Feigenbaum. Ecocardiografía

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Feigenbaum. Ecocardiografía

Con contraste

Sin contraste

A

B

FIGURA 8-20.  Puede usarse contraste para potenciar la señal Doppler y mejorar la determinación de la velocidad real. A la izquierda, registro incompleto de la insuficiencia tricuspídea en un estudio inicial. Tras la inyección de solución salina agitada en una vena periférica, la señal de la insuficiencia tricuspídea es más visible y la velocidad máxima se determina con mayor precisión.

son mayores justo en el punto distal al orificio en la vena contracta. Éste es el valor registrado con Doppler y representa el gradiente máximo a través de la estenosis. Cuando la sangre sale del orificio, el chorro se expande y se desacelera. Parte de la energía cinética vuelve a convertirse en energía potencial, lo que produce un aumento en la presión más allá del orificio; este aumento de la presión se conoce como «recuperación de la presión» (fig. 8-22). Si se coloca un catéter de medición lo bastante lejos como para que se haya producido una recuperación significativa de la presión, medirá un gradiente neto menor en comparación con el Doppler, que mide el gradiente máximo en la vena contracta. En estos casos, las imágenes Doppler sobrestimarán el gradiente obtenido con cateterismo, con lo que habrá una discrepancia, aunque ninguno de los dos representa un error real en la medida. En la mayoría de los casos, la recuperación de la presión es insig- nificante, y los gradientes determinados según los diversos métodos obtienen resultados similares. En los últimos años, la recuperación de la presión se ha reconocido como un fenómeno importante y una posible explicación para las discrepancias en los resultados. El grado de recupe- ración de la presión viene determinado principalmente por la anatomía y la gravedad de la estenosis, y puede cuantificarse. Desde un punto de vista práctico, uno de los principales factores que contribuyen a este fenómeno es el diámetro de la aorta ascendente. Cuanto más pequeña es la aorta, mayor será la probabilidad de recuperación de la presión. Si el diámetro de la aorta ascendente es menor de 30mm, se puede prever una diferencia significativa entre los gradientes obtenidos con Doppler y con cateterismo. Esto puede ser de especial importancia en la estenosis aórtica congénita. No obstante, puesto que en la mayoría de los adultos

con estenosis aórtica el diámetro aórtico es superior a 30mm, el grado de recuperación de la presión es pequeño en estos pacientes. La recu- peración de la presión se ha demostrado también en algunas válvulas protésicas e igualmente puede ocurrir en estenosis progresivas, como la estenosis supravalvular aórtica y la coartación. Es evidente que con la técnica Doppler es más frecuente la subesti- mación del verdadero gradiente que la sobrestimación. Una situación en la que puede producirse una sobrestimación es cuando coexisten una estenosis aórtica y una insuficiencia mitral. Debido a la proximidad de ambos chorros, así como por su coincidencia en el tiempo y su aspecto, un haz Doppler mal colocado puede registrar inadvertidamente insu- ficiencia mitral en lugar de estenosis aórtica. Como la velocidad de la insuficiencia mitral siempre es alta, esto puede dar lugar a una sobresti- mación. Para evitar este problema, pueden usarse imágenes de flujo en color para asegurar la orientación espacial. Moviendo el haz Doppler gradualmente hacia atrás y hacia delante desde la aurícula izquierda hasta la válvula aórtica, ambos chorros pueden registrarse de forma secuencial. Esto aumenta la confianza de quien interpreta la ecocar- diografía en cuanto a diferenciar uno de otro. Además, la información de la velocidad debe «tener sentido». Cuando los datos anatómicos son

FIGURA 8-21.  Relación entre la presión aórtica y la presión ventricular izquierda en la estenosis aórtica. Se muestran las diferencias entre los gradientes máximo instantáneo, pico a pico y medio. Ao, aorta; VI, ventrículo izquierdo. FIGURA 8-22.  Concepto de recuperación de la presión. A) Cuando la aorta está dilatada es impro- bable que se recupere la presión, y si no se recupera, el gradiente máximo registrado en la vena contracta no es significativamente mayor que un gradiente (neto) registrado más allá de la válvula. En esos casos, los gradientes medidos con Doppler y con catéter son similares. B) Con una aorta no dilatada, o estrecha, puede esperarse un mayor grado de recuperación de la presión. En este caso, una medición efectuada más lejos dará un gradiente menor que el obtenido en la vena contracta. En esos casos, el gradiente Doppler será significativamente mayor que el obtenido con catéter. Véase el texto para más detalles. radiente máximo instantáneo AMPLE Presión Presión Caída inicial de la presión Caída inicial de la presión Gradiente máximo Gradiente máximo Gradiente neto Gradiente neto A Recuperación de la presión B Gradiente máximo > Gradiente neto Gradiente máximo Gradiente neto Aorta dilatada Aorta estrecha Tiempo Presión Gradiente instantáneo máximo Gradiente pico a pico Gradiente medio Ao VI