Larrabe. Cirugía plástica facil. 1ed

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PARTE VI  Cirugía plástica facial congénita/pediátrica

Cierre labial La sutura inicial clave “establece” la anchura de la base alar con el uso de una sutura de poliglactina 3-0 o mayor. Después de colocar la sutura en forma simétrica a través de las bases alares y pasarla bajo la nueva columna del filtrum, se usa un calibrador para establecer la anchura alrededor de 25 mm. La tensión de la sutura se ajusta en consecuencia. Las distancias sn-al registradas antes se usan como referencia. Puede haber dificultad en casos con una hendidura bilateral asimétrica o muy amplia, ya que pueden encontrarse anchuras preoperatorias de la base alar de hasta 45 mm. Aunque una base alar de 25 mm puede parecer angosta durante el cierre, esta anchura transoperatoria considera la tensión en la base alar y el ensanchamiento durante la cicatrización de la herida. Es primordial evitar una base alar ancha y desagradable para prevenir los estigmas de la deformidad nasal por el labio hendido bilateral. Después de establecer la anchura de la base alar, se reconstruye un orbicular de los labios concéntrico. Los músculos se aproximan con una sutura de polidioxanona 3-0 o 4-0 situada justo bajo la unión b-p. La aguja se coloca en forma ortogonal a las fibras musculares para orientar los dos segmentos laterales en forma simétrica. Después de colocar las suturas en tres espacios iguales divididos en la longitud del labio, se coloca una sutura de colchonero vertical para promover la eversión del orbicu- lar de los labios en el tubérculo y orientar la parte marginal a fin de ayudar a restaurar el volumen bajo el rollo cutáneo. Para definir el ángulo nasolabial se aplica una sutura en la parte más superior del orbicular de los labios y se fija al periostio de la espina nasal. Luego se dirige la atención a la restauración de la columna del filtrum entre los segmentos de piel laterales con una sutura de monofilamento absorbible 6-0 en una aguja pequeña. El nudo se oculta para prevenir los granulomas cutáneos por la sutura. La aproximación meticulosa de las partes cutáneas del filtrum al área justo arriba del rollo cutáneo permite suspender la parte inferior triangular del filtrum dentro de la mucosa del tubérculo. Los bordes de la mucosa seca se suturan con puntadas de colchonero verticales con catgut crómico 5-0 para crear el tubérculo medial. La reaproximación de los segmentos labiales laterales más superiores a la columna del filtrum puede requerir excisiones cutáneas triangulares para formar los umbrales nasales. Después del cierre subdérmico del labio, cualquier irregularidad en las alturas epiteliales se reparan con catgut 6-0 de absorción rápida. Se aplica pegamento quirúrgico en dos capas delgadas a los bordes cutáneos para no generar marcas de la sutura. Como alternativa, el cierre cutáneo puede hacerse con suturas de nylon 7-0, pero esto requiere sedación breve para retirar las suturas en 5 a 7 días. El cierre del componente de rinoplastia requiere atención meticulosa a la reaproximación de las incisiones margi- nales con catgut crómico 5-0 o 6-0. El posible capuchón excesivo del triángulo de piel y tejido blando más medial puede recortarse con una técnica en “U invertida” de Tajima. Los bordes alares se posicionan en forma simétrica cuando las incisiones marginales se cierran con catgut crómico 6-0. Se colocan las endoprótesis nasales, ya sean de elastómero de silicona preformados o catéteres de Robinson rojos recortados; éstos se fijan en su sitio con sutura de seda 4-0 y se dejan instalados por 7 días, con limpieza cuidadosa mediante gotitas de solución salina para mantener su permeabilidad, ya que los lactantes tienen respiración nasal obligada. Palatoplastia La palatoplastia de dos colgajos es útil en la mayoría de los casos de paladar hendido completo unilateral o bilateral (Fig. 36.18). El colgajo del vómer se abre como un libro para reconstruir el recubrimiento nasal para el bilateral, mientras que se usa un colgajo septal unilateral para el unilateral. Los objetivos generales incluyen establecer la movilización suficiente para un cierre sin tensión en tres capas, elongación posterior del paladar blando con libera-

A FIGURA 36.18  Técnica de palatoplastia con dos colgajos. A: Reparación de paladar hendido unilateral con colgajos basados en la arteria palatina mayor. El elevador del velo del paladar se libera de los huesos palatinos y de los colgajos bucal y nasal. Si el músculo se desplaza hacia atrás (veloplastia intravelar), se crea el cabestrillo del elevador. B: Imagen posoperatoria. SAMPLE B Músculo elevador del velo del paladar Hueso palatino Arteria palatina mayor