Feigenbaum. Ecocardiografía

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Capítulo 8  Hemodinámica

de Nyquist, se puede maximizar el tamaño de la hemiesfera para permi- tir la medición del área de la superficie según la fórmula: Área de la superficie=2π r 2 [ec. 8-13] Por la ecuación de continuidad, se sabe que el flujo se mantiene constante cuando la sangre converge hacia el orificio. Así pues, el flujo a través de cualquier hemiesfera será igual al flujo a través del orificio. El flujo a través de cualquier contorno hemiesférico es el producto del área de la hemiesfera por la velocidad del flujo (es decir, la velocidad de aliasing ). Por tanto, puede obtenerse la siguiente ecuación: Flujo=6,28× r 2 ×velocidad de aliasing [ec. 8-14] De modo similar, el flujo a través de un orificio regurgitante efectivo (ORE) viene dado por la ecuación: Flujo=ORE×Velocidad chorro [ec. 8-15] Se puede calcular así el orificio regurgitante efectivo según la fórmula: Flujo ORE = Velocidad chorro [ec. 8-16]

0,5

IVT TS IVT TS

= 13 cm = 22 cm

D

1

1,5 Área de la válvula aórtica (cm 2 ) 2 2,5 3 C

B

A

3,5

5

6

0

1

2

3

4

Velocidad del chorro (m/s)

FIGURA 8-38.  Relación entre la velocidad del chorro de la estenosis aórtica, el área valvular y el volumen de eyección. Véase el texto para más detalles. IVT TS , integral de velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

40

Las ventajas de la ecuación de continuidad son que no varía con la insuficiencia valvular y que proporciona una evaluación cuantitativa de la gravedad incluso en caso de disfunción ventricular izquierda (cuando el gradiente solo puede llevar a subestimar la gravedad). La figura 8-38 es una representación esquemática que demuestra la importante depen- dencia de la ecuación de Bernoulli con respecto al volumen sistólico. Las dos curvas señalan la relación entre la velocidad del chorro y el área de la válvula aórtica con diferentes grados de función ventricular izquierda, indicados por flujos distintos (los valores de IVT TS ). Empezando en el punto A, con un gradiente máximo de 32mmHg y un área valvu- lar de 1,3 cm 2 , un empeoramiento de la estenosis (con un mismo flujo) corresponde a un movimiento hasta el punto B, que es un gradiente de 74mmHg y un área valvular de 0,8 cm 2 . Esta sería la progresión típica de una estenosis con la función ventricular conservada. Por otro lado, una disminución del flujo o del volumen sistólico sin un cambio en el área valvular implicaría un desplazamiento hacia la curva más alta. En esta curva, si el área valvular sigue siendo de 1,3 cm 2 , el gradiente correspon- diente disminuirá a 15mmHg (punto C). Con este nuevo volumen sis- tólico, un avance de la estenosis aórtica hasta una nueva área valvular de 0,8 cm 2 retornaría el gradiente a su valor original de 32mmHg (punto D). Es obvio que el mismo gradiente puede reflejar áreas valvulares muy distintas, dependiendo del flujo a través de la válvula. En los estados con cambio de flujo, el gradiente solo no puede proporcionar una informa- ción diagnóstica adecuada sobre la gravedad de la estenosis, y es en estas situaciones cuando la ecuación de continuidad es más útil. La ecuación de continuidad puede aplicarse a cualquiera de las cuatro válvulas cardíacas, aunque suele usarse para evaluar la válvula aórtica. En la disfunción ventricular izquierda, la ecuación puede emplearse tanto al inicio de la prueba de provocación con dobutamina como durante su realización, para diferenciar entre una estenosis valvu- lar grave y una menos grave cuando el flujo es bajo. La aplicación clínica de la ecuación de continuidad tal como se utiliza para la válvula aórtica se expone en el capítulo 10.

40

A

40

80

40

20

Hemodinámica IM AMPLE FIGURA 8-39.  Determinación de la gravedad de la insuficiencia mitral con el método del área de la superficie de isovelocidad proximal. A) El esquema muestra cómo el flujo de la insuficiencia converge y se acelera en una serie de hemiesferas de isovelocidad, indicadas por los patrones en rojo y azul. B) Se mide el radio de la hemiesfera, después de que se haya cambiado la línea basal para maximizar su tamaño. A continuación, se determina el área de superficie de la hemiesfera. C) Con la ecuación de continuidad, se muestran los cálculos necesarios para medir el flujo, el área del orificio regurgitante efectivo y el volumen regurgitante. Véase el texto para más detalles. IM, insufi- ciencia mitral; IVT IM , integral velocidad-tiempo de la insuficiencia mitral; ORE, orificio regurgitante efectivo; r , radio; V a : velocidad de solapamiento ( aliasing ); V IM , velocidad máxima del chorro de la insuficiencia mitral; VR, volumen regurgitante. ÁREA DE LA SUPERFICIE DE ISOVELOCIDAD PROXIMAL Una nueva aplicación del principio de continuidad implica el uso del método del área de la superficie de isovelocidad proximal (PISA). Cuando la sangre converge hacia un orificio, las imágenes de flujo Doppler revelan unos contornos o hemiesferas concéntricas que repre- sentan las superficies de isovelocidad (fig. 8-39). Cuando la sangre acelera hacia el orificio, se produce un solapamiento ( aliasing ) de la velocidad, y en los límites de las hemiesferas aparece una interfase roja- azul diferente. En ella, la velocidad es equivalente al límite de Nyquist, que puede leerse en la escala de color de velocidades. Al ajustar el límite B C Flujo = 2 r 2 V a ORE = Flujo / V IM VR = ORE IVT IM 80 20 Cambio color línea de base Velocidad de aliasing (V a ) V IM IVT