Coviello. Promoción de la salud, 3ed

Incluye eBook

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Jessica Coviello

3.ª EDICIÓN SAMPLE

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad en la práctica clínica

3. a EDICIÓN

SAMPLE

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad en la práctica clínica 3. a EDICIÓN

Jessica Coviello, DNP, APRN, ANP-BC Associate Professor of Nursing

Yale School of Nursing Orange, Connecticut SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción Dra. Gabriela Enríquez Cotera Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle

Revisión científica Prof. Dr. Marcelo Milano Médico (UBA) Especialista en Medicina del Deporte Lic. en Kinesiología (UBA) – Prof. Nac. Ed. Física Posgrado en Farmacología, Nutrición y Suplementación en el Deporte (Univ. Barcelona) Prof. Universitario – Farmacología

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de me r cadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Núria Llavina Composición: SoniaWendy Chávez N./Alfonso Romero López Diseño d e portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, redactores y el editor no son responsa- bles de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relaciona- da con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fár- macos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpreta- ciónoejecuciónartísticafijadaencualquiertipodesoporteocomunicadaatravésdecualquiermedio,sinla autorizaciónde los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Copyright © 2020Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-4963-9996-0 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-17949-42-6. Depósito legal: M-11409-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Health Promotion and Disease Prevention in Clinical Practice , 3.ª ed., de Jessica Shank Coviello, publicada porWolters Kluwer.

La autora desea agradecer a todos quienes contribuyeron antes y en esta ocasión, y han dedicado sus vidas a la promoción de la salud y la prevención de la enfer- medad con la esperanza de que todos lleguemos a ver un Estados Unidos más saludable.

SAMPLE

Colaboradores

Nancy C. Banasiak, DNP, PPCNP-BC, APRN Associate Professor Yale University School of Nursing Department of Nursing Orange, Connecticut Babette Biesecker, FNP-BC, PhD Clinical Assistant Professor and Program Director of FNP and Holistic Sequence NYU Rory Meyers College of Nursing Department of Graduate Nursing, FNP NewYork, NewYork David Brissette, MMSc, PA-C Assistant Professor Yale University School of Medicine Physician Associate Program Department of Internal Medicine New Haven, Connecticut Carolynn Spera Bruno, FNP-C, PhD Clinical Assistant Professor NewYork University Rory Meyers College of Nursing Department of Nursing NewYork, NewYork

Lisa M. Fucito, PhD Associate Professor Yale University School of Medicine

Department of Psychiatry New Haven, Connecticut

Linda T. Gottlieb, MA Research Associate III Yale University School of Public Health MEPH School of Public Health New Haven, Connecticut Janelle Guirguis-Blake, MD Clinical Professor University of Washington Department of Family Medicine Tacoma, Washington Russell Harris, MD, MPH Emeritus Professor University of North Carolina at Chapel Hill Department of Medicine Chapel Hill, North Carolina Kelly F. Holtz, EdD Certified Health Education Specialist, Educator Wilton High School

Alison Moriarty Daley, PhD Associate Professor Yale University School of Nursing Master’s Program Orange, Connecticut Mary Dietmann, EdD Clinical Associate Professor Sacred Heart University College of Nursing College of Nursing Fairfield, Connecticut Lisa Kimmel, MS, RD, CDN Director of Wellness and Health Education Yale University Department of Wellness Milford, Connecticut SAMPLE Department of Health Wilton, Connecticut

xiv

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Colaboradores

Leslie Ann Kole, PA-C, MS Physician Assistant Mobile Medical Care Heart Clinic Bethesda, Maryland Geraldine F. Marrocco, EdD Associate Professor Yale University School of Nursing

Mary Savoye, RDN, CDE Clinical and Research Dietitian & Associate Director, Pediatric Obesity Yale University School of Medicine Department of Pediatric & Adult Endocrinology New Haven, Connecticut Erica S. Spatz, MD, MHS Assistant Professor Yale University School of Medicine Department of Cardiovascular Medicine New Haven, Connecticut Linda Trinh, DNP, FNP-C, PMHNP-BC, MPH Doctor of Nursing Practice, Family NP, Psychiatric Mental Health NP Optihealth Psychiatric Mental Health Irvine, California Robert M. Weinrieb, MD Physician University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

Department of Nursing West Haven, Connecticut

Martha Okafor, PhD Lecturer Yale University Yale School of Nursing Orange, Connecticut

Susanne J. Phillips, DNP Associate Dean of Clinical Affairs University of California Irvine Sue & Bill Gross School of Nursing Irvine, California Elizabeth Roessler, MMSc, PA-C Assistant Professor Yale University School of Medicine Department of Internal Medicine New Haven, Connecticut

Department of Psychiatry Philadelphia, Pennsylvania SAMPLE

Agradecimientos

La editora y los autores de la 3.ª edición desean agradecer a quienes contribuye- ron a las ediciones previas de este texto.

1.ª edición Henrietta N. Barnes, David H. Bor, Willard Cates, Jr., Bruce V. Davis, Paul S. Frame, Dorian Lizabeth Ravenese, Alan R. Greene, John C. Greene, David A. Grimes, Tee L. Guidotti, Hilliard Jason, Mark B. Johnson, Steven Jonas, William J. Kassler, John M. Last, Robert S. Lawrence, Perrianne Lurie, Marc Manley, Thom A. Mayer, Marion Nestle, JulianOrenstein, Michael D. Parkinson, Thomas H. Payne, Michael E. Stuart, Stephen H. Taplin, Robert S. Thompson, Edward H. Wagner, Judith N. Wasserheit, JaneWestberg, Steven H.Woolf 2.ª edición Randall T. Brown, KarenT. Feisullin, Laura E. Ferguson, Michael F. Fleming, Daniel E. Ford, Paul S. Frame, Russell E. Glasgow, Michael G. Goldstein, Russell Harris, John M. Hickner, Steven Jonas, Evonne Kaplan-Liss, Linda S. Kinsinger, Charles M. Kodner, Alex H. Krist, Robert S. Lawrence, Terence McCormally, J. Michael McGinnis, Virginia A. Moyer, Heidi D. Nelson, Betsy Nicoletti, J. Marc Overhage, Kevin Patrick, Michael Pignone, Stephen F. Rothemich, Kavitha Bhat Schelbert, Roger A. Shewmake, Leif I. Solberg, Carolyn L., Westhoff, Robert M. Wolfe, Steven H. Woolf SAMPLE

xvi

Contenido

Prólogo vi Prefacio x Colaboradores xiv Agradecimientos xvi Introducción xx

PARTE I • Recopilación de información

Capítulo 1

Salud poblacional 3 MARTHA OKAFOR

Capítulo 2

Principios de la evaluación del riesgo 32 ELIZABETH ROESSLER

Capítulo 3

Anamnesis: ¿qué preguntar? 52 ELIZABETH ROESSLER

Capítulo 4

Exploración física: ¿cómo encontrar la enfermedad subclínica? 78 DAVID BRISSETTE Pruebas de laboratorio para detección 117 DAVID BRISSETTE

Capítulo 5 Nutrición 201 LISA KIMMEL SAMPLE PARTE II • Qué hacer con la información—Diseño de un plan de mantenimiento de la salud dirigido a las conductas de salud y los factores de riesgo personales Capítulo 6 Introducción a los principios del cambio de la conducta relacionada con la salud 159 CAROLYNN SPERA BRUNO y BABETTE BIESECKER Capítulo 7 Práctica regular de ejercicio 178 LINDA T. GOTTLIEB Capítulo 8

xvii

xviii

Contenido

Capítulo 9

Control del peso 235 MARY SAVOYE

Capítulo 10

Tabaquismo 265 LISA M. FUCITO

Capítulo 11

Consumo de sustancias 287 ROBERT M. WEINRIEB

Capítulo 12

Anticoncepción 312 ALISON MORIARTY DALEY

Capítulo 13

Enfermedades de transmisión sexual 336 ALISON MORIARTY DALEY Depresión, trastornos del estado de ánimo y disfunción cognitiva 354 LINDA TRINH

Capítulo 14

Capítulo 15

Autoexploración mamaria, testicular y cutánea 377 GERALDINE F. MARROCCO

Capítulo 16

Quimioprofilaxis 390 MARY DIETMANN

Capítulo 17

Vacunación 403 NANCY C. BANASIAK

Capítulo 18 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad en niños y adolescentes 488 NANCY C. BANASIAK y ALISON MORIARTY DALEY ¿Qué hacer con los resultados anómalos en las pruebas de detección? 516 LESLIE ANN KOLE Qué no hacer y por qué: argumentos contra algunas estrategias de detección y quimioprofilaxis 558 JANELLE GUIRGUIS-BLAKE y RUSSELL HARRIS Desarrollo de un programa para el mantenimiento de la salud 589 KELLY F. HOLTZ y GERALDINE F. MARROCCO SAMPLE Capítulo 19 Capítulo 20 PARTE III • Puesta en práctica de las recomendaciones para la prevención Capítulo 21

xix

Contenido

Capítulo 22

Toma de decisiones compartida: un camino hacia la atención centrada en el paciente 602 ERICA S. SPATZ

Capítulo 23 El futuro de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad de la práctica clínica 610 SUSANNE J. PHILLIPS Apéndice en línea A: Listado de aplicaciones y recursos digitales Índice alfabético de materias 619

Indica que existe material disponible en línea, al que puede accederse mediante el libro electrónico incluido con este texto. En la cubierta interior se ofrecen las instruc- ciones de acceso al mismo. SAMPLE

CAPÍTULO 12

Anticoncepción ALISON MORIARTY DALEY

I NTRODUCCIÓN

En Estados Unidos existen 61 millones de mujeres de entre 15 y 44 años 1 . La mayor parte de las mujeres con vida sexual activa refieren que han utilizado, por lo menos un método anticonceptivo 1 . Los métodos anticonceptivos hormonales reversibles (píldora, parche, inyección, implante, dispositivo intrauterino [DIU]) y los preservativos son los métodos de uso más frecuente en mujeres (67%), y un número menor opta por la esterilización femenina (25%) o masculina (8%) 1 . Los anticonceptivos orales (AO) son el método de uso más frecuente, si bien en años recientes se ha incrementado el uso de otros métodos anticonceptivos hormonales 1 . Lasmujeres enocasiones semuestran renuentes a utilizar anticonceptivos por sus efectos colaterales o riesgos potenciales para la salud percibidos, pero lamayor parte de ellas no está consciente de que el embarazo a menudo conlleva riesgos mucho mayores. Esto último es en particular válido para mujeres con problemas médicos coexistentes que pueden complicar el embarazo. Resulta esencial una anticoncepción muy efectiva para las mujeres que utilizan fármacos teratógenos. Cerca de la mitad (47%) de todas las gestaciones en Estados Unidos son reportadas como involuntarias por las mujeres 1-4 . La tasa de embarazo involun- tario es más alta, un 75%, en adolescentes de 15 a 19 años de edad 5 . El acceso a métodos anticonceptivos y los métodos anticonceptivos de larga duración han recibido el crédito por la disminución constante de la incidencia de embarazos en adolescentes desde el inicio de la década de 1990, de 77.1 por 1000 hasta 20.3 por 1000 en mujeres de 15 años a 19 años de edad 6 . Los embarazos no deseados son una inquietud para todas las mujeres, no solo para las adolescentes, debido al potencial de evolución adversa tanto para la madre como para el hijo 7 . Las muertes maternas son muy comunes en los países en desarrollo, con tasas de mortalidad materna casi 20 veces más alta en países en desarrollo (239/100000 nacidos vivos) que en los países desarrollados (12/100000 naci- dos vivos) 8 . El mayor impacto sobre la salud de la planeación familiar en estas situaciones es la reducción de la mortalidad materna por la disminución de los embarazos no deseados y potencialmente peligrosos. El uso de anticoncep- tivos también conduce a una disminución de la mortalidad infantil gracias al espaciamiento de los embarazos 9 . Un periodo intergenésico superior a dos años SAMPLE

312

313

CAPÍTULO 12 Anticoncepción

disminuye un 50% la mortalidad infantil 9 . Además de estos beneficios para la salud, permitir a las mujeres que controlen su fertilidad puede darles oportuni- dades para estudiar y trabajar fuera de casa 10 . Además de la prevención del embarazo, la anticoncepción hormonal otorga a las mujeres beneficios adicionales relacionados con la salud, entre ellos la dis- minución de la dismenorrea, la reducción del riesgo de cáncer ovárico y endo- metrial, la regularización menstrual, la disminución del acné y la disminución de los síntomas premenstruales 11 . Los preservativos disminuyen el riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras enfermeda- des de transmisión sexual (ETS) entre parejas. La supresión de la menstruación para los pacientes transgéneromasculinos, ya sea antes o junto con el tratamien- to con testosterona, también puede lograrse por medio de la anticoncepción hormonal 12,13 . A SESORAMIENTO PARA LA ANTICONCEPCIÓN La selección del método anticonceptivo es muy personal. Los pacientes de sexo femenino ymasculino necesitan recibir instrucción en torno a todos los métodos anticonceptivos disponibles, su eficacia (tabla 2-1), su uso correcto y sus efectos colaterales potenciales. Los pacientes también necesitan enseñanza e instruc- ciones por escrito sobre lo que deben hacer si utilizan el método anticonceptivo a destiempo o enfrentan un evento involuntario (p. ej., pierden una píldora, se desprende el parche, se expulsa el DIU). Los clínicos necesitan analizar en pri- mer lugar lo que esos pacientes consideran que funcionará mejor y si el método es seguro para su uso en el contexto de un interrogatorio médico y una explo- ración física integrales. En los U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016 14 , puede consultarse un listado completo de las contraindicaciones para cada método anticonceptivo y orientación para el clínico en torno a su uso. La necesidad de protegerse de las ETS también necesita considerarse. Los pacientes pueden tomar esta decisión solo con un acceso excelente a la infor- mación, y un acceso oportuno a todo el espectro de métodos. El clínico de aten- ción primaria puede ayudar a reducir el embarazo involuntario al interrogar de manera proactiva a cada paciente en torno a sus necesidades anticonceptivas y su experiencia en cada cita ( v. cap. 3). La discusión debe incluir las inquietudes del paciente y hace referencia a cualquier información errónea en torno a la anti- concepción (p. ej., los anticonceptivos hormonales inducen infertilidad). Muchas mujeres evitan el uso de métodos efectivos debido a que ellas, sus parejas, los miembros de la familia o los amigos sostienen creencias erróneas. Los clíni- cos que tratan de manera efectiva estas inquietudes y creencias pueden favore- cer el inicio de un método, su continuación y la adherencia a los anticoncepti- vos 14 . Los clínicos también pueden referir a los pacientes a páginas electrónicas (p. ej., www.bedsider.com) o a recursos comunitarios, como Planned Parenthood (www.plannedparenthood.org), para recibir asesoramiento adicional en torno a las alternativas para la planeación familiar. Adolescentes El asesoramiento anticonceptivo es en particular importante para adolescen- tes, puesto que la mayor parte de los embarazos en este grupo es involuntario SAMPLE

314

PARTE II Qué hacer con la información

CS231556

Parche, anillo: mantenerlo en su sitio, cambiarlo a tiempo Diafragma: usarlo correctamente en cada relación sexual

Preservativos, esponja, coito interrumpido, espermicidas: usar

Inyectable: repetir las

Métodos que se basan en el reconocimientode la fertilidad: practicar la abstinencia o utilizar

inyecciones a tiempo Píldoras: tomar una píldora cada día

correctamente en cada relación sexual

preservativos en los días

fértiles. Los métodos más

novedosos (método de días

estándares y método de dos días) pueden ser los más fáciles de utilizar y, en

consecuencia, más efectivos

Cómohacerquesumétodo seamásefectivo

Después del procedimiento, hay poco o nada que deba recordarse

Esterilización mediante vasectomíaehisteroscopia: Utilizar otro método durante

los primeros tres meses 0.05 %* LNG - 0.2 %T de cobre - 0.8 % 0.15 % 0.5 % Inyectable Píldora Parche Anillo Diafragma 6 %

18 % 21 % 22 % 9 % 9 % 9 % 12 % Preservativo masculino Preservativo femenino Coito interrumpido Esponja Métodos que se basan en el reconocimiento de la fertilidad Espermicida Espermicida ENERO [1 [23 2 3 5 6 11121314 15 161718192021 22 7 8 910] 2425262728 293031 2 3 4 1 4 ×× ××× ×××× ×× × % en mujeres c % en mujeres n 24 % 28 % 24% en mujeres con paridad 12% en mujeres nulíparas

Mujer

(abdominal, laparoscópica,histeroscópica)

Esterilización

Método lactancia-amenorrea: es un método temporal muy efectivo para la anticoncepción. Anticoncepción de emergencia: el uso de píldoras anticonceptivas de emergencia o un DIU de

efectivos Implante Dispositivo intrauterino Hombre (DIU) (vasectomía)

SIEMPREDEBENUTILIZARSEPRESERVATIVOSPARAREDUCIRELRIESGODEENFERMEDADESDETRANSMISIÓNSEXUAL. Otros métodos anticonceptivos cobre tras una relación sexual sin protección reduce en grado sustancial el riesgo de embarazo. Adaptada deWHO’s Family Planning: A Global Handbook for Providers (2001), yTrussell, et al. (2011).

TABLA 12-1 Métodos anticonceptivos según su efectividad Más Menos de un embarazo por 100 mujeres en un año 6-12 embarazos por 100 mujeres en un año DOMLUNMARMIE JUE VIE SAB SAMPLE b Efectividad de los métodos anticonceptivos Menos efectivos U.S.Departmentof HealthandHumanServices Centers forDisease ControlandPrevention 18 o más embarazos por 100 mujeres en un año

Los porcentajes indican el número de mujeres de cada 100 que experimenta un embarazo involuntario en el transcurso del primer año de uso típico de cada método anticonceptivo. *

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CAPÍTULO 12 Anticoncepción

(75%) 4 . En Estados Unidos se ha observado una declinación constante de las tasas de natalidad en adolescentes desde 1991, de 61.8 nacimientos por 1000 hasta la tasa actual de 20.3 por 1000 en personas de 15 a 19 años de edad 6 . En 2015 se obtuvieron 229715 neonatos de mujeres de 15 a 19 años. Gran parte de esta declinación se adjudica al incremento del acceso a la anticoncepción para adolescentes 4,15 . A pesar de estas reducciones, la tasa de embarazo en adolescen- tes es mayor que en muchos otros países similares, entre ellos el Reino Unido y Canadá 16 . La mayor parte de los adolescentes refieren utilizar anticonceptivos al iniciar su vida sexual activa, o dentro del mismomes 5 . Los adolescentes demenor edad tienen menos probabilidad de utilizar anticoncepción en el momento en que comienzan a tener relaciones sexuales 5 . Los clínicos deben asesorar a los adolescentes en privado, y asegurarles que todas las discusiones semantendrán confidenciales ( v. cap. 18) 17 . Muchos adoles- centes no tratan el tema de la anticoncepción, de tal modo que el clínico necesita comenzar la plática de manera rutinaria, quizá al preguntar lo que la paciente ha escuchado de sus amigas. La pubertad temprana es un buen momento para comenzar las pláticas, con los adolescentes y sus progenitores, en torno a la dis- ponibilidad de métodos anticonceptivos 18 . Si bien las ventajas de la privación merecen discutirse, como se menciona en el capítulo 13, los clínicos también deben hablar sobre la anticoncepción debido a que la mayor parte de los adoles- centes se vuelven sexualmente activos en algún punto. La discusión puede tener lugar durante cualquier consulta, y debe iniciarse con los métodos más efectivos y la necesidad de utilizar preservativos de manera constante para la prevención de las ETS 19,20 . Los adolescentes se benefician al recibir servicios clínicos en que se protege su confidencialidad, a los que puede accederse con facilidad y están disponibles ya sea en la escuela (p. ej., por medio de un centro de salud escolar) o fuera del horario escolar 21 . De manera idónea, los servicios anticonceptivos se integran de mejor manera en los servicios de atención primaria para adolescen- tes debido a que esto elimina una barrera relevante para la atención y evita el retraso innecesario para acceder a la anticoncepción. Todos los adolescentes que inician un método anticonceptivo necesitan ser alentados para llamar o regresar para hablar sobre efectos colaterales per- cibidos, inquietudes o formular preguntas 19,21 . Las consultas para seguimiento frecuentes para los adolescentes, en particular después de iniciar un método, son importantes para promover la continuidad del uso de anticonceptivos. Muchos adolescentes se sienten inseguros en torno a su fisiología reproducti- va y también es probable que sientan incertidumbre en cuanto al modo en que la anticoncepción evitará el embarazo o cómo los preservativos protegen con- tra las ETS. Dar instrucciones orales o por escrito, y entregar preservativos y algún método anticonceptivo dentro de la misma consulta facilita el uso opor- tuno de la anticoncepción 20 . No se requiere una exploración pélvica ginecológica antes de iniciar un método anticonceptivo hormonal, excepto en el caso del diafragma, el capuchón cervical o el DIU 2 . Solicitar una exploración pélvica ginecológica genera una barrera para iniciar la anticoncepción hormonal, en particular en adolescentes. Se recomienda la detección a intervalos regulares con frotis de Papanicolaou, a partir de los 21 años, en todas las personas con cuerpo de mujer 22 . La explo- ración pélvica ginecológica para adolescentes está indicada por varias razones, entre ellas síntomas de infección vaginal o del aparato reproductivo superior, SAMPLE

316

PARTE II Qué hacer con la información

Recuadro 12-1 Criterios de certeza razonable de que una mujer no está embarazada

Sin síntomas/signos de embarazo y (uno de los siguientes): Último ciclo menstrual inició ≤ 7 días antes

dolor pélvico, irregularidad menstrual o tras una violación 23,24 . La mayor parte de los métodos anticonceptivos puede iniciarse en cualquier momento, en tanto el clínico tenga certeza razonable de que la mujer no está embarazada (recua- dro 12-1; fig. 12-1). En comparación con no utilizar algún método, el uso de anticoncepción en adolescentes o adultos genera ahorros en los costos por atención médica 1,3 . El uso del preservativo masculino junto con un método para la mujer y la provisión de anticoncepción de emergencia (AE) generan ahorros adicionales 26 . M ÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Métodos reversibles altamente efectivos: anticonceptivos inyectables, dispositivos intrauterinos e implantes Los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada son muy efec- tivos y permiten una anticoncepción continua que no puede suspenderse de manera pasiva (DIU e implantes) o solo se revierten con lentitud (acetato de me- droxiprogesterona de depósito). Ninguno de estos métodos contiene estróge- nos, y por lo general, son la primera opción para mujeres que no pueden tomar- los y aquéllas en quienes el embarazo tiene contraindicación médica. Todos estos métodos son discretos, incrementan la privacidad de la paciente y la mujer no necesita recordarlos. Anticonceptivos inyectables El acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, Depo Provera) es un anti- conceptivo inyectable integrado por microcristales suspendidos en una solución acuosa 27,28 . Se encuentra disponible como inyección intramuscular profunda de 150 mg, aplicable cada tres meses (13 semanas), o como inyección subcutánea de 104 mg cada tres meses (13 semanas). La tasa de eficacia con un uso correcto es >99%, y de un 94% con el uso propio 29 . La tasa de falla que se cita con el uso adecuado se alcanzan cuando el método se usa textualmente como se indica. El DMPA actúa al bloquear el pico de hormona luteinizante que ocurre a la mitad SAMPLE Sin coito desde el primer día del último periodo menstrual Uso correcto y constante de un método anticonceptivo Siete o menos días desde un aborto espontáneo o inducido En el transcurso de cuatro semanas tras el parto Lactancia materna total o casi ( ≥ 85% de las tomas son al seno), con amenorrea y menos de seis meses tras el parto CDC. Recomendaciones seleccionadas de la práctica para uso de anticonceptivos en Estados Unidos. Adaptada de las recomendaciones para el uso de anticonceptivos, segunda edición. MMWR Recomm Rep . 2013;62(No. RR-2).

317

CAPÍTULO 12 Anticoncepción

Fechadeúltima regla (FUM): FUM: <7díasantes <7díasantes >7díasantes >7díasantes no no sí sí 1. Píldora, parche, anillo, inyección 2. DIU o implante con progestágenos Algoritmo para inicio rápido — la paciente solicita un nuevo método anticonceptivo: ¿Coito sinproteccióndesde laFUM? ¿Coito sinproteccióndesde laFUM? InsertarDIU/ implantehoy inyecciónhoy /anillo/inyecciónhoy. Utilizarmétodode respaldodurante sietedías InsertarDIU/implante hoy.Utilizarelmétodo de respaldodurante sietedías

Utilizarmétodode respaldodurante sietedías

embarazoenorina esnegativa*

InsertarDIU/implante hoy,dos semanas despuésde la

consulta inicial.

Dos semanasmás

tarde, lapruebade

no no sí sí

durante siete días

hasta lacolocacióndel DIU/implante

Utilizarmétodo de respaldo

InsertarDIU/

implantehoy.

usodepíldora/parche/ anillocomopuente

Lapacienteprefiereel

Iniciarpíldora/parche Pruebadeembarazoenorina:negativa* Pruebadeembarazoenorina:negativa* Lapaciente rechazaelusode píldora/parche/anillocomo

Dos semanasdespués,pruebade embarazoenorinanegativa*

InsertarDIU/

OfrecerAEde

implanteencinco días.***Utilizar

métododebarrera durante12días

ulipristalahora**

¿Coito sinprotecciónen losúltimoscincodías? ¿Coito sinprotecciónen losúltimoscincodías? Si lapaciente tuvo uncoito sinprotección en losúltimoscinco días,administrarle AEeldíadehoy** Iniciarpíldora/ parche/anillo/ inyecciónhoy. Utilizarmétodo de respaldo InsertarDIU/ OfrecerAEde levonorgestrel ahora** OfrecerAEde ulipristalahora** Iniciarpíldora/parche /anilloelprimerdía de lamenstruación. Regresarpara la aplicaciónde la

puentehasta laaplicacióndelDIU/ implante,comprende los riesgos delembarazo tempranoydesea

Utilizarmétodo de respaldo

lacolocacióndelDIU/implantehoy

implantehoy.

durante sietedías

transcursodesiete díasde la menstruación

inyecciónenel

Iniciarpíldora/ parche/ SAMPLE durantesietedías Iniciarpíldora/parche /anillo/inyecciónhoy. Utilizarmétodode respaldodurante sietedías Iniciarpíldora/parche /anillo/inyecciónen cincodías.***Utilizar métodode respaldo durantedocedías Lapacientecomprende los riesgosdelembarazo tempranoydesea iniciar eldíadehoypíldora/ parche/anillo/inyección Lapacientedeseaesperarpara comenzarunmétodonuevo. Entregarleuna recetaparael métodoelegido,ysugerirle utilizarunmétododebarrera hasta lasiguientemenstruación OfrecerAEde levonorgestrel ahora**

Dos semanasdespués,pruebadeembarazoenorina negativa;*continuarpíldora/parche/anillo/inyección

*Si lapruebadeembarazoespositiva,asesorar sobrealternativas. **Parapacientescon índicedemasacorporal superiora25,elAEde levonorgestrelnoactúamejorqueelplacebo.Parapersonasque tuvieroncoito sinprotecciónentre tresycincodíasantes,elAEdeulipristal tieneuna eficaciamayorque laAEde levonorgestrel. ***DebidoaqueelAEdeulipristalpuede interactuarcon losanticonceptivoshormonales,elmétodonuevodebe iniciarsenomenosdecincodíasdespuésdelAEdeulipristal.Considéreseaplicar inyección/DIU/implante máspronto sin losbeneficios superanel riesgo.

Figura 12-1 Algoritmo para Inicio rápido. Reproducido con la autorización de https://www.reproductiveaccess.org/wp-content/ uploads/2014/12/QuickstartAlgorithm.pdf.

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PARTE II Qué hacer con la información

<7díasantes >7díasantes

No

InsertarDIUhoy

InsertarDIUhoy,dos semanas despuésde laconsulta inicial

Dos semanasdespués, lapruebade embarazoenorinaesnegativa* Lapacienteprefiere lapíldora/parche/anillo comopuentehasta laaplicacióndelDIU

>7díasantes,o tanto

FUM: 3. DIU de cobre Algoritmo para inicio rápido — la paciente solicita un nuevo método anticonceptivo: Figura 12-1 (Continuación) SAMPLE Pruebadeembarazoenorina:negativa* <7como>7díasantes ¿Coito sinproteccióndesde laFUM? Insertar DIUhoy <7díasantes Lapaciente rechazapíldora/parche/anillocomopuenteparaelDIU, comprendeel riesgodelembarazo tempranoydesea la insercióndelDIUhoy Insertarel DIUhoy Dos semanasdespués, lapruebade embarazoenorinaesnegativa* InsertarDIUhoyparaAEy anticoncepciónpersistente

Octubrede2016 /ReproductiveHealthAccessProject /www.reproductiveaccess.org *Si lapruebadeembarazoespositiva,asesorar sobrealternativas. Referencia: CurtisKM, JatlaouiTC,TepperNK,etal.U.S.SelectedPracticeRecommendations forContraceptiveUse,2016.MMWRRecommRep2016;65(No.RR-4):1–66.DOI:

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CAPÍTULO 12 Anticoncepción

del ciclo, producir espesamiento del moco cervical y causar atrofia del endome- trio. La única contraindicación médica absoluta para su uso es el cáncer mama- rio activo 25 . Beneficios del DMPA no relacionados con la anticoncepción inclu- yen la disminución de la hemorragia menstrual y la dismenorrea, la disminución del riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria y de cáncer endometrial y ovárico, y menos crisis de células falciformes 12 . Después de la tercera inyección, casi la mitad de las usuarias de DMPA desarrolla amenorrea. Existe amenorrea en un 70% de las mujeres después de dos años de uso y en un 80% tras cinco años de uso. Los datos obtenidos a partir de estudios prospectivos con DMPA no respal- dan alguna relación causal entre su uso y la depresión o la ganancia ponderal intensa 30-35 . La pérdida de la densidad ósea durante su uso es comparable con la que se observa durante la lactancia, y los estudios clínicos indican que se recupera después de suspender el método 36,37 . El DMPA está contraindicado en mujeres que pudieran estar embarazadas debido a que no generaría algún beneficio y su uso pudiera postergar el diagnóstico de embarazo. El efecto anticonceptivo del DMPA se revierte con lentitud. Si bien para mantener una protección anticon- ceptiva confiable continua se requiere la reaplicación del inyectable cada tres meses, el tiempo promedio para la recuperación de la ovulación varía entre 15 y 49 semanas 25 . Así, el DMPA pudiera no ser un método idóneo para las mujeres que están planeando concebir en un futuro cercano. Dispositivos intrauterinos El DIU ParaGard Copper T 380A, es un método de bajo mantenimiento muy efectivo. Tiene una eficacia superior al 99% 29 , comparable con la esterilización, y pudiera permanecer en su sitio durante 10 años o más 38,39 . El mecanismo de acción de la T de cobre es la alteración de la función de los espermatozoides, ya que les impide fertilizar a los óvulos. Se recomienda en mujeres que desean anti- concepción a largo plazo. Debido a la recuperación inmediata de la fertilidad tras su retiro, también es apropiado para mujeres que están espaciando los emba- razos. El clínico puede insertar con facilidad el DIU durante una consulta en cualquier momento del ciclo menstrual ( v. fig. 12-2). El DIU de cobre de manera característica produce hemorragia menstrual más prolongada o intensa, en par- ticular durante los primeros meses tras su inserción 20,39 . El riesgo de expulsión involuntaria es cercano al 5% en el primer año después de su aplicación. Para asegurarse de que el dispositivo se mantiene en su sitio, debe recomendarse a las mujeres que palpen los hilos del DIU después de cada menstruación 2 . El costo inicial del DIU es más alto que el de muchos otros anticoncepti- vos, pero se convierte en el método más costeable cuando se utiliza durante dos años o más 40 . El DIU de cobre también puede utilizarse para la AE ( véase sección « Anticoncepción de emergencia», p. 291), así como en el posparto inmediato 2 ( véase sección « Anticoncepción tras el embarazo»). En la actualidad, en Estados Unidos se dispone de cuatro sistemas intra- uterinos con levonorgestrel (DIU LNG): Mirena (52 mg), Kayleena (19.5 mg), Liletta (52 mg) y Skyla (13.5 mg) 41–45 . Cada uno de ellos es un dispositivo en T que se inserta en el útero. Mirena y Kayleena permiten la anticoncepción hasta por cinco años 41,42 , Liletta por cuatro años 43,44 , y Skyla por tres años 45 . El levo- norgestrel se libera a partir del dispositivo dentro del útero. La tasa de eficacia con un uso adecuado es >99% 29 . Los mecanismos de acción de los DIU LNG son SAMPLE

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PARTE II Qué hacer con la información

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el espesamiento del moco cervical, que compromete la motilidad del esperma- tozoide y disminuye su sobrevivencia, y la supresión del endometrio 14,41 . En algu- nas mujeres la absorción sistémica del levonorgestrel puede suprimir la ovula- ción. Los DIU LNG tiene beneficios importantes distintos a los anticonceptivos, entre ellos disminuir la dismenorrea y la menorragia con una reducción de un 90% de la pérdida hemática en comparación con el ciclo menstrual típico, y el desarrollo de amenorrea en cerca de un 20% de las mujeres 46 . Para las muje- res con menorragia, el uso de DIU LNG constituye una alternativa a la ablación endometrial y a la histerectomía 41,46 . Las mujeres que utilizan DIU LNG experi- mentan una disminución gradual de la duración del ciclo, la pérdida hemática y el manchado intermenstrual durante los primeros seis meses tras su coloca- ción. La mayoría de las mujeres experimenta hemorragia discreta o amenorrea al transcurrir el tiempo 2 . Los DIU LNG también son aceptables para proteger el endometrio en mujeres menopáusicas que utilizan terapia con estrógenos 46 . Las contraindicaciones para el uso del DIU son la infección pélvica activa y anomalías de la cavidad uterina, ya que pudieran aumentar el riesgo de expul- sión del dispositivo 2 . El DIU no debe aplicarse si existe infección cervical o pél- vica activa, pero esto puede hacerse tras tratar a ambos miembros de la pareja. El Figura 12-2 Técnica de inserción del dispositivo intrauterino T de cobre 380A. Se logra la colocación alta en el fondo uterino mediante el uso de una técnica de retiro. DIU, dispositivo intrauterino. Reproducida con autorización de Beckmann CRB, Ling FW, Laube DW, et al. Obstetrics and Gynecology . 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. SAMPLE

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DIU no incrementa el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria 2 . Si se detecta una infección cervical asintomática mientras se usa un DIU, puede tratarse a la mujer con el dispositivo en su sitio y revalorarla tras 24 h a 48 h 2 . Si una mujer desarrolla una infección del aparato reproductor superior sintomática mientras tiene un DIU colocado, se le debe analizar para descartar una ETS, tratarla con un régimen antibiótico apropiado y darle seguimiento con base en las recomen- daciones vigentes 17 . Los DIU pueden usarse en mujeres nulíparas, adolescentes, mujeres con antecedente de embarazo ectópico, mujeres con infección por VIH y aquéllas con infección pélvica previa 14,47 . Implante subdérmico de progestágenos Nexplanon es un implante cilíndrico extraíble, que mide 40 × 2 mm, impregnado con 68 mg de etonogestrel, un progestágeno 48 . El implante libera alrededor de 40 µg de etonogestrel a diario, lo que permite la anticoncepción continua hasta por tres años 48 . Su eficacia con un uso adecuado y común también es >99% 29 . El implante se inserta vía subcutánea en el brazo en un procedimiento de consulta realizado por un clínico entrenado. Sus beneficios distintos a los anticonceptivos incluyen la disminución de la dismenorrea, la endometriosis y el acné 20 . El efecto colateral principal de este implante es la hemorragia irregular durante su uso; sin embargo, el patrón de sangrado en la mayor parte de las mujeres se define a los tres meses de la inserción 49 . Nexplanon no afecta en forma adversa la densidad mineral ósea 48,50 . El retiro del implante se realiza mediante un procedimiento rápido y simple en la consulta. La fertilidad se recupera inmediatamente tras su extracción 48 . Los métodos que recurren a combinaciones de etinilestradiol y progestágenos (anticonceptivos orales [AO], parche transdérmico y anillo vaginal), y AO solo con progestágenos (AOP); tienen tasas de eficacia con uso adecuado >99%; sin embargo, su eficacia por uso común es de un 91% 29 . Estos métodos hormonales requieren una toma de decisiones activa y una rutina regular para que su uso sea exitoso. Por lo general son métodos cíclicos diseñados para producir un epi- sodio de sangrado por privación con regularidad, pero pueden usarse en forma continua. Anticonceptivos orales Los AO son el método anticonceptivo temporal más popular en Estados Unidos 1 . Existen formulaciones combinadas de estrógenos y progestágenos (anticon- ceptivos orales combinados, AOC) y AOP. El estrógeno en los AOC en Estados Unidos es etinilestradiol 20 . Para disminuir el riesgo de eventos tromboembólicos, la dosis del estrógeno se ha reducido en forma constante desde que se intro- dujo la píldora en la década de 1960. En la actualidad, los de dosis baja contie- nen entre 10 y 35 µg de etinilestradiol por píldora, en comparación con 100 a 150 µg en la década de 1960. La cantidad de progestágenos en la píldora se ha reducido incluso más que los estrógenos. Existen ocho progestágenos distintos en las píldoras actuales. Muchos consideran que la selección del progestágeno puede influir sobre la tolerancia a la píldora, y cada mujer prefiere un producto SAMPLE Métodos reversibles efectivos: píldora, parche y anillo vaginal

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PARTE II Qué hacer con la información

distinto. La tasa de eficacia tanto con AOC como con AOP es >99% con un uso adecuado y de un 91% con un uso común 29 . El uso cíclico tradicional de AOC implica seguir la rutina prescrita en el paquete mensual de píldoras para 28 días, en que se toman 21 píldoras activas seguidas de siete píldoras placebo. La hemorragia por privación predecible ocu- rre durante la semana en que se toman las píldoras placebo. Se inicia un nuevo paquete de píldoras al día siguiente de terminar las píldoras placebo, de manera independiente al patrón de hemorragia. Los regímenes de AOC de 28 días de autorización más reciente contienen más días de píldoras activas 24 y menos días de placebo 51 ; la lógica es minimizar los síntomas cíclicos que pudieran relacio- narse con las fluctuaciones de los niveles hormonales. Estos regímenes también pueden generar un número menor de días de hemorragia por privación. El uso continuo de AOC se logra con tres productos autorizados por la U.S. Food and Drug Administration (Seasonale, Seasonique, Loseasonique) mediante el consumo diario de píldoras activas por 84 días consecutivos, seguidos de siete días de píldoras placebo (o con dosis bajas de estrógenos) 52-54 . El beneficio de esta estrategia es una hemorragia por privación menos frecuente 51 . La compa- ración del uso de los AOC continuos y cíclicos demuestra que el uso continuo es seguro, efectivo y se tolera bien 55 . La hemorragia intermenstrual y el manchado disminuyen con los ciclos sucesivos 56 . Estrategias convencionales para iniciar la anticoncepción oral obligan a esperar hasta el siguiente periodo menstrual para tomar la primera píldora, ya sea el primer día de la menstruación o en un domingo. Una estrategia alterna- tiva nueva alienta a las pacientes a tomar la primera píldora el mismo día que se prescribe, de manera independiente al día del ciclo menstrual, en tanto el clínico tenga certeza razonable de que la mujer no está embarazada ( véanse estos criterios en el recuadro 12-1). Esta estrategia, denominada Inicio rápido , ha demostrado incrementar el uso inicial de AO en adolescentes; sin embargo, el seguimiento frecuente favorece su uso persistente 51 . La Organización Mundial de la Salud recomienda prescribir un año de AO en la visita anual, y tener un acceso flexible para surtir el fármaco 57 . Deben usarse preservativos por siete días tras comenzar el uso de AO con la estrategia de Inicio rápido . Esta estrategia es segura, aceptable y útil para iniciar los AO y también para todos los anticoncep- tivos hormonales 58-60 . La figura 12-1 muestra el algoritmo de Inicio rápido . A pesar de la reducción de las dosis, existen riesgos potenciales con el uso de AO. Algunas mujeres no deben tomar anticonceptivos que contengan estróge- nos debido al incremento del riesgo de infarto del miocardio o accidente cere- bro-vascular 20 . Los antecedentes familiares de efectos adversos por uso de AO no incrementan el riesgo de la mayor parte de los eventos adversos. De manera independiente a la edad, el uso de un AO que contenga estrógeno está contra- indicado en presencia de cardiopatía isquémica conocida, antecedente personal de accidente cerebrovascular, cefalea migrañosa con aura, diabetes con cambios vasculares o hipertensión no controlada 20 . Estas mujeres necesitan otras formas de anticoncepción altamente efectiva por efecto de los riesgos de complicaciones mayores durante la gestación. Puede encontrarse un listado completo de contra- indicaciones e información para orientación del clínico en cuanto al uso de anti- conceptivos en los U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016 20 . El incremento del riesgo tromboembolia venosa (TEV) suele ser una con- traindicación para el uso de AOC (o parche o anillo) en mujeres con antecedente SAMPLE

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personal de TEV, aquéllas con una mutación trombógena de alto riesgo y en los 21 días posteriores al parto. La mayor parte de los estudios concuerda en que el riesgo más alto de TEV se identifica en los primeros uno o dos años del uso de AOC 2,20 . El riesgo de TEV en mujeres jóvenes es más alto en el embarazo, en particular durante el puerperio; el riesgo de TEV asociado con el uso de AOC es sustancialmente menor que el riesgo de TEV vinculado con la gestaciónmisma 62 . A pesar de las creencias generalizadas de que el uso de AOC genera ganancia ponderal, una revisión sistemática de 44 estudios clínicos controlados y aleato- rizados no encontró evidencia de relación causal alguna entre el uso de anticon- ceptivos combinados y la ganancia ponderal 61 . Los AOP (o « minipíldoras») contienen 0.35 mg de noretindrona en Micronor (Camila y Errin) 63 . Los mecanismos de acción de los AOP son la inhibición de la ovulación, la producción de moco cervical espeso, la disminución de la acti- vidad de los cilios en las trompas de Falopio y la alteración del endometrio 20,63 . Deben tomarse a diario, sin intervalo libre de hormonas. Los AOP pueden ser los más apropiados en mujeres que no deben tomar anticonceptivos que con- tienen estrógenos. La única contraindicación absoluta para su uso es el cáncer mamario activo. Los beneficios no relacionados con la anticoncepción de los AOP incluyen la disminución de la hemorragia menstrual (y, en algunos casos, amenorrea), la anemia, la dismenorrea y los síntomas premenstruales, como dis- tensión abdominal e hipersensibilidad mamaria. Al igual que con los AOC, existe disminución del riesgo de cáncer endometrial y ovárico. Del mismo modo que con los AOC, el efecto anticonceptivo de los AOP se revierte de inmediato. Las desventajas de los AOP incluyen la necesidad de tomar píldoras siguiendo un esquema regular. La omisión de píldoras o tomarlas a intervalos irregulares disminuye su efectividad. Por lo general se recomienda el uso de métodos de respaldo, como preservativos u otros métodos de barrera ( véase « Métodos de barrera y relacionados», pp. 287-291) durante 48 horas si se toma una píldora más de tres horas tarde 20 . Las irregularidades menstruales son una de las razones por las que muchas mujeres suspenden el uso de este tipo específico de AO; el asesoramiento adecuado en torno a este efecto colateral Xulane (genérico de Ortho Evra disponible en Estados Unidos), es un parche anti- conceptivo hormonal combinado. Cada parche mide 4.45 × 4.45 cm y contiene 0.75 mg de etinilestradiol y 6 mg de norelgestromina 65 . Al igual que con los AO, su mecanismo principal de acción es evitar la ovulación. Cada parche se utiliza durante siete días y se sustituye cada semana, durante tres semanas de cada mes. Se presenta una hemorragia por privación durante la cuarta semana, en que no se utiliza parche. La dosificación una vez por semana es conveniente y puede favorecer la posibilidad de un uso correcto, en comparación con los AO. Los beneficios del parche son similares a los obtenidos con los AO combinados, que incluyen utilidad para el manejo tanto de la menorragia como de la disme- norrea 20,51 . Entre sus desventajas se encuentra la falta de privacidad cuando el parche se utiliza en una zona visible, irritación cutánea potencial y cambios de pigmentación en el sitio de aplicación 20 . Al igual que los AO, el parche no protege contra las ETS. Las mujeres que tienen contraindicaciones para el uso de estró- genos no pueden utilizar el parche 20 . SAMPLE puede disminuir la tasa de abandono 64 . Parche anticonceptivo transdérmico

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PARTE II Qué hacer con la información

Anillo vaginal NuvaRing es un anticonceptivo vaginal mensual que la paciente se introduce y permanece en su sitio durante tres semanas 66 . Es un anillo flexible, suave, fabri- cado con acetato de vinilo de etileno ( v. fig. 12-3). Su diámetro externo es de 5.4 cm y tiene 4 mm de grosor. Contiene etinilestradiol y etonogestrel, que se dis- persan de manera homogénea por todo el anillo, libera 15 µg de etinilestradiol y 120 µg de etonogestrel en un periodo de 24 h. El anillo vaginal tiene la ventaja de aplicarse una vez al mes, y su uso es completamente discreto 20,66 . El anillo vaginal puede usarse en forma cíclica o continua, siendo ambas situaciones aceptables para las pacientes y bien toleradas 27,67 . Si se utiliza de manera cíclica, el anillo se retira después de la tercera semana y se presenta una hemorragia por privación. Se coloca un anillo nuevo una semana después; en el caso del uso continuo, se introduce de inmediato, tras la permanencia del pre- vio durante tres semanas. De manera alternativa, cada anillo contiene hormonas suficientes para 28 a 35 días y, así, puede cambiarse mensualmente (el mismo día de cada mes) 66,68 . El método continuo puede disminuir los síntomas cícli- cos, como el síndrome premenstrual, genera un número menor de días totales de sangrado pero causa más manchado. La comparación de la farmacocinéti- ca del anillo vaginal, el parche transdérmico y los AO combinados, demostró concentraciones significativamente menores y menos variables del etinilestra- diol en suero, en usuarias del anillo en comparación con mujeres que utilizaban otros métodos 69 . Una desventaja de este método es que la persona debe sentirse cómoda para introducir y retirar el anillo de la vagina; puede ser necesario ins- truir a la paciente con un modelo pélvico. Métodos menos efectivos: preservativo, diafragma, esponja y espermicida Cuando se utilizan métodos anticonceptivos menos efectivos, los resultados son muy variables con el uso común. Estos métodos deben utilizarse en el momento Figura 12-3 NuvaRing (Organon Pharmaceuticals USA Inc, Roseland, NJ, USA), un anticonceptivo vaginal mensual que se introduce la paciente y permanece en su sitio durante tres semanas. SAMPLE

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del coito. La tasa de falla anual varía de un 10% a un 25%. Las mujeres con pari- dad experimentan tasa de falla más alta 2,29 . Preservativos Los preservativos tienen gran disponibilidad y son el método de uso más fre- cuente en la primera relación sexual 1 . Los preservativos masculinos son elabora- dos con látex; para los usuarios sensibles al látex o que sufren alergias, se dispone de otros fabricados con una membrana natural obtenida a partir de piel de ani- mal, o con poliuretano y elastómeros sintéticos. El preservativo de membrana animal tiene un tamaño de poro mayor, que impide el paso de los espermatozoi- des, pero puede permitir el de microorganismos infectantes. Como se señala en el capítulo 13, este tipo de preservativo no se recomienda para la prevención de las ETS, lo que incluye a la infección por VIH 68 . Una revisión Cochrane de todos los estudios clínicos controlados y aleato- rizados evaluó a los preservativos masculinos fabricados con películas de poliu- retano o elastómeros sintéticos y los comparó con los de látex; los que no son de látex tuvieron la tasa más alta de ruptura que los de látex, pero aún así son una alternativa aceptable 70 . La eficacia común de los preservativos masculinos es de un 82% frente a una eficacia por uso adecuado de un 98% 29 . La tasa de falla por uso real expe- rimentada por usuarios de preservativos varía en gran medida con base en lo apropiado y la constancia de su uso. El embarazo no planeado en usuarios de preservativos se debió a diversos factores, entre ellos su deslizamiento y la rup- tura, la falta de uso del preservativo durante un « periodo seguro» calculado de manera imprecisa o durante los primeros minutos del coito, lo que permitió la inseminación a partir del fluido preseminal. El beneficio no anticonceptivo clave de los preservativos sintéticos es que son el único método anticonceptivo que ha probado reducir los riesgos de ETS, lo que incluye la infección por VIH y virus del papiloma humano 20,23,71 ( v. cap. 13). Además, los preservativos son económicos, a menudo gratuitos y fáciles de usar. El uso de métodos duales hace referencia a la utilización simultánea de preserva- tivos y algún anticonceptivo farmacéutico con efectividad ordinaria o alta para proveer una protección óptima contra alguna infección o contra el embarazo. Las mujeres que dependen de anticonceptivos hormonales efectivos, pero que no utilizan preservativos de manera constante, tienen un riesgo más alto de adqui- rir una ETS. Sin embargo, el uso constante de un método dual es infrecuente 23 . Preservativos femeninos El preservativo femenino de primera generación (antes llamado Reality ), se ela- bora con poliuretano. La eficacia del preservativo femenino con uso perfecto es de un 95% y con uso común de un 79%, menor que la obtenida de los preserva- tivos masculinos 29 . El preservativo femenino se introduce en la vagina antes del coito. El FC2 es un preservativo femenino de segunda generación producido con látex, que es menos costoso que el poliuretano 72 . Los preservativos femeninos tienen 17 cm de longitud y contienen dos anillos de poliuretano flexibles, uno en cada extremo. El anillo en el extremo cerrado se inserta en la vagina y el abierto permanece fuera de ésta tras su inserción. Los preservativos femeninos prote- gen contra el embarazo como de las ETS, y pueden insertarse hasta ocho horas antes del coito. Los preservativos femeninos y masculinos no deben utilizarse SAMPLE