cual puede ser útil cuando se anticipa la presencia de adherencias intraabdominales. Sin embargo, algunos cirujanos prefieren usar una técnica de acceso abierto en todos los procedimientos laparoscópicos. Suele utilizarse un ingreso abierto en el sitio periumbilical, el cual se usa como el puerto de la cámara durante la cirugía. Sin embargo, en pacientes con operaciones abdominales previas en la línea media, puede emplearse un sitio alternativo, como los cuadran- tes superior izquierdo o derecho. Después que se prepara la piel, se realiza una incisión de 1 a 3 cm en el sitio de entrada y se profundiza hasta el tejido subcutáneo mediante disección cortante y electrocauterio. La grasa subcutánea se retira del trayecto mediante retractores, la fascia se expone y se le aleja de la víscera subyacente, elevándola verticalmente con pinzas. A continuación, la fascia se incide cuidadosamente cortando o con electro- cauterio para exponer el peritoneo. En ese momento, el peritoneo se eleva y abre de manera similar. Entonces, se visualiza la cavidad abdominal y se explora con cuidado mediante un dedo y se colocan suturas fasciales. Luego se inserta la cánula de Hasson dentro del espacio extraperitoneal. La cánula de Hasson tiene un obturador romo para evitar un trauma- tismo durante la inserción, un manguito en forma de cono que se sitúa en la incisión facial, y dos puntales que se fijan en los sitios de las suturas fasciales para mantener el sistema en su lugar, y se inserta en el espacio intraperitoneal. Algunos sistemas emplean un balón que se ubica sobre la porción intraperitoneal de la cánula y se infla después de la inserción, lo que permite mantener al sistema en su sitio sin suturas fasciales cuando el manguito es llevado a su posición. Una vez que la cánula está posicionada, se inserta la cámara para una exploración inicial del abdomen y la colo- cación de los puertos subsecuentes como con la técnica de Veress. Una limitación de la técnica de Hasson es el reto que se enfrenta cuando se le utiliza en pacientes obesos con gruesas paredes abdominales. c. Complicaciones del acceso abdominal. Pueden suscitarse varias com- plicaciones durante el acceso abdominal, en particular durante las porciones ciegas con la aguja de Veress o la inserción ciega de un trocar, incluidas lesiones viscerales o vasculares. Si se aspira contenido intestinal o sangre SAMPLE