Glick-Urgencias psiquiatricas.2ed

2.ª edición

Urgencias psiquiátricas PRINCIPIOS Y PRÁCTICA

Rachel Lipson Glick Scott L. Zeller Jon S. Berlin

SAMPLE

Urgencias psiquiátricas PRINCIPIOSY PRÁCTICA 2. a edición

EDITORES Rachel Lipson Glick, MD

Clinical Professor, Emerita Department of Psychiatry University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Scott L. Zeller, MD Vice President, Acute Psychiatry Vituity Emeryville, California Assistant Clinical Professor of Psychiatry University of California-Riverside Riverside, California

Jon S. Berlin, MD Clinical Professor Department of Psychiatry & Behavioral Medicine; Department of Emergency Medicine Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica: J. Nicolás Ivan Martínez López, MD, MSc, PhD. Psiquiatra forense Investigador nacional SNI I, Conacyt Investigador en Ciencias Médicas en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Traducción: Dra. Silvia Esperanza Suárez Martínez Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga A. Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Daniel Aguirre Ilustración de portada: “Third Eye” de John Bartkowiak (www.jbart.com) Adaptación de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copy- right. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de so- porte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-41-4 Depósito legal: M-29442-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Emergency Psychiatry. Principles and Practice , de Rachel Lipson Glick, Scott L. Zeller y Jon S. Berlin, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2020 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-975113-68-1 SAMPLE

A mi esposo, Gary, y mis hijos, Hannah y Jeremy, gracias por todo lo que hacen para apoyarme. —RLG Dedicado a mi maravillosa esposa Susan y mi increíble hijo Douglas. Gracias a ambos por comprender cuando mis proyectos me arrebatan tiempo con la familia. Éste es para ustedes. —SLZ Para Jesse y la siguiente gran generación de profesionales en salud mental. —JSB

SAMPLE

Prólogo La práctica de la psiquiatría de urgencias implica tener pericia en múltiples dominios. Los psiquiatras que trabajan en este campo deben conocer sobre medicina general, medicina de urgencias, trauma y atención aguda. También deben estar familiarizados con la cultura del cuerpo policial y del sistema legal, además de comprender las políticas y la burocracia. Además, deben estar capacitados en la valoración rápida de enfermedades mentales, abuso de sustan- cias y adicciones. La psiquiatría de urgencias implica tomar decisiones rápidas sobre pacientes muy enfer- mos que utilizan los sistemas de atención existentes. La psiquiatría de urgencias también lidia con pacientes que reflejan algunos de nuestros mayores problemas sociales, como la situación de calle, la vio- lencia, el suicidio y las conductas criminales. Por lo tanto, la educación en psiquiatría de urgencias es más importante que nunca. Los profesionales de cualquier campo que se encuentran con personas en crisis deben comprender la importancia de informarse sobre trauma, cómo el apaciguamiento y la tranquilización

pueden ser superiores a la coerción, y que las conduc- tas negativas y agresivas pueden deberse a síntomas tratables, más que a defectos de carácter. Esta 2. a edición de Urgencias psiquiátricas. Principios y práctica es un libro bienvenido y necesario que asistirá a cualquier persona, desde estudiantes que inician hasta expertos consumados, en los numerosos aspectos de la psiquiatría de urgencias. Agradezco a los Dres. Glick, Zeller y Berlin por su continua dedi- cación para proporcionar educación sobre las prác- ticas modernas intrincadas, en verdad necesarias y fascinantes, de la psiquiatría de urgencias.

Renée L. Binder, MD Professor and Director of Psychiatry and Law Program Associate Dean for Academic Affairs University of California, San Francisco School of Medicine Past President, American Psychiatric Association SAMPLE

vii

Prefacio La respuesta a la primera edición de Urgencias psi- quiátricas. Principios y práctica ha sido muy positiva. Se han vendido miles de copias, y la retroalimen- tación indica que el libro se ha vuelto parte funda- mental de la educación y capacitación en psiquiatría de urgencias alrededor del mundo. Sin embargo, durante los últimos 10 años se han realizado avan- ces significativos y cambios de perspectiva sobre la atención de las crisis y urgencias de salud mental. La cantidad de pacientes que se presentan en crisis a los servicios de urgencias ha seguido creciendo (1), mientras que la cantidad de pacientes retenidos en las salas de urgencias a la espera de ser transferidos a unidades psiquiátricas ha aumentado a cifras, en oca- siones, catastróficas (2). Es claro que era momento de revisar y actualizar nuestro libro. Desde la publicación de nuestra primera edición, la psiquiatría de urgencias se ha aproximado más a convertirse en una subespecialidad bien establecida. Más proveedores, tanto psiquiatras como urgen- ciólogos, han enfocado su carrera al tratamiento y comprensión de las urgencias conductuales, con más énfasis en la investigación de resultados para estable- cer mejores prácticas (3). Se han desarrollado progra- mas de posgrado en psiquiatría de urgencias y ramas dentro de las residencias psiquiátricas. La conferencia National Update on Behavioral Emergencies (NUBE), patrocinada por la American Association for Emergency Psychiatry , atrae a clínicos, administradores e inves- tigadores de todo el mundo a su congreso anual (4). Más hospitales e instituciones de servicios de salud han creado servicios de urgencias psiquiátricas (SUP) independientes (5, 6) y las unidades de estabili- zación de crisis (UEC) se han vuelto un componente estándar de numerosos sistemas de salud mental (7, 8). La telepsiquiatría a demanda ha emergido en nume- rosos sitios (9-11), emitiéndose en las salas de urgen- cias de hospitales que antes no podían esperar una pronta consulta psiquiátrica. En verdad es una era de increíble progreso y crecimiento en psiquiatría de urgencias, y somos optimistas sobre la dirección hacia la que se dirige nuestra subespecialidad. No obstante, aún queda mucho trabajo por hacer. Para citar unas cuantas áreas problemáticas: uno, demasiados sistemas de servicios de salud y organiza- ciones gubernamentales aún operan bajo la premisa de

que la hospitalización psiquiátrica es la única opción para los pacientes con síntomas psiquiátricos muy gra- ves. Esta creencia existe pese a un consenso entre psi- quiatras de urgencias que indican que, en muchos de los casos, la atención aguda en el ámbito de urgencias es suficiente para estabilizar condiciones sin la necesi- dad de hospitalización. Empero, todavía es necesario contar con más datos e investigar los resultados al res- pecto. Dos, muchas, quizás incluso la mayoría, de las salas de urgencias médicas aún utilizan intervencio- nes coercitivas, como la sujeción física y la inyección forzada de antipsicóticos o sedantes como tratamiento rutinario para agitación o psicosis, en lugar de como último recurso solo después de que las demás inter- venciones colaborativas han fallado. Tres, todavía hay un estigma generalizado contra las enfermedades mentales graves, con un reconocimiento insuficiente por parte de numerosos primeros respondedores y profesionales de servicios de salud de que las urgen- cias psiquiátricas no son menos opcionales, urgentes o angustiantes que las urgencias médicas “reales”, como el dolor torácico y los ataques de asma. Cuatro, los psiquiatras de urgencias aún necesitan más herra- mientas con las cuales evaluar y tratar los padecimien- tos más graves —ya que algunos pacientes continúan renuentes a colaborar, ciertas afecciones psiquiátricas son refractarias a tratamiento y la red de seguridad del sistema de salud mental lucha por brindar opciones de derivación adecuadas para el subconjunto pequeño, pero laborioso, de personas con enfermedades menta- les graves que no responden al tratamiento comunita- rio asertivo, las opciones residenciales o los episodios intermitentes de la atención aguda. Teniendo todo esto en cuenta, hemos intentado

reunir la información actualizada más relevante basada en evidencias para esta segunda edición de Urgencias psiquiátricas. Principios y práctica . Hemos reclutado a numerosos líderes en el campo para fungir como editores y autores de sección. Hemos reorganizado el libro en seis secciones: Modelos y estándares de aten- ción al paciente, investigación y educación; Principios generales de atención; Dotación de personal y apoyo; Problemas comunes en la presentación; Poblaciones especiales, y Lineamientos y temas especiales. La primera sección incluye un nuevo capítulo que abarca el tema de la espera de cama psiquiátrica, SAMPLE

ix

P,E AC "

x

REFERENCIAS 1. Weiss, A. J., Barrett, M. L., Heslin, K. C., et al. Trends in Emergency Department Visits Involving Mental and Substance Use Disorders, 2006-2013. https://www.hcup-us.ahrq.gov/ reports/statbriefs/sb216-Mental-Substance- Use-Disorder-ED-Visit-Trends.pdf. Accessed February 17, 2019. 2. Nolan, J. M., Fee, C., Cooper, B. A., Rankin, S. H., Blegen, M. A. (2015). Psychiatric boarding incidence, duration, and associated factors in United States emergency departments. Journal of Emergency Nursing, 41 (1), 57–64. 3. Boudreaux, E. D., Allen, M. H., Classeen, C., et al. (2009). The psychiatric emergency research collaboration-01: Methods and results. General Hospital Psychiatry, 31 (6), 515–522. 4. https://www.emergencypsychiatry.org/. Accessed February 17, 2019. 5. Lee, T. S., Renaud, E. F., Hills, O. F. (2003). Emergency psychiatry: An emergency treatment hub-and-spoke model of psychiatric emergency services. Psychiatric Services, 54 , 1590–1594. 6. Allen, M. H. (1999). Level 1 psychiatric emergency services. The tools of the crisis sector. Psychiatric Clinics of North America, 22 (4), 713–734. 7. Wolff, A. (2008). Development of a psychiatric crisis stabilization unit. Journal of Emergency Nursing, 34 , 458–459. 8. Heyland, M., Emery, C., Shattell, M. (2013). The living room, a community crisis respite program: Offering people in crisis an alternative to emergency departments. Global Journal of Community Psychology Practice, 4 (3), 1–8. 9. Narasimhan, M., Druss, B. G., Hockenberry, J. M., et al. (2015). Impact of a telepsychiatry program at emergency departments statewide on the quality, utilization, and costs of mental health services. Psychiatric Services, 66 , 11. http:// ps.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi. ps.201400122. 10. Southard, E. P., Neufeld, J. D., Laws, S. (2014). Telemental health evaluations enhance access and efficiency in a critical access hospital emer- gency department. Telemedicine Journal and e-Health, 20 , 664–668. 11. Telepsychiatry program eases patient crowding in the ED, expedites mental health services to patients and providers. ED Management . 2013, 25, 121–124.

la práctica de hacer esperar a los pacientes psiquiá- tricos en el SU por horas o días con poco o ningún tratamiento hasta que pueda encontrarse una cama de hospitalización. Otro capítulo se enfoca en los están- dares y la calidad de la atención. En la segunda y cuarta secciones hemos presen- tado los principios generales y luego las estrategias específicas para problemas comunes encontrados en la atención de urgencias psiquiátricas. Hemos ali- neado la estrategia para agitación con las recomen- daciones de Project BETA (12) y nos hemos asegurado de que cada capítulo incluya manejo y tratamientos basados en evidencias. La sección tres abarca la dotación de personal y el apoyo, y se agrega un capítulo sobre modelos de dotación de personal a los capítulos actualizados sobre información y participación de pares y consumidores, así como la inclusión de la familia en la atención de crisis. Una sección extendida sobre poblaciones espe- ciales incluye a niños y adolescentes, embarazadas, pacientes geriátricos y personas con discapacidades del desarrollo, entre otros casos encontrados en la primera edición, además de que añade información actualizada sobre la aproximación a varios grupos adicionales encontrados en mayor número en el sec- tor de urgencias de salud mental, como estudiantes universitarios, personas transgénero, prisioneros, inmigrantes y refugiados. Por último, terminamos con una sección sobre lineamientos y temas especiales, como aspectos legales sobre los cuales deben ser conscientes los proveedo- res para urgencias de salud mental, telepsiquiatría de urgencia, las prácticas adecuadas para trabajar con la policía y los agentes judiciales, servicios telefónicos para crisis y psiquiatría en situaciones de desastres. Esperamos que esta segunda edición sea útil y oportuna para nuestros lectores. Nos hemos esfor- zado por proporcionar a los clínicos y estudiantes de psiquiatría de urgencias la información que conside- ramos útil para guiar su atención clínica, pero tam- bién hemos incluido conceptos e ideas para los líderes médicos que consideren el desarrollo de programas y cuestiones políticas junto con los administradores y otros miembros de la comunidad. Nuestro objetivo es continuar expandiendo la ciencia, la compren- sión y las mejores prácticas de nuestra disciplina aún bastante joven. Al ver los logros de los últimos diez años, solo podemos imaginar lo que la década siguiente podría traer al espectro de atención de crisis y urgencias de salud mental. Sinceramente esperamos que este libro de texto brinde una base sólida para los futuros lectores.

12. Holloman, G. H., Zeller, S. L. (2012). Overview of project BETA: Best practices in evaluation and treatment of agitation. Western Journal of Emergency Medicine, 13 (1), 1–2. SAMPLE

Colaboradores

Marc E. Agronin, MD A liate Associate Professor Department of Psychiatry and Neurology University of Miami Miller School of Medicine Miami, Florida Carlos Almeida, MD Assistant Clinical Professor Faculty Department of Psychiatry NYU-Langone New York, New York Manuel G. Alvarez Romero, BA Research Coordinator, Department of Emergency Medicine University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, Arkansas Margaret E. Balfour, MD, PhD Associate Professor Department of Psychiatry University of Arizona Tucson, Arizona Jon S. Berlin, MD Clinical Professor Department of Psychiatry & Behavioral Medicine Department of Emergency Medicine Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Bernard Biermann, MD, PhD University of Michigan Ann Arbor, Michigan Renée L. Binder, MD Professor and Director of Psychiatry and Law Program Associate Dean for Academic A a irs University of California, San Francisco School of Medicine Past President, American Psychiatric Association Katrina A. Bozada, MD Clinical Instructor Department of Psychiatry Clinical Assistant Professor Department of Psychiatry

Jamie C. Cerny, BA Senior Business Analyst

Department of Acute Psychiatry Vituity Practice Management

Emeryville, California Tho mas Cha ff ee, MD Resident Department of Psychiatry University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Ann L. Christiansen, MPH Health Director/Health O c er North Shore Health Department (Previously Employed at) Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Lee Combrinck-Graham, MD Medical Director Life Bridge Community Services

Bridgeport, Connecticut Julia C. Cromwell, MD Instructor

Department of Psychiatry Harvard Medical School Boston, Massachusetts Glenn W. Currier, MD, MPH Professor and Chair Department of Psychiatry USF Morsani College of Medicine Tampa, Florida Robert N. Cuyler, PhD President Clinical Psychology Consultants Ltd, LLP Houston, Texas Ronald J. Diamond, MD Professor Emeritus

Department of Psychiatry University of Wisconsin Madison, Wisconsin John Draper, PhD Executive Director National Suicide Prevention Lifeline New York, New York SAMPLE

University of Michigan Ann Arbor, Michigan Flávio Casoy, MD Private Practice New York, New York

xi

C" A ",A ",ES

xi i

Ken Duckworth, MD Assistant Professor

Rachel Lipson Glick, MD Clinical Professor, Emerita Department of Psychiatry

Department of Psychiatry Harvard Medical School Boston, Massachusetts Jonathan G. Dunlop, MD, JD Fellow in Forensic Psychiatry Program in Psychiatry, Law and Ethics

University of Michigan Ann Arbor, Michigan Joseph S. Goveas, MD Associate Professor Department of Psychiatry and Behavioral Medicine Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Benjamin T. G riff eth, MD Associate Professor Department of Psychiatry University of South Carolina School of Medicine

University of Michigan Ann Arbor, Michigan Carla D. Edwards, MSc, MD, FRCP(C) Assistant Clinical Professor Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences McMaster University Hamiliton, Ontario, Canada Shami Entenman, MD Resident Physician Department of Psychiatry

Greenville, South Carolina Jon E. Gudeman, MD Emeritus Professor of Psychiatry Department of Psychiatry Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Rahael Rohini Gupta, MD, MS Resident Physician Department of Psychiatry UCLA Los Angeles, California Stephen W. Hargarten, MD, MPH Professor of Emergencey Medicine Department of Emergency Medicine Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin

University of Michigan Ann Arbor, Michigan Laura Erickson-Schroth, MD, MA Assistant Professor Department of Psychiatry Columbia University Medical Center New York, New York

Bruce Fage, MD Resident Physician Department of Psychiatry University of Toronto Toronto, Ontario

Avrim B. Fishkind, MD General Manager-Psychiatry SOC Telemed Houston, Texas Cecilia M. Fitz-Gerald, MD Resident Physician Department of Psychiatry University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Kaitlyn Garcia, MD Resident Physician

Herbert J. Harman, MD Regional Director, Psychiatry Vituity Emeryville, California Harold H. Harsch, MD Professor Department of Psychiatry and Behavioral Medicine Medical College of Wisconsin

Department of Psychiatry e University of Toledo Toledo, Ohio Marina Garriga, MD PhD Candidate Department of Medicine University of Barcelona Barcelona, Spain Boston, Massachusetts Erin J. Henshaw, PhD Associate Professor Department of Psychology Denison University Granville, Ohio SAMPLE Milwaukee, Wisconsin Mark J. Hauser, MD Instructor, Part Time Department of Psychiatry Harvard Medical School

C" A ",A ",ES

xiii

Alison M. Heru, MD Professor of Psychiatry Department of Psychiatry University of Colorado Denver Denver, Colorado Victor Hong, MD Assistant Professor Department of Psychiatry University of Michigan Ann Arbor, Michigan Lucy A. Hutner, MD Co-Founder, Phoebe New York, New York Gregory L. Iannuzzi, MD Resident Physician

Joe Kwon, MD Assistant Professor Department of Psychiatry University of Texas Southwestern Dallas, Texas Katherine G. Levine, MD Assistant Professor Department of Psychiatry and Behavioral Medicine Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Jodi Lofchy, MD, FRCPC Associate Professor Department of Psychiatry University of Toronto Toronto, Ontario Karen M. Lommel, DO, MHA, MS Department Chair Department of Psychiatry & Emergency Medicine USC-School of Medicine Greenville Department of Psychiatry University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Cheryl McCullumsmith, MD, PhD Professor and Chair Department of Psychiatry University of Toledo College of Medicine and Life Sciences Toledo, Ohio Hunter L. McQuistion, MD Clinical Professor Greenville, South Carolina Sheila M. Marcus, MD Professor

Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences University of South Florida Morsani College of Medicine Tampa, Florida Edward M. Kantor, MD, DFAPA, MD, PA, EMT-P Residency Program Director, Associate Professor Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina James. N. Kimball, MD Associate Professor Department of Psychaitry and Behavioral Medicine

Wake Forest School of Medicine Winston-Salem, North Carolina Kelley-Anne C. Klein, MD Assistant Professor Department of Psychiatry

University of Vermont Burlington, Vermont Robert Kohn, MD, MPhil Professor Department of Psychiatry and Human Behavior Brown University Department of Psychiatry NYU School of Medicine New York, New York Lyle Barnes Montgomery, MD Psychiatrist SOC Telemed Reston, Virginia Joshua C. Morganstein, MD Associate Professor/Assistant Chair Department of Psychiatry School of Medicine Uniformed Services University Bethesda, Maryland Gillian Murphy, PhD Director-Standards, Training & Practices National Suicide Prevention Lifeline New York, New York SAMPLE Providence, Rhode Island Sara A. Kohlbeck, MPH Assistant Director Comprehensive Injury Center Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Kimberly Kulp-Osterland, DO Acting Director of Psychiatry and Medical Services Center for Forensic Psychiatry State of Michigan Department of Health and Human Services Saline, Michigan

C" A ",A ",ES

xiv

Anthony T. Ng, MD Assistant Professor Department of Psychiatry Uniformed Services University of Health Sciences Bethesda, Maryland Sarah A. Nguyen, MD Assistant Professor Department of Psychiatry University of Conneticut School of Medicine Farmington, Connecticut Joshua Niclas, MD, PhD Sta Psychiatrist Pscyhiatric Emergency Services Contra Costa Regional Medical Center Martinez, California Ilana Nossel, MD Assistant Professor of Clinical Psychiatry Department of Psychiatry Columbia University New York, New York Charles F. Palmer, MD Resident Physician Department of Psychiatry Medical Univeristy of South Carolina Charleston, South Carolina Nicole S. Parrish, MD Resident Physician Department of Psychiatry and Behavioral Medicine PRISMA Health/USC Greenville, South Carolina Jagoda Pasic, MD, PhD Professor of Psychiatry Department of Psychiatry and Behavioral Sciences University of Washington Seattle, Washington Gonzalo Perez-Garcia, MD Medical Director-Emergency Psychiatry SOC Telemed Houston, Texas Debra A. Pinals, MD Clinical Professor of Psychiatry Department of Psychiatry

Divy Ravindranath, MD, MS, FACLP Clinical Associate Professor (A liated) Department of Psychiatry Stanford University School of Medicine Palo Alto, California Priyanka P. Reddy, DO Psychiatry Resident Department of Psychiatry University of Michigan Ann Arbor, Michigan Janet S. Richmond, MSW, LICSW Associate Clinical Professor Department of Psychiatry Tu s U niversity School of Medicine Boston Massachusetts Ron C. Rosenberg, MD Attending Psychiatrist Department of Psychiatry

Lenox Hill Hospital New York, New York John S. Rozel, MD, MSL Associate Professor of Psychiatry and Adjunct Professor of Law University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Leigh J. Ruth, MD Assistant Professor Department of Psychiatry and Behaviroal Neurosciences University of South Florida Tampa, Florida Lucas Andrew Salg, MD Chief Resident Department of Psychiatry University of Colorado Aurora, Colorado Scott A. Simpson, MD, MPH Assistant Professor Department of Psychiatry University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado

University of Michigan Ann Arbor, Michigan Justo E. Pinzón, MD PhD Candidate Department of Medicine University of Barcelona Barcelona, Spain Mina R. Spadaro, MSN, RN, PHN Corporate Director of Behavioral Health Department of Clinical Operations Prime Healthcare Services Ontario, California SAMPLE Eva Solé, MD PhD Candidate Department of Medicine University of Barcelona Barcelona, Spain

C" A ",A ",ES

xv

Susan Stefan, MPhil, JD Visiting Professor of Law University of Miami School of Law Coral Gables, Florida The odore A. Stern, MD Ned H. Cassem Professor of Psychiatry in th e eld of Psychosomatic Medicine/Consultation

Eduard Vieta, MD, PhD Professor Department of Medicine University of Barcelona Barcelona, Spain Jennifer G. Votta, DO Clinical Instructor Department of Psychiatry University of Michigan Ann Arbor, Michigan Ryan C. Wagoner, MD Assistant Professor

Department of Psychiatry Harvard Medical School Boston, Massachusetts Victor G. Stiebel, MD Clinical Assistant Professor Department of Psychiatry

Department of Psychiatry University of South Florida Tampa, Florida Michael Wilson, MD, PhD Assistant Professor Department of Emergency Medicine UAMS Little Rock, Arkansas Van Yu, MD

University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Anderson E. Still, MD Attending Psychiatrist Department of Child and Adolescent Psychiatry and Behavioral Sciences Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania Alan C. Swann, MD Pat R. Rutherford Jr. Chair, Professor and Vice-Chair for Research Department of Psychiatry University of Texas Medical School Harris County Psychiatric Center Houston,Texas Ton y Thr asher, DO, DFAPA Assistant Clinical Professor Department of Psychiatry and Behavioral Medicine Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Howard D. Trachtman, BS, CPS, CPRP, COAPS

Clinical Assistant Professor Department of Psychiatry NYU Medical Center New York, New York Paul Zarkowski, MD Clinical Assistant Professor Univeristy of Washington

Seattle, Washington Scott L. Zeller, MD Vice President, Acute Psychiatry Vituity Emeryville, California Assistant Clinical Professor of Psychiatry University of California-Riverside Riverside, California Leslie Zun, MD, MBA Professor Department of Emergency Medicine

Executive Team, MBRCC Department of Psychiatry Chicago Medical School North Chicago, Illinois SAMPLE Boston Medical Center Boston, Massachusetts Samidha Tripathi, MD Assistant Professor Department of Psychiatry University of Arkansas for Medical Sciences Little Rock, Arkansas

Agradecimientos

AGRADECIMIENTO CONJUNTO DE LOS EDITORES Los editores desean agradecer a varias personas que han ayudado a hacer realidad este libro. Primero, queremos agradecer a Chris Teja, editor de Adquisi- ciones de Wolters Kluwer, quien nos pidió actuali- zar nuestro texto original. Sin su motivación, no nos habríamos embarcado en este proyecto. Así como también queremos agradecer a otros en el equi- po de Wolters Kluwer, incluyendo a nuestro editor de desarrollo, Ariel S. Winter y nuestra coordinadora editorial, Ashley Pfeiffer. Ambos han contribuido al responder a los tres editores principales y han traba- jado con nosotros para gestionar el proceso de edi- ción, y avanzar a producción, de más de 50 capítulos escritos por tantos autores, cada uno con sus propias idiosincrasias e ideas, todo mientras nos impul- saban para mantener una programación estricta. Otros por mencionar son nuestro equipo de Diseño, Teresa Mallon (coordinadora de Diseño) y Jennifer Clements (ilustradora), así como nuestro equipo de Producción liderado por Kim Cox (en Wolters Kluwer) y Soundararajan Ramkumar (en TNQ Technologies) y al equipo de Mercadotecnia de Wolters Kluwer. Deseamos agradecer a nuestros cinco edi- tores de sección, los Dres. Victor Hong, Cheryl McCullumsmith, Divy Ravindranath, Jack Rozel y Scott Simpson. Sin su ayuda, no estamos seguros de haber podido completar esta segunda edición. También agradecemos el arduo trabajo que nues- tros autores han hecho para este proyecto. Sin su pericia y disposición para contribuir no podríamos haber compilado un texto completo de psiquiatría de urgencias. De nuevo queremos agradecer a la American Association for Emergency Psychiatry (AAEP) y sus fundadores y directivos. Si este grupo no existiera, nunca nos hubiésemos conocido, ni nos habríamos dado cuenta de que los psiquiatras en el país realiza- ban esta labor, con frecuencia a solas. AAEP aún es un hogar profesional para aquellos de nosotros que

trabajamos en psiquiatría de urgencias. Este pro- yecto no hubiese sido posible sin las contribuciones de muchos de nuestros colegas de la AAEP. También agradecemos a nuestras familias por unirse a nosotros mientras trabajábamos en este proyecto. Agradecemos a cada uno de nosotros por ser grandes compañeros y ayudarnos de forma mutua para terminar el trabajo. Por último, en especial deseamos agradecer a nuestros colegas en el servicio de urgencias psiquiá- tricas y a todos nuestros pacientes y sus familias. Sin lo que nos han enseñado, ninguno de nosotros sería psiquiatra de urgencias. RLG, SLZ y JSB Mientras me preparo para retirarme después de 30 años de trabajo en psiquiatría de urgencias, hay demasiados mentores y colaboradores a quienes deseo agradecer. Los Dres. George Tesar y Doug Hughes me introdujeron en este importante trabajo. Los Dres. Michael Allen, Glenn Currier, Seth Powsner, Anthony T. Ng, Joseph J. Zealberg, Peter L. Forster y Ricardo Mendoza, todos presidentes anteriores de la AAEP, han sido fuentes invaluables de información y apoyo. Muchos otros que se han involucrado con la AAEP en fecha más reciente, incluidos los Dres. Jack Rozel, Tony Thrasher, Leslie Zun, Margie Balfour y Victor Stiebel, también han influido y enriquecido mi trabajo, y les agradezco por ello. Varios colegas del grupo de interés especial en psiquiatría de urgencias de la Academy of Consult Liaison Psychiatry también merecen ser mencionados con agradecimiento, como los Dres. Scott Simpson, Cheryl McCullumsmith, Karen Lommel y Mary Jo Fitz-Gerald. También quiero agradecer al Dr. Jon Berlin y al AGRADECIMIENTOS DE LA DRA. GLICK

Dr. Scott Zeller, mis compañeros editores en este libro y mis amigos cercanos en psiquiatría de urgencias. Sin su apoyo y participación este libro no se habría escrito ni editado. Cada uno de ellos me ha enseñado mucho SAMPLE

xvii

A ,A EC M E T"S

xvi i i

y sin ellos mi carrera en urgencias psiquiátricas no habría sido tan gratificante ni tan divertida. También deseo agradecer al Dr. Avrim Fishkind, otro amigo cercano y coeditor de la primera edición de este texto. Él ayudó con la planeación inicial de esta segunda edición y, aunque tomó distancia del proyecto debido a otros compromisos, su consejo y asesoría ayudó a desarrollar este libro. También debo un gran agradecimiento a John Kettley, al Dr. Victor Hong y al resto de los profe- sores, personal y residentes de Michigan Medicine , donde he practicado psiquiatría de urgencias desde 1991. El SUP de Michigan Medicine se ha convertido de un servicio a tiempo parcial, cuyo personal era sólo trabajadores sociales con una sala de entrevista donde se atendían menos de 3 000 pacientes adultos al año, a una sala de urgencias 24/7 con servicio inte- gral, cinco salas de entrevista y tres de observación, su propio personal de enfermería y presencia médica de tiempo completo que ahora atiende a más de 8 000 pacientes de todas las edades cada año. He tenido el privilegio de ayudar y observar esta maduración, además de aprender una cantidad impresionante de información sobre los sistemas de servicios de salud a lo largo del camino. También deseo agradecer a los cientos de familias y pacientes que he visto a lo largo de los años. Ustedes son la razón de este trabajo. Por último, agradezco a mi madre, la Dra. Marilyn Heins, quien me dice que hago parecer que es fácil tener tanto una carrera exitosa como una familia, pero no parece darse cuenta de que he apren- dido a hacerlo gracias a ella. Y a mi esposo, Gary, y a mis hijos, Hannah y Jeremy. Celebro todos sus éxitos y creo que soy muy afortunada de tener tan maravi- llosa familia. AGRADECIMIENTOS DEL DR. ZELLER Un agradecimiento sincero a todos mis colegas en la sociedad médica Vituity , el primer grupo médico grande en Estados Unidos en acoger la psiquiatría de urgencias y reconocer el importante papel de integrar la salud conductual en el espectro de atención médica

aguda. Un agradecimiento especial al visionario Dr. Prentice Tom, director de Innovación de Vituity , cuyo pensamiento original me atrajo a la organización Vituity , que luego fue conocida como CEP America . Y a los líderes de Vituity , quienes han cultivado y apoyado nuestra línea de práctica en medicina de urgencias psiquiátricas: CEO Dr. Imamu Tomlinson, al presidente Dr. Theo Koury, a la jefa de Estrategias Dr. Denise Brown, jefe de Operaciones Dr. David Birdsall, jefe médico Dr. Gregg Miller y jefe de Trans- formación Dr. Rick Newell, así como a los ejecutivos Leslie Anglada, Andrew Smith, Erin Hyatt, Mitch Cohen y Michael Harrington. Un enorme agradecimiento a mis compañeros de quipo de Acute Psychiatry , el Dr. Herb Harman, Sumter Armstrong y Kimberly Lopez, así como a todos aquellos que han trabajado a nuestro lado en Vituity para desarrollar nuestra fantástica práctica psiquiátrica, ahora en tantos hospitales en el país. Es un honor ser parte de tan genial grupo de personas; ¡desearía poder nombrarlos a todos! Gran parte de lo que sé sobre psiquiatría de urgencias proviene de los muchos años de trabajar en el Alameda Health System , en especial el John George Psychiatric Hospital ; gracias a todos los médicos, clí- nicos, enfermeras, administradores, pacientes y otros ahí por enseñarme tanto. Gracias también a las maravillosas personas en el American College of Emergency Physicians , en espe- cial al Dr. Mike Gerardi, a la Dra. Sandy Schneider y Loren Rives, quienes han acogido la psiquiatría de urgencias como parte esencial de su especialidad, y a aquellos cuyo apoyo en verdad dio paso a avances increíbles en años recientes, uno de los cuales ha sido la creación de Coalition on Psychiatric Emergencies a nivel nacional. Pero el mayor agradecimiento es para la Dra.

Rachel Glick, el Dr. Jon Berlin y el Dr. Avrim Fishkind. Los cuatro juntos hemos hecho cosas notables durante los últimos 20 años. Ha sido un privilegio conocerlos y trabajar con ustedes, pero lo mejor de todo es tenerlos como amigos. Siempre ate- soraré nuestros recuerdos, tanto individuales como colectivos. SAMPLE

A ,A EC M E T"S

xix

AGRADECIMIENTOS DEL DR. BERLIN

podría no ser irrazonable. Mis ideas no son nuevas, pero pude haber aplicado y combinado las ideas exis- tentes de nuevas maneras. El lector educado recono- cerá con facilidad mis muchas influencias. Todo autor necesita por lo menos un revisor entusiasta; he sido afortunado al tener tres. Los Dres. Glick, Fishkind y Ron Diamond han leído de forma crítica y me han ayudado a comprender mejor lo que intentaba decir. Rachel hizo recomendaciones editoriales muy útiles para este capítulo. También me sugirió cortésmente que esta segunda edición de Psiquiatría de urgencias reprodujera “Entrevista para agudeza y precipitante agudo” de la primera edición como pieza complemen- taria del nuevo capítulo sobre entrevistas. Un agradecimiento de otro orden es necesa- rio para el capítulo sobre el paciente psiquiátrico en espera de cama en el SU. A mis compadres del SUP, Scott y Avrim, quienes me instilaron la creencia de que todos los problemas del sistema de servicios de urgencias psiquiátricas (SUP) tienen una solución. A mi amigo y colega, Stephen Hargarten, quien fue jefe de Medicina de Urgencias en el Medical College of Wisconsin mientras viví y trabajé durante una crisis importante de espera de cama. Él me dio la bienve- nida al mundo de MU, me proporcionó perspectiva y humor, y me respaldó de modo sutil mientras la crisis de espera de cama alcanzaba su clímax. APeter Brown, del Institute for Behavioral Health Improvement, por compartir su invaluable idea de aplicar los principios de Don Berwick sobre cambios del sistema médico a la psiquiatría de urgencias. A uno de nuestros edi- tores asociados, Divy Ravindranath, por sus consejos para la escritura inteligente de mis secciones de este capítulo, que mejoraron la claridad y el estilo. Por último, un profundo agradecimiento a mis compañe- ros del Milwaukee County Crisis Service , una pandilla inolvidable de hermanos y hermanas. Un libro sobre psiquiatría, si es bueno, debe

Le debo tanto a tantos —maestros, colegas, pacientes, estudiantes, analistas, familiares y amigos—. A riesgo de dejar a alguien fuera, es un placer por lo menos mencionar a algunos. Gracias a Rachel por encabezar de nuevo este proyecto y mantenernos en el camino con su actitud indefectiblemente positiva; a Scott, por su energía sobrenatural y disposición para realizar cualquier tarea adicional; y a nuestro magnífico grupo de cola- boradores subespecialistas. Espero que tengan la oportunidad de concentrar su esfuerzo y poner su marca en él y que les ofrezca cierto tipo de recom- pensa significativa. Este libro es su libro. El pionero Michael Weissberg me introdujo, al igual que a mis compañeros, a la psiquiatría de urgen- cias en nuestra residencia en el University of Colorado Health Sciences Center hace 40 años, cuando el campo aún estaba en su infancia. Fueron tiempos fascinan- tes. Él estaba descifrando algo un día y enseñándolo al siguiente. Casi 20 años después, cuando dejé la prác- tica privada en un área rural de Nebraska y regresé al sector urbano de los “SU psiquiátricos”, descubrí que los casos de urgencias se habían multiplicado en el ínterin, pero también que excelentes personas en todo el país habían estado ocupadas avanzando en esta joven disciplina. Los pioneros de la American Association for Emergency Psychiatry me ayudaron a retomar el paso: Michael Allen, Glenn Currier, Peter Forster, Jorge Petit, Janet Richmond, Rachel Glick, Scott Zeller, Tony Ng y Avrim Fishkind. Desde entonces, nueva sangre nos continúa fortaleciendo y estimulando: Kim Nordstrom, Les Zun, Jack Rozel, Margie Balfour, Scott Simpson, Seth Powsner, Victor Stiebel y Mike Wilson, por nombrar solo a unos cuantos. El capítulo “Tipos de entrevistas psiquiátricas ini- ciales en las áreas de urgencias” resume, y hasta cierto punto extiende, mis 12 años de escribir sobre el tema. Comencé a escribir bastante tarde en mi vida, pero un tema como la entrevista conlleva muchos componentes cognitivos, afectivos y experienciales, y ya se ha tratado tanto en las publicaciones, que una larga gestación

tener como telón de fondo un sentido de lo que más importa en este mundo. Soy afortunado de conocer a muchas personas que representan la vida en su mejor momento: en particular, mi hijo Jesse, y mi visión de belleza, Susan. Rachel L. Glick Scott L. Zeller Jon S. Berlin SAMPLE

Tabla de contenido Prólogo................................................................................................................................................................... vii Prefacio ................................................................................................................................................................... ix Colaboradores ......................................................................................................................................................... xi Agradecimientos .................................................................................................................................................. xvii I MODELOS Y ESTÁNDARES DE ATENCIÓN AL PACIENTE, INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN........................................................................................................ 1 Editor de sección: Divy Ravindranath 1. Modelos de prestación de servicios de atención de urgencias psiquiátricas ............ 3 SCOTT L. ZELLER, JAMIE C. CERNY 2. El paciente psiquiátrico y su espera en el servicio de urgencias: atención y cambio sistemático.................................................................................. 16 JON S. BERLIN, SCOTT L. ZELLER 3. Mejora de la calidad en urgencias psiquiátricas: el camino hacia mejores resultados y estándares de atención ........................................................................ 30 MARGARET E. BALFOUR 4. nvestigación en el ámbito de las urgencias psiquiátricas........................................ 39 MANUEL G. ALVAREZ ROMERO, SAMIDHA TRIPATHI, MICHAEL WILSON 5. Educación y capacitación en el servicio de urgencias psiquiátricas ......................... 48 BRUCE FAGE, JODI LOFCHY II PRINCIPIOS GENERALES DE ATENCIÓN ............................................................ 61 Editor de sección: John S. Rozel

6. Cuidados psiquiátricos prehospitalarios y en servicios médicos de urgencias: visión general y desafíos ........................................................................................... 63 CHARLES F. PALMER, EDWARD M. KANTOR 7. Proceso de triaje de urgencias psiquiátricas en enfermería..................................... 75 MINA R. SPADARO 8. Protección y seguridad en los servicios de urgencias psiquiátricas y salas de urgencias .................................................................................................. 81 VICTOR G. STIEBEL 9. Evaluación médica del paciente con una urgencia psiquiátrica .............................. 89 KATRINA A. BOZADA, LESLIE ZUN 10. Tipos de entrevistas psiquiátricas iniciales en el ámbito de urgencias .................... 95 JON S. BERLIN 11. Entrevista para agudeza y factor precipitante agudo ............................................ 105 JON S. BERLIN, JON E. GUDEMAN 12. Técnicas avanzadas de entrevista ........................................................................... 119 RON C. ROSENBERG SAMPLE

xxi

TA A E C" TE "

xxi i

13. Principios de psicofarmacología de urgencia ........................................................ 129 HERBERT J. HARMAN, SCOTT L. ZELLER 14. nvolucrar al paciente en crisis en las decisiones de medicación ........................... 138 RONALD J. DIAMOND III SELECCIÓN DE PERSONAL Y APOYO .............................................................. 149 Editor de sección: Divy Ravindranath 15. Selección de personal: modelos, conocimientos y habilidades ............................. 151 TONY THRASHER 16. Participación de pares y consumidores en el servicio de urgencias psiquiátricas............................................................................................................... 160 HOWARD D. TRACHTMAN, KEN DUCKWORTH 17. a familia en las urgencias psiquiátricas: una estrategia a lo largo de la vida ....... 167 SARAH A. NGUYEN, ALISON M. HERU, LEE COMBRINCK-GRAHAM IV PROBLEMAS COMUNES MOTIVO DE CONSULTA ........................................... 181 Editores de sección: Cheryl McCullumsmith y Scott A. Simpson 18. Agitación: desescalada............................................................................................ 183 SCOTT A. SIMPSON, LUCAS ANDREW SALG 19. Agitación: evaluación y manejo............................................................................... 190 MARINA GARRIGA, JUSTO E. PINZÓN, EVA SOLÉ, EDUARD VIETA 20. Psicosis ................................................................................................................... 203 JOSHUA NICLAS, SCOTT L. ZELLER 21. epresión ................................................................................................................ 218 FLÁVIO CASOY, KAITLYN GARCIA 22. Manía y estados mixtos........................................................................................... 228 ALAN C. SWANN 23. Ansiedad ................................................................................................................. 241 JAGODA PASIC, PAUL ZARKOWSKI 24. elirium .................................................................................................................. 251 KAREN M. LOMMEL, NICOLE S. PARRISH, BENJAMIN T. GRIFFETH 25. Trastornos neurocognitivos .................................................................................... 259 MARC E. AGRONIN 26. Uso de sustancias, intoxicación y abstinencia ....................................................... 267 JAMES. N. KIMBALL, KELLEY-ANNE C. KLEIN 27. Pérdida y trauma .................................................................................................... 286 JANET S. RICHMOND 28. Trastornos de la personalidad ................................................................................ 299 VICTOR HONG, PRIYANKA P. REDDY, SHAMI ENTENMAN 29. Síntomas somáticos y trastornos relacionados ...................................................... 308 JULIA C. CROMWELL, LUCY A. HUTNER, THEODORE A. STERN 30. Simulación y engašo................................................................................................ 315 SCOTT A. SIMPSON 31. Suicidio ................................................................................................................... 323 GREGORY L. IANNUZZI, LEIGH J. RUTH, RYAN C. WAGONER, GLENN W. CURRIER 32. Violencia: riesgo de violencia como una urgencia psiquiátrica .............................. 332 JOHN S. ROZEL SAMPLE

TA A E C" TE "

xxiii

33. Violencia: manejo de amenazas importantes.......................................................... 345 JOHN S. ROZEL V POBLACIONES ESPECIALES .............................................................................. 359 Editor de sección: Victor Hong 34. Atención psiquiátrica de urgencias de nišos y adolescentes ................................. 361 BERNARD BIERMANN, JENNIFER G. VOTTA 35. Atención psiquiátrica de urgencias del paciente geriátrico .................................. 377 KATHERINE G. LEVINE, HAROLD H. HARSCH, JOSEPH S. GOVEAS 36. Atención psiquiátrica de urgencias del paciente con discapacidad intelectual ..... 392 MARK J. HAUSER, ROBERT KOHN 37. Urgencias psiquiátricas en la paciente durante el embarazo y posparto .............. 403 LYLE BARNES MONTGOMERY, ERIN J. HENSHAW, SHEILA M. MARCUS 38. Atención psiquiátrica de urgencias del paciente transgénero ............................... 419 LAURA ERICKSON-SCHROTH, ANDERSON E. STILL 39. nmigrantes y refugiados......................................................................................... 428 CECILIA M. FITZ-GERALD, JOE KWON 40. Atención psiquiátrica de urgencias de personas sin hogar: intervención y vinculación ....................................................................................... 433 VAN YU, ILANA NOSSEL, CARLOS ALMEIDA, HUNTER L. MCQUISTION 41. Atención psiquiátrica de urgencias de personas en prisión .................................. 449 JONATHAN G. DUNLOP, DEBRA A. PINALS 42. Atención psiquiátrica de urgencias de atletas y V P en crisis................................. 459 CARLA D. EDWARDS, JON S. BERLIN 43. Atención psiquiátrica de urgencias de estudiantes de licenciatura y posgrado.... 470 VICTOR HONG, RAHAEL ROHINI GUPTA, RACHEL LIPSON GLICK VI POLÍTICAS Y TEMAS ESPECIALES ..................................................................... 481 Editor de sección: Rachel Lipson Glick 44. ormatividad relacionada con el tratamiento de personas con discapacidad psicosocial en el servicio de urgencias .................................................................. 483 SUSAN STEFAN 45. Prevención y control de la violencia: una estrategia de salud pÖblica .................. 495 STEPHEN W. HARGARTEN, ANN L. CHRISTIANSEN, SARA A. KOHLBECK 46. Aspectos legales comunes de la psiquiatría de urgencias .................................... 501 DEBRA A. PINALS, KIMBERLY KULP-OSTERLAND, THOMAS CHAFFEE 47. a llamada de crisis: urgencias psicológicas y prácticas de líneas telefónicas de prevención de suicidio ...................................................................................... 510 JOHN DRAPER, GILLIAN MURPHY 48. Telepsiquiatría de urgencias ................................................................................... 520 AVRIM B. FISHKIND, FLÁVIO CASOY, GONZALO PEREZ GARCIA, ROBERT N. CUYLER 49. Psiquiatría en situaciones de desastres y servicios de urgencias psiquiátricas ..... 530 ANTHONY T. NG, JOSHUA C. MORGANSTEIN Índice alfabético de materias ...................................................................................... 539 SAMPLE

5

Educación y capacitación en el servicio de urgencias psiquiátricas Bruce Fage, Jodi Lofchy

Los servicios de urgencias psiquiátricas (SUP) son sitios educativos bien establecidos para numerosos programas de capacitación (1). Los programas pueden capitalizar muchas oportunidades educativas dentro de un SUP al cultivar una experiencia educativa enriquecedora y solidaria para los estudiantes. Dado que el servicio de urgencias puede ser excitante y a la vez provocar estrés, la supervisión efectiva y la capacitación adecuada son críticas para impulsar a los estudiantes a tomar ventaja del potencial educativo de este entorno, y dominar las habilidades psiquiátricas principales necesarias para la atención aguda. Los SUP son necesarios para promo- ver experiencias educativas de calidad para fomentar el interés en psiquiatría y psiquiatría de urgencias como opciones de carrera. Ningún otro entorno ofrece a sus estudiantes el entusiasmo vertiginoso y los desafíos clí- nicos del SUP, con acceso a trabajo en gran volumen en un ámbito colaborativo y multidisciplinario. En este capítulo se revisan las actividades educativas dentro del SUP, las rotaciones para residentes y estudiantes médi- cos, las disposiciones clínicas para profesionales aliados de servicios de salud, y la educación continua del SUP. En el SUP todos tienen algo que aprender y algo que enseñar. Utilizar un SUP como unidad de enseñanza clí- nica tiene numerosas ventajas (2). El SUP ofrece el mejor lugar para observar la psicopatología aguda, las secuelas de una intervención farmacológica aguda, y los efectos de la terapia como intervención de crisis. Es un entorno excelente para que los estudiantes observen y realicen numerosas evaluaciones para desarrollar habilidades de valoración rápida y aprender a administrar múltiples modalidades de tratamiento en caso de crisis. Un SUP brinda oportunidades frecuen- tes para exponer los aspectos médico-legales de la psi- quiatría, que incluyen el consentimiento, capacidad y leyes que implican la valoración y el tratamiento invo- luntarios. Los estudiantes observan de primera mano los efectos de los determinantes psicosociales de la salud cuando se evalúan pacientes de SUP y, de modo rutinario, observan pacientes con trastornos mentales

persistentes y graves, un grupo que destaca los lími- tes del conocimiento médico y el sistema de salud. Los estudiantes aprenden a utilizar recursos colaterales de información, a familiarizarse con los recursos comu- nitarios y a tomar decisiones terapéuticas rápidas con información limitada. Además, el SUP es un ámbito excelente para que los aprendices comiencen a trabajar como miembros de equipos multidisciplinarios. Utilizar el SUP como sitio educativo también representa un desafío. El SUP es un ambiente que a veces tiene gran afluencia, una carga impredecible de pacientes y demandas del servicio, y quizás un papel incierto para los estudiantes que pueden rotar de forma continua a través de distintos ambientes clíni- cos. Estos factores pueden producir estrés considera- ble a los estudiantes, en especial con las tareas durante las guardias nocturnas en un SUP concurrido. Las frecuentes expresiones de ira o la ideación suicida y homicida por los pacientes pueden ser difíciles para los estudiantes, o los pacientes pueden no tolerar las habilidades limitadas de los aprendices. Los estudian- tes deben lidiar con pacientes que se dañan a sí mismos o son violentos con otros y enfrentarse a una posible responsabilidad profesional médico-legal. Atender pacientes ante todo refractarios a tratamiento puede ser desalentador y sesgar la impresión que pueda tener un nuevo estudiante sobre la psiquiatría. Los estudian- tes pueden considerar difíciles las decisiones sobre dis- posiciones o frustrarse por el tiempo excesivo al lidiar con aseguradoras (3). Por último, los estudiantes pue- den necesitar tiempo para aculturarse e integrarse a los equipos establecidos y fusionados, y las demandas del servicio pueden limitar las oportunidades para la enseñanza didáctica y la supervisión directa. CAPACITACIÓN EN LA RESIDENCIA DE PSIQUIATRÍA Todos los residentes de psiquiatría pueden esperar realizar valoraciones dentro del ámbito de urgencias durante su capacitación (1). Aunque los pacientes con

SAMPLE

48