Fundamentos de medicina familiar

Incluye en línea contenidoadicional AMPLE

F U N D A M E N T O S D E Medicina familiar 7 . a ed i c i ón

AMPLE

F U N D A M E N T O S D E Medicina familiar

7 . a ed i c i ón

Mindy A. Smith, MD, MS Clinical Professor Department of Family Medicine Michigan State University East Lansing, Michigan Honorary Associate Department of Family Medicine and Community Health University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin Sarina Schrager, MD, MS Professor (CHS) Department of Family Medicine and Community Health University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin Vince WinklerPrins, MD, FAAFP Assistant Vice President for Student Health Georgetown University Washington, DC AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión cientí fic a: Dra. Lisset Romero Gaytán Coordinadora regional centro del Colegio Mexicano de Medicina Familiar Dr. Arnulfo E. Irigoyen Coria Académico titular, Academia Nacional de Medicina (México) Traducción Bernardo Rivera Muñoz Médico cirujano

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Karen Estrada

Gerente de mercadotecnia: Stephanie Manzo Kindlick Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad S.A. de C.V Adecuación de portada: Saúl Martín del Campo Impresión: R. R. Donnelley-Shenzhen / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y des- cribir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomenda- ciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fár- macos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autori- zación de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17370-45-9 Depósito legal: M-31581-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Essentials of Family Medicine, 7.ª ed., de Mindy A. Smith, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2018 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-6497-5 AMPLE

A los muchos estudiantes, residentes, investigadores y docentes que ha sido mi honor tener como maestros y discípulos; y a mi hija, Jenny, y a mi pareja, Ted. —M.S.

Deseo agradecer a mi familia. —S.S.

En agradecimiento a mi esposa, Antoinette WinklerPrins. —V.W.P. AMPLE

Acerca de los editores

Mindy Smith, MD, MS es Clinical Professor del Departamento de Medicina Familiar del Michigan State University College of Human Medicine y Honorary Associate del Departamento de Medicina Familiar y Salud Comunitaria en University of Wis- consin School of Medicine and Public Health. Funge como Editora Médica Asociada para FP Essentials TM de la American Academy of Family Physician y como Editora Asistente de Essential Evidence Plus . Ha publicado cientos de capítulos para libros y artículos para publicaciones arbitradas y ha editado docenas de monografías y 12 libros. La docencia y la autoría son dos de sus pasiones y tiene el privilegio de llevar a cabo ambas actividades.

Mindy Smith, MD, MS

Sarina Schrager, MD, MS es profesora del Departamento de Medicina Familiar y Salud Pública de la University of Wiscon- sin, a cuyo cuerpo docente se unió en 1996. Sus áreas de interés incluyen el desarrollo de docentes, salud femenina y la toma de decisiones compartida. Es madre de dos muchachos adolescen- tes y, cuando no se encuentra trabajando, disfruta de asistir a los juegos de fútbol y hockey de sus dos hijos.

Sarina Schrager, MD, MS AMPLE Vince WinklerPrins, MD, FAAFP es Assistant Vice President for Student Health en la Georgetown University. Ha sido direc- tor de educación de estudiantes de Medicina y director adminis- trativo de Medicina Familiar tanto en la Escuela de Medicina de la Georgetown University, como del Michigan State University’s College of Human Medicine. Es un generalista apasionado, ciclista y padre de dos muchachos.

Vince WinklerPrins, MD, FAAFP

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Colaboradores

Mark H. Ebell, MD, MS Professor College of Public Health University of Georgia Athens, Georgia Nancy C. Elder, MD, MSPH Professor Department of Family and Community Medicine University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Radha Ramana Murthy Gokula, MD, CMD Clinical Associate Professor Department of Family Medicine University of Toledo Toledo, Ohio Adrienne Hampton, MD Assistant Professor Department of Family Medicine and Community Health University of Wisconsin School of Medicine and Public Health

Elana R. Bannerman, MD Primary Care Sports Medicine Fellow Department of Family Medicine University of Massachusetts Worcester, Massachusetts Jensena Carlson, MD Assistant Professor Department of Family Medicine and Community Health University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin Jennifer G. Chang, MD Assistant Professor Department of Family Medicine Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Beth Choby, MD, FAAFP Associate Professor Director—Kaplan Center for Clinical Skills Co-Director—Principles of Clinical Medicine Department of Medical Education University of Tennessee College of Medicine Memphis, Tennessee Molly Cohen-Osher, MD, MMedEd Family Medicine Clerkship Director & Director of Medical Student Education Assistant Professor Department of Family Medicine and Department of Medical Sciences & Education Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Amy C. Denham, MD, MPH Associate Professor Department of Family Medicine University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Madison, Wisconsin Cynthia Haq, MD Madison, Wisconsin Ronni Hayon, MD Assistant Professor Department of Family Medicine and Community Health University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin AMPLE Professor and Chair, Department of Family Medicine University of California, Irvine University of Wisconsin School of Medicine and Public Health

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Colaboradores

Kenneth W. Lin, MD, MPH Associate Professor of Family Medicine Director of the Robert L. Phillips, Jr., Health Policy Fellowship Associate Deputy Editor of American Family Physician journal Georgetown University School of Medicine Washington, DC Andrea Ildiko Marto nff y, MD Associate Professor (CHS) Department of Family Medicine and Community Health University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin Coral Matus, MD, FAAFP Assistant Professor Department of Family Medicine University of Toledo Toledo, Ohio Ganesh Merugu, MD Assistant Professor Department of Family Medicine University of Toledo Toledo, Ohio

Miriam Ho ff man, MD Associate Dean of Medical Education Associate Professor of Family Medicine Seton Hall—Hackensack Meridian School of Medicine South Orange, New Jersey Patrick A. H uff er, MD Assistant Director Marquette Family Medicine Residency Program Marquette, Michigan Miranda M. H uff man, MD Associate Professor Community and Family Medicine Department University of Missouri—Kansas City Assistant Professor of Family Medicine Associate Program Director and Medical Director of the Cascades East Family Practice Residency Program Oregon Health and Science University Portland, Oregon Yumi Shitama Jarris, MD Professor Department of Family Medicine Assistant Dean for Population Health and Prevention Georgetown University School of Medicine Washington, DC Alexander Kaysin, MD, MPH Assistant Professor Department of Family Medicine University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Kjersti Knox, MD Clinical Adjunct Assistant Professor, Department of Family Medicine and Community Health University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin Aurora Family Medicine Residency Program Aurora UWMedical Group Milwaukee, Wisconsin Kansas City, Missouri Robert Jackman, MD

Radu Moisa, MD Assistant Professor Department of Family Medicine Oregon Health and Science University Klamath Falls, Oregon Donald E. Nease, Jr., MD Green-Edelman Chair for Practice-Based Research Associate Professor and Vice Chair for Research Department of Family Medicine University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Mary B. Noel, MPH, PhD, RD Professor Department of Family Medicine Michigan State University College of Human Medicine East Lansing, Michigan AMPLE

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Colaboradores

Kimberly Sikule, MD Primary Care Sports Medicine Fellow Department of Family Medicine University of Massachusetts Worcester, Massachusetts Martha A. Simmons, MD Assistant Professor Department of Family and Community Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Harlem Residency in Family Medicine The Institute for Family Health New York, New York David C. Slawson, MD Director of Information Sciences B. Lewis Barnett, Jr., Professor of Family Medicine University of Virginia Health System Charlottesville, Virginia Philip D. Sloane, MD, MPH Elizabeth and Oscar Goodwin Distinguished Professor Department of Family Medicine University of North Carolina at Chapel Hill

Cristen P. Page, MD, MPH William B. Aycock Distinguished Professor and Chair Department of Family Medicine University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Linda Prine, MD Professor Department of Family and Community Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Mount Sinai Downtown & Harlem Family Medicine Residency Women’s Health Director and Fellowship Director Institute for Family Health New York, New York Alex J. Reed, PsyD, MPH Assistant Professor Department of Family Medicine University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado Sarina Schrager, MD, MS Professor (CHS) Department of Family Medicine and Community Health University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin H. Russell Searight, PhD, MPH Professor Department of Psychology Lake Superior State University Sault Ste. Marie, Michigan Allen F. Shaughnessy, PharmD, MMedEd Director Master Teacher Fellowship Professor Department of Family Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts

Chapel Hill, North Carolina Mindy A. Smith, MD, MS Clinical Professor Department of Family Medicine

College of Human Medicine Michigan State University East Lansing, Michigan Linda Speer, MD Professor Department of Family Medicine University of Toledo Toledo, Ohio AMPLE

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Colaboradores

Richard P. Usatine, MD Distinguished Teaching Professor Professor of Family and Community Medicine Professor of Dermatology and Cutaneous Surgery Medical Director, Student Faculty Collaborative Clinics Center for Medical Humanities and Ethics University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Anthony J. Viera, MD, MPH Professor Department of Family Medicine University of North Carolina at Chapel Hill

J. Herbert Stevenson, MD Director of Sports Medicine Director Sports Medicine Fellowship Program Associate Professor Department of Family and Community Medicine Joint Appointment University of Massachusetts Department of Orthopedics University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Arianna Sundick, MD General Practitioner Te Taiwhenua o Heretaunga Hastings, New Zealand Margare t E. Th ompson, MD Associate Professor Department of Family Medicine Michigan State University College of Human Medicine East Lansing, Michigan

Chapel Hill, North Carolina Adam J. Zolotor, MD, DrPH Associate Professor Department of Family Medicine University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina AMPLE

Grupo de consultores estudiantiles

Durante el desarrollo de la presente obra, nuestro panel de editores/consultores estudiantiles incluyó a Daniel McCorry, Joseph Brodine y Racheli Schoenberg, estudiantes de medicina de cuarto año en la Georgetown University School of Medicine; y a Lindsey Anderson, Nate Baggett y Brian Eby, estu- diantes de medicina de cuarto año de la University of Wisconsin School of Medicine. Estos colabora- dores revisaron todos los resúmenes de los capítulos y los borradores de los capítulos escritos y nos ofrecieron información invaluable que ayudó a los editores médicos en jefe a mantenerse centrados en la esencia del tema y a limitar el material pertinente a lo que los estudiantes necesitan saber.

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Prefacio

A nuestros docentes y discípulos ¿Por qué este libro? Básicamente, porque estamos empezando con algo bueno. Funda- mentos de medicina familiar ha sido un elemento básico del entrenamiento médico por 30 años, gracias a su enfoque en atención preventiva y problemas comunes de la atención ambulatoria. Además de las actualizaciones de rigor, el presente texto ha evolucionado a lo largo de seis ediciones al añadir cada vez más contenido basado en evidencias, un formato simplificado y una mejor accesibilidad para los estudiantes a través del uso de algoritmos y cuadros; características que se conservan intactas. Además, atrajimos a excelentes autores y contamos con un equipo editorial notable. Por último, ofrecemos a los estudiantes pre- guntas de prueba para la preparación tanto de los exámenes de tercer año, como para los exámenes de certificación. Estamos convencidos de que los libros de texto mantienen su vigencia para proporcio- nar información antecedente esencial (vea el Capítulo 3). Al mismo tiempo, reconocemos que las preguntas de primer plano requieren de la información más reciente que se obtiene, primordialmente, de fuentes que se actualizan de manera continua. Es por ello que traza- mos una ruta algo distinta para esta séptima edición, enfatizando las preguntas de cómo (por ejemplo, “¿cómo puedo acercarme de la mejor manera posible a este paciente?”, “¿cómo lograr que este paciente se interese en un cambio de comportamiento?”, “¿cómo evalúo a un paciente que tiene un problema de salud?”) y no tanto otro tipo de preguntas (como “¿cuál es el mejor tratamiento farmacológico para X?” o “¿cuál es la mejor prueba para Y?”). Aun- que respondemos los “qué hacer” para los padecimientos agudos, crónicos, dermatológicos y musculoesqueléticos más comunes con los que sin duda deberá lidiar el estudiante en su rotación de medicina familiar y de atención ambulatoria de otro tipo, también reforzamos los hábitos que ya habrá adquirido en sus estudios clínicos previos; el uso de fuentes y pau- tas digitales secundarias frecuentemente actualizadas. ¿Por qué este enfoque? Fue evidente para nosotros que dentro de nuestro ambiente, rico en información, debíamos crear algo que ofreciera una guía para centrar el aprendizaje. Necesitábamos una mayor simplificación, conservando los aspectos esenciales de la aten- ción médica ambulatoria al tiempo que ofrecíamos instrucciones acerca de cómo sintetizar la información médica, trabajar como parte de un equipo de cuidados médicos, abordar a pacientes de distintas edades, evitar errores médicos y farmacológicos, y prestar apoyo a los cambios conductuales. También nos percatamos de que la mayoría de nuestros lecto- res serían “millenials” : con amplios conocimientos sobre informática, anuentes a aceptar la diversidad y afines a trabajar en equipo y a generar comunidades; también están acostum- brados a obtener información de manera rápida y concisa. Para ayudarnos en este aspecto, formamos un equipo de estudiantes de medicina de cuarto año que nos asesorara; nues- tros estudiantes estuvieron implicados en la totalidad del proceso de creación de este texto; comentaron acerca de los resúmenes de capítulos, sugirieron fuentes de información y revi- saron los capítulos terminados en cuanto a contenido, presentación y relevancia. ¿Qué contiene el presente libro? En 24 capítulos presentamos lo que conforma los fun- damentos de la medicina familiar, consideramos que pueden clasificarse en los rubros de atención directa , contexto y comunidad , que son esenciales para la educación del estu- diante de medicina. AMPLE

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Prefacio

Atención directa: El ejercicio de la medicina familiar está centrado en el paciente. El con- sultorio tiene que ser un ambiente empoderador y seguro. Esta edición incluye dos nuevos capítulos: uno acerca de enfoques al cambio conductual y otro sobre seguridad del paciente. Presentamos capítulos acerca del dominio de la información, atención preventiva; atención específica a hombres, mujeres y niños, incluyendo cuidado durante el embarazo y cuidado de adultos mayores; los problemas agudos y crónicos más comunes; nutrición; problemas cutáneos comunes; dolor crónico; problemas psicosociales comunes y adicciones. Contexto: El contexto de la atención, en relación con la salud y la enfermedad, también es importante; incluye al paciente al interior de su familia (capítulos acerca de relaciones personales y de violencia familiar) y dentro de sus comunidades en términos más generales (capítulos acerca del sistema de salud y salud poblacional). El capítulo 2 introduce el con- cepto de igualdad sanitaria y de los determinantes sociales de la salud. Comunidad: Ejercemos la medicina como parte de la comunidad más amplia en la que vivimos tanto nosotros como nuestros pacientes. Además de comprender los determinan- tes sociales de la salud, nosotros, como médicos, tenemos la oportunidad de influir y guiar a nuestras comunidades hacia una vida más sana y hacia la justicia social para sus miembros. El capítulo 24 no sólo presenta información acerca de cómo los estudiantes pueden parti- cipar dentro de sus consultorios y comunidades, sino cómo cuidar de sí mismos y generar un apoyo profesional. Invitamos a nuestros docentes y estudiantes a utilizar este recurso para enriquecer la experiencia de aprendizaje que representa la medicina familiar, para brindar una mejor atención a sus pacientes y así participar más plenamente en la creación de instituciones de salud sólidas, igualitarias y fundamentadas en la evidencia y el valor. Mindy A. Smith Sarina Schrager Vince WinklerPrins AMPLE

Contenido

Acerca de los editores vii Colaboradores ix Grupo de consultores estudiantiles xiii Prefacio xv

1. Atención primaria y la evolución del sistema de atención a la salud en Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 PHILIP D. SLOANE, MD, MPH; CRISTEN P. PAGE, MD, MPH 2. Salud de la población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 YUMI SHITAMA JARRIS, MD; KENNETH W. LIN, MD, MPH 3. Dominio de la información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 MOLLY COHEN-OSHER, MD, MMEDED; DAVID C. SLAWSON, MD; MARK H. EBELL, MD, MS; ALLEN F. SHAUGHNESSY, PHARMD, MMEDED 4. El trabajo en el consultorio de atención ambulatoria . . . . . . . .45 MIRANDA M. HUFFMAN, MD 5. Cambio conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 H. RUSSELL SEARIGHT, PHD, MPH 6. Seguridad del paciente en la atención primaria . . . . . . . . . .73 NANCY C. ELDER, MD, MSPH 7. Resumen de prevención y detección . . . . . . . . . . . . . . 85 ANTHONY J. VIERA, MD, MPH; ALEXANDER KAYSIN, MD, MPH 8. Atención prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 BETH CHOBY, MD, FAAFP 9. Control del niño sano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 ANDREA ILDIKO MARTONFFY, MD; JENSENA CARLSON, MD 10. Atención del paciente adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . 137 RADHA RAMANA MURTHY GOKULA, MD, CMD; GANESH MERUGU, MD 11. Problemas agudos: enfoque y tratamiento . . . . . . . . . . . 161 MINDY A. SMITH, MD, MS; PATRICK A. HUFFER, MD; SARINA SCHRAGER, MD, MS 12. Estrategias de tratamiento para padecimientos crónicos frecuentes 229 SARINA SCHRAGER, MD, MS; MINDY A. SMITH, MD, MS; PATRICK A. HUFFER, MD 13. Control de peso y nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 MARGARET E. THOMPSON, MD; MARY B. NOEL, MPH, PHD, RD 14. Anticoncepción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308 MARTHA A. SIMMONS, MD; LINDA PRINE, MD AMPLE

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Contenido

15. Atención médica para mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 CORAL MATUS, MD, FAAFP; LINDA SPEER, MD 16. Atención médica para varones . . . . . . . . . . . . . . . . .335 JENNIFER G. CHANG, MD 17. Problemas musculoesqueléticos . . . . . . . . . . . . . . . .354 ELANA R. BANNERMAN, MD; KIMBERLY SIKULE, MD; J. HERBERT STEVENSON, MD 18. Temas de sexualidad y relaciones de pareja . . . . . . . . . . . 381 RONNI HAYON, MD; ADRIENNE HAMPTON, MD 19. Enfermedades de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392 RICHARD P. USATINE, MD 20. Dolor crónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 ROBERT JACKMAN, MD; RADU MOISA, MD 21. Violencia intrafamiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426 AMY C. DENHAM, MD, MPH; ADAM J. ZOLOTOR, MD, DRPH 22. Trastornos psicosociales frecuentes . . . . . . . . . . . . . . .440 ALEX J. REED, PSYD, MPH; DONALD E. NEASE, JR., MD 23. Trastornos por uso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . .453 H. RUSSELL SEARIGHT, PHD, MPH 24. Participación comunitaria, equidad en salud y defensoría . . . . .468 KJERSTI KNOX, MD; ARIANNA SUNDICK, MD; CYNTHIA HAQ, MD AMPLE Índice alfabético de materias 481

PUNTOS CLAVE 1  Los errores médicos son aquellos que se cometen durante la atención a los pacientes. Pueden suceder cuando se toma alguna decisión o acción correcta que no se lleva a cabo de manera adecuada o cuando la decisión o acción originales son incorrectas. 2  Los incidentes adversos son desenlaces que dañan a los pacientes a partir de la atención médica. Cuando se deben a algún error, se denominan incidentes adversos prevenibles. 3  Los tipos más comunes de error en la medicina familiar son los que involucran la medicación, los que ocurren en el proceso de pruebas y los de diagnóstico. Los factores que contribuyen a estos errores incluyen problemas de comunicación, de sistemas y del razonamiento clínico. 4  Los consultorios de medicina familiar son microsistemas clínicos en los que médicos, personal, pacientes y procesos se reúnen con el propósito de ofrecer atención de calidad a los pacientes. Los microsistemas de alta calidad tienen mayores probabilidades de detectar fallas de manera oportuna y propiciar así menos errores e incidentes adversos prevenibles. 5  Cuando suceden errores e incidentes adversos prevenibles, los médicos deben revelarle el error al paciente y proporcionar atención tanto a sí mismos como a sus equipos. Es momento de la reunión matutina en las oficinas administrativas del consultorio de medi- cina familiar. La Dra. Jones, Mark, su asistente médico (MA, medical assistant ), Linda, la recepcio- nista, y usted revisan las citas matutinas antes de iniciar la sesión de consultas. Helga Johnson está programada a las 10:00 am para seguimiento de su diabetes. No ha acudido a consulta en seis meses, pero estaba bastante bien en su última visita. Mark levanta la vista después de revisar el expediente médico electrónico (EMR, electronic medical record ) y dice: “Dra. Jones, usted practicó una biopsia por sacabocados en una lesión cutánea hace seis meses y los resultados indicaron cáncer de piel. No veo que lo hayamos notificado a la paciente”. Todos los que se encuentran en la reunión revisan el expediente de la Sra. Johnson y confirman que los resul- tados jamás se le comunicaron. Experiencias como la descrita son atemorizantes para médicos, estudiantes, personal de oficina y pacientes. Algo sale mal, se comete un error y, en potencia, se daña a un paciente. Aunque se presta mayor atención a los errores que ocurren en entornos hospitalarios que a aquellos que suceden en el consultorio médico, la importancia de este último tipo de erro- res se ha estudiado en mayor medida en los años recientes. La meta del presente capítulo es discutir los errores más comunes en entornos de pacientes externos, cómo prevenirlos y cómo lidiar con las víctimas (incluso las “segundas víctimas”, es decir, los trabajadores de la salud implicados en el error). Antes que cualquier otra consideración, es preciso entender con exactitud lo que significa error médico y cómo los errores, la seguridad y los incidentes adversos se relaciones entre sí y con la atención de los pacientes en el consultorio. En ocasiones, los pacientes experimentan resultados adversos. Si el resultado adverso se debe a la atención médica, más que a la enfermedad o dolencia, recibe el nombre de inci- dente adverso (fig. 6-1A). Un incidente adverso no prevenible sucede de manera predecible, como la pérdida de cabello posterior a quimioterapia o una posible candidosis vaginal des- pués de un tratamiento con antibióticos. Un incidente adverso prevenible sucede cuando se presenta un error, como una erupción cutánea por amoxicilina recetada a un paciente alérgico a la penicilina. AMPLE CAPÍTULO 6 Seguridad del paciente en la atención primaria

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Fundamentos de medicina familiar

A

No todo daño proviene de un error…

Daño/resultado negativo

Proceso patológico

Incidente adverso no prevenible

Incidente adverso prevenible

Error médico

Atención/ intervenciones médicas

B

…y no todo error conduce a daño Atención/intervenciones médicas

Errores médicos

Sin errores médicos

Barreras

Barreras

Daño

Cuasi incidente Incidente sin daños

Los errores médicos son aquellos que suceden mientras se presta atención médica; es decir, ocurren durante el proceso de la atención proporcionada. Quizá se tome una deci- sión incorrecta, como recetar un medicamento erróneo, hacer un diagnóstico equivocado u olvidarse de dar instrucciones de tratamiento. En otros casos se toma una decisión correcta, pero algo sucede de manera incorrecta en el sistema de atención, como cuando se receta el medicamento apropiado pero el encargado de la farmacia entrega una dosis equivocada. Por fortuna, muchos errores médicos nunca afectan a los pacientes, porque se descu- bren y se corrigen (fig. 6-1B). Los pacientes u otros proveedores de atención médica, como farmacéuticos o enfermeras, hacen una pregunta o realizan una observación relacionada con una decisión médica, de manera que el error se descubre y modifica (“Barreras” en fig. 6-1B); debido a que el incidente adverso no llega a ocurrir, a estos casos se les denomina “cuasi incidentes”. En ocasiones, el error alcanza al paciente, pero no se le ocasiona daño alguno (“Barreras” en fig. 6-1B); por ejemplo, jamás se le entregan al paciente los resultados de una prueba, pero como son normales no alteran las decisiones relacionadas con su aten- ción. El error sucede pero, por buena suerte, no se causa daño. La seguridad del paciente incluye todas las acciones tomadas en la práctica médica para reducir errores e incidentes adversos y mantener seguros a los pacientes. Aunque estas diferencias quizá parezcan bastante llanas, en la realidad los errores médicos, las equivoca- ciones y los incidentes adversos se utilizan de manera indistinta. Puede resultar confuso, de AMPLE Figura 6-1  A. Causas de resultados adversos. B. Consecuencias de intervenciones.

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CAPÍTULO 6   Seguridad del paciente en la atención primaria

modo que al hablar o leer acerca de errores médicos, debe prestarse atención a si la discu- sión tiene que ver con los procesos de atención o con los resultados de esta última. La meta es mejorar desenlaces, pero es necesario referirse a los procesos para llegar a ellos. ERRORES MÁS FRECUENTES EN ENTORNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA PARA PACIENTES EXTERNOS Identificar los errores más frecuentes en entornos de pacientes externos ambulatorios resulta difícil. Diversos estudios han examinado informes de médicos, enfermeras y personal de oficina, así como “reportes de incidente”, demandas por negligencia médica, expedientes médicos, bases de datos de cobranza y de calidad e informes obligatorios que se entregan al sistema de salud y a los gobiernos. Algunos solo incluyeron errores que ocasionaran daños graves a los pacientes, mientras otros incluyeron cualquier situación que “no debió suceder en mi consultorio y que no quiero que vuelva a suceder”. Esto ha llevado a una frecuencia de errores tan baja como 5/100 000 consultas y tan elevada como 24/100. 1-5 Los errores más frecuentes y más estudiados en la atención primaria son:

Errores de medicación y prescripción

Errores en el proceso de pruebas

Resultados de laboratorio

Errores de diagnóstico

Existen tres factores principales que contribuyen a que se presenten tales errores: XX Comunicación: médico-paciente, personal de oficina-paciente, médico-personal de oficina o médico-médico son áreas en las que se da la comunicación a diario. En algunos estudios se ha identificado a los problemas de comunicación como el principal factor implicado en los errores e incidentes adversos prevenibles. 6 XX Sistemas: el expediente médico electrónico es el sistema más evidente que se utiliza en medicina, pero los protocolos y procedimientos para todo lo que se lleva a cabo en el consultorio también son sistemas importantes. XX Errores y sesgos de razonamiento: los médicos utilizan patrones para reconocer y diagnosticar padecimientos, pero en ocasiones pueden llegar a un diagnóstico erróneo a causa de una serie de predisposiciones que afectan a todos. Muchos pacientes se presentan con quejas indiferenciadas y el personal de salud intenta ser tanto eficiente como rentable en cuanto a la atención que brinda, por lo que los errores de razonamiento son un riesgo común en la atención primaria. Errores de medicación La Sra. Smith acude a cita con la Dra. Jones. Se queja de náuseas, vómito, diarrea y debilidad que han durado una semana. Hace dos semanas empezó a utilizar hidroclorotiazida (HCTZ) para su hipertensión. Usted da inicio a la consulta con una revisión de todos los medicamentos AMPLE

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Fundamentos de medicina familiar

que toma la Sra. Smith según el expediente médico; éstos incluyen omeprazol que le prescribió la Dra. Jones y citalopram que ordenó el psiquiatra de la clínica comunitaria de salud mental; sin embargo, la Sra. Smith afirma que su psiquiatra suspendió el citalopram y lo cambió a litio un par de meses atrás porque le parece que podría padecer de trastorno bipolar. El estu- diante revisa el expediente, pero no ve que se haya anotado este cambio de medicamentos en la lista incluida. La Dra. Jones y usted se dan cuenta de que lo más seguro es que la paciente padece de toxicidad por litio ocasionada por la interacción entre este último y la HCTZ. Los errores de medicación más frecuentes incluyen aquellos de comisión (prescribir el medicamento incorrecto o la dosis incorrecta o medicamentos que tienen interacciones) y de omisión ( no indicar medicamentos necesarios). En el caso anterior, una lista de medi- camentos incorrectos condujo a una grave interacción medicamentosa y la paciente sufrió un incidente adverso prevenible. Es evidente que cuestiones de comunicación y de siste- mas contribuyeron a este error médico. Una manera como los clínicos evalúan de manera sistemática lo que ocurre cuando se presenta un incidente adverso (o, incluso, un cuasi incidente) es llevar a cabo un análisis causa-raíz (RCA, root cause analysis ). Los RCA pue- den involucrar a varias personas en el caso de sucesos importantes, en especial dentro del entorno hospitalario, pero también puede llevarse a cabo un RCA sencillo en un entorno de consultorio por medio de la técnica de los “cinco porqués”. Se debe iniciar por lo que se sabe que salió mal y preguntarse “por qué”; después, seguir preguntando “por qué” para cada respuesta. En general, cuando se llega a entre 4 y 6 “porqués”, no está muy lejos deter- minar la causa del error médico. La figura 6-2 muestra un ejemplo de análisis de los cinco porqués para el problema planteado. ¿Qué otros escenarios imaginables podrían llevar a esta interacción medicamentosa? Hay más información acerca de los RCA en Patient Safety Net (PSNet) (https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis). Prevenir errores de medicación significa mejorar tanto los sistemas como la comunica- ción, además de la documentación. ¡Los EMR son tan buenos como la información que se pone en ellos! Las prescripciones digitales significan que es poco probable cometer errores • ¿Por qué los MA no están capacitados para hacer la reconciliación de medicamentos? AMPLE Síntomas de toxicidad por litio • ¿Por qué enfermó con el litio? El litio interactúa con la recién prescrita HCTZ El litio no aparece en la lista de medicamentos Los MA no saben cómo llevar a cabo la reconciliación de medicamentos • ¿Por qué se le prescribió HCTZ a alguien que tomaba litio? • ¿Por qué no aparece el litio en la lista de medicamentos?

En el consultorio no existe un sistema de capacitación para los MA

Figura 6-2  Ejemplo de análisis de cinco “porqués” para un error de medicación. - HCTZ, hidroclorotiazida; MA, asistente médico.

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CAPÍTULO 6   Seguridad del paciente en la atención primaria

a causa de mala caligrafía, pero quizá se pase por alto las interacciones potenciales no solo al no apuntar medicamentos en la lista, sino por “sobrecarga de alertas”, cuando se ignora las alertas del EMR por situaciones como las interacciones medicamentosas, que aparecen con gran frecuencia, a menudo por cuestiones sin importancia. Con literalmente cientos de sistemas EMR que se utilizan en Estados Unidos, las curvas de aprendizaje de los médicos pueden ser muy pronunciadas al utilizar estos sistemas complejos. Una excelente manera de prevenir errores es “revisar dos veces”; esto sucede todo el tiempo cuando el farmacéutico verifica las recetas antes de surtirlas, pero también es facti- ble pedir a los pacientes que ayuden a ser revisores trayendo sus medicamentos consigo a la consulta, alentándolos a que revisen sus medicamentos cuando les son entregados en la farmacia y preguntándoles siempre en cada consulta si se les ha añadido algún nuevo medi- camento o ha habido cambios en los anteriores (incluso aquellos de libre venta y herbales). ¿Qué otra manera de revisar dos veces podría ayudar a disminuir errores de medicación? En el sitio https://www.ismp.org/pressroom/Patient_Broc.pdf se encuentra un excelente panfleto para pacientes del Institute for Safe Medication Practices. Errores en el proceso de pruebas En el caso del ejemplo, se menciona el informe de patología de una biopsia de piel que jamás se compartió con el paciente; por lo regular, en la medicina familiar se llevan a cabo pruebas de laboratorio frecuentes, algunas de ellas en el “punto de atención” (p. ej., análisis de orina, glucosa sanguínea, detección de estreptococos), mientras otros análisis se efectúan en labo- ratorios clínicos. El modelo de la figura 6-3 muestra los pasos que suelen presentarse desde la decisión de indicar una prueba hasta el seguimiento del paciente. Algunos sistemas de atención ponen los resultados a disposición del paciente al mismo tiempo que lo hacen para el médico; esto aumenta la capacidad de los pacientes para ver sus resultados con rapidez, pero es fácil imaginar los problemas que llegan a suscitarse cuando los pacientes reciben sus resultados antes de que los médicos tengan la oportunidad de revisarlos e interpretarlos. Existe la posibilidad de cometer errores en cualquier punto del proceso. Las investiga- ciones iniciales informaron que la mayoría de los errores en el proceso de pruebas se dieron al ordenar e implantar las indicaciones de prueba, 7,8 pero recientemente se ha informado que los errores en la notificación a los pacientes y el seguimiento en caso de resultados anormales son más frecuentes de lo que se creía (7.1% de incumplimiento en informar a los pacientes en un estudio de 2009, y 34% de incumplimiento al dar seguimiento mediante el tratamiento apropiado después de un resultado anómalo en un estudio de 2010). 9,10 Tam- bién llegan a presentarse demoras en la notificación que pueden afectar tanto el estado de L a p r u e b a s e e f e c t ú a f u e r a d e l c o n s u l t o r i o AMPLE Figura 6-3  Ejemplo del proceso de pruebas en un consultorio. (Modificado de: Planning for Improvements. Última revisión del contenido, agosto de 2013. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/ professionals/quality-patient-safety/quality-resources/tools/office-testing-toolkit/officetesting-toolkit5.html.) Los resultados regresan al consultorio y al médico El médico revisa los resultados Los resultados se documentan y archivan Se notifican los resultados al paciente Se da seguimiento al paciente Se rastrean los resultados La prueba se efectúa dentro/ fuera del consultorio Se indica la prueba L a p r u e b a s e e f e c t ú a e n e l c o n s u l t o r i o

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ansiedad de los pacientes como los resultados clínicos. La etapa del proceso de pruebas con menos errores es en la que se lleva a cabo la prueba en sí, en especial cuando es en labora- torios clínicos. El proceso de pruebas es un ejemplo excelente de cómo los “sistemas de trabajo” crean ambientes tanto seguros como riesgosos para la atención sanitaria. Un sistema de trabajo incluye no solo personas, sino también tecnología (EMR, portales para pacientes, glucó- metros, etc.) y el ambiente físico y organizacional dentro del cual se llevan a cabo las tareas físicas. Dentro de este sistema, se proporciona atención clínica y se logran resultados clíni- cos (al igual que otros resultados, como crear un buen sitio donde trabajar y aprender). 11 A fin de tener un proceso de pruebas seguro y libre de errores, no solo se necesitan proce- sos de pruebas adecuados, sino un buen sistema de trabajo. Los consultorios de medicina familiar son “microsistemas clínicos” que forman parte de sistemas de atención sanitaria más amplios. Un microsistema clínico es un tipo de sistema de trabajo que incluye a un pequeño grupo de personas que laboran juntas de manera regular a fin de proporcionar asistencia a subpoblaciones de pacientes. 12 Detalles relacionados con microsistemas clíni- cos se encuentran disponibles en http://clinicalmicrosystem.org. Los componentes exitosos de un microsistema de alto rendimiento da guía en cuanto a cómo prevenir errores basados le informó a Helga Johnson los resultados anormales de su biop- sia? El consultorio podría llevar a cabo un RCA de cinco por- qués para detectar el problema y después analizar el proceso de pruebas dentro de su sistema de trabajo, con el fin de encon- trar maneras de mejorarlo. Quizá el resultado llegó al “buzón de entrada” del médico incorrecto en el EMR, quien ignoró los resultados al pensar que la Dra. Jones se haría cargo de la situa- ción. Es posible que las áreas de tecnología de la informa- ción, educación y capacitación, interdependencia y enfoque en el paciente necesiten atención. O quizá el resultado tenía un for- mato que propició que la anor- malidad pasara desapercibida cuando la Dra. Jones revisó los resultados en la computadora. Los pasos siguientes podrían relacionarse con la tecnología de la información, enfoque en el paciente o mejoría del proceso. Errores de diagnóstico A causa del error en el proceso de pruebas, el diagnóstico de cáncer de Helga Johnson se ha demorado. Los errores de sistema, en especial aquellos relacionados con el proceso Información y tecnología de la información Liderazgo • Liderazgo • Apoyo de la organización Personal • Enfoque en el personal • Educación y capacitación • Interdependencia Desempeño • Resultados de desempeño • Mejoras al proceso Pacientes • Enfoque en el paciente • Enfoque en la comunidad y el mercado Modificado de: Nelson E, Batalden PB, Huber TP, et al. Microsystems in health care: Part 1. Learning from high- performing front-line clinical units. Jt Comm J Qual Improv. 2002;28(9):472-493. AMPLE en sistemas, como los que surgen durante el proceso de pruebas. ¿Por qué la Dra. Jones no

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de pruebas (tanto de laboratorio como de imagen) son algunas de lascausasmásfrecuentesdedemo- ra en el diagnóstico y de diagnós- ticos incorrectos. En un estudio de atención ambulatoria, repre- sentaron 44% de los errores de diagnóstico. 13 La sociedad para la mejora de diagnósticos en medicina (http://www.improve- diagnosis.org) estima que 1 de cada 10 diagnósticos es incorrec- to, y que los diagnósticos comunes (p. ej., infarto de miocardio, cán- cer y accidentes cerebrovascu- lares) se encuentran entre los errores de diagnóstico más fre- cuentes. En adición a los errores de sistema, los errores cogniti- vos o de razonamiento son la otra causa principal de diagnósticos tardíos e incorrectos. Los errores cognitivos rara vez se deben a una falta de conocimientos; más bien, se entienden en el contexto de la manera como el cerebro maneja y procesa la información. La mente toma decisiones por medio de dos sistemas de

3% errores y retrasos en la referencia o la consulta

10% en la exploración física

10% historial del paciente

44% en la etapa de pruebas (solicitud, informe y seguimiento

de resultados de laboratorio)

32% fueron errores de evaluación clínica (al elaborar el diagnóstico)

pensamiento diferentes. Uno de ellos (razonamiento analítico o del tipo 2) es consciente, deliberado, explícito, racional y controlado. El otro (razonamiento no analítico o del tipo 1) es inconsciente, asociativo, implícito, intuitivo y automático. 14,15 Ambos conceptos se popu- larizaron en el libro Th inking, Fast and Slow (Pensar rápido, pensar despacio) . 16 El médico exitoso necesita ambos sistemas de pensamiento. El reconocimiento de patrones —la rápida identificación de criterios diagnósticos esenciales para todo desde una infección del tracto respiratorio superior hasta una apendicitis— es el sello distintivo de la toma de decisiones experta y permite que los médicos experimentados vean, diagnostiquen y manejen grandes números de pacientes en un tiempo relativamente breve. No obstante, este tipo de pensamiento puede llevar a errores cognitivos que, a su vez, propicia errores de diagnóstico. Se han descrito casi 100 errores o sesgos cognitivos en medicina, pero los tres más comunes son: XX Errores de contexto. De forma inapropiada, el médico limita su consideración a un conjunto de posibilidades diagnósticas en lugar de otras. Por ejemplo, no toma en cuenta causas gastrointestinales en el caso de un paciente que exhibe dolor de pecho. XX Errores de disponibilidad. El médico elige el diagnóstico más probable en lugar de padecimientos menos comunes o bien, elige enfermedades con cuyo tratamiento está más familiarizado o con las que se ha encontrado de manera reciente. Un ejemplo sería un paciente con un aneurisma disecante de la aorta cuyo dolor de pecho se atribuye a una distensión musculoesquelética. XX Cierre prematuro. Una vez que se identifica un padecimiento probable, no se consideran a detalle otras posibilidades; simplemente, el médico deja de pensar. Esto es similar al anclaje. Eder M, Smith SG, Cappelman J, et al. Improving your office testing process. A toolkit for rapid-cycle patient safety and quality improvement. AHRQ publication No. 13-0035. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; agosto 2013. AMPLE

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Cualquier médico sin duda puede pensar en ocasiones en que expe- rimentó alguno de tales errores de razonamiento. En lugar de sugerir que todos los médicos traten a cada paciente con un estilo lento, deliberado y analítico, estudios recientes sugieren que la educación médica y los sis- temas de trabajo necesitan diseñarse para capacitar y asistir al clínico a utilizar el tipo de razonamiento más apropiado, lo que se denomina “metacognición” o pensar acerca de cómo se piensa. Esto requiere que el estudiante de medicina aprenda acerca de los sesgos de pensamiento y reciba retroalimentación cuando sucedan. Es necesario estar alerta de las emociones o situaciones que aumentan la probabilidad de caer en erro- res cognitivos, como cuando el médico experimenta cierto desagrado hacia el paciente (o cuando le agrada demasiado). En la práctica clínica, aprender un proceso reflexivo estructurado guiado para el diagnóstico y utilizar estrategias de forzamiento cognitivo (p. ej., obligarse a considerar diagnósticos alternativos) ha mostrado ser promisorio en la mejora de la toma de decisiones diagnósticas. No obstante, el campo dedicado a mejo- rar el razonamiento de los médicos sigue siendo relativamente nuevo. 14

DIVULGACIÓN DE ERRORES MÉDICOS Y LA SEGUNDA VÍCTIMA ¡La Dra. Jones ha tenido una semana de lo peor! Ahora, debe informarle a la Sra. Smith que le prescribió HCTZ sin seguimiento adecuado porque su equipo no concilió la lista de medicamen- tos de manera correcta; además , debe comunicarle a la paciente que se le detectó cáncer de piel y que no le entregaron los resultados de la prueba que se practicó seis meses atrás. Por suerte, la Dra. Jones recibió excelente capacitación en cuanto a la divulgación de errores médicos y, aunque tener ese tipo de conversación es algo muy difícil, sabe que su relación con los pacientes tiene mayores probabilidades de ser positiva si ella se muestra transparente y honesta. Hace 30 años, la medicina practicaba el método de “negar y defender” como forma de lidiar con los errores médicos; entonces, los médicos y otros proveedores de atención sanitaria evita- ban hablar de sus fallos o negaban cometerlos. En la actualidad, en la cultura de seguridad del paciente, se busca que los errores puedan mitigarse y prevenirse, y la divulgación a los pacien- tes es obligatoria. Esto no solo es lo éticamente correcto, sino que un número abrumador de estudios muestra un efecto positivo o neutro sobre la relación médico-paciente, la confianza en el médico y la disposición a quedarse con este último cuando se hace dicha divulgación. PSNet ofrece un texto introductorio sobre la divulgación de errores en https://psnet.ahrq.gov/ primers/primer/2/error-disclosure. Las pautas básicas para divulgar errores que han surgido a lo largo de los últimos 20 años incluyen en general los siguientes componentes: XX Involucrar a la aseguradora, a los gestores de riesgo y al equipo médico cuando se haya ocasionado un daño grave al paciente. •• No demorar la divulgación de manera exagerada en espera de unidad, guía o decisiones. •• En caso de demorar dicha divulgación, el médico debe disculparse de inmediato; si es necesario: •• Ofrecer disculpas por el daño ocasionado e informar que cree que se ha cometido algún error, pero aún no conoce los detalles de la situación. •• Programar una cita con el paciente y su familia a corto plazo para llevar a cabo la divulgación plena. AMPLE

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XX Tomar la iniciativa; no esperar a que el paciente pregunte.

XX Explicar únicamente lo que se sabe. •• En caso apropiado, aceptar la responsabilidad personal. •• No culpar a otros, pero tampoco ocultar errores de terceros involucrados. •• Utilizar un lenguaje sin tecnicismos. •• Ofrecerse a investigar y encontrar la información necesaria, siempre que sea posible. XX Ofrecer disculpas. •• Expresar tristeza y simpatizar con el paciente. XX Indicar las medidas que se están tomando para evitar recurrencias. •• Informar sobre lo que se está haciendo para garantizar que el error no vuelva a ocurrir. XX Considere ofrecer la compensación financiera adecuada. •• No solicitar remuneración por la consulta. •• Trabajar con la aseguradora, los gestores de riesgo, el personal legal o todos los ante- riores para tomar en cuenta una oferta de compensación económica. Los estudiantes de medicina y otras áreas de la salud jamás deben tratar de encargarse de divulgarle un error a un paciente; deben estar involucrados con el médico tratante o preceptor, pero la responsabilidad reside en el médico del paciente. ¿Qué debe hacer un estudiante cuando observa un error pero el médico tratante no lo reconoce ni lo divulga al paciente? Esta situación es extremadamente difícil, dado que los estudiantes, por natura- leza, se sentirán preocupados por sus evaluaciones y con frecuencia pensarán que el médico tratante probablemente sepa más que ellos. En ese tipo de casos, el estudiante debe tratar de hablar con el médico tratante de manera franca, pero sin confrontarlo. Si esto no da resul- tado o es imposible hacerlo, el estudiante debe acudir al director del curso o a los directivos de su universidad, facultad o escuela. Cuando el estudiante comete algún error, debe comu- nicarlo al médico tratante y, junto con éste, enterar al paciente. Aunque los pacientes deben ser siempre la primera prioridad al manejar un error médico, también debe prestarse atención a los prestadores de atención sanitaria, incluyendo a los médicos, al personal y a los alumnos implicados en el error médico. 17 A estas personas se les ha llamado las “segundas víctimas”. Incluso ahora, una de las primeras descripciones de esto sigue siendo impactante tanto para médicos como para estudiantes: AMPLE