Feigenbaum. Ecocardiografía

Incluye eBook

Feigenbaum

Ecocardiografía

8 . ª E D I C I Ó N

William F. Armstrong Thomas Ryan AMPLE

William F. Armstrong, M.D. Franklin Johnston Collegiate Professor of Medicine Division of Cardiovascular Medicine Frankel Cardiovascular Center

University of Michigan Ann Arbor, Michigan Thomas Ryan, M.D. John G. and Jeanne Bonnet McCoy Chair in Cardiovascular Medicine Director, Ohio State Heart and Vascular Center The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica María Patricia Arce Médica cardióloga División Cardiología. Hospital General de Agudos. Dr Cosme Argerich Buenos Aires, Argentina Traductora técnico científica y literaria Traducción Dra. M.ª Jesús del Sol Jaquotot Lda. Medicina y Cirugía. Traductora médica, España Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Stephanie Manzo Kindlick Cuidado de la edición: M. Jesús del Sol Jaquotot Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Maquetación: Lanchuela Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y des- cribir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomen- daciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fár- macos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpre- tación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17602-17-8 Depósito legal: M-9081-2019 Edición española de la obra original en lengua inglesa Feigenbaum’s echocardiography, 8.ª ed. , de William F. Armstrong, Thomas Ryan, publicada por Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4511-9427-2 AMPLE Copyright © 2019 Wolters Kluwer

A todos nuestros colegas, compañeros y ecografistas con los que hemos tenido el honor de colaborar

durante los últimos 30 años. Sabed lo mucho que vuestro apoyo, dedicación y experiencia han significado, no sólo para nosotros, sino para todo el ámbito de la ecocardiografía. Sin estas relaciones esta obra no habría sido posible. AMPLE

Prefacio

«Afortunadamente, el libro es lo suficientemente breve y el texto es lo suficientemente legible para atraer a los médicos que no desean implicarse personalmente en realizar la exploración, sino que simplemente quieren saber más sobre las capacidades y limitaciones de la técnica. Estos conoci- mientos son necesarios si se desea emplear esta herramienta diagnóstica del modo más eficiente y provechoso para ayudar a tratar a los pacientes cardíacos.» Harvey Feigenbaum 1972 Del Prefacio de la primera edición de Ecocardiografía

La primera edición de Ecocardiografía se publicó en 1972. Tenía 239 páginas y estaba dedicada exclusivamente a la técnica en modo M. La obra ha evolucionado para incluir nuevas tecnologías y aplicacio- nes. Nuevos avances han ampliado el papel de la ecocardiografía para evaluar a los pacientes de una forma cada vez más detallada y sofisti- cada. Para ir al ritmo de estos cambios, el texto ha crecido hasta casi las 800 páginas, con más de 2000 ilustraciones y acceso a un eBook gratuito con vídeos asociados allí donde aparece este símbolo en la obra impresa. Como las anteriores, la 8. a edición de Feigenbaum. Ecocardio- grafía se ha centrado en los usos probados de la ecocardiografía, y pretende ser un recurso para los profesionales dedicados ya a la práctica de la ecocardiografía clínica o para los que se están for- mando. Como la primera edición, esperamos que ésta última sea un recurso útil para los médicos en ejercicio, demostrando el papel esencial que tiene la ecocardiografía en el manejo y el tratamiento de los pacientes. Hemos intentado destacar cómo los nuevos méto- dos complementan y mejoran los tradicionales, y cómo otras mo- dalidades de obtención de imágenes pueden ser complementarias y aditivas a la ecocardiografía para la toma de decisiones clínicas. En la medida de lo posible, se han evitado las referencias específicas a métodos y técnicas de una plataforma que sólo tienen interés en la investigación, y en cambio nos hemos centrado en las aplicaciones clínicamente relevantes y ampliamente disponibles. Las tasas de utilización de las pruebas de imagen han estado bajo estrecha supervisión, y corresponde al médico y al ecocardiografista

ser administradores responsables de los recursos médicos. Para ello, hemos intentado aportar directrices sobre su empleo basadas en la evidencia, incluyendo cuándo y con qué frecuencia debe realizarse un ecocardiograma. Siempre que ha sido posible, hemos incluido una tabla con los criterios de uso adecuado para el empleo de la ecocardiografía. Reconociendo el acceso instantáneo y casi univer- sal a la bibliografía médica, incluyendo orientaciones o guías clí- nicas, documentos de posición y otros documentos de opinión de expertos, hemos reducido al mínimo las referencias a la bibliografía médica y limitado la reproducción de tablas de datos normativos de fácil disponibilidad para el lector. Hemos concentrado los esfuerzos en proporcionar información que sea perdurable y relevante para toda la vida de esta edición. Al igual que en la primera y las siguientes ediciones, hemos tratado de abordar el diagnóstico ecocardiográfico desde la pers- pectiva del médico clínico, en lugar de sólo desde la del ecocardio- grafista. Creemos que es más útil abarcar el arte y la ciencia de la ecocardiografía presentando la información en el contexto clínico. Ello se debe a que nosotros también somos médicos y consultores, y estamos comprometidos con el concepto de que la ecocardiografía es una herramienta esencial que debe integrarse en la evaluación diagnóstica de prácticamente todas las formas de enfermedad car- diovascular. Esperamos que la 8. a edición sirva para ayudar a formar a una nueva generación de ecocardiografistas, compañeros y eco- grafistas, y que sea una valiosa referencia para todos los que com- parten nuestra pasión por este campo.

William F. Armstrong Thomas Ryan AMPLE

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Agradecimientos

Los autores desean agradecer la ayuda de Stephanie Tollis, Loretta Damron y Ellen Dougherty por la adquisición y la preparación de las figuras. También damos las gracias a David Orsinelli, Steven Cassidy, Stephen Sawasa, Elisa Bradley, Dean Boudoulas, Scott Lilly y Clifford Cua por aportar algunas de las ilustraciones. Igualmente agradecemos a Kristin Kalasho su ayuda en la preparación del manuscrito.

AMPLE

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Índice de capítulos

CAP Í TULO 4 Estudio ecocardiográfico . . . . . . . . . . .61 Laboratorio ecocardiográfico de calidad 61

Prefacio v Agradecimientos vii CAP ÍTULO 1 Historia de la ecocardiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Harvey Feigenbaum Desarrollo de las distintas técnicas ecocardiográficas 2 El registro ecocardiográfico 5 Ecocardiografistas 6 Formación y organizaciones de ecocardiografistas 7 CAP ÍTULO 2 Física e instrumentos . . . . . . . . . . . . . 9 Principios físicos 9 Interacción de los ultrasonidos y los tejido s  11 El transductor 12 Cómo manipular el haz de ultrasonidos 14 Resolución 15 Creación de la imagen 18 Transmisión de la energía de los ultrasonidos  18 Opciones de visualización  20 Concesiones en la creación de imágenes  21 Procesamiento de la señal 22 Obtención de imágenes armónicas del tejido 23 Artefactos 24 Ecocardiografía Doppler  26  Principios de la ecografía Doppler  27  Formatos Doppler  28 Obtención de imágenes de flujo en color  31  Limitaciones técnicas de las imágenes de Doppler color  32  Artefactos del Doppler  33  Obtención de imágenes de Doppler tisular  35 Efectos biológicos de los ultrasonidos 35 CAP ÍTULO 3 Ecocardiografía con contraste . . . . . . . . .38 Origen del contraste en la ecografía  38 Medios de contraste  38  Seguridad del contraste ecocardiográfico 39 Interacción de los ultrasonidos con los medios de contraste  40 Métodos de detección  40  Configuración del equipo  40  Obtención intermitente de las imágenes  41

Criterios de uso adecuado 62 Exploración ecocardiográfica 62 Posición del paciente 63 Colocación del transductor 64

Planos paraesternales en el eje largo 66 Planos paraesternales en el eje corto 68 Planos apicales 70

Exploración subcostal 74 Planos supraesternales 76 Orientación de las imágenes bidimensionales 78 Mediciones ecocardiográficas 78 Segmentos de la pared del ventrículo izquierdo 79 Exploración en modo M 80 Ecocardiografía transesofágica 82 Planos de la ecocardiografía transesofágica 84 Ecocardiografía tridimensional 87 Ecografía en el punto de atención al paciente 94 La ecocardiografía como prueba de cribado 95 Laboratorio de ecocardiografía digital 96 Formación y experiencia en ecocardiografía 98

 Obtención de imágenes de índice mecánico bajo  41 Usos clínicos del contraste en la ecocardiografía 43  Usos clínicos del contraste con solución salina 43  Detección de otras afecciones 46  Artefactos e inconvenientes  46 Detección y utilización del contraste en el ventrículo izquierdo 47 Otra utilización del contraste en el ventrículo izquierdo  50  Potenciación de las señales Doppler 53  Artefactos del contraste 54 Ecocardiografía con contraste para la perfusión del miocardio  56  Constricción pericárdica 124  Preexcitación ventricular 125  Movimiento cardíaco postoperatorio 125  Compresión posterior 126 AMPLE CAP Í TULO 5 Evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo . . . . . . . . . . . 100 Principios generales 100 Mediciones lineales 100  Marcadores indirectos en modo M de la función ventricular izquierda 102 Mediciones bidimensionales 103  Detección automática de bordes 104  Evaluación de la función ventricular izquierda con ecocardiografía  tridimensional 106  Deformación y velocidad de deformación 108  Torsión ventricular 112 Evaluación de la función ventricular izquierda regional 112  Técnicas cuantitativas 115  Determinación de la masa del ventrículo izquierdo 115  Hipertrofia fisiológica frente a patológica 117 Otras técnicas para evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo 118  Doppler color tisular en modo M 118  Índice de rendimiento miocárdico 118  Determinación de la d P/ d t del ventrículo izquierdo 119  Tensión de la pared ventricular izquierda 120  Evaluación con Doppler de la función ventricular izquierda global 120 Anomalías del movimiento parietal de causa no isquémica 121  Extrasístoles ventriculares 123  Estimulación con marcapasos 124

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Índice de capítulos

CAP ÍTULO 6 Evaluación de la función diastólica . . . . . . .128 Fisiología diastólica básica 128 Grados de la disfunción diastólica 129

CAP Í TULO 9 Enfermedades del pericardio . . . . . . . . . 217 Perspectiva clínica 217

Evaluación ecocardiográfica y multimodal del pericardio 218  Detección y cuantificación del líquido pericárdico 218  Visualización directa del pericardio 220  Diferenciación entre derrame pericárdico y derrame pleural 224 Taponamiento cardíaco 224  Signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco 225  Signos de taponamiento en el Doppler 226 Constricción pericárdica 228  Diagnóstico ecocardiográfico 229  Signos de constricción en la ecocardiografía Doppler 232  Pericarditis efusoconstrictiva 234  Pericarditis constrictiva frente a miocardiopatía restrictiva 234

 Función diastólica normal 129  Relajación lenta (grado I) 130

 Seudonormalización (grado II) 131  Llenado restrictivo (grado III) 131 Parámetros eco-Doppler de la función diastólica 133

 Tiempo de relajación isovolumétrica 133  Flujo de entrada en la válvula mitral 133  Velocidad de propagación (Vp) del flujo en modo M en color 135  Velocidad del anillo mitral con Doppler tisular 135

 Patrones de flujo venoso pulmonar 137  Volumen de la aurícula izquierda 140  Maniobra de Valsalva 140

Otras afecciones del pericardio  236  Derrames posprocedimiento 236  Pericardiocentesis guiada por ecocardiografía 237

 Otros marcadores de disfunción diastólica 141 Enfoque integral de la disfunción diastólica 142 Pautas para evaluar la disfunción diastólica 143 Enfoque del paciente con disminución de la fracción de eyección 143 Enfoque del paciente con fracción de eyección normal 144 Aplicación de los algoritmos a los pacientes 145 Relajación lenta (grado I) 145

 Ausencia de pericardio 239  Quistes pericárdicos 239

CAP Í TULO 10 Valvulopatía aórtica . . . . . . . . . . . . .240 Válvula aórtica bicúspide 240 Estenosis aórtica  2 42

 Seudonormalización (grado II) 147  Llenado restrictivo (grado III) 149 Cambios seriados en la función diastólica 149

Pruebas de esfuerzo para evaluar la función diastólica 149 Diagnóstico diferencial de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal 153 Evaluación de la disfunción diastólica en situaciones específicas 153

 Papel de la ecocardiografía bidimensional 244  Evaluación con Doppler de la estenosis aórtica 246  Otros parámetros para cuantificar la estenosis 257  Definición de la gravedad de la estenosis aórtica 257

 Taquicardia sinusal 153  Fibrilación auricular 153  Valvulopatía mitral 153  Miocardiopatía hipertrófica 156 Pronóstico en los pacientes con disfunción diastólica 157

 Clasificación de la estenosis aórtica 258  Evolución de la estenosis aórtica 260  Toma de decisiones clínicas 260 Insuficiencia aórtica 263  Criterios de uso adecuado  263

 Imágenes en modo M y bidimensionales 263  Diagnóstico de la insuficiencia aórtica 265  Evaluación de la gravedad de la insuficiencia aórtica 268  Insuficiencia aórtica aguda frente a crónica 275

CAP ÍTULO 7 Aurículas izquierda y derecha, y ventrículo derecho . . . . . . . . . . . . .158 Aurícula izquierda 158  Dimensiones y volumen de la aurícula izquierda 158  Función de la aurícula izquierda 160 Tabique interauricular 162

 Evaluación del ventrículo izquierdo 276 Otras anomalías de la válvula aórtica  279

Venas pulmonares 169 Aurícula derecha 173  Trombos en la aurícula derecha 176  Flujo sanguíneo de la aurícula derecha 178 Ventrículo derecho 179  Dimensiones y volúmenes del ventrículo derecho 180  Determinación de la gravedad de la insuficiencia mitral 301  Otros aspectos de la evaluación de la insuficiencia mitral 306  Valvas batientes 308  Insuficiencia mitral funcional 310 Prolapso de la válvula mitral 313 Otras anomalías de la válvula mitral 315  Reparación quirúrgica 315 AMPLE  Sobrecarga ventricular derecha 185  Miocardiopatía ventricular derecha 191 CAP ÍTULO 8 Hemodinámica . . . . . . . . . . . . . . .194 Uso de la ecocardiografía en modo M y bidimensional 194 Cuantificación del flujo sanguíneo 195 Aplicación clínica de la medición del flujo sanguíneo 198 Medición de los gradientes de presión 201 Aplicaciones de la ecuación de Bernoulli 205 Determinación del tiempo de hemipresión 209 La ecuación de continuidad 212 Área de la superficie de isovelocidad proximal 213 Índice de función miocárdica 215 CAP Í TULO 11 Valvulopatía mitral . . . . . . . . . . . . . 282 Anatomía de la válvula mitral 282 Fisiología de la valvulopatía mitral 288 Estenosis mitral 288  Ecocardiografía bidimensional en la estenosis mitral reumática 288  Estenosis mitral congénita 288  Ecocardiografía en modo M 289  Ecocardiografía transesofágica y tridimensional 290  Determinación anatómica de la gravedad 291  Determinación de la gravedad mediante ecocardiografía Doppler 291  Gradientes de ejercicio 294  Hallazgos secundarios en la estenosis mitral 295  Hipertensión pulmonar secundaria 297  Toma de decisiones sobre intervenciones quirúrgicas  298 Insuficiencia mitral 298  Evaluación con Doppler de la insuficiencia mitral 299

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Índice de capítulos

CAP Í TULO 15 Ecocardiografía y enfermedad arterial coronaria . .427 Perspectiva clínica 427  Fisiopatología de los síndromes coronarios 427 Detección y cuantificación de las anomalías del movimiento parietal 431  Papel de la ecocardiografía tridimensional 434  Doppler tisular y speckle tracking  435

 Calcificación del anillo mitral 317  Tumores de la válvula mitral 318  Aneurismas de la válvula mitral 320  Endocarditis y perforación valvular 320

 Válvula mitral hendida  321  Dehiscencia del anillo 321  Lesiones por radiación 322  Carcinoide y valvulopatía por fármacos para adelgazar 322

 Otros métodos de evaluación del miocardio isquémico 435 Evaluación ecocardiográfica de los síndromes clínicos 436  Angina de pecho 436  Infarto agudo de miocardio 436  Evolución de las anomalías del movimiento parietal 439  Implicaciones en el pronóstico 440 Complicaciones del infarto agudo de miocardio 441  Derrame pericárdico 441  Complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio 441  Rotura de la pared libre 442  Trombo ventricular 442

CAP ÍTULO 12 Válvulas tricúspide y pulmonar . . . . . . . . 324

Perspectiva clínica 324 Válvula pulmonar 324

 Estenosis de la válvula pulmonar 326  Insuficiencia de la válvula pulmonar 327  Otras anomalías de la válvula pulmonar 330  Evaluación del tracto de salida del ventrículo derecho 331 Válvula tricúspide 332  Evaluación con Doppler de la válvula tricúspide 333  Estenosis tricuspídea 335  Insuficiencia tricuspídea 335  Cardiopatía isquémica 329  Cuantificación de la insuficiencia tricuspídea 340  Determinación de la presión sistólica del ventrículo derecho 342 Otras afecciones de la válvula tricúspide 343  Cardiopatía carcinoide 343  Fibroelastosis endocárdica 344  Anomalía de Ebstein 344  Resección de la válvula tricúspide 345  Tumores y otras masas 346

 Infarto del ventrículo derecho 442  Insuficiencia mitral aguda 444  Rotura del tabique interventricular 446  Shock cardiogénico 448

Enfermedad arterial coronaria crónica 449  Aneurisma del ventrículo izquierdo 449  Seudoaneurisma del ventrículo izquierdo 451  Remodelado crónico 451  Trombo mural 453  Insuficiencia mitral 454  Disfunción isquémica crónica 454 Visualización directa de las arterias coronarias 455  Enfermedad de Kawasaki 458

CAP ÍTULO 13 Endocarditis infecciosa . . . . . . . . . . . 347 Perspectiva clínica 347 Características ecocardiográficas de la vegetación 347 Precisión diagnóstica de la ecocardiografía 354 Imágenes multimodales 356 CAP ÍTULO 14 Válvulas protésicas e intervenciones en cardiopatías estructurales . . . . . . . . .377 Tipos de válvulas protésicas 377 Funcionamiento normal de la válvula protésica 379 Aplicaciones de la ecocardiografía en los pacientes con válvulas protésicas 387 Enfoque general de las válvulas protésicas 389 Aplicaciones clínicas de la ecocardiografía de esfuerzo y de estrés  477  Valor pronóstico de la ecocardiografía de esfuerzo y de estrés 477  Ecocardiografía de esfuerzo y de estrés en pacientes con dolor torácico  agudo 479  Ecocardiografía de esfuerzo y de estrés después del infarto de  miocardio 480  Ecocardiografía de esfuerzo y de estrés después de la  revascularización 481  Evaluación del riesgo preoperatorio 482  Ecocardiografía de esfuerzo y de estrés en las mujeres 483  Evaluación de la viabilidad del miocardio 483 Ecocardiografía de esfuerzo y de estrés en las cardiopatías no isquémicas 485  Ecocardiografía de esfuerzo o de estrés diastólica 485 AMPLE Válvulas aórticas protésicas 390 Válvulas aórticas transcatéter 395 Válvulas mitrales protésicas 397  Reparación transcatéter de la válvula mitral  400 Causas específicas de disfunción 402  Obstrucción 402  Endocarditis infecciosa 411  Fallo mecánico 418 Válvulas protésicas para el corazón derecho 421 Reparación de la válvula mitral 423 CAP Í TULO 16 Ecocardiografía de esfuerzo y de estrés farmacológico . . . . . . . . . . 460 Base fisiológica 460 Metodología 461  Cinta continua 461  Bicicleta ergométrica 462  Ecocardiografía de estrés con dobutamina 463  Dipiridamol y adenosina 464  Ecocardiografía tridimensional de esfuerzo y de estrés 464 Elección entre las diferentes modalidades de esfuerzo o de estrés 465 Interpretación de la ecocardiografía de esfuerzo o de estrés 466  Clasificación del movimiento parietal 469  Respuesta del movimiento parietal al esfuerzo o al estrés 469  Imágenes de deformación 470 Localización de lesiones en las arterias coronarias 470 Correlación con los síntomas y los cambios en el electrocardiograma 471 Precisión en el diagnóstico de la enfermedad coronaria 473  Papel de las imágenes de perfusión miocárdica 474  Comparación con las técnicas de medicina nuclear 476 Evolución de los criterios diagnósticos 357 Complicaciones de la endocarditis 359 Pronóstico y predicción del riesgo 363 Endocarditis sobre la válvula protésica 364 Dispositivos intracardíacos infectados 367 Endocarditis derecha 367 Enfoque clínico del paciente con endocarditis 368

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Índice de capítulos

CAP ÍTULO 17 Miocardiopatía dilatada . . . . . . . . . . . 489 Perspectiva clínica y ecocardiográfica 489 Miocardiopatía dilatada 489

 Comunicación interauricular 564  Comunicación interventricular 571  Defecto de los cojinetes endocárdicos  583 Estructuras y conexiones vasculares anómalas 586  Conducto arterioso permeable 586 Conexiones venosas sistémicas anómalas 594 Anomalías de la circulación coronaria 596 Tetralogía de Fallot 598  Transposición de las grandes arterias 599  Atresia tricuspídea 607  Procedimiento de Fontan 607

Evaluación con Doppler de la función sistólica y diastólica 494 Hallazgos secundarios en la miocardiopatía dilatada 497 Etiología de la miocardiopatía dilatada 499 Determinación del pronóstico en la miocardiopatía dilatada 502 Papel de la ecocardiografía en el tratamiento básico y avanzado 504  Estimulación eléctrica biventricular para la miocardiopatía 504 Trasplante cardíaco 506 Dispositivos de asistencia ventricular 509 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada 514 Miocarditis 515

CAP Í TULO 20 Enfermedades de la aorta . . . . . . . . . . 611

Miocardiopatía periparto 516 Miocarditis chagásica 517

Anatomía de la aorta normal 611 Evaluación ecocardiográfica 614 Dilatación y aneurisma de la aorta 617 Síndrome de Marfan 619 Aneurisma de los senos de Valsalva 622 Disección aórtica 624  Diagnóstico ecocardiográfico de la disección aórtica 626  Hematoma intramural 632  Complicaciones y evolución de la disección aórtica 634

CAP ÍTULO 18 Miocardiopatía hipertrófica y otras miocardiopatías . . . . . . . . . . . 518 Perspectiva  518 Miocardiopatía hipertrófica  518  Evaluación ecocardiográfica de la miocardiopatía hipertrófica 519  Papel de la resonancia magnética cardíaca 521 Evaluación del tracto de salida del ventrículo izquierdo en la miocardiopatía obstructiva 522  Insuficiencia mitral en la miocardiopatía hipertrófica 526  Variantes de la miocardiopatía hipertrófica 528  Obstrucción mediocavitaria 529  Miocardiopatía hipertrófica en fase terminal 531  Cribado familiar 532  Enfermedades que simulan una miocardiopatía hipertrófica 533  Monitorización del tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica 535 Miocardiopatía infiltrativa y restrictiva 536  Evaluación ecocardiográfica de la miocardiopatía restrictiva 537  Amiloidosis cardíaca 537  Miocardiopatía restrictiva 537  Fibroelastosis endocárdica y síndrome hipereosinofílico 538  Distrofia muscular/glucogenosis 539  Enfermedad de Uhl 542 CAP ÍTULO 19 Cardiopatías congénitas . . . . . . . . . . . 544 La exploración ecocardiogáfica: un enfoque segmentario de la anatomía 544

Ateroma aórtico 639 Otras afecciones 642  Coartación aórtica  642  Seudoaneurisma aórtico  645  Traumatismo aórtico  645  Infecciones de la aorta 646  Trombo aórtico 648  Arteritis de Takayasu 650

CAP Í TULO 21 Masas, tumores y origen de émbolos . . . . . . 651 Variantes normales y artefactos: fuentes de falsos positivos 651 Papel de la ecocardiografía 652 Tumores cardíacos 653

 Tumores primarios benignos 653  Tumores primarios malignos 661  Tumores cardíacos de origen metastásico 663 Trombos intracardíacos 669

 Posición del corazón 545  Morfología ventricular 546  Conexiones de las grandes arterias 546  Esclerodermia/fenómeno de Raynaud 697 Hepatopatía crónica y cirrosis hepática 699 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 702 AMPLE Anomalías del flujo de entrada del ventrículo derecho 547 Anomalías del flujo de entrada del ventrículo izquierdo 550  Venas pulmonares 550  Aurícula izquierda 550  Válvula mitral 553 Anomalías del flujo de salida del ventrículo derecho 554  Ventrículo derecho 554  Válvula pulmonar 554  Arteria pulmonar 556 Anomalías del flujo de salida del ventrículo izquierdo 557  Obstrucción subvalvular 557  Estenosis aórtica valvular 558  Estenosis aórtica supravalvular 563 Coartación de la aorta 563 Anomalías de la tabicación cardíaca 563  Trombos ventriculares izquierdos 669  Trombos en la aurícula izquierda 677  Trombos en la aurícula derecha 680  Contraste ecocardiográfico espontáneo 680 Papel de la ecocardiografía en la tromboembolia sistémica 682 Seudotumores y otras masas cardíacas 689 CAP Í TULO 22 La ecocardiografía en las enfermedades sistémicas y presentaciones clínicas específicas . .692 Ecocardiografía y enfermedades sistémicas 692  Hipertensión 692  Diabetes mellitus 692  Enfermedad tiroidea 693  Insuficiencia renal crónica 693 Enfermedades del tejido conectivo/autoinmunitarias 696  Lupus eritematoso sistémico o diseminado 696  Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 696

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Índice de capítulos

CAP Í TULO 23 Aplicaciones de la ecocardiografía en la unidad de cuidados intensivos, el quirófano y el laboratorio de electrofisiología . . . . . . . 727 Evaluación de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos médicos y quirúrgicos 727  Hipotensión y shock 727  Evaluación del paciente con hipoxia 730  Ecocardiografía en la UCI neurológica y neuroquirúrgica 732  Monitorización ecocardiográfica en pacientes con soporte circulatorio 733  Ecocardiografía en el servicio de urgencias 734  Ecocardiografía tras un paro cardíaco 736

Hipertensión pulmonar 702 Otras afecciones  706  Sarcoidosis 706  Hemocromatosis 708  Esclerosis tuberosa 708  Hipereosinofilia 708  Síndrome carcinoide 708  Anemia de células falciformes  710

 Virus de la inmunodeficiencia humana 711  Valvulopatía por fármacos para adelgazar 711 Presentaciones clínicas y solución de problemas 711  Insuficiencia cardíaca congestiva 712

 Embolia pulmonar aguda 712  Hallazgos ecocardiográficos 713

Ecocardiografía preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria 737  Papel de la ecocardiografía en la cirugía de la válvula mitral 738 Reparación de la válvula tricúspide 746  Papel de la ecocardiografía en las intervenciones sobre la válvula  aórtica 746 Otras aplicaciones 752  Otras complicaciones intraoperatorias de la cirugía cardíaca 752  Monitorización intraoperatoria de intervenciones no cardíacas 754

 Fibrilación auricular 715  Síndrome de Takotsubo 719  Aturdimiento miocárdico neurogénico 720  Síncope 720  Oncología cardíaca  720  Cardiopatía por radioterapia 721  Cribado para el deporte de competición y corazón de deportista  722  Corazón y embarazo 723  Efectos de la edad avanzada 724

 Complicaciones tardías de la cirugía cardíaca 755  Papel en los procedimientos de electrofisiología 758

Índice alfabético de materias 763

AMPLE

Capítulo 8 Hemodinámica

Desde sus comienzos, uno de los principales objetivos de la ecocardio- grafía ha sido proporcionar información hemodinámica. Al principio, esta información se conseguía mediante la técnica en modo M y más tarde con imágenes bidimensionales, que permitieron medir dimen- siones que podían traducirse en datos volumétricos. El desarrollo de la ecocardiografía Doppler ofrece actualmente una técnica más directa y cuantitativa con la que obtener información hemodinámica. Hoy en día, las imágenes Doppler, combinadas con imágenes bidimensionales, son el método preferido para la medición no invasiva de la hemodinámica y, en muchas situaciones, han sustituido al cateterismo cardíaco para este fin. La exactitud de la técnica Doppler para medir la velocidad de la sangre se ha confirmado de numerosas maneras. Gracias a su capa- cidad para cuantificar el flujo sanguíneo, medir gradientes de presión y calcular presiones intracardíacas, no existen dudas sobre la utilidad de los datos hemodinámicos obtenidos con Doppler. Desde los inicios de la ecografía, los investigadores han intentado extraer datos hemodinámicos de los ecocardiogramas. Esos enfoques eran indirectos y cualitativos, y se basaban generalmente en el hecho de que los cambios fisiológicos en el flujo sanguíneo tendrían efectos predecibles sobre el movimiento de las paredes y las válvulas cardía- cas. Una de las primeras aplicaciones surgió a partir del reconocimiento de que las sobrecargas de presión y de volumen del ventrículo derecho provocaban cambios predecibles en el movimiento del tabique inter- ventricular. Lamentablemente, de esta observación no podía obtenerse mucha información cuantitativa. Por tanto, cuando se dispuso de las técnicas Doppler, pudo realizarse una medición cuantitativa más directa de la presión ventricular derecha, por lo que sustituyeron a las estrate- gias más indirectas. Una observación más relevante concernía al cierre precoz de la válvula mitral en los pacientes con insuficiencia aórtica aguda grave (fig. 8-1). En este caso, la gran resolución temporal de la técnica en modo M proporcionaba un método excepcional para medir el momento de los acontecimientos valvulares. El cierre prematuro de la válvula mitral indicaba un aumento rápido de la presión diastólica del ventrículo izquierdo y se convirtió en un marcador fiable, aunque indi- recto, de insuficiencia aórtica hemodinámicamente significativa antes de que se dispusiera de técnicas no invasivas más directas. Un ejemplo similar es el signo B-bump, que indica un cierre anó- malo de la válvula mitral. Se trata de un movimiento especial de la vál- vula mitral que se produce al final de la diástole coincidiendo con un incremento de la presión del ventrículo izquierdo (fig.8-2). El cierre de la válvula mitral después de la sístole auricular es uniforme y de corta duración. En los pacientes con presión diastólica del ventrículo izquierdo elevada, el incremento asociado de la presión auricular izquierda pro- voca un patrón anómalo de cierre de la válvula mitral. El inicio del cierre de esta válvula es prematuro, y el cierre se interrumpe debido a que el punto A ocurre antes de lo habitual, lo que produce una muesca entre el punto A y el punto C. La prolongación de la fase de cierre de la válvula USO DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN MODO M Y BIDIMENSIONAL

FIGURA 8-1.  Ecocardiograma en modo M de la válvula mitral de un paciente con insuficiencia aór- tica aguda. Obsérvese el cierre parcial de la válvula (C’) a la mitad de la sístole, significativamente antes de lo normal. La válvula no vuelve a abrirse con la sístole auricular y luego se cierra por completo con el inicio de la contracción ventricular (C). El leve aleteo ( fluttering ) (FL) de la válvula mitral se debe al chorro de la insuficiencia aórtica. AMPLE

FIGURA 8-2.  Ecocardiograma de una válvula mitral que muestra un B-bump ( flechas ). En el texto se comentan más detalles. IVS, tabique interventricular; MV, válvula mitral; PW, pared posterior del ventrículo izquierdo.

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E

E

A

A

D

D

C

C

VI

VI

AI

AI

FIGURA 8-3.  Demostración esquemática de cómo el ecocardiograma de la válvula mitral refleja los cambios en la presión diastólica del ventrículo izquierdo. La relación normal entre el movimiento de las valvas mitrales y los cambios en la presión intracardíaca se muestra a la izquierda. La génesis de B-bump refleja una presión telediastólica elevada en la aurícula izquierda. Véase el texto para más detalles. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

FIGURA 8-4.  Ecocardiograma en modo M de un paciente con taponamiento cardíaco. Las flechas indican el colapso diastólico precoz de la pared libre del ventrículo derecho. El espacio sin ecos sobre la pared libre del ventrículo derecho representa líquido pericárdico, que también puede obser- varse detrás del ventrículo izquierdo. IVS, tabique interventricular; MV, válvula mitral; PE, derrame pericárdico; RV, ventrículo derecho.

Hemodinámica AMPLE mitral se ha denominado B-bump y se ha asociado a un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (y de la aurícula izquierda) (fig.8-3). Los esfuerzos para cuantificar la presión diastólica ventricular izquierda con este hallazgo no han logrado resultados fiables. Aun- que la sensibilidad del hallazgo ha sido controvertida, la presencia de B-bump se asocia de manera constante a una presión diastólica ventri- cular izquierda en el momento de la contracción auricular de al menos 20mmHg. La aplicación de técnicas Doppler al estudio de la presión auricular izquierda eclipsó finalmente la importancia de este hallazgo. Otros signos de alteración hemodinámica en la ecocardiografía en modo M también han resistido el paso del tiempo. El movimiento anterior sistólico de la válvula mitral es un hallazgo importante en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, y puede indicar una obstruc- ción dinámica en el tracto de salida. Esto se demuestra usando técnicas en modo M o bidimensionales. En estos pacientes, el cierre parcial de la válvula aórtica durante la fase media y final de la sístole, como se observa en la ecocardiografía en modo M, es un indicador fiable de una obstrucción significativa en el tracto de salida. Sin embargo, tampoco es posible cuantificar el gradiente. Uno de los indicadores ecocardiográ- ficos hemodinámicos importantes y más útiles es el colapso diastólico precoz de la pared libre del ventrículo derecho que se produce cuando la presión intrapericárdica aumenta en caso de taponamiento cardíaco (fig. 8-4). Esto se comenta con detalle en el capítulo 9. En la tabla 8-1 se presenta una lista parcial de los hallazgos eco- cardiográficos bidimensionales y en modo M que indican alteraciones hemodinámicas. Aunque la mayoría de estos hallazgos han sido rem- plazados por mediciones más directas y cuantitativas usando técnicas Doppler, siguen proporcionando una evidencia útil y confirmatoria en determinados pacientes. CUANTIFICACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO La ecocardiografía Doppler puede medir el flujo sanguíneo gracias a su capacidad para cuantificar la velocidad de la sangre. Se sabe que la can- tidad del flujo a través de un orificio es igual al producto de la velocidad del flujo por el área transversal. Dado que esta última puede medirse con modo M o con imágenes bidimensionales, y que la velocidad del flujo puede determinarse directamente con Doppler, la técnica permite una medición no invasiva del flujo. Si el flujo fuera constante (es decir, si tuviera una velocidad fija), sería fácil determinar su velocidad en cual- quier punto y en cualquier momento, y a continuación solucionar la ecuación. Sin embargo, en el sistema cardiovascular el flujo es pulsá- til, y por tanto deben muestrearse velocidades concretas durante la fase Hallazgos ecocardiográficos en modo M y bidimensional en las alteraciones hemodinámicas Tabla 8-1 Hallazgo Significado hemodinámico Modo M Cierre precoz de la válvula mitral Insuficiencia aórtica aguda grave Disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo Aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo Aumento de la distancia entre el tabique y el punto E de la válvula mitral Retraso del cierre de la válvula mitral ( B-bump ) Colapso diastólico precoz de la pared libre del ventrículo derecho Aleteo diastólico de la válvula mitral Cierre mesosistólico de la válvula aórtica Taponamiento cardíaco Insuficiencia aórtica Obstrucción dinámica en el tracto de salida del ventrículo izquierdo Hendidura mesosistólica de la válvula pulmonar Redondeo de los puntos de apertura/cierre de una prótesis de disco Movimiento anterior sistólico de la válvula mitral Retroceso sistólico precoz ( beaking ) del tabique interventricular Cierre gradual de la válvula aórtica Hipertensión pulmonar Restricción mecánica al movimiento del disco Obstrucción dinámica en el tracto de salida Bloqueo de rama izquierda Disminución del volumen de eyección del ventrículo izquierdo Ausencia de onda A de la válvula pulmonar Hipertensión pulmonar Bidimensional Aplanamiento diastólico del tabique interventricular Aplanamiento sistólico del tabique interventricular Sobrecarga de volumen del ventrículo derecho Sobrecarga de presión del ventrículo derecho (aumento de la presión sistólica del ventrículo derecho) Presión auricular derecha elevada Dilatación de la vena cava inferior con variación respiratoria anormal Rebote exagerado del tabique interventricular, con variación respiratoria Constricción

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Feigenbaum. Ecocardiografía

Tiempo →

Perfil plano

t

t

t

0

x

z

Velocidad →

Flujo laminar

Velocidad instantánea en t x

Perfil parabólico

V

en t

Flujo turbulento

x

x

Perfil curvo

Flujo = velocidad del flujo AS La velocidad del flujo varía entre t 0 y t z Suma de todas las velocidades = IVT IVT = V 0 → z Volumen de eyección = IVT AS

A

B

FIGURA 8-5.  Demostración esquemática del concepto de cuantificación del flujo usando la técnica Doppler. El Doppler registra la velocidad instantánea a lo largo de todo el ciclo cardíaco. El área bajo la curva de velocidades medidas con Doppler representa la integral de velocidad tiempo, que es la suma de todas las velocidades instantáneas individuales durante el período sistólico. En el texto se proporcionan más detalles. AS, área de la sección; IVT, integral velocidad-tiempo.

FIGURA 8-7. A) Las diferencias entre flujo laminar y turbulento se demuestran con Doppler pul- sado. El flujo laminar se asocia a una velocidad menor y a una envoltura de flujo más delgada. B)  Varios perfiles de flujo. Véase el texto para más detalles.

de eyección e integrarlas luego para medir el volumen del flujo. Esta suma de velocidades se denomina integral velocidad-tiempo (IVT), y es igual al área que queda dentro del perfil de velocidad con Doppler durante un solo período de eyección. Este concepto esencial se ilustra en la figura 8-5. La integración del área bajo la curva de velocidad con- siste simplemente en medir las velocidades en cada momento concreto y luego sumarlas todas. Hay que señalar que, cuando la velocidad se integra en el tiempo, las unidades que resultan de esta operación son una medida de distancia (en centímetros), y de ahí el término «distan- cia eyectiva», que es la distancia lineal que recorre la sangre durante un período de flujo. Cuando la IVT y el área de la sección correspondiente (en cm 2 ) se miden en el mismo punto, como por ejemplo a través de una de las cuatro válvulas cardíacas, su producto es igual al volumen sistó- lico (en cm 3 o ml), que es el volumen de sangre expulsado por el corazón con cada contracción (suponiendo que no exista insuficiencia valvular ni un cortocircuito cardíaco). Estos principios se ilustran en la figura 8-6, que muestra cómo se pueden aplicar estos conceptos al flujo aórtico para medir el volumen sistólico. De la ecuación del efecto Doppler se debe recordar la impor- tancia del ángulo θ, es decir, el ángulo entre el haz de ultrasonidos y la dirección del flujo sanguíneo. Debido a que la función del coseno varía entre 0 y 1, y aparece en el numerador de la ecuación del efecto Doppler, los errores en θ tendrán un efecto predecible sobre las velocidades medi- das. Por ejemplo, si θ se encuentra entre 0 y 20 grados, el coseno de θ variará entre 1 y 0,92, lo que hace que se subestime ligeramente la velocidad real. Cuando θ aumenta a más de 20 grados, el coseno dismi- nuye con rapidez y el grado de subestimación de la velocidad aumenta también rápidamente. Por tanto, si se va a determinar la velocidad real, es esencial alinear lo más posible el haz de ultrasonidos con la dirección del flujo. Igual de importante es tener en cuenta que una mala alineación entre el haz de ultrasonidos y el flujo sólo puede dar como resultado una subestimación de la velocidad, nunca una sobrestimación. Otro factor que afectará a la exactitud de la ecuación del efecto Doppler es el patrón del flujo sanguíneo en que se está midiendo la velocidad. El flujo normal en el corazón y los grandes vasos es laminar, lo que significa que el líquido se mueve aproximadamente a la misma velocidad y en la misma dirección general. Si un volumen de muestra se encuentra en un patrón de flujo de este tipo, el Doppler registrará una clara señal de velocidad uniforme. El flujo se vuelve cada vez más des- ordenado o turbulento (es decir, menos laminar) a medida que aumenta la velocidad o cambia el área de la sección (fig. 8-7A); la viscosidad de la sangre también afecta al perfil del flujo. En el borde del patrón del flujo, cerca de la pared del vaso, el flujo tiende a ser más lento y más turbulento; las velocidades más altas y el flujo más laminar se producen generalmente en el centro. Esta distribución espacial de las velocida- des del flujo tridimensional es lo que se denomina «perfil de velocidad del flujo», que en un vaso ancho y recto, con flujo laminar, tiende a ser plano (fig. 8-7B), mientras que en vasos más pequeños y curvados tiene forma de parábola. La velocidad será mayor en el centro y menor en los márgenes. Los patrones de flujo en los vasos curvados, como el arco aórtico, son más complejos. En este caso, la distribución de las veloci- dades depende del tamaño del vaso, del perfil del flujo que entra en la curva, y de la presencia y la localización de los troncos supraaórticos. Si el volumen de muestra se sitúa dentro de un patrón de flujo de este tipo, la velocidad registrada variará dependiendo del lugar exacto. Afortunadamente, el flujo que pasa a través de una válvula cardíaca normal o de los grandes vasos proximales tiende a ser laminar con un perfil plano, por lo que es adecuado para realizar un análisis cuanti- tativo. Como es más fácil determinar la velocidad promedio del flujo sanguíneo con un perfil plano que con uno parabólico, no es de extrañar que las investigaciones para medir el flujo sanguíneo intenten usar ori- ficios más amplios y el flujo cercano al origen de los vasos. También hay que tener en cuenta que el flujo sanguíneo fisiológico nunca es perfecta- mente uniforme, es decir, que en cualquier momento puede producirse una distribución de las velocidades que cause una ampliación de la señal Doppler. Cuanto más amplio es el rango de velocidades en un momento determinado, más amplia es la señal Doppler. La línea más oscura que atraviesa el centro de la distribución representa la frecuencia modal, es decir, la velocidad a la que se desplaza el mayor número de células san- guíneas (fig. 8-8). En teoría, ésta es la velocidad que debe usarse para Volumen sistólico = Área × IVT AMPLE FIGURA 8-6.  Método para cuantificar el volumen sistólico. Se necesitan dos mediciones: el área y la integral velocidad-tiempo. Véase el texto para más detallles. D, diámetro; PES, período de eyección sistólica; IVT, integral velocidad-tiempo. Volumen de eyección = Área IVT Área = r 2 Área = ( D /2) 2 Área = D 2 0,785 D D Velocidad ← PES → IVT = Área bajo la curva

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Capítulo 8  Hemodinámica

determinar la IVT. Sin embargo, en la práctica es habitual localizar el borde externo de la porción más densa de la envoltura, y los estudios han demostrado que ambas técnicas logran medir el flujo sanguíneo con una exactitud razonable. Para minimizar los errores, se deben seguir y promediar varios ciclos (generalmente, tres a cinco); en los pacientes con fibrilación auricular se deben analizar entre cinco y diez latidos. Una posible e importante fuente de errores en la medición del flujo sanguíneo es la determinación del área de la sección (área transver- sal). Es esencial recordar que el área de la sección debe medirse en el mismo punto espacial en que se muestrea la señal Doppler. Por ejem- plo, si el flujo sanguíneo se mide a través de la válvula aórtica, tanto la señal Doppler como el área de la sección deben medirse en el mismo nivel. Si el volumen de muestra del Doppler se encuentra en el anillo aórtico, entonces debe determinarse el área de la sección del anillo aór- tico. El área de la sección puede medirse durante la sístole con modo M o con imágenes bidimensionales. En la figura 8-9 se muestran tres mediciones ligeramente distintas del diámetro del tracto de salida. En la mayoría de los casos, hay que usar la dimensión mayor porque es más probable que corresponda al diámetro real. Otra forma de abordar este problema sería medir directamente el área de la sección mediante planimetría de una imagen transversal del orificio. La angiografía con TC, que se realiza actualmente de forma sistemática para determinar

FIGURA 8-8.  Ejemplo de flujo laminar a través de la válvula aórtica registrado en el plano apical con Doppler pulsado. El pico de velocidad vertical al final de la sístole indica el cierre de la válvula aórtica.

Hemodinámica FIGURA 8-9.  Para determinar el área de la sección del tracto de salida del ven- trículo izquierdo se debe medir rigurosamente el diámetro ( D ). Los tres ejemplos muestran tres valores distintos del diámetro obtenidos en el mismo paciente. En la mayoría de los casos, la dimensión correcta es la mayor, que indica el diámetro real. D, diámetro; LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo. AMPLE

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Así, la ecuación del efecto Doppler para el volumen sistólico se con- vierte en Volumen sistólico=0,785× D 2  × IVT [ec. 8-3] Considerando esta ecuación, es obvio que cualquier error en la medición del diámetro del orificio estará «elevado al cuadrado», lo que contribuye mucho a la aparición de errores en la determinación final. Por este motivo, hay que prestar una atención especial para asegurar una determinación exacta del diámetro del orificio, y deben realizarse múltiples mediciones. En general se usa la dimensión mayor porque es más probable que represente el diámetro real, y las medidas más peque- ñas representan cortes tangenciales a través del tracto de salida circular. La importancia de medir con exactitud el diámetro del tracto de salida se ilustra a continuación con un ejemplo. Supóngase que el diámetro «real» es de 2 cm y que la IVT es 20 cm. Esto daría un volumen sistólico de 63ml. Una infravaloración del diámetro de sólo un 10% tendría el siguiente efecto en el cálculo del volumen sistólico: Volumen sistólico=0,785× (1,8 cm) 2  ×20=51ml De este modo, una subestimación de 2mm (o de un 10%) en el diámetro daría lugar a una subestimación del 19% (51ml en lugar de 63ml) en el volumen sistólico. A pesar de estas posibles fuentes de error, se ha demostrado la exac- titud de este método para medir el flujo sanguíneo en diversas situacio- nes clínicas. Cuando se realiza rigurosamente, esta técnica no invasiva ha demostrado ser un modo preciso y reproducible para cuantificar el flujo sanguíneo dentro del sistema cardiovascular. En la figura 8-11 se muestra un ejemplo del cálculo del volumen sistólico a partir de la medición del flujo aórtico. APLICACIÓN CLÍNICA DE LA MEDICIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO La fórmula del efecto Doppler para medir el flujo sanguíneo es una fór- mula general que puede aplicarse en cualquier lugar en que la sangre pase a través de un orificio de dimensiones fijas y medibles. Por tanto, es posible medir el flujo sanguíneo a través de las cuatro válvulas car- díacas y en los grandes vasos. Para hacerlo, se necesita un muestreo con Doppler pulsado de la velocidad del flujo en un lugar donde también pueda medirse el área de la sección. La figura 8-12 muestra cómo puede medirse el volumen sistólico a través de cada una de las cuatro válvulas. Si no hay insuficiencia valvular ni comunicación intracardíaca, el flujo a través de las cuatro válvulas debiera ser igual. La figura muestra que el

Área TS

«pequeña»

Área VA «pequeña»

Circular: 3,8cm 2 Oval: 4,9cm 2

el tamaño del tracto de salida antes de una sustitución transcatéter de la válvula aórtica, ha demostrado que muchos pacientes tienen tractos de salida que no son circulares (fig. 8-10). En estos pacientes, una sola dimensión lineal nunca proporcionará una medida exacta del área de la sección. Por tanto, cuando pueda disponerse de ella, se deberá usar una ecocardiografía tridimensional o con TC para realizar esta determina- ción. Sin embargo, en la práctica habitual sigue siendo razonable medir el diámetro del orificio, asumiendo que la forma es circular, y calcular el área con la fórmula A=πr 2 [ec. 8-1] Como r =½ D , y D es lo que en realidad se mide, la ecuación puede simplificarse y expresarse como A =0,785× D 2 [ec. 8-2] FIGURA 8-10.  TC del tracto de salida del ventrículo izquierdo de un paciente sometido a una susti- tución de la válvula aórtica a través de un catéter. Como suele suceder, este tracto de salida tiene forma ovalada en lugar de redondeada. Si se determinó el área midiendo la altura lineal del tracto de salida desde un plano paraesternal en el eje largo ( flecha amarilla ) y asumiendo una forma circular, el área habría sido de 3,8cm 2 . Mediante TC, la planimetría de la forma real muestra un área de 4,9cm 2 . La infravaloración del tracto de salida da lugar a una infravaloración del área de la válvula aórtica usando la ecuación de continuidad.

A S S AMPLE B dVA = 2,4 cm IVT = 19 cm VE = D 2 VE = 2,4 2 0,785 IVT 0,785 19 = 86 cm 3

FIGURA 8-11.  Ejemplo del cálculo del volumen sistólico. A) Área de la sección del tracto de salida (dVA). B) La integral velocidad-tiempo del flujo aórtico se determina por planimetría. Se muestra el cálculo del volumen sistólico. IVT, integral velocidad tiempo; VS, volumen sistólico.