Larrabe. Cirugía plástica facil. 1ed

456

PARTE VI  Cirugía plástica facial congénita/pediátrica

filtrum estrecho considera el ensanchamiento que siempre ocurre durante el proceso de cicatrización. Los patrones de crecimiento diferencial del labio y la nariz también deben considerarse durante el diseño del colgajo para producir una apariencia más normal. En esta etapa, el objetivo debe ser lograr longitudes de la columna del filtrum de 6 a 8 mm. La elección del diseño apropiado para los colgajos de avance de los segmentos labiales laterales es la considera- ción más difícil en las marcas preoperatorias, ya que implica varios factores. Primero, y lo más importante, la unión b-p separa el labio rojo seco y el labio cutáneo. El rollo blanco está justo por arriba de esta unión b-p. La unión húmeda-seca del labio bermellón se identifica y marca en el sitio en que la mucosa labial seca empieza a estrecharse cuando avanza hacia la hendidura superior. La altura de los colgajos de avance debe ser igual o un poco mayor que la longitud de la columna del filtrum, alrededor de 8 mm, que se marcó en el prolabio. Si es necesario, puede cortarse una parte triangular del borde superior de la piel labial del colgajo de avance durante el cierre final del labio. Sin embargo, en la mayoría de los casos la prioridad es crear una longitud suficiente de labio dibujando esta incisión del colgajo de avance en la parte inferior hasta donde las anchuras de la unión b-p y la mucosa labial seca son simétricas entre ambos lados. El tubérculo labial medial se creará con la mucosa seca labial lateral. Las incisiones del colgajo “l” se inician 2 a 3 mm proximales a la altura del colgajo de avance distal (Fig. 36.16). La restauración de la base alar requiere una reconstrucción anatómica del umbral nasal mediante la identificación del punto en el que la columela se extiende sobre la premaxila. La realización de estas marcas simétricas antes de la operación conserva el tejido blando del umbral nasal y la base alar, lo que previene la estenosis futura de la narina. Incisiones labiales y movilización del colgajo Las incisiones y la liberación del segmento labial lateral se realizan primero por sus posiciones dependientes, de manera que cualquier hemorragia por las incisiones en el prolabio no afecte su visualización. Con una hoja núm. 15C se cortan los colgajos de avance desde la base alar hasta el rollo cutáneo. La incisión a través de la mucosa seca se hace aproximadamente 2 a 3 mm proximal al punto más distal de la incisión del colgajo de avance. Esto permite rotar la mucosa del bermellón seco hacia fuera cuando entra en contacto con el prolabio, lo que facilita la creación de un tubérculo. La incisión produce un colgajo en “l” típico, o colgajo mucoso lateral, que luego se extiende a lo largo del surco bucal bajo el labio para permitir la liberación de las uniones entre el músculo orbicular de los labios y la base alar. La disección supraperióstica se extiende en dirección lateral sobre la maxila; la cantidad de disección depende de la anchura del labio. Para considerar el aumento en la tensión de la herida en una reparación de labio hendido más amplio, se necesita más disección sobre la cara de la maxila. El tejido blando labial lateral se libera de la abertura piriforme, con extensión hasta el nivel del cornete inferior. El uso del cauterio para este componente puede ser útil por la vascularidad del tejido del cornete. El segmento contralateral se trata de la misma forma, con cuidado para realizar sólo una alotomía mínima. La longitud de la alotomía necesaria depende de la anchura de la hendidura, pero en la gran mayoría de los casos no se extiende hasta la parte lateral del ala. En general, las incisiones de alotomía se evitan porque las marcas del trayecto de las suturas se vuelven notorias y difíciles de ocultar con el crecimiento, y la estructura nasal deseada casi siempre puede lograrse sin ellas. Después se hacen las incisiones prolabiales. Con un movimiento cortante descendente con una hoja núm. 15C, la columna del filtrum se corta justo hasta la dermis en forma de tarta, lo que crea la punta del triángulo en el borde distal de la piel prolabial, pero sin extenderse hasta la mucosa. Este colgajo puede ser angosto en la columela, ya que los segmentos prolabiales laterales mantienen su marcada vascularidad. La piel que cubre la parte más lateral del prolabio se desepiteliza. Las marcas para la desepitelización se hacen a lo largo del margen de la unión b-p. Las incisiones se realizan hasta los tejidos blandos, apenas superficiales al periostio de la premaxila. El periostio es un plano sencillo para la disección roma con un aplicador de punta de algodón y permite conservar los vasos de la columela. Las incisiones más superiores horizontales en el umbral nasal se hacen laterales a la unión columela-labio, se extienden 90 grados en sentido lateral para ayudar a conservar el piso nasal. Estas incisiones llegan a un plano apenas más profundo que la dermis para mantener la vascularidad del prolabio. A fin de prevenir futuras adherencias del nuevo segmento labial prolabial con la premaxila, la mucosa del prolabio se reduce al tamaño; por lo general se quita casi 50% en forma horizontal y luego se usa sutura de catgut crómico 5-0 para fijar la mucosa prolabial al periostio de la premaxila, lo que crea un surco a través del cual podrá deslizarse la reconstrucción del orbicular de los labios (Fig. 36.17). Rinoplastia primaria La técnica de la rinoplastia primaria se modifica según la gravedad de la deformidad nasal con el labio hendido. Para una deformidad bilateral grave, las incisiones del filtrum se extienden hasta incisiones marginales, apenas anteriores a la parte más caudal de los cartílagos laterales inferiores. Esto permite la disección sobre los cartílagos laterales inferiores dismórficos en un plano apenas profundo al sistema músculo aponeurótico superficial. Las incisiones circunferenciales están contraindicadas por la posibilidad de que causen estenosis nasal. La grasa del domo puede reposicionarse en sentido cefálico, pero no se recomienda retirarla. Los cartílagos laterales inferiores se aponen a los cartílagos laterales superiores con sutura de polidioxanona 5-0, con técnica de Skoog. La sutura dentro del domo nasal aumenta la pro- yección de la punta, ya que se crean los domos a partir de los pilares laterales. La EPTB debe manipularse en forma no traumática para prevenir la cicatrización o cambios en la pigmentación. El cierre cuidadoso de la incisión marginal y la excisión del capuchón de tejido blando del borde nasal se realiza más tarde en el procedimiento. SAMPLE