Feigenbaum. Ecocardiografía

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Capítulo 8  Hemodinámica

D VP = 1,6 cm

D Ao = 1,5 cm

IVT VP = 56 cm

IVT VA = 25 cm

VE Q 0,785 IVT = 1,52 0,785 25 = 44 cm 3 1,5 2 × ×  c 3 s = D 2

VE Q 0,785 × IVT = 1,62 0,785 56 = 133 cm 3 1,6 2 × ×  c 3 p = D 2

Q

/ Q

s = 133/44 = 2,5

p

FIGURA 8-16.  En caso de una comunicación intracardíaca, el cociente Q p / Q s

proporciona un medio para cuantificar la magnitud de la comunicación. En este ejemplo de un paciente con una gran comuni-

cación interauricular tipo ostium secundum se mide el volumen de eyección a través de las válvulas pulmonar ( izquierda ) y aórtica ( derecha ), y se determina el cociente Q p / Q s

. Ao, aorta; D, diámetro; IVT,

integral de velocidad-tiempo; VA, válvula aórtica; VE, volumen de eyección; VP, válvula pulmonar.

Hemodinámica AMPLE dentes al hacer los cálculos. Como consecuencia, un error pequeño y a veces inadvertido puede implicar un error inaceptable en el resultado final. Por ejemplo, si se obtienen los volúmenes de eyección aórtico y mitral para calcular el volumen regurgitante y cada uno de estos prime- ros cálculos tiene un error del 10%, es posible que ocurra lo siguiente. Supóngase que el volumen de eyección aórtico correcto es de 90ml y que el volumen de eyección mitral correcto es de 60ml, lo que da lugar a un volumen regurgitante de 30ml y una fracción de regurgitación del 33%. Si en la medición del volumen de eyección aórtico ha habido un error con un aumento del 10% (99ml) y en la medición del volumen de eyección mitral el error ha sido una disminución del mismo grado (54ml), el volumen regurgitante obtenido es ahora de 45ml y la fracción de regurgitación es del 45%, lo que supone una diferencia importante. Para minimizar la probabilidad de que se produzcan errores, es indis- pensable realizar los cálculos sistemáticamente, en lugar de sólo en raras ocasiones. Hay que estar alerta ante las posibles fuentes de error y saber cuándo la calidad de la imagen impide que las mediciones sean fiables. MEDICIÓN DE LOS GRADIENTES DE PRESIÓN Una de las aplicaciones más importantes del método Doppler es la medición de los gradientes de presión transvalvular. Este método se basa en la ley de conservación de la energía de Newton, que establece que la cantidad total de energía en un sistema cerrado debe permanecer constante. Así, al aplicarla a las mediciones del flujo sanguíneo, la velo- cidad del flujo a través de una válvula debe aumentar a medida que dis- minuye el área de ésta. Cuando se fuerza el paso de la sangre a través de una válvula estenótica, su energía cinética (que es proporcional al cua- drado de la velocidad) aumenta, mientras que su energía potencial debe disminuir proporcionalmente. En un sistema pulsátil, puede perderse cierta cantidad de energía debido a la inercia cuando la sangre acelera y desacelera. Además, también es posible que se pierda una pequeña cantidad de energía en forma de calor como resultado de la fricción vis- cosa. Estas relaciones fueron descritas matemáticamente por Bernoulli y expresadas como: ∆ P= ½ ρ( v 2 2  − v 1 2 ) + ρ ∫ ( dv/dt ) × ds + R (µ) [ec. 8-6] donde ∆ P es la diferencia de presión a través de la estenosis, v 1 y v 2 son las velocidades proximal y distal a la estenosis, respectivamente, ρ es la densidad de la sangre, R es la resistencia viscosa y µ es la viscosidad (fig. 8-17). Básicamente, el primer término de la ecuación corresponde a la energía cinética que resulta de la aceleración a través de la estenosis. El segundo término representa la pérdida de energía cuando la sangre acelera y luego desacelera. El término final representa las pérdidas debi- das a la fricción viscosa, una función de la viscosidad y de la velocidad de la sangre. Afortunadamente, estos dos últimos términos son insig- nificantes (en casi todas las condiciones fisiológicas) y la ecuación de Bernoulli puede simplificarse a: ∆ P = 4( v 2 2  − v 1 2 ) [ec. 8-7] Como los dos términos de velocidad son al cuadrado, si v 2 es significa- tivamente mayor que v 1 , v 1 puede eliminarse y se consigue una ecuación final simplificada que relaciona la disminución de la presión a través de una estenosis aislada con la velocidad máxima distal a la válvula: ∆ P = 4 v 2 [ec. 8-8] donde v es la velocidad máxima del chorro estenótico. La ecuación de Bernoulli simplificada se ha validado en numero- sas situaciones clínicas y se correlaciona bien con mediciones invasivas directas de la disminución de la presión. La mayor aplicación de este método ha sido la determinación de la gravedad de la estenosis valvular, aspecto que también se comenta en otros capítulos. Este mismo enfoque puede usarse también para calcular las presiones intracardíacas en los pacientes con insuficiencia valvular o comunicaciones intracardíacas, como las interventriculares. En resumen, allí donde la velocidad pueda medirse a través de una estenosis aislada, la ecuación de Bernoulli per- mite determinar el gradiente de presión entre dos cámaras.