Feigenbaum. Ecocardiografía

195

Capítulo 8  Hemodinámica

E

E

A

A

D

D

C

C

VI

VI

AI

AI

FIGURA 8-3.  Demostración esquemática de cómo el ecocardiograma de la válvula mitral refleja los cambios en la presión diastólica del ventrículo izquierdo. La relación normal entre el movimiento de las valvas mitrales y los cambios en la presión intracardíaca se muestra a la izquierda. La génesis de B-bump refleja una presión telediastólica elevada en la aurícula izquierda. Véase el texto para más detalles. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

FIGURA 8-4.  Ecocardiograma en modo M de un paciente con taponamiento cardíaco. Las flechas indican el colapso diastólico precoz de la pared libre del ventrículo derecho. El espacio sin ecos sobre la pared libre del ventrículo derecho representa líquido pericárdico, que también puede obser- varse detrás del ventrículo izquierdo. IVS, tabique interventricular; MV, válvula mitral; PE, derrame pericárdico; RV, ventrículo derecho.

Hemodinámica AMPLE mitral se ha denominado B-bump y se ha asociado a un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (y de la aurícula izquierda) (fig.8-3). Los esfuerzos para cuantificar la presión diastólica ventricular izquierda con este hallazgo no han logrado resultados fiables. Aun- que la sensibilidad del hallazgo ha sido controvertida, la presencia de B-bump se asocia de manera constante a una presión diastólica ventri- cular izquierda en el momento de la contracción auricular de al menos 20mmHg. La aplicación de técnicas Doppler al estudio de la presión auricular izquierda eclipsó finalmente la importancia de este hallazgo. Otros signos de alteración hemodinámica en la ecocardiografía en modo M también han resistido el paso del tiempo. El movimiento anterior sistólico de la válvula mitral es un hallazgo importante en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, y puede indicar una obstruc- ción dinámica en el tracto de salida. Esto se demuestra usando técnicas en modo M o bidimensionales. En estos pacientes, el cierre parcial de la válvula aórtica durante la fase media y final de la sístole, como se observa en la ecocardiografía en modo M, es un indicador fiable de una obstrucción significativa en el tracto de salida. Sin embargo, tampoco es posible cuantificar el gradiente. Uno de los indicadores ecocardiográ- ficos hemodinámicos importantes y más útiles es el colapso diastólico precoz de la pared libre del ventrículo derecho que se produce cuando la presión intrapericárdica aumenta en caso de taponamiento cardíaco (fig. 8-4). Esto se comenta con detalle en el capítulo 9. En la tabla 8-1 se presenta una lista parcial de los hallazgos eco- cardiográficos bidimensionales y en modo M que indican alteraciones hemodinámicas. Aunque la mayoría de estos hallazgos han sido rem- plazados por mediciones más directas y cuantitativas usando técnicas Doppler, siguen proporcionando una evidencia útil y confirmatoria en determinados pacientes. CUANTIFICACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO La ecocardiografía Doppler puede medir el flujo sanguíneo gracias a su capacidad para cuantificar la velocidad de la sangre. Se sabe que la can- tidad del flujo a través de un orificio es igual al producto de la velocidad del flujo por el área transversal. Dado que esta última puede medirse con modo M o con imágenes bidimensionales, y que la velocidad del flujo puede determinarse directamente con Doppler, la técnica permite una medición no invasiva del flujo. Si el flujo fuera constante (es decir, si tuviera una velocidad fija), sería fácil determinar su velocidad en cual- quier punto y en cualquier momento, y a continuación solucionar la ecuación. Sin embargo, en el sistema cardiovascular el flujo es pulsá- til, y por tanto deben muestrearse velocidades concretas durante la fase Hallazgos ecocardiográficos en modo M y bidimensional en las alteraciones hemodinámicas Tabla 8-1 Hallazgo Significado hemodinámico Modo M Cierre precoz de la válvula mitral Insuficiencia aórtica aguda grave Disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo Aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo Aumento de la distancia entre el tabique y el punto E de la válvula mitral Retraso del cierre de la válvula mitral ( B-bump ) Colapso diastólico precoz de la pared libre del ventrículo derecho Aleteo diastólico de la válvula mitral Cierre mesosistólico de la válvula aórtica Taponamiento cardíaco Insuficiencia aórtica Obstrucción dinámica en el tracto de salida del ventrículo izquierdo Hendidura mesosistólica de la válvula pulmonar Redondeo de los puntos de apertura/cierre de una prótesis de disco Movimiento anterior sistólico de la válvula mitral Retroceso sistólico precoz ( beaking ) del tabique interventricular Cierre gradual de la válvula aórtica Hipertensión pulmonar Restricción mecánica al movimiento del disco Obstrucción dinámica en el tracto de salida Bloqueo de rama izquierda Disminución del volumen de eyección del ventrículo izquierdo Ausencia de onda A de la válvula pulmonar Hipertensión pulmonar Bidimensional Aplanamiento diastólico del tabique interventricular Aplanamiento sistólico del tabique interventricular Sobrecarga de volumen del ventrículo derecho Sobrecarga de presión del ventrículo derecho (aumento de la presión sistólica del ventrículo derecho) Presión auricular derecha elevada Dilatación de la vena cava inferior con variación respiratoria anormal Rebote exagerado del tabique interventricular, con variación respiratoria Constricción