Larrabe. Cirugía plástica facil. 1ed

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TÉCNICAS MAESTRAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

Cirugía de cabeza y cuello

CIRUGÍA PLÁSTICA FACIAL

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TÉCNICAS MAESTRAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

Cirugía de cabeza y cuello

CIRUGÍA PLÁSTICA FACIAL

Editor de la serie Eugene N. Myers, MD, FACS, FRCS Edin (Hon) Distinguished Professor and Chairman Emeritus Department of Otolaryngology University of Pittsburgh School of Medicine Professor Department of Maxillofacial Surgery University of Pittsburgh School of Dental Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Editores Wayne F. Larrabee Jr, MD, MSH, FACS Director Larrabee Center for Plastic Surgery Clinical Professor University of Washington Seattle, Washington James M. Ridgway, MD, FACS Director Facial Plastic and Reconstructive Surgery Newvue Plastic Surgery Bellevue, Washington Sapna A. Patel, MD Asistente Larrabee Center for Plastic Surgery Clinical Assistant Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of Washington Surgery Service Department of Veterans Affairs Medical Center Seattle, Washington SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica : Dr. Eugenio García Cano Cirujano cráneo-facial Cirujano plástico, estético y reconstructivo

Traducción : Dr. Germán Arias Rebatet Cirujano general

Dirección editorial : Carlos Mendoza Editor de desarrollo : Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia : Simon Kears Cuidado de la edición : Teresa G. Parra V. Maquetación : Punto 5 Diseño, Margarito Sánchez Cabrera y Silvia Plata Garibo Adaptación de portada : Jesús Mendoza Impresión : C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: /978-1-4511-7370-3 SAMPLE Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17949-28-0 Depósito legal: M-37726-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Master Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery - Facial Plastic Sur- gery , de Wayne F. Larrabee, James Ridgway, Sapna Patel, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2018 Wolters Kluwer.

Es un honor dedicar Técnicas maestras en cirugía plástica facial al verdadero maestro de la especialidad, el Dr. Claus D. Walter, quien fue un cirujano inmensamente talentoso e innovador, un dedicado maestro, además de ser un mentor para mí, Rich Holt, Ritchie Younger y muchos más. Su vida celebró todos los aspectos de la cirugía plástica facial y reconstructiva. Murió el 11 de septiembre de 2016 y se le extrañará profundamente.

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Colaboradores

Hossam M.T. Foda, MD Professor and Chief of Facial Plastic Surgery Division Department of Otolaryngology Faculty of Medicine, Alexandria Medical School Alexandria, Egypt John L. Frodel Jr, MD Director, Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Geisinger Medical Center Danville, Pennsylvania Richard A. Gangnes, MD Professor of Surgery Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of California, Irvine Irvine, California; Orange, California Attending Surgeon Saddleback Memorial Hospital Laguna Hills, California Marc H. Hohman, MD Assistant Professor Department of Surgery Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Facial Plastic and Reconstructive Surgeon Residency Program Director Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Madigan Army Medical Center Tacoma, Washington John B. Holds, MD, FACS Clinical Professor Department of Ophthalmology and Otolaryngology—Head and Neck Surgery Saint Louis University School of Medicine St. Louis, Missouri G. Richard Holt, MD, MSE, MPH, MABE, DBioethics Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery The University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas

William P. Chen, MD, FACS Clinical Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine

Kofi Boahene, MD Associate Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Jacob O. Boeckmann, MD Clinical Assistant Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of California Medical Center Orange, California Jonathan W. Boyd, MD Assistant Clinical Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of California, Irvine Orange, California Chief Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery VA Long Beach Healthcare System Long Beach, California

Los Angeles, California Senior Surgical Attending Eye Plastic Surgery Service Harbor-UCLA Medical Center Torrance, California

Christian P. Conderman, MD Assistant Professor Division of Facial Plastic & Reconstructive Surgery Department of Otorhinolaryngology— Head and Neck Surgery University of Texas—McGovern Medical School Houston, Texas

Minas Constantinides, MD, FACS Plastic Surgeon Westlake Dermatology Austin, Texas

Patrick Byrne, MD, MBA Professor and Director Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery The Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Michael A. Carron, MD Associate Professor Department of Otolaryngology Wayne State University Detroit, Michigan Edward W. Chang, MD, FACS Adjunct Professor Department of Surgery SAMPLE Paul J. Donald, MD, FACS, FRCS(C) Professor Emeritus Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of California, Davis Surgeon Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of California Davis Medical Center Sacramento, California Charles East, FRCS Consultant Surgeon University College London Hospitals Rhinoplasty London London, United Kingdom Jeffrey S. Epstein, MD, FACS Assistant Volunteer Professor Department of Otolaryngology University of Miami, College of Medicine Miami, Florida Edward H. Farrior, MD Associate Clinical Professor Department of Otolaryngology University of South Florida Tampa, Florida Touro University Vallejo, California Senior Physician Department of Cosmetic Services Kaiser Permanente Santa Rosa, California

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Colaboradores

Stephen W. Perkins, MD Clinical Associate Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Indiana University, School of Medicine Indianapolis, Indiana Allen M. Putterman, MD Professor of Ophthalmology and Co-director Oculofacial Plastic Surgery Department of Ophthalmology University of Illinois, College of Medicine Attending Physician Department of Ophthalmology St. Joseph Hospital Chicago, Illinois Daniel E. Rousso, MD, FACS Facial Plastic Surgeon Rousso Facial Plastic Surgery and Aesthetic Medical Spa Birmingham, Alabama Julian M. Rowe-Jones, FRCS (ORL) Director and Consultant Facial Plastic Surgeon The Nose Clinic Guildford, United Kingdom James D. Sidman, MD Professor Department of Otolaryngology and Pediatrics University of Minnesota Director of Research and Academic Strategy Children’s ENT and Facial Plastic Surgery Children’s Minnesota Minneapolis, Minnesota Kathleen C.Y. Sie, MD Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of Washington Division Chief

E. Gaylon McCollough, MD, FACS CEO, Founder Department of Plastic Surgery The McCullough Institute for Appearance and Health Gulf Shores, Alabama Dirk Jan Menger, MD, PhD Rhinologist—Facial Plastic Surgeon Department of Otorhinolaryngology University Medical Center Utrecht Utrecht, The Netherlands

Yong Ju Jang, MD, PhD Professor Department of Otolaryngology Asan Medical Center, University of Ulsan Seoul, Korea Gregory S. Keller, MD Clinical Professor and Attending Department of Head and Neck Surgery University of California, Los Angeles Los Angeles, California Robert M. Kellman, MD Professor and Chair Otolaryngology and Communication Sciences SUNY Upstate Medical University Syracuse, NewYork Russell W.H. Kridel, MD, FACS Clinical Professor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otorhinolaryngology— Head and Neck Surgery University of Texas Health Science Center Houston, Texas Keith A. LaFerriere, MD, FACS Adjunct Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of Missouri Columbia, Missouri Richard D. Lisman, MD, FACS Professor Department of Ophthalmology and Ophthalmic Plastic Surgery NewYork University School of Medicine Director of Ophthalmic Plastic Surgery NYU Medical Center Institute of Reconstructive Plastic Surgery Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital—Lenox Hill NewYork, NewYork Jason H. Kim, MD, FACS Otolaryngologist St. Joseph Hospital Fullerton, California

Frederick J. Menick, MD Private Practice Plastic Surgery St. Joseph’s Hospital Tucson, Arizona Harry Mittelman, MD Facial Plastic Surgeon Mittelman Plastic Surgery Los Altos, California

Mary Lynn Moran, MD Private Practice Franklin, Tennessee

Andrew H. Murr, MD, FACS Professor and Chairman Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of California, San Francisco School of Medicine San Francisco, California Pietro Palma, MD, FACS Clinical Professor Department Otorhinolaryngology—Head and Neck Surgery University of Insubria Varese, Italy Chief YOUnique Rhinoplasty Clinica del Viso—Milan Face Clinic Milano, Italy Ira Papel, MD Professor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery The Johns Hopkins School of Medicine Facial Plastic Surgicenter, Ltd. Baltimore, Maryland Stephen S. Park, MD Professor Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery

Corey S. Maas, MD, FACS Founder and Director The Maas Clinic San Francisco, California Devinder S. Mangat, MD, FACS Surgical Director Mangat Plastic Surgery Vail, Colorado Oculofacial Plastic Surgery Allure Facial Laser Center Kirkland, Washington SAMPLE University of Virginia Charlottesville, Virginia Pediatric Otolaryngology Seattle Children’s Hospital Seattle, Washington Bryan Sires, MD, PhD Clinical Professor Department of Ophthalmology University of Washington Seattle, Washington Medical Director

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Colaboradores

Ritchie A.L. Younger, MD, FRCSC Professor Department of Surgery University of British Columbia Department of Otolaryngology Vancouver Hospital Vancouver, British Columbia, Canada John A. Zitelli, MD Adjunct Clinical Associate Professor Department of Dermatology, Otolaryngology, and Plastic Surgery University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania

Dean M. Toriumi, MD Professor Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Claus Walter, MD* Clinical Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery The University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Tom D. Wang, MD Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon

Jonathan M. Sykes, MD, FACS Professor and Director Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of California, Davis Sacramento, California Edward O. Terino, MD, FACS Medical Director Plastic Surgery Institute of Southern California Agoura Hills, California J. Regan Thomas, MD Mansueto Professor and Chairman Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois

Travis T. Tollefson, MD, MPH, FACS Professor and Director

Edwin F. Williams, MD Clinical Professor of Surgery Department of Surgery—ENT Albany Medical College Albany, NewYork

Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery University of California, Davis Sacramento, California

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* Fallecido.

Prefacio

Me gustaría agradecer a la editorial Wolters Kluwer por emprender este proyecto inmensamente complejo. Le agradezco al Dr. Eugene N. Myers por brindarme la oportunidad de editar este apartado tanto desafiante como gratificante de la serie “Técnicas maestras”. Lo más importante: quiero agradecer a los autores. Cada uno accedió a tomarse un tiempo de su ocupada práctica clínica y de sus vidas personales para compartir su conocimiento con sus colegas cirujanos. Cada autor escribió su propio capítulo para proporcionar a los lectores las descripciones clínicas más precisas acerca de los procedimientos. Seleccionamos a los autores con un criterio simple: identificar al cirujano que fuera un verdadero maestro en su procedimiento, sin importar la especialidad o sus antecedentes geográficos. Así, tenemos especialistas en cirugía plástica facial, cirugía oculoplástica, cirugía plástica y cirugía dermatológica. También tenemos autores de todo el mundo que son miembros de nuestra familia global de cirugía plástica facial. No pudimos incluir cada procedimiento de la especialidad, pero nos esforzamos por seleccionar los que consideramos más importantes y relevantes en cirugía reconstructiva, traumatismo, cirugía oculoplástica, rinoplastia y cirugía cosmética, además de cirugía de envejecimiento facial. Algunas áreas importantes como la cirugía con láser y varios tratamientos no ablativos no se incluyen simplemente debido a los rápidos cambios y las tecnologías específicas de diversas compañías. Hay muchos cirujanos talentosos y procedimientos interesantes que lamentamos no haber podido incluir en esta edición. Gracias al personal editorial, al Dr. Myers, mis editores asociados y las familias siempre pacientes por sus excelentes contribuciones a Técnicas maestras de la cirugía plástica facial .

Wayne F. Larrabee Jr., MD, MSH, FACS Director, Larrabee Center for Plastic Surgery Clinical Professor, University of Washington Director, Global Surgical Outreach

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Contenido

Colaboradores vii Prefacio xi

11 Elevación facial del sistema músculo aponeurótico superficial extendido (SMAS) y platismoplastia “en corsé” 106 Keith A. LaFerriere 12 Elevación de la porción media de la cara 119 Edwin F. Williams

PARTE I: PERIÓRBITA 1

1 Blefaroplastia superior y reparación de ptosis aponeurótica 1 John B. Holds

13 Rejuvenecimiento del cuello 129 Gregory S. Keller

2 Resección conjuntival del músculo de Müller: procedimiento para ptosis combinado con blefaroplastia del párpado superior 10 Allen M. Putterman 3 Blefaroplastia del párpado inferior: acceso transcutáneo 23 E. Gaylon McCollough

PARTE III: CIRUGÍA FUNCIONAL Y ESTÉTICA DE LA NARIZ 143

14 Deficiencia de válvula nasal: una nueva propuesta para clasificar la deformidad y aplicar la reparación quirúrgica con base en cuatro planos anatómicos 143 Charles East 15 Rinoplastia: tratamiento de la desviación nasal 151 Julian M. Rowe-Jones 16 Rinoplastia para corrección del perfil: tensión nasal 162 Edward H. Farrior 17 Rinoplastia: reconstrucción de la nariz en silla de montar utilizando cartílago costal 194 Dean M. Toriumi

4 Técnicas de blefaroplastia inferior 33 Bryan Sires

5 Cantoplastia de la tira tarsal 46 Richard D. Lisman

6 Blefaroplastia asiática 54 William P. Chen

PARTE II: CEJA 61 20 Técnicas de superposición de cruras medial y lateral 237 Hossam M.T. Foda SAMPLE 7 Elevación endoscópica de las cejas 61 Marc H. Hohman 8 Elevación directa de las cejas 75 Tom D. Wang 9 Elevación tricofítica de la frente 80 Daniel E. Rousso 10 Elevación facial con SMAS 92 Stephen W. Perkins 18 Rinoplastia: técnicas de sutura 217 Ira Papel 19 Ptosis de la punta (punta caída) 228 Stephen S. Park

xiii

xiv

Contenido

21 Tratamiento de la base alar 246 Minas Constantinides

34 Mentoplastia 423 Harry Mittelman

22 Rinoplastia pediátrica 259 Dirk Jan Menger

35 Genoplastia deslizante 437 Edward W. Chang

23 Rinoplastia: estrategias endonasales 269 Pietro Palma

PARTE VI: CIRUGÍA PLÁSTICA FACIAL CONGÉNITA/PEDIÁTRICA 445

24 Cierre de perforación septal 286 Russell W.H. Kridel

36 Labio y paladar hendidos 445 Travis T. Tollefson

25 Rinoplastia asiática 296 Yong Ju Jang

37 Rinoplastia para labio hendido 465 Jonathan M. Sykes

26 Injerto costal 311 Christian P. Conderman

38 Otoplastia 478 James D. Sidman

PARTE IV: MÉTODOS ESTÉTICOS AUXILIARES NO INVASIVOS 325

39 Reconstrucción costocondral autóloga de microtia 485 Kathleen C.Y. Sie

27 Botox (arrugas periorbitarias y en la frente y elevación química de las cejas) 325 Corey S. Maas 28 Rellenos inyectables y restauración facial 333 Mary Lynn Moran

PARTE VII: RECONSTRUCCIÓN Y REANIMACIÓN LOCAL 499

40 Revisión de cicatriz y dermoabrasión 499 J. Regan Thomas

29 Injerto de tejido adiposo autólogo 345 Richard A. Gangnes

41 Colgajos bilobulados 512 John A. Zitelli

30 Dermoabrasiones químicas: evaluación y tratamiento integral 364 Devinder S. Mangat 31 Lesiones vasculares tratadas con láser 374 Jonathan W. Boyd 32 Restauración quirúrgica del pelo: el tratamiento para la pérdida de pelo 385 Jeffrey S. Epstein 46 Transposición del tendón del músculo temporal en la parálisis facial 571 Kofi Boahene SAMPLE PARTE V: IMPLANTES Y AUMENTO 397 33 Voluminización tridimensional aloplástica del tercio medio facial 397 Edward O. Terino 42 Colgajo de la frente 521 Frederick J. Menick 43 Colgajo nasolabial 540 Ritchie A.L. Younger 44 Técnicas para injertos compuestos en la reconstrucción de defectos faciales 553 G. Richard Holt 45 Injertos óseos de la bóveda craneal 563 John L. Frodel Jr.

xv

Contenido

47 Transferencia del tendón del temporal 579 Patrick Byrne

51 Fracturas de Le Fort I y II 627 Jacob O. Boeckmann

52 Fracturas nasoetmoidales y fracturas faciales de Le Fort III 636 Robert M. Kellman 53 Tratamiento de las fracturas de los senos frontales 647 Paul J. Donald

PARTE VIII: TRAUMATISMOS

48 Técnica de Champy para RAFI de fracturas mandibulares 587 Andrew H. Murr 49 Abordaje percutáneo para tratar fracturas del ángulo mandibular 598 Michael A. Carron 50 Fracturas del complejo cigomaticomaxilar 614 Jason H. Kim

Índice alfabético de materias 657

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Travis T. Tollefson 36 LABIO Y PALADAR HENDIDOS PARTE VI: CIRUGÍA PLÁSTICA FACIAL CONGÉNITA/PEDIÁTRICA

INTRODUCCIÓN

El tratamiento integral del paciente con labio y paladar hendidos requiere un equipo multidisciplinario colaborador de especialistas que casi siempre incluye cirujanos plásticos faciales o plásticos generales, otólogos, patólogos del habla y lenguaje, personal de enfermería, genetistas, ortodoncistas, dentistas, cirujanos bucales, audiólogos, pediatras y traba- jadores sociales. Las hendiduras orofaciales son los defectos congénitos craneofaciales más frecuentes; el tratamiento quirúrgico de este problema requiere una técnica meticulosa con el tejido blando en la que un error de sólo milímetros en el lactante puede derivar en estigmas de hendidura permanentes. Lograr un resultado estético satisfactorio depende de la atención cuidadosa a la piel y el tejido blando, cartílagos nasales, dientes y componentes esqueléticos, que deben corregirse de manera secuencial durante el crecimiento y desarrollo del niño. Al mismo tiempo se rehabilitan las funcio- nes del habla y la deglución mediante la restauración minuciosa de estructuras dentales y palatinas. Una hendidura orofacial representa la falta de fusión del labio, el umbral nasal, alveolo o el paladar, lo que puede ocurrir en un espectro de combinaciones de deformidades unilaterales o bilaterales. No se comprende bien la etiología de las hendiduras orofaciales, pero el trastorno se debe a la interrupción en la vía de desarrollo del complejo craneofa- cial. Las hendiduras pueden desarrollarse como defectos completos o incompletos del labio, del paladar o una combina- ción que puede abarcar desde el umbral nasal hasta la úvula (Fig. 36.1). Las manifestaciones menores de las hendiduras orofaciales se denominan “microforma”, “oculta”, “menor” o “forme frustre” (forma abortada). Se han sugerido diversos esquemas de clasificación, el primero surgió en 1938 cuandoVeau describió este sistema: el grupo A incluye sólo defectos del paladar blando 1; el grupo B incluye defectos del paladar duro y el paladar blando que no se extienden por delante del orificio incisivo; el grupo C abarca defectos que se extienden por todo el paladar y la cresta alveolar, y el grupo D incluye labio hendido bilateral. Este marco general puede ser útil para la discusión; sin embargo, el mayor conocimiento de las vías del desarrollo que conducen a las hendiduras orofaciales ha simplificado la clasificación de las hendiduras palatinas con base en el compromiso del paladar primario (estructuras anteriores al agujero incisivo, incluidas el labio, premaxila y tabique anterior) o del paladar secundario (estructuras posteriores al agujero inci- sivo, incluidas las placas palatinas, paladar blando y úvula). Un esquema de clasificación completo debe identificar el compromiso de los paladares primario y secundario, así como las deformidades labiales y nasales, de tal forma que estas áreas pueden abordarse de manera específica durante el tratamiento. El autor prefiere determinar en un principio si la hendidura es típica o atípica. Las hendiduras craneofaciales atípicas se describieron en el artículo fundamental de 1976 de Tessier, quien presentó un esquema de clasificación para las hendiduras orofaciales que tienen orientaciones atípicas, como el número 7, la macrostomía debida a una hendidura en la comisura labial (Fig. 36.2). La extensión de estas hendiduras a través de los tejidos blandos puede afectar la maxila, órbita y base craneal. Por ejemplo, una hendidura número 4 de Tessier se extiende desde el labio superior, por el conducto nasolagrimal y hasta el párpado inferior en el canto medial (Fig. 36.3). Las hendiduras orofaciales típicas se describen por la lateralidad de la hendidura labial (unilateral o bilateral) y su grado. El labio hendido puede ser completo (a través del labio y el umbral nasal), incompleto (el orbicular de los labios y piel están intactos al menos en tres cuartos de la longitud del labio) o una microforma (caracterizada como SAMPLE

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PARTE VI  Cirugía plástica facial congénita/pediátrica

FIGURA 36.1  El espectro del paladar hendido incompleto incluye defectos que van desde la úvula bífida aislada hasta la hendidura palatina que se extiende hacia adelante hasta el agujero incisivo: (A) vista intraoral de una hendidura incompleta del paladar blando que muestra extensión justo hasta el paladar duro: (B) el paladar hendido no reparado de otro niño se extiende a todo el paladar duro. El cojinete adenoideo se observa entre los dos lados de la úvula hendida.

FIGURA 36.2  Hendidura orofacial atípica, Tessier núm. 7, que muestra macrostomía (A) antes de la operación, (B) después de la reparación del tejido blando y (C) coloboma en el párpado inferior izquierdo y dermoides oculares antes de la extracción. FIGURA 36.3  Fotografía de un niño con hendiduras orofaciales bilaterales tipo Tessier núm. 4 (A) antes de la operación y (B) después de la reparación de la subunidad para recrear los párpados inferiores y la continuidad de la boca; la hendidura maxilar requerirá injerto óseo futuro. SAMPLE

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CAPÍTULO 36  Labio y paladar hendidos

hendidura en la piel del filtrum, deformidad nasal menor, discontinuidad del orbicular de los labios y una muesca en la unión bermellón-cutánea, con extensión de la interrupción en no más de un cuarto de la altura labial, medida desde el pico normal del arco de Cupido hasta el umbral nasal) (Fig. 36.4). El alveolo hendido puede ser completo o con una muesca. Al margen del tipo de labio hendido, el paladar hendido se describe como unilateral (una placa palatina está unida al tabique nasal) o bilateral. En este capítulo se describirá el tratamiento multidisciplinario del labio y paladar hendidos, hallazgos de la explo- ración física y posible morbilidad concomitante sindrómica y no sindrómica relacionada. Se revisará la planeación preoperatoria, junto con el moldeado alveolar nasal (MAN) preoperatorio y las indicaciones y contraindicaciones para la reparación de la hendidura quirúrgica. Se describirán las técnicas para la reparación del labio hendido uni- lateral y bilateral, y la palatoplastia. De igual manera, se revisará el tratamiento posoperatorio, con énfasis en la prevención de las complicaciones. El papel de un equipo multidisciplinario es corregir los trastornos que coexisten con las hendiduras orofaciales, que van desde las dificultades con el habla y la deglución hasta la disfunción de la trompa de Eustaquio y problemas audiológicos, problemas ortodónticos, dentales y ortognáticos. La atención del niño que nace con labio hendido y/o paladar hendido comienza con una consulta poco después del nacimiento, durante la cual el equipo multidisciplinario se enfoca en la enseñanza de técnicas de alimentación efectiva a las madres y enfatiza la importancia del aumento de peso apropiado. En todos los pacientes se realiza una historia clínica completa que incluye aspectos familiares, pre- natales y del parto. Se enfoca la atención en la presencia de hallazgos físicos adicionales, así como en la posibilidad de un evento sindrómico o en secuencia. Se programan las consultas con intensivistas neonatales, genetistas y más especialistas que amerite cada caso particular. En cada paciente, la atención especializada a menudo continúa durante la adolescencia y el principio de la adultez, e incluye reuniones regulares del equipo e intervención secuencial, tanto quirúrgica como no quirúrgica. FIGURA 36.4  Se muestran las características de una microforma derecha típica de labio hendido unilateral derecho en (A) vista frontal y (B) vista basal; incluye una muesca en la mucosa, elevación del pico del arco de Cupido, formación de una arruga en la columna del filtrum, adelgazamiento del borde bermellón seco en la parte medial, ensanchamiento de la base nasal, hipoplasia del músculo orbicular de los labios y asimetría de la narina. SAMPLE HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA La presencia de una hendidura orofacial puede identificarse en el ultrasonido prenatal de rutina a las 18 a 20 semanas de gestación. La tecnología ultrasónica tridimensional ha aumentado la tasa de detección del labio hendido, pero no del paladar hendido aislado. Debido a esto, los futuros padres con un ultrasonido positivo se presentan ahora para consulta de cirugía plástica facial prenatal. La preparación y la comprensión de las reparaciones quirúrgicas mediante la consulta educativa pueden ayudar a aliviar las preocupaciones de los padres. La consulta prenatal también permite que el cirujano comience la valoración de los tratamientos preoperatorios, como el MAN properatorio, que requiere visitas frecuentes a la clínica y compromiso significativo de los padres. El recién nacido se examina en busca de labio y paladar hendido justo después de nacer. La identificación de la microforma sutil de labio hendido o paladar hendido submucoso se facilita con el entrenamiento y la experiencia para identificar anormalidades musculares que carecen de defectos epiteliales evidentes. Un examen minucioso de la cabeza y el cuello comienza con la valoración y palpación de la continuidad del labio superior y narinas. Se palpa el alveolo maxilar en busca de una muesca o hendidura.

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PARTE VI  Cirugía plástica facial congénita/pediátrica

FIGURA 36.5  Depresión del labio inferior observado en el síndrome de Van der Woude.

Puede lograrse una mejor visualización del paladar blando si se coloca al niño en posición supina en el regazo de su madre/padre y se extiende su cuello con cuidado. El recién nacido a menudo abre la boca y protruye la lengua en forma espontánea, lo que aporta una vista adecuada. También deben usarse un abatelenguas y una linterna para el paladar y la úvula. Una úvula bífida o una zona pelúcida en el paladar blando obligan a la palpación en busca de una hendidura en el paladar duro. Se inspecciona el labio inferior en busca de hoyuelos labiales nodulares, como los observados en el síndrome de Van der Woude (Fig. 36.5). La comisura bucal y las mejillas se evalúan para detectar hendiduras atípicas o remanentes auriculares, que se encuentran en el espectro oculoauriculovertebral (Fig. 36.6). Se inspecciona la forma y posición de las orejas para detectar microtia u otras características de la microsomía hemifa- cial. Los párpados también presentan colobomas o muescas. Las indicaciones típicas para proceder con la reparación del labio hedido son dificultad para la alimentación, aumento de peso deficiente y obstrucción de la vía aérea. Aunque el aumento deficiente de peso puede indicar una dificultad para la alimentación, el cirujano y el pediatra también pueden considerar defectos cardiacos o de otro tipo que causan la falta de progreso. Se alienta el amamantamiento, aunque es frecuente la complementación con fórmula. Es normal una pérdida de peso posnatal de hasta 10%, pero debe recuperarse en 2 semanas. Después de eso, un aumento pon- deral de al menos 30 g por día indica una alimentación adecuada. Pocas veces es necesaria la alimentación con sonda nasogástrica, si una enfermera especializada en alimentación puede asesorar a la madre de manera efectiva. Los recién nacidos con paladar hendido tienen dificultad para generar succión; deben colocarse en posición vertical para limitar la regurgitación nasal. Los chupones especializados, como el de Haberman (Fig. 36.7), controlan la velocidad del flujo de un biberón y limitan la fatiga del lactante cuando se alimenta. INDICACIONES

FIGURA 36.6  Espectro oculoauriculovertebral, se muestra microsomía hemifacial, anotia izquierda y (A) labio y paladar completos unilaterales reparados; (B) TC tridimensional que muestra la hendidura alveolar no reparada y la reconstrucción de la rama mandibular izquierda con injerto costal. SAMPLE

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CAPÍTULO 36  Labio y paladar hendidos

FIGURA 36.7  Lactante con labio y paladar hendidos bilaterales que se alimenta con un chupón de Haberman, con el dispositivo para MAN en su sitio. El chupón cilíndrico en el biberón puede comprimirse para controlar el flujo.

CONCONTRAINDICACIONES

La reparación de una hendidura orofacial puede estar contraindicada hasta que se resuelve la obstrucción de la vía aérea. La obstrucción de la vía aérea debida a la lengua se observa en un porcentaje bajo de lactantes con hendiduras orofaciales; la secuencia de Pierre Robin es la causa más frecuente (Fig. 36.8). El tratamiento inicial incluye posición prona, trompeta rinofaríngea, presión continua positiva en la vía aérea nasal o intubación endotraqueal. La intervención quirúrgica definitiva puede incluir traqueostomía, osteogénesis con distracción mandibular o adhesión lengua-labio.

PLANEACIÓN PREOPERATORIA

La cronología típica para cada uno de los pasos distintivos del tratamiento de una hendidura orofacial se muestra en la Figura 36.9. La reparación del labio hendido a menudo se realiza a los 3 a 5 meses de edad. Para lactantes con paladar hendido, la miringotomía bilateral y colocación de tubos para timpanostomía van seguidas de audiometría conductual antes de reparar el paladar hendido; se realiza entre los 10 y 14 meses de edad. La valoración y terapia de la patología del habla y el lenguaje se inician después del desarrollo del vocabulario (3 a 5 años de edad), con énfasis en la identificación de la disfunción velofaríngea. Es posible que en este momento se requiera una cirugía para el habla secundaria a fin de corregir el carácter nasal excesivo. La faringoplastia con colgajo de base superior, faringoplastia de esfínter y palatoplastia en Z con oposición doble de Furlow son procedimientos usados a menudo para limitar el escape de aire nasal; cuando se usan estas técnicas, el cirujano debe tener presente la posibilidad de causar apnea obstructiva durante el sueño por la obstrucción nasal excesiva. En presencia de labio y paladar hendido unilateral o bilateral típicos, la atención dental y ortodóntica deben ini- ciarse temprano. Antes de la erupción de los caninos maxilares, alrededor de los 7 a 10 años de edad, un ortodoncista comenzará la preparación dental para el injerto óseo alveolar. El injerto óseo a menudo se obtiene de la cresta iliaca alrededor de los 10 años de edad. La cirugía ortognática para corregir la maloclusión dentofacial se pospone hasta

FIGURA 36.8  Lactante con secuencia de Pierre Robin que muestra microgenia, glosoptosis y paladar hendido con dispositivo de distracción mandibular externo. SAMPLE

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PARTE VI  Cirugía plástica facial congénita/pediátrica

Ortodoncia

Estudio de disfunción velofaríngea

Unión de los labios con cinta MAN

+/– Cirugía ortognática

Cirugía para el habla

Injerto de hueso alveolar

Reparación de labio hendido

Reparación palatina

Rinoplastia

3 meses 1 año 3-4 años 8-12 años 16-21 años

Edad del paciente

FIGURA 36.9  Cronología para el tratamiento integral del labio y paladar hendidos que muestra procedimientos quirúrgicos en la parte inferior y el tratamiento no quirúrgico arriba, desde el nacimiento hasta la adultez.

que el crecimiento esquelético esté completo, lo que ocurre antes en mujeres que en varones. Más tarde, la septorri- noplastia de la hendidura definitiva corregirá la deformidad nasal en la adolescencia. Reparación del labio hendido Durante la consulta inicial se valoran el aumento de peso y la alimentación. Se discuten los procedimientos quirúrgicos y el tratamiento multidisciplinario futuros. Los labios hendidos amplios pueden ameritar una de varias preparaciones preoperatorias, que incluyen: unión con cinta, uso de dispositivo bucal (dispositivo de Latham), MAN, reparación en dos etapas con adhesión labial primaria o reparación tardía para permitir el crecimiento del tejido. La unión diaria de los labios con cinta puede afectar la expansión del tejido blando. Los protocolos estándar usan una tira o cinta adhesiva para aponer los bordes labiales. Las mejillas se protegen con una barrera cutánea que requiere remplazo habitual debido a que los labios se mojan por la alimentación (Fig. 36.10). El dispositivo de Latham reposiciona de manera activa la pre- maxila, pero no se usa con frecuencia. Las preocupaciones por la posible inhibición del crecimiento maxilar continúan impulsando el debate sobre el uso apropiado de la posición preoperatoria de la premaxila. SAMPLE

FIGURA 36.10  Lactante con labio y paladar hendidos bilaterales que se muestra (A) antes de la operación, (B) durante la unión labial con cinta y (C) 1 semana después de la reparación quirúrgica, con endoprótesis nasales de silicona fijadas con cinta.

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CAPÍTULO 36  Labio y paladar hendidos

FIGURA 36.11  Impresión intraoral de la maxila de un lactante con labio y paladar hendidos bilaterales mostrado antes ( izquierda ) y después ( derecha ) de que el moldeado rinoalveolar reposicionara la premaxila en la parte posterior.

Moldeado rinoalveolar prequirúrgico Greyson y Cutting introdujeron y desarrollaron los principios del MAN, incluida la adición de puntas nasales al dispo- sitivo de moldeado alveolar intraoral tradicional. El moldeado alveolar pone en contacto el segmento o los segmentos alveolares maxilares con la premaxila en caso de labio y paladar hendidos unilaterales o bilaterales. Los objetivos adi- cionales de la técnica de MAN son aproximar más los segmentos del labio hendido entre sí, expandir la mucosa y la piel de la columela y mejorar la simetría de la punta nasal. Debe valorarse el cumplimiento de los padres antes de iniciar el programa terapéutico con MAN, el cual debe iniciarse en las primeras semanas después del nacimiento. En casos de labio, alveolo y paladar hendidos unilaterales o bilaterales amplios, el tratamiento ortodóntico pre- quirúrgico con MAN se inicia en la segunda visita al consultorio (Fig. 36.11). Un ortodoncista especializado fabrica el dispositivo de MAN; se toma una impresión alrededor de la 3 a semana de edad y ese molde se usa para crear un dispositivo de moldeado rinoalveolar de acrílico. El ortodoncista ajusta el dispositivo cada semana mediante el retiro de acrílico duro y la adición de acrílico blando (Permasoft denture liner, Dentsply International, Chicago, IL). Pueden agregarse puntas nasales al dispositivo, que se colocan justo bajo el triángulo de tejido blando de la narina (Fig. 36.12). Las endoprótesis se ajustan mediante la adición de acrílico blando para ayudar a crear un efecto expansor tisular en la piel de la columela, que al mismo tiempo reorienta la punta nasal. El ortodoncista adapta el dispositivo en los meses siguientes para reponer los arcos alveolares, lo que retrasa la reparación definitiva del labio hendido hasta alrededor de los 4 a 5 meses de edad. Los segmentos alveolares pueden reposicionarse para que queden en contacto antes de cerrar el labio, lo que puede permitir el cierre de la hendidura alveolar con gingivoperiosteoplastia.

FIGURA 36.12  Lactante con labio y paladar hendido unilateral completo derecho (A) antes de la operación y (B) durante el MAN con el dispositivo y punta nasal colocados. (C) Otro lactante con labio y paladar hendido bilateral mostrado antes de la operación, (D) con dispositivo MAN y (E) después de la reparación en una vista frontal que muestra el tubérculo labial medial acentuado y (F) vista de perfil que muestra el efecto de la rinoplastia primaria en la relación nasolabial. SAMPLE

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PARTE VI  Cirugía plástica facial congénita/pediátrica

Reparación por etapas En caso de labio hendido muy separado, algunos cirujanos eligen usar una técnica de adhesión labial para aproximar la mucosa y la piel del labio sin disección del músculo orbicular de los labios. La reparación definitiva del labio hendido en la segunda etapa se pospone varios meses hasta que las fuerzas ortopédicas creadas por la adhesión del labio aproximan más el labio y el segmento alveolar. Otra forma de dividir en etapas la reparación de la deformidad del labio hendido bila- teral es corregir cada lado en forma individual. Las principales limitaciones de esta estrategia son la mayor probabilidad de asimetría y la dificultad para reconstituir un esfínter intacto del orbicular de los labios sobre la premaxila.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Labio hendido completo unilateral

Después de inducir la anestesia endotraqueal general, la sonda se fija con cinta a la línea media del mentón para evitar la distorsión del labio superior y la punta nasal, y los ojos se protegen con vendajes oclusivos. Se infiltra anestésico local (lidocaína al 1% con epinefrina 1:100000) bajo el labio superior, en los planos supraperiósticos de la maxila, para bloquear los nervios infraorbitarios. Se inyectan las comisuras bucales y el surco bucal medial, con cuidado de evitar edema en los bordes del labio. Se realiza una inyección de volumen bajo en el plano entre los cartílagos laterales inferio- res y la envoltura de piel-tejido blando (EPTB) de la punta nasal a través de los sitios habituales de inyección marginal. Marcas labiales y diseño del colgajo Las marcas labiales se colocan en la zona subnasal y la base alar lateral mediante el tatuaje con una aguja calibre 30 y azul de metileno (Fig. 36.13). Se marca la unión de la columela y el labio superior, seguida por la línea media de la

al

5

x

al

sn

4

Base de la columela

9

10

3

1

8

2

h − s

h − s

5

Narina

x

7

6

A

3 FIGURA 36.13  Marcas para la reparación del labio hendido unilateral con una técnica de rotación-avance de Mohler. Los cinco colgajos son: de rotación, de avance, de la columela, mucoso medial y mucoso lateral. En la unión húmeda-seca ( h - s ) se unen el borde bermellón húmedo y el seco. El colgajo triangular del labio lateral izquierdo se marca justo abajo del punto 8 para agregar mucosa del bermellón seco al labio medial. Los puntos numerados incluyen: 1 es el centro del arco de Cupido, 2 es el pico de Cupido en el lado sin hendidura y 3 es el pico de Cupido en el lado hendido. La zona subnasal es la unión del labio superior y la columela. El punto 5 se elige 2 a 3 mm arriba y fuera de la zona subnasal en el punto más alto del colgajo de rotación. Los puntos 3 y 5 se alargan con un corte retrógrado desde el punto (véase el recuadro ). Los puntos 6 y 7 son las comisuras del labio. Los puntos 4 y 9 son la unión del ala y la columela en el umbral nasal. Los puntos 8 y 9 conforman la altura del colgajo de avance, que debe ser igual a la línea 3 - 5 - x . Recuadro: el colgajo de la columela ( C ) se eleva hasta la profundidad de la dermis y se rota sobre el sitio donador del colgajo de rotación ( A ). SAMPLE C

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CAPÍTULO 36  Labio y paladar hendidos

columna del filtrum y la unión entre borde bermellón y la piel (b-p). Alrededor de 2 a 3 mm lateral a esto, se marcan los picos del arco de Cupido en los lados con hendidura y sin hendidura. Las marcas de rotación-avance de Mohler modificadas sitúan la incisión del colgajo de rotación sobre la colu- mela, a unos 1-1.5 mm por arriba de la zona subnasal y hacia el lado no hendido, aproximadamente dos tercios a tres quintos de la anchura de la columela hacia el lado contrario de la hendidura. Esta longitud adicional de piel en la columela se agrega al componente rotatorio del cierre por rotación-avance, y puede agregarse un corte retrógrado para extender la longitud del colgajo rotatorio. Luego se dirige la atención a las marcas de la columela (colgajo “c”), que siguen el margen lateral de la hendidura del prolabio en la unión del componente cutáneo de la columela y la mucosa bucal medial. Debe tenerse mucho cuidado de no incluir nada de mucosa en el colgajo “c” para asegurar que los bordes mucosos no se incluyan en el cierre cutáneo. La consideración más importante al restaurar la altura del labio cutáneo es hacer las marcas apropiadas y el ajuste de la posición del colgajo de avance lateral. Esto es necesario para obtener la simetría de la longitud del labio entre el lado hendido y el no hendido. Se hace la primera medición con un calibrador, desde la zona subnasal hasta el pico del arco de Cupido en el lado no hendido. Esta medición se registra en una gráfica sencilla de “juego del gato”, que incluye el lado izquierdo y el derecho en las columnas verticales, y el labio y la nariz en las hileras horizontales (Fig. 36.14). Luego se mide la distancia desde la zona subnasal al pico del arco de Cupido en el lado hendido. La diferencia en la altura del labio entre el lado hendido y el no hendido puede reducirse mediante la rotación-avance y/o un colgajo triangular pequeño del segmento labial lateral insertado en la unión b-p inferior más medial del labio. Usando la altura labial del lado no hendido como guía, se dibuja el colgajo de avance labial lateral. Se inicia donde la mucosa labial seca de forma triangular comienza a reducirse y la longitud del colgajo de avance debe dise- ñarse para que sea igual a la longitud labial del lado no hendido. En ocasiones, este colgajo se extiende demasiado en dirección inferior y lateral hacia la comisura, y puede sacrificar un exceso de labio lateral. Un paso clave es observar la unión labial húmeda-seca en el segmento labial lateral y en el lado no hendido. Si la altura bermellón seco del lado hendido tiene una deficiencia mayor de 1 mm respecto al lado no hendido, puede crearse un colgajo triangular en el bermellón seco desde el segmento labial lateral y agregarlo al bermellón seco del labio medial. Si la altura del colgajo de rotación del lado hendido es insuficiente, el colgajo de avance puede modificarse con un colgajo triangular situado arriba del rollo cutáneo. El uso de este triángulo labial lateral para agregar longitud al lado del col- gajo de avance es similar al principio de la subunidad de Fisher para la reparación del labio hendido. El triángulo lateral se insertará en un corte en el labio medial, lo que genera 1.5 a 3 mm adicionales de altura labial. No se recomienda un triángulo mayor de 3 mm, ya que puede haber cicatrización anormal fuera de las subunidades labiales. En la Figura 36.13 se presentan ejemplos de marcas para el colgajo de avance en un segmento labial lateral muy corto. Incisiones cutáneas y creación de colgajo Los segmentos labiales se sujetan con los dedos pulgar e índice y se usa una hoja núm. 11 para cortar el colgajo “l” mucoso lateral del labio. Luego se usa una hoja núm. 15 para cortar la cara cutánea del segmento labial lateral con un minicorte retrógrado. El borde mucoso del colgajo en “l” se corta hasta el surco bucal. Esta incisión en el surco bucal permite una disección supraperióstica sobre la maxila usando disección suave con un aplicador de punta de algodón o la punta del dedo cubierto con gasa. El colgajo en “l”, que se elevó de los bordes del orbicular de los labios, se separa hacia abajo para poder extender la disección hasta la abertura piriforme. Esto permite liberar la base del ala nasal con técnica cortante de las unio- nes subyacentes anormales. La base alar movilizada puede reposicionarse en dirección superomedial. El músculo orbicular de los labios se diseca de la dermis que lo cubre y la mucosa subyacente. La retracción con un gancho de doble punta y pinzas de Adson-Brown proporciona contratensión durante la disección cortante, pero sólo en la extensión necesaria para el cierre. Una hendidura más amplia necesitará disección de hasta 5 a 7 mm, mientras que una más estrecha puede requerir sólo 3 a 4 mm de disección subcutánea del colgajo de avance. La incisión del colgajo de rotación se facilita con un gancho de doble punta bajo las narinas para tirar en sentido cefálico, mientras se aplica tensión hacia abajo con el dedo durante la incisión desde la columela hasta el pico del arco de Cupido del lado hendido. La incisión perpendicular en el borde seco del bermellón en el extremo distal del colgajo en “m” se hace con una hoja núm. 11. El colgajo en “m” se libera del músculo orbicular de los labios subyacente y luego se inciden el surco bucal y el frenillo, se separan de la premaxila y se liberan las fibras del orbicular de los labios de la región de la espina nasal con técnica roma. El corte retrógrado en la base de la columela se hace con una hoja núm. 11. Luego el colgajo “c” se corta y separa de las fibras del 9 Izquierda 29 SAMPLE FIGURA 36.14  Las mediciones se registran para establecer la altura del colgajo de avance usando la altura del labio del lado no hendido, la distancia desde la zona subnasal hasta el pico del arco de Cupido. La anchura de la base nasal se mide desde la zona subnasal (sn) hasta las alas (al) izquierda y derecha. en milímetros Labio Nariz 14 Derecha 16

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PARTE VI  Cirugía plástica facial congénita/pediátrica

orbicular de los labios. Se usa un par de tijeras de punta redonda para disecar entre las placas basales crurales mediales de los cartílagos inferiores y la envoltura de tejido blando subcutáneo. La disección de la ETBP de los cartílagos laterales y la punta nasal se hace justo al plano profundo de la columela y se extiende en sentido lateral. Se crea el saco de disección con el menor traumatismo posible, con extensión sobre los cartílagos late- rales superiores. Para reconstruir el piso de la nariz, una incisión a través de la mucosa extiende el colgajo en “c” hacia atrás, por el borde inferior del tabique nasal. El margen de la mucosa septal se diseca con técnica roma y se rota en dirección lateral para contactar el labio lateral y la base nasal. El piso nasal se cierra con suturas de catgut crómico 5-0, con la unión de la columela y el ala nasal en el lado no hendido como guía. La sutura para “encinchar” la base alar se pasa a través de la base alar del lado hendido y se suspende al nivel de la espina nasal y el tabique caudal con sutura de poliglactina 3-0. Si se ve que la posición inferior de la base alar es anómala, la colocación cefálica de la sutura puede resituar la base alar en forma más simétrica con respecto al lado contralateral. Se usa un calibrador para lograr la simetría en esta maniobra midiendo desde el punto marcado con tatuaje subnasal al de la base alar. El cierre meticuloso del piso de la nariz es esencial para prevenir la formación de una fístula nasolabial. En un labio y paladar hendidos unilaterales amplios, el colgajo en “l” puede transferirse al prolabio y asegurarse al colgajo “m” en forma laterolateral para aportar un cierre mucoso adicional, o puede pasarse en el surco bucal. Sin embargo, los bordes cutáneos del colgajo dejan recubrimiento epitelizado en el surco bucal y esto rara vez es necesario. El recubrimiento interno de la mucosa labial se aproxima entre los lados hendido y no hendido con sutura de catgut crómico 5-0. Se realiza el cierre de la mucosa labial lateral con la mucosa premaxilar, pero se deshace si distor- siona el cierre del labio cutáneo. Por lo general se usa sutura de catgut crómico 5-0 para avanzar el segmento de labio lateral a la premaxila de manera diferencial, lo que deja la parte más lateral de la incisión del surco bucal sin suturas. Para crear una plenitud simétrica del labio rojo, el colgajo del orbicular de los labios del lado de la rotación se sutura con el lado de avance con puntadas de colchonero horizontales sepultadas con sutura de poliglactina o polidioxanona 4-0. La parte más inferior del orbicular de los labios se reconstruye con una sutura de colchonero vertical para evertir la región del tubérculo. Además, casi siempre se requieren tres o cuatro suturas en el orbicular de los labios. Rinoplastia primaria Antes, la envoltura de tejido blando subcutáneo se liberó de los cartílagos nasales inferiores como preparación para la repo- sición de cartílago. El periodo neonatal proporciona una oportunidad única para reorientar los cartílagos laterales inferiores con cirugía. En teoría, se cree que las hormonas maternas circulantes que reblandecen el cartílago permiten la plasticidad del cartílago nasal del recién nacido, lo que permite reformarlo en el periodo neonatal temprano. Deben considerarse dos estrategias: una técnica de plegamiento transcutáneo y una técnica intercartilaginosa. Puede usarse una sutura transcutánea para reorientar el domo del lado hendido del cartílago lateral inferior en dirección cefálica. Mientras se sitúa en posición cefálica el domo nasal del lado hendido, pueden colocarse suturas de fijación triangular de espesor total con el nudo en la nariz, con material absorbible. Como alternativa, a través de una incisión intercartilaginosa, puede usarse sutura de poli- dioxanona 5-0 para sujetar el borde cefálico del cartílago lateral inferior del lado hendido, lo que lo reorienta en dirección cefálica y medial hacia el cartílago lateral superior y el tabique dorsal, similar a la descripción de Skoog. Cierre labial El cierre labial requiere atención en el área clave de la unión b-p, con el primer rollo blanco reaproximado con sutura de polidioxanona 5-0 con una aguja P-2, lo que permite la igualación precisa de la altura dérmica en ambos lados de la herida. Si se diseñó un colgajo triangular labial lateral, la inserción se completa en un corte retrógrado que refleje la posición vertical de la base más inferior del colgajo triangular, casi siempre justo arriba del rollo cutáneo. El cierre sub- dérmico continúa hacia arriba. El colgajo “c” se rota hacia el defecto del sitio del colgajo de rotación de la columela con polidioxanona 5-0 profunda y catgut 6-0 de absorción rápida. La punta distal del colgajo “c” puede recortarse para mejorar el contorno y la simetría. Es posible que los segmentos del labio lateral requieran más sutura de catgut de absorción rápida para asegurar la igualación exacta de la altura dérmica de los márgenes cutáneos. La reconstruc- ción mucosa comenzará con sutura de polidioxanona 5-0 sepultada para aproximar el colgajo triangular bermellón seco del segmento labial lateral en un corte retrógrado en el segmento labial medial, y se usa catgut crómico 5-0 para reaproximar los bordes mucosos, con cuidado de mantener la simetría de la unión húmeda-seca. Los márgenes de la piel se cierran con pegamento quirúrgico. Una vez que se completa el cierre mucoso y se aplica el pegamento dérmico, se coloca una endoprótesis nasal de elastómero de silicona en las narinas y se fija con seda 4-0 por 7 días (Fig. 36.15). Cuando se retira la endoprótesis, se limpia y fija en su posición con cinta adhesiva para mantener la forma de la narina hasta por 6 semanas después de la operación. Labio hendido bilateral La reparación de labio hendido bilateral y deformidad nasal de Mulliken modificada consiste en reconstrucción con- céntrica del orbicular de los labios, reconstrucción del tubérculo medial, estrechamiento de la base alar y rinoplastia primaria (Fig. 36.16). Las marcas y la planeación preoperatoria son primordiales. Las marcas labiales precisas, des- pués de infiltrar el anestésico local, sólo son posibles si las inyecciones se realizan en las capas mucosas profundas, bajo el labio y hasta los nervios infraorbitarios, con lo que se evita la distorsión de los tejidos blandos. SAMPLE