Suk.Tratamiento de fracturas_2ed

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Hoppenfeld TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE FRACTURAS 2 . a e d i c i ó n SAMPLE

Hoppenfeld TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE FRACTURAS 2 . a e d i c i ó n Michael Suk, MD, JD, MPH, MBA Professor and Chair, Department of Orthopaedic Surgery Geisinger Commonwealth School of Medicine Chair, Musculoskeletal Institute, Geisinger Health System Chief Physician Officer, Geisinger System Services Danville, Pennsylvania Daniel S. Horwitz, MD Professor of Orthopaedic Surgery Geisinger Commonwealth School of Medicine Chief, Orthopaedic Trauma Division Geisinger Health System Danville, Pennsylvania SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Ernesto Zamudio Carrera Ortopedia y Traumatología, subespecialidad en Ortopedia Pediátrica Profesor Titular del curso de Ortopedia y Médico Adscrito de Ortopedia, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional No. 58, México

Traducción Armando Anthony Robles Hmilowicz Editor y traductor profesional. Director de Doctores de Palabras

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears

Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más acep- tada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las conse- cuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profe- sional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyri- ght. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de pro- piedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18563-89-8 Depósito legal: M-29276-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Hoppenfeld’s Treatment and Rehabilitation of Fractures , 2. a edición, editada por Michael Suk y Daniel S. Horwitz y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2022 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4511-8568-3 SAMPLE

Colaboradores

Michael T. Archdeacon, MD, MSE Peter J. Stern Professor and Chairman Department of Orthopaedic Surgery University of Cincinnati Cincinnati, Ohio Basem Attum, MD, MS Resident Physician Department of Orthopaedics University of California – San Diego San Diego, California Mirza Shahid Baig, MD Orthopedic Trauma Research Fellow Department of Orthopedics Geisinger Medical Center Danville, Pennsylvania Amrut Borade, MBBS, MS, MCh Hip and Knee Surgery Fellow Department of Trauma & Orthopaedics University Hospital of North Midlands Stoke-on-Trent, England, United Kingdom Michael P. Campbell, MD Resident Physician Department of Orthopaedic Surgery Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Lisa K. Cannada, MD, FAAOS, FAOA Orthopaedic Trauma Surgeon Hughston Clinic Novanr Health

Robert M. Corey, MD Resident, Department of Orthopedic Surgery Saint Louis University Saint Louis, Missouri Brett D. Crist, MD, FAAOS, FACS, FAOA Associate Professor Vice Chairman of Business Development Director Orthopaedic Trauma Service Co-Director Orthopaedic Trauma Fellowship Surgery of the Hip and Orthopaedic Trauma Department of Orthopaedic Surgery University of Missouri One Hospital Dr. Columbia, Missouri Diarmuid De Faoite, MBS, BBS, BA PhD in Public Health Candidate Lancaster University

England, United Kingdom Andrew Dodd, MD, FRCSC Clinical Assistant Professor

Jacksonville, Florida Laurence Cook, MD Orthopaedic Surgeon Fremont Medical Center Sacramento, California Department of Surgery University of Calgary Calgary, Alberta, Canada Jennifer T. Dodson, OTD, OTR/L, CHT Occupational Therapist/Certified Hand Therapist Randolph Hand Therapy OrthoCarolina Charlotte, North Carolina Mary Kate Erdman, MD Resident Physician Department of Orthopaedic Surgery Los Angeles County+University of Southern California Medical Center Los Angeles, California SAMPLE

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Colaboradores

Dolfi Herscovici Jr, DO, FAAOS Attending, Foot and Ankle Surgery Center for Bone and Joint Disease Hudson, Florida Lindsay E. Hickerson, MD Orthopaedic Trauma Surgeon Health First Medical Group Melbourne, Florida Matthew S. Hoehn, MS, OTR/L, CHT

Lisa G.M. Friedman, MD, MA Orthopaedic Trauma Research Fellow Department of Orthopaedic Surgery Geisinger Medical Center

Danville, Pennsylvania Kenneth W. Graf, MD Director, Orthopaedic Trauma Program, Cooper Bone and Joint Institute Attending Orthopaedic Surgeon, Cooper University Hospital Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Cooper University Hospital Camden, New Jersey Renée Genova, MD Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery & Rehabilitation University of Florida- Jacksonville Jacksonville, Florida David J. Hak, MD, MBA Professor of Orthopedic Surgery University of Central Florida Hughston Clinic Orthopedic Trauma Surgeons Central Florida Regional Hospital Sanford, Florida Beate Hanson, MD, MPH Clinical Assistant Professor University of Washington, Seattle Department of Public Health Seattle, Washington A. Michael Harris, MD Orthopaedic Trauma Surgeon Hughston Clinic Orthopaedic Trauma Surgeons Memorial Hospital Jacksonville, Florida David L. Helfet, MD Chief Emeritus Orthopaedic Trauma Service Hospital for Special Surgery and New York Presbyterian Hospital

Occupational Therapist Musculoskeletal Institute Geisinger Medical Center

Danville, Pennsylvania Daniel S. Horwitz, MD Professor of Orthopaedic Surgery Geisinger Commonwealth School of Medicine Chief, Orthopaedic Trauma Division Geisinger Health System Danville, Pennsylvania L. Jared Hudspeth, MD Orthopaedic Surgeon Sports Medicine and Shoulder Reconstruction A. Alex Jahangir, MD, MMHC Professor of Orthopaedic Surgery Director, Division of Orthopaedic Trauma Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Stephen L. Kates, MD Chairman Department of Orthopaedic Surgery Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Deborah Kegelmeyer, PT, DPT, MS, GCS Professor Clinical Health and Rehabilitation Sciences Department of Physical Therapy The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Harish Kempegowda, MD Attending Physician Orthopaedic and Spine Surgery Heartland Regional Medical Center Marion, Illinois Bruce A. Kraemer, MD President and Lead Physician, Oberle Institute SSM Health Saint Louis University Hospital Piedmont Ortho Macon, Georgia

Professor of Orthopaedic Surgery Weill Cornell School of Medicine New York, New York Chief, Plastic and Reconstructive Surgery Saint Louis University School of Medicine Saint Louis, Missouri SAMPLE Paul Henkel, DO Assistant Professor Associate Program Director Orthopaedic Surgery Residency Program Orthopaedic Trauma Surgery Sports Traumatology East Tennessee State University Johnson City Medical Center Johnson City, Tennessee

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Colaboradores

James R. Lachman, MD Assistant Professor

Maureen A. O’Shaughnessy, MD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Kentucky

Department of Orthopaedic Surgery St. Luke’s University Health Network Bethlehem, Pennsylvania Amy L. Ladd, MD

Lexington, Kentucky Edward Perez, MD

Elsbach-Richards Professor of Surgery Chief, Robert A. Chase Hand Center Vice-chair Academic Affairs, Department of Orthopaedic Surgery

Orthopaedic Trauma Surgeon Broward Health Medical Center Fort Lauderdale, Florida Laura Phieffer, MD, FAOA, FAAOS Professor - Clinical Department of Orthopaedics The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Saqib Rehman, MD, MBA Professor and Vice-Chair Department of Orthopaedic Surgery and Sports Medicine Director of Orthopaedic Trauma, Temple University Hospital Lewis Katz School of Medicine at Temple University Philadelphia, Pennsylvania Andres Rodriguez-Buitrago, MD Resident Physician Department of Orthopaedics and Traumatology Hospital Universitario Fundacion Sante Fe de Bogota Bogota, Columbia Carmen E. Quatman, MD, PhD Associate Professor Department of Orthopaedics The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Catherine Quatman-Yates, PT, DPT, PhD Assistant Professor Department of Physical Therapy The Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Mark S. Rekant, MD Associate Professor

Assistant Dean for Student Advising Stanford University Medical Center Stanford, California John Layne, PT, tDPT, MPT, MTC Assistant Professor University of St. Augustine for Health Sciences

St. Augustine, Florida Adam Keith Lee, MD

Orthopaedic Trauma Surgeon Division of Orthopaedic Surgery Dignity Health Medical Group – St. Joseph’s Hospital and Medical Center Phoenix, Arizona Kelly A. Lefaivre, BScH, MD, MSc, FRCSC Associate Professor Department of Orthopaedics University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada Rakesh P. Mashru, MD Assistant Professor Program Director, Orthopaedic Trauma Fellowship Cooper University Healthcare Camden, New Jersey Ryan Martyn, MD Fellow Spine Institute of Arizona Scottsdale, Arizona Elisabeth McGee, PhD, DPT, MOT, PT, OTR/L, MTC, CHT, CHSE Director of Simulation Education and CICP Operations University of St. Augustine for Health Sciences St. Augustine, Florida Sandra A. Miskiel, MD Department of Orthopaedic Surgery Cooper University Hospital Camden, New Jersey

Philadelphia Hand to Shoulder Center Department of Orthopaedic Surgery Department of Orthopedics Geisinger Medical Center Danville, Pennsylvania SAMPLE Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Daniela Furtado Barreto Rocha, MD Orthopedic Trauma Research Fellow

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Colaboradores

Julia M. Scaduto, APRN Nurse Practioner, Foot and Ankle Surgery Center for Bone and Joint Disease Hudson, Florida Adam P. Schumaier, MD Resident Physician Department of Orthopaedic Surgery University of Cincinnati Cincinnati, Ohio Trevor J. Shelton, MD, MS Orthopedic Sports Medicine Fellow Department of Orthopaedic Surgery Southern California Orthopedic Institute

Sabrina Wang, PT, DPT, OTR/L, MOT Orthopaedic Physical Therapy Residency Program Coordinator

Department of Rehabilitation Services University of Florida – Jacksonville Jacksonville, Florida

J. Tracy Watson, MD, FAAOS Professor Orthopaedic Surgery,

Chief, Orthopaedic Trauma Service Department of Orthopaedic Surgery Saint Louis University School of Medicine St. Louis, Missouri Philip R. Wolinsky, MD Professor, Department of Orthopaedic Surgery University of California at Davis Medical Center Sacramento, California Geoffrey P. Wilkin, MD, FRCSC Assistant Professor Division of Orthopaedic Surgery University of Ottawa Ottawa, Ontario, Canada

Van Nuys, California Bronwyn Spira, PT

Founder and CEO Force Therapeutics New York, New York James P. Stannard, MD Hansjörg Wyss Distinguished Professor and Chairman Department of Orthopaedic Surgery University of Missouri Medical Director Missouri Orthopaedic Institute Chief Medical Officer for Surgical and Procedural Services University of Missouri Healthcare Columbia, Missouri Michael Suk, MD, JD, MPH, MBA Professor and Chair, Department of Orthopaedic Surgery Geisinger Commonwealth School of Medicine Chair, Musculoskeletal Institute, Geisinger Health System Chief Physician Officer, Geisinger System Services Danville, Philadelphia Diederik O. Verbeek, MD, PhD Porter Young, MD Resident Physician Department of Orthopaedic Surgery & Rehabilitation University of Florida – Jacksonville Jacksonville, Florida Terri Zachos, MD, PhD, DVM Resident Physician, PGY-2 Department of Orthopaedic Surgery University of California Davis Health System Sacramento, California Ryan Corbin Zitzke, MD Orthopaedic Surgeon Prisma Health Orthopedics Sumter, South Carolina SAMPLE Trauma Service, Department of Surgery Maastricht University Medical Center Maastricht, Netherlands

Prefacio

Conocí al Dr. Stanley Hoppenfeld en el otoño de 1997, cuando acababa de empezar mi residencia en el Montefiore Medical Center en el Bronx, Nueva York. ¡Recuerdo que me sentí como si estuviera en presencia de la realeza ortopédica! Aquí estaba: el cirujano que probablemente más que cualquier otro autor moderno influyó en nuestra comprensión y apreciación de la exploración física y neurológica ortopédica, así como en los abordajes quirúrgicos anatómicos contemporáneos. No cabe duda de que su trabajo influyó en más de una generación de cirujanos ortopédicos. En enero de 2000, el Dr. Hoppenfeld y Vasantha L. Murthy, MD, coeditaron la 1. a edición de Tratamiento y rehabilitación de fracturas . Como PGY-3 en ese momento, recuerdo al Dr. Hoppenfeld acudiendo a las grandes rondas con varias cajas de la nueva publicación y distribuyéndolas entre los residentes, cada uno de los cuales le pidió respetuosamente que le firmara su propio ejemplar. Todavía conservo mi copia al día de hoy. Ahora, dos décadas después, me complace presentar la 2. a edición de Hoppenfeld. Tratamiento y rehabilitación de fracturas . Este libro está dirigido a cualquier persona interesada en los cuidados postratamiento de las fracturas, incluidos todos los estudiantes de medicina, enfermería o terapia física u ocupacional; los estudiantes de pos- grado de cirugía ortopédica, medicina deportiva de atención primaria o medicina física y rehabilitación; y todos los médicos de todas las especialidades. De acuerdo con la visión original del Dr. Hoppenfeld, el libro se subdivide en secciones anatómicas con énfasis en la comprensión de la relación entre el cuidado conservador o quirúrgico de las fracturas y la restau- ración funcional de la movilidad de las articulaciones para mejorar los resultados de los pacientes. El libro es intrínsecamente multidisciplinario y refleja un abordaje de «atención total» a las fracturas. Sería una negligencia de mi parte no reconocer formalmente a las numerosas personas que han contri- buido al desarrollo y la producción de esta obra final. En primer lugar, un agradecimiento muy especial al Dr. Hoppenfeld y su extraordinaria familia por tener la confianza y la fe en nuestra capacidad para comple- tar este trabajo. Y al profesorado y a los residentes del Programa de Residencia Ortopédica del Montefiore Medical Center, que fueron pioneros con la 1. a edición y a quienes el Dr. Hoppenfeld dedicó gran parte de su histórica carrera académica y al profesorado y los residentes del Geisinger Medical Center, al que ahora llamo hogar. También estoy agradecido con los numerosos autores de los capítulos, pero especialmente a mi coeditor Daniel S. Horwitz, MD, que no solo es un increíble colega en la cirugía ortopédica, sino que también sus amplios hombros me ayudaron a llevar este proyecto hasta la línea de meta. Y, por último, felicitar al increíble equipo de la editorial Lippincott (Bob Hurley, David Murphy, Brian Brown, Stacey Sebring y Oviya Balamurugan), que nos guió hasta la producción final. Espero que disfrute de este libro y que le resulte útil para sus futuros encuentros con los pacientes. M ichael S uk , MD, JD, MPh, MBa, FacS SAMPLE

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Contenido

Colaboradores v Prefacio ix 1. Introducción a las medidas e instrumentos musculoesqueléticos 1 Diarmuid De Faoite y Beate Hanson 2. Aspectos básicos de los traumatismos 4 David J. Hak 3. Consolidación ósea 10 James R. Lachman y Saqib Rehman 4. Cicatrización de heridas e infecciones 25 Renee Genova, J. Tracy Watson y Bruce A. Kraemer 5. Biomecánica del tratamiento no quirúrgico y quirúrgico de las fracturas 42

Amrut Borade, Harish Kempegowda, Terri Zachos y Daniel S. Horwitz 6. Modalidades de asistencia para la consolidación de fracturas 50 Basem Attum, Andrés Rodríguez-Buitrago y A. Alex Jahangir 7. Suplementos nutricionales para la consolidación de fracturas 56 Robert M. Corey y Lisa K. Cannada 8. Consideraciones especiales en la consolidación y rehabilitación de las fracturas geriátricas 66 Carmen E. Quatman, Catherine Quatman-Yates, Deborah Kegelmeyer y Laura Phieffer 9. Principios de rehabilitación 75 Bronwyn Spira 10. Modalidades de apoyo utilizadas en la medicina de rehabilitación 81 Elisabeth McGee, Sabrina Wang y John Layne SAMPLE

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Contenido 11. Análisis de la marcha 91 Adam Keith Lee y Mary Kate Erdman 12. Fracturas de la cintura escapular 99

Sandra A. Miskiel, Edward Perez, Kenneth W. Graf y Rakesh P. Mashru 13. Fracturas de la diáfisis humeral o del tercio medio diafisario 123 A. Michael Harris, L. Jared Hudspeth, Porter Young, Jennifer T. Dodson y Sabrina Wang 14. El codo 137 Michael Suk, Lisa G. M. Friedman y Ryan Corbin Zitzke 15. Fracturas de antebrazo 152 Maureen A. O'Shaughnessy y Amy L. Ladd 16. Fracturas de radio distal: cuidados postoperatorios y rehabilitación 161 Ryan Martyn y Matthew S. Hoehn 17. Fracturas de la mano 171 Michael Suk, Daniel S. Horwitz, Daniela Furtado Barreto Rocha y Mark S. Rekant 18. Lesiones de la pelvis 181 Mirza Shahid Baig, Daniela Furtado Barreto Rocha y Daniel S. Horwitz 19. Fracturas acetabulares 188

Geoffrey P. Wilkin, Lindsay E. Hickerson, Diederik O. Verbeek y David L. Helfet 20. Rehabilitación tras una fractura de cadera en pacientes geriátricos 197 Michael P. Campbell y Stephen L. Kates 21. Fracturas de la diáfisis femoral 201 Adam P. Schumaier y Michael T. Archdeacon 22. La rodilla 208 Paul Henkel, James P. Stannard y Brett D. Crist 23. El tobillo 218 Andrew Dodd y Kelly A. Lefaivre 24. Fracturas de la diáfisis tibial 228 Trevor J. Shelton, Laurence Cook y Philip R. Wolinsky 25. Rehabilitación del pie 232 Dolfi Herscovici Jr, Julia M. Scaduto Índice alfabético de materias 255 SAMPLE

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Fracturas de la cintura escapular Sandra A. Miskiel Edward Perez

Kenneth W. Graf Rakesh P. Mashru

INTRODUCCIÓN La base de las intervenciones de rehabilitación del hombro se cen- tra en un conocimiento exhaustivo de la anatomía, la biomecánica articular tridimensional y las múltiples exigencias funcionales del miembro superior en la cintura escapular. La cintura escapular está compuesta por tres estructuras óseas (la clavícula, el húmero proximal y la escápula) y tres articulaciones (la glenohumeral, la acromioclavicular y la ester- noclavicular). La escápula y la clavícula proporcionan soporte y articulación al húmero, además de anclar una serie de músculos que ayudan a rotar y mover este hueso. 1,2 La función del hom- bro depende de los patrones de reclutamiento de los siguientes músculos que se unen a la escápula y el brazo: el toracohume- ral (dorsal ancho y pectoral mayor), el axioescapular (serrato anterior, elevador de la escápula, pectoral menor, romboides y trapecio) y el escapulohumeral (deltoides, supraespinoso, infra- espinoso, subescapular, redondo menor y redondo mayor). 2,3 El movimiento de la cintura escapular se basa en la interacción entre las articulaciones esternoclavicular (EC), acromioclavicular (AC) y glenohumeral (GH), así como en la articulación escapu- lotorácica (ET). 2-4 La mayor parte del movimiento normal de la cintura escapular se produce en la articulación GH y la articulación ET, y los movimientos de las articulaciones AC y EC son compo- nentes del movimiento ET resultante. 1,2 La activación coordinada y secuencial de los músculos, junto con la estabilidad de la articulación, permite que el hombro ejecute las demandas de tareas funcionales del miembro superior. Como escribió Thomas Reid en sus Essays on the Intellectual Powers of Man en 1786, «una cadena no es más fuerte que su eslabón más débil». Esta expresión puede aplicarse al tratamiento y la rehabilitación del hombro, ya que cuando hay una fractura o una lesión en cualquiera de los componentes de la cintura escapular, esta afectará la capaci- dad de todo el miembro superior para llevar a cabo las exigencias funcionales requeridas.

Este capítulo se centra en el tratamiento y la rehabilitación de las fracturas y las lesiones articulares de la cintura escapular. FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL INTRODUCCIÓN Aproximadamente el 5% de todas las fracturas del esqueleto apen- dicular se producen en el cuello quirúrgico del húmero o en su proximidad. Es la fractura más frecuente de la cintura escapular en los adultos. 5 La incidencia de la fractura aumenta con la edad, y más del 70% de las fracturas de húmero proximal se producen en pacientes de más de 60 años, y el 90% de ellas son consecuencia de una caída desde la altura al estar de pie. 2,6-9 La mayoría de las frac- turas de húmero proximal en este grupo demográfico están míni- mamente desplazadas y pueden tratarse de forma no quirúrgica con resultados óptimos según los pacientes. 1,7,10,11 Los individuos más jóvenes suelen sufrir fracturas de húmero proximal secundarias a traumatismos de alta energía, como caídas, accidentes de tránsito, descargas eléctricas o convulsiones. 5,6 Estas lesiones suelen implicar una alteración más importante del hueso y los tejidos blandos, por lo que a menudo requieren una intervención quirúrgica. 6 Existen tres modos de carga principales que dan lugar a frac- turas del húmero proximal: 1) la carga de compresión del rodete glenoideo en la cabeza del húmero, 2) las fuerzas de flexión en el cuello quirúrgico y 3) las fuerzas de tensión del manguito de los rotadores en las tuberosidades mayores y menores. La biomecánica de la fractura y la calidad ósea del paciente determinan los distintos patrones de fractura encontrados. 2 TRATAMIENTO A la hora de decidir entre el tratamiento no quirúrgico y el quirúr- gico de las fracturas de húmero proximal, el cirujano debe tener en cuenta la edad del paciente, el tipo y el desplazamiento de la fractura, la calidad del hueso, el estado médico general y el estado funcional

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100 CAPÍTULO 12 • Fracturas de la cintura escapular del paciente. Además, cualquier lesión concomitante también puede influir en el tratamiento. 6,12,13 Con respecto al tratamiento quirúr- gico, existe un debate importante sobre qué método es el mejor para los distintos tipos de fractura. 13 No quirúrgico El tratamiento no quirúrgico es el estándar de tratamiento para las fracturas proximales del húmero no desplazadas y mínimamente desplazadas. 2,14 En la bibliografía se han descrito resultados satis- factorios comunicados por los pacientes, junto con altas tasas de consolidación. 11,15-18 Además, el tratamiento no quirúrgico está indicado en pacientes de edad avanzada con baja demanda fun- cional y en individuos médicamente debilitados a los que no se les puede aplicar un tratamiento quirúrgico. También se ha informado el éxito del tratamiento no quirúrgico de las fracturas del cuello quirúrgico en dos partes con un desplazamiento superior al 50% y de las fracturas en valgo de cuatro partes. 10 Las contraindicaciones relativas al tratamiento no quirúrgico son las fracturas desplazadas con pérdida de contacto óseo. 12 Durante la primera fase del tratamiento no quirúrgico y la reha- bilitación, en las semanas 1-3 después de la lesión, el paciente debe llevar un cabestrillo y una faja o un inmovilizador de hombro fijo en todo momento, excepto durante el autocuidado y los ejercicios terapéuticos. 19 Con la tracción del tendón del pectoral mayor sobre el segmento proximal de la diáfisis, puede recomendarse la colo- cación de una almohadilla en la axila para ayudar a mantener la alineación adecuada de la fractura. Se instruye al paciente para que realice ejercicios de amplitud de movimiento activo (AMA) de la columna cervical, el codo, la muñeca y la mano, así como ejercicios de Codman o «de mecer al bebé» ( rock the baby ) dentro de los límites

tolerables. 20 Durante los ejercicios de Codman, también denomina- dos con frecuencia ejercicios de péndulo , se indica al paciente que se doble por la cintura, de modo que quede paralelo al suelo, con el brazo lesionado colgando perpendicularmente al suelo y el brazo no lesionado sujetando una superficie. Manteniendo el brazo y los músculos del hombro relajados, el paciente mueve su brazo len- tamente en movimientos de adelante hacia atrás, de lado a lado y circulares en el sentido horario y antihorario ( fig. 12-1A y B ). 20,21 Hay que instruir a los pacientes sobre la forma correcta de realizar los ejercicios de Codman, ya que se ha demostrado que los pén- dulos grandes incorrectos provocan más del 15% de contracción isométrica voluntaria máxima de los músculos supraespinoso e infraespinoso. 20 Un ejercicio terapéutico alternativo y más seguro que los ejercicios de Codman es el ejercicio de «mecer al bebé». Los pacientes utilizan la extremidad contralateral para apoyar el brazo lesionado en el codo y mueven lentamente el brazo de adelante hacia atrás, de lado a lado y en movimientos circulares en el sentido horario y antihorario ( fig. 12-2A y B ). Durante la fase II, en las semanas 4-6 después de la lesión, se puede iniciar la AMA mientras se mejora simultáneamente el control neuromuscular y la propiocepción mediante la facilitación neuromuscular propioceptiva ( FNP) ( tabla 12-1 ; fig. 12-3A-E ). 22,23 Las semanas 7-9 se centran en el fortalecimiento y la vuelta a la función normal. Según la consolidación radiográfica y clínica, los ejercicios de resistencia por encima de la cabeza y avanzados, como el remo multinivel, pueden iniciarse en la semana 10 ( fig. 12-4A-F ). El terapeuta debe impulsar la amplitud de movimiento (AM) final del paciente, además de optimizar la movilización de la articulación GH mediante maniobras de desli- zamiento anterior, inferior y posterior. 1

A B FIGURA 12 1 A y B. Ejercicio de Codman. SAMPLE

CAPÍTULO 12 • Fracturas de la cintura escapular

101

A

B FIGURA 12 2 A y B. Ejercicio «mecer al bebé» ( rock the baby ).

Quirúrgico Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del húmero proximal incluyen las fracturas abiertas, las fracturas con un compromiso neurovascular significativo y los pacientes jóve- nes de alta demanda con un desplazamiento significativo. 2,12,15 En aproximadamente el 20-50% de las fracturas de húmero proximal que se presentan significativamente desplazadas o inestables, la intervención quirúrgica es el método de tratamiento preferido. La fijación con placa de bloqueo y la artroplastia son los dos métodos de tratamiento de uso más frecuente. El enclavado intramedular bloqueado puede utilizarse para el tratamiento de las fracturas del cuello quirúrgico en dos partes con extensión en la diáfisis humeral o de marcada conminución y fracturas patológicas. 13,14 A la hora de elegir un método de tratamiento para la fractura del paciente, hay que tener en cuenta la calidad del hueso y las posibles fuerzas deformantes. La artroplastia es el método de tratamiento prefe- rido para las luxaciones por fractura y las fracturas en cuatro par- tes (excluyendo las impactadas en valgo) debido al alto riesgo de necrosis de la cabeza humeral. 2,16,18 REHABILITACIÓN 23 La rehabilitación del húmero proximal debe centrarse en los prin- cipios básicos de reducción del dolor y la inflamación, protección de la fractura en proceso de consolidación y restablecimiento de la función del hombro. La capacidad para reducir los fragmentos de la fractura y generar la estabilización necesaria para el movi- miento temprano proporciona la base para una rehabilitación Los objetivos de la rehabilitación en el período postoperatorio ini- cial incluyen el control del dolor, la protección de la fractura y la prevención de la contractura capsular del hombro. Se proporciona un cabestrillo para el brazo en el postoperatorio para brindar como- didad y proteger el brazo lesionado. La rehabilitación se realiza en casa durante esta fase. Se fomenta la movilización temprana, ya que se ha informado que los pacientes que inician la terapia antes consiguen mayores ganancias funcionales y tienen menos dolor que los inmovilizados durante un período más largo. 15 En un ensayo controlado aleatorizado y prospectivo de fracturas proximales de húmero mínimamente desplazadas, los pacientes a los que se les indicó que iniciaran la fisioterapia inmediatamente, frente a los que se les indicó que permanecieran inmovilizados durante un período de 3 semanas, se movilizaron antes, tuvieron menos dolor residual y presentaron una mayor movilidad funcional del miembro afec- tado a las 16 semanas de seguimiento. 6 SAMPLE satisfactoria. 15,19 Los protocolos de rehabilitación para las fractu- ras del húmero proximal tratadas de forma quirúrgica y no qui- rúrgica se centran en estos principios mencionados. Las fracturas no operadas y las tratadas quirúrgicamente se rehabilitan de forma similar, y la principal diferencia se encuentra en los momentos de avance de la fase ( tablas 12-2 y 12-3 ). Se debe aconsejar al paciente sobre la importancia de cumplir su plan de rehabilitación, ya que la AM seguirá mejorando hasta un año después de la cirugía. 19 Suponiendo una fijación estable, el siguiente protocolo de rehabili- tación puede adaptarse a las necesidades de cada paciente. Protocolo de la placa de bloqueo 23

CAPÍTULO 12 • Fracturas de la cintura escapular

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TABLA 12-1 Movimientos articulares de facilitación neuromuscular propioceptiva del miembro superior

D1 Flexión: flexión/abducción/rotación externa-brazo recto

Articulación

Posición inicial

Posición final

Escápula

Depresión posterior

Elevación anterior

Hombro

Extensión/abducción/RI

Flexión/aducción/RE

Antebrazo

Extensión

Extensión

Codo

Pronación

Supinación

Muñeca

Extensión/desviación cubital

Flexión/desviación radial

Dígitos

Extensión

Flexión

D1 Extensión: extensión/aducción/rotación interna-brazo recto

Articulación

Posición inicial

Posición final

Escápula

Elevación anterior

Depresión posterior

Hombro

Flexión/aducción/RE

Extensión/abducción/RI

Antebrazo

Extensión

Extensión

Codo

Supinación

Pronación

Muñeca

Flexión/desviación radial

Extensión/desviación cubital

Dígitos

Flexión

Extensión

D2 Flexión: flexión/abducción/rotación externa-brazo recto

Articulación

Posición inicial

Posición final

Escápula

Depresión anterior

Elevación posterior

Hombro

Extensión/aducción/RI

Flexión/abducción/RE

Antebrazo

Extensión

Extensión

Codo

Supinación

Pronación

Muñeca

Flexión/desviación cubital

Extensión/desviación radial

Dígitos

Flexión

Extensión

D2 Extensión: extensión/aducción/rotación interna-brazo recto RE, rotación externa; RI, rotación interna. SAMPLE Articulación Posición inicial Posición final Escápula Elevación posterior Depresión anterior Hombro Flexión/abducción/RE Extensión/aducción/RI Antebrazo Extensión Extensión Codo Pronación Supinación Muñeca Extensión/desviación radial Flexión/desviación cubital Dígitos Extensión Flexión

CAPÍTULO 12 • Fracturas de la cintura escapular

103

hombro para realizar el ejercicio, pero necesita ayuda para comple- tar el movimiento del terapeuta, del equipo o de su brazo contrala- teral ( figs. 12-5 y 12-6A y B ). Durante las semanas 6-8, el paciente sigue visitando dos veces por semana a su fisioterapeuta con el obje- tivo principal de continuar la progresión de su AM y la prevención de la atrofia muscular. El terapeuta puede incorporar ejercicios tera- péuticos utilizando una polea elevada. 1 El fortalecimiento mediante ejercicios isométricos del deltoides y del manguito de los rotadores se inicia en la octava semana. En la semana 10, el paciente puede pasar a un programa de fortalecimiento en casa, continuando con

Se alienta a los pacientes a realizar los siguientes ejercicios de amplitud de movimiento pasivo y activo de la columna cervical, el codo, la muñeca y la mano desde el día postoperatorio 1 hasta la semana postoperatoria 4, cuando se inicia flexión pasiva hacia delante en posición supina, rotación interna y externa hacia el pecho y abdomen y ejercicios de Codman. 20 En la semana 4, el paciente puede comenzar la terapia en una clínica de rehabilitación ambula- toria, dos veces a la semana comenzando los ejercicios de amplitud de movimiento activo asistidos (AMAA). 17 Durante el movimiento activo asistido, el paciente utiliza activamente los músculos del

A

B

C FIGURA 12 3 Facilitación neuromuscular propioceptiva: flexión ( A ), extensión ( B ), abducción ( C ), rotación interna ( D ) y rotación externa ( E ). SAMPLE

CAPÍTULO 12 • Fracturas de la cintura escapular

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D E

FIGURA 12 3 ( continuación ) La cantidad de movimiento inicial que se realiza en el postope- ratorio varía con cada paciente y, además, depende de la AM segura que se consiga en el quirófano. Normalmente, las amplitudes segu- ras incluyen 130° de flexión y 30° de rotación externa. 1,24 En caso de que exista una preocupación por la calidad de la fijación, las amplitudes seguras son 90° de flexión y 0° de rotación externa. 24 Estas sugerencias pueden ajustarse en consecuencia, dependiendo de la estabilidad de la fijación de la tuberosidad obtenida en el SAMPLE los ejercicios de fortalecimiento del deltoides y del manguito de los rotadores. A los 6 meses del postoperatorio, se puede reiniciar len- tamente el levantamiento de cargas pesadas por encima de la cabeza y el trabajo manual, si el paciente ha alcanzado los objetivos ópti- mos con la AM y los ejercicios de fortalecimiento. Artroplastia 23 La rehabilitación de los pacientes tratados quirúrgicamente con artroplastia es similar a la de la fijación con placas, utilizando los mismos ejercicios terapéuticos; sin embargo, una diferencia impor- tante es que los rangos de seguridad son más estrechos y las transi- ciones de fase más lentas. En el postoperatorio, el brazo lesionado se coloca en un cabestrillo, y se instruye al paciente para que con- tinúe utilizando el cabestrillo y la faja durante 2-4 semanas posto- peratorias cuando esté en casa y hasta 6-8 semanas en entornos públicos. 12

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A

B

C

quirófano. 17,25 Las directrices de la AM deben adaptarse a cada paciente de forma individual, teniendo en cuenta si la persona ha alcanzado una función óptima en cada momento. Si hay una pér- dida de AM, el paciente debe recuperar los grados de movimiento y avanzar en consecuencia. A las 4 o 6 semanas del postoperatorio, la amplitud de movi- miento pasivo (AMP) puede adelantarse para incluir la flexión hacia delante y la rotación externa; a las 6 u 8 semanas, el paciente puede iniciar la AMAA con una polea elevada y estiramientos pasivos. La AMA completa se inicia entre las 10 y las 12 semanas del postope- ratorio, y los ejercicios de fortalecimiento se inician entre las 12 y las 14 semanas del postoperatorio. 1,12 F FIGURA 12 4 Remo multinivel con polea. El paciente inicia el ejercicio estirando el brazo de la extremidad afectada mientras sostiene el mango de la polea ( A , C , E ). A continuación, se indica al paciente que tire del brazo hacia atrás, retrayendo y deprimiendo simultáneamente la escápula ( B , D , F ). SAMPLE CLAVÍCULA INTRODUCCIÓN La clavícula es un hueso en forma de «S», con forma prismática en su porción medial y que se aplana progresivamente en su porción lateral. Está anclada a la escápula mediante los ligamentos AC y cora- coclavicular (CC) y al tronco mediante los ligamentos EC. 3,23,26 Las fracturas de clavícula constituyen aproximadamente el 2.6-4.0% de todas las fracturas en adultos. 27 El grupo demográfico más frecuente en el que se producen estas fracturas es el de los varones jóvenes. El mecanismo de lesión en las fracturas de clavícula es una fuerza D E

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TABLA 12-2 Protocolo de rehabilitación preferido por el autor para el tratamiento no quirúrgico de las fracturas del húmero proximal Semanas después de la lesión Objetivos Movimiento Fortalecimiento • 1-3 • Control del dolor • No iniciar el fortalecimiento

• AMA, AMAA y AMP de columna cervical, codo, muñeca y mano • Ejercicio de Codman o «mecer al bebé» • Flexión pasiva supina hacia delante • RE y RI al pecho/abdomen • Retracciones escapulares • Repetir los movimientos anteriores 7 días a la semana, cuatro veces al día • Continuar con los ejercicios terapéuticos anteriores • AMAA supino: flexión hacia delante y RE • Ejercicios isométricos submáximos para el deltoides y el manguito de los rotadores • Técnicas de FNP escapular • Repetir los movimientos anteriores 7 días a la semana, dos veces al día • Continuar con los ejercicios terapéuticos anteriores • Poleas con descenso excéntrico del miembro lesionado • Progresar la AMA del hombro en todos los planos, primero en posición supina y luego de pie, con la posterior incorporación de pesas • Flexión, extensión, abducción, RI y RE • Repetir los movimientos anteriores 7 días a la semana, dos veces al día • Ejercicios avanzados de resistencia progresiva • Progresar a los ejercicios por encima de la cabeza • Atletas lanzadores: programa de pliometría • Movilización de la articulación glenohumeral • Repetir los movimientos anteriores 7 días a la semana, dos veces al día

• Control de la inflamación • Protección de la fractura • Prevención de la contractura capsular del hombro • Movilidad temprana

• 4-6

• Igual que el anterior • Iniciar AMA

• Corrección postural • Fortalecimiento del agarre

• 7-9

• Fuerza y función • Restaurar la AMA completa

• Igual que el anterior • Fortalecimiento del manguito de los rotadores y periescapular • Ejercicios con bandas de resistencia: • Inicialmente ejercicios isotónicos e incorporar pesas en la semana 8

• 10 o más • Vuelta a la normalidad • Continuar con el

• Igual que el anterior • Fortalecimiento isométrico del deltoides/manguito rotador • Fortalecimiento periescapular • Ejercicios con bandas de resistencia

fortalecimiento de: • Manguito de los rotadores/deltoides • Rotadores escapulares

y poleas: • RE, RI • Remo multinivel

• Optimizar el ritmo escapulohumeral

• Dinámica: • RE en decúbito lateral • Remo en prono • Extensión en prono • «Y»: abducción horizontal con rotación externa • «T»: extensión horizontal en decúbito prono con el brazo a 100° de abducción del hombro • «W»: retracción escapular en prono con rotación hacia abajo • Elevación en el ángulo escapular estando de pie • Curl de bíceps isotónico • Puñetazos del serrato ( serratus punch ) AMA, amplitud de movimiento activo; AMAA, amplitud de movimiento activo asistida; AMP, amplitud de movimiento pasivo; FNP, facilitación neuromuscular propioceptiva; RE, rotación externa; RI, rotación interna. SAMPLE

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TABLA 12-3 Protocolo de rehabilitación preferido por el autor para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del húmero proximal Semanas postoperatorias Objetivos Movimiento Fortalecimiento

• Semanas 1-4 • Semanas 1-6

• Control del dolor • Control de la inflamación • Protección de la fractura • Prevención de la contractura capsular del hombro

• AMA, AMAA y AMP de columna cervical, codo, muñeca y mano • Ejercicio de Codman o «mecer al bebé» • Flexión pasiva supina hacia delante • RE y RI al pecho/abdomen • Repetir los movimientos anteriores 7 días a la semana, 4 veces al día • Igual que el anterior • AMAA, AMP de hombro en todos los planos • Iniciar la retracción escapular • Repetir los movimientos anteriores 7 días a la semana, 2 veces al día • Igual que el anterior • Iniciar el uso de la polea elevada • Repetir los movimientos anteriores 7 días a la semana, 2 veces al día • Igual que el anterior • AMA del hombro en todos los planos • Programa de estiramiento de la escápula posterior • Repetir los movimientos anteriores 7 días a la semana, 2 veces al día • Igual que el anterior • AMA/AMAA/AMP del hombro en todos los planos • Repetir los movimientos anteriores 7 días a la semana, 2 veces al día

• No iniciar el fortalecimiento

• Semanas 4-6 • Semanas 6-8

• Igual que el anterior • Limitar el desacondiciona- miento • Mantener la flexibilidad muscular y el patrón neuromuscular • Normalizar la cinemática escapulohumeral • Igual que el anterior • Prevenir la atrofia muscular • Recuperar la AM

• Corrección postural • Fortalecimiento del agarre

• Semanas 6-8 • Semanas 8-10

• Igual que el anterior

• Semanas 8-10 • Semanas 10-12

• Igual que el anterior • Iniciar el fortalecimiento

• Igual que el anterior • Iniciar el fortalecimiento isométrico del deltoides/manguito rotador • Fortalecimiento periescapular

• Semanas 10-12 • Semanas 12-14

• Igual que el anterior • Continuar con el fortalecimiento de: • Manguito de los

• Igual que el anterior • Ejercicios con bandas de resistencia

y poleas: • RE, RI • Remo multinivel

rotadores/deltoides • Rotadores escapulares

• Dinámica:

• Optimizar el ritmo escapulohumeral • RE en decúbito lateral • Remo en prono • Extensión en prono • «Y»: abducción horizontal con rotación externa contacto. La mayoría de las fracturas se producen en la parte media de la clavícula (69-82%), seguida del tercio distal (12-26%) y, por último, del tercio proximal (2-6%). 28 La mayor incidencia de las fracturas de la diáfisis se debe en parte a que los aspectos proximal SAMPLE • «T»: extensión horizontal en decúbito prono con el brazo a 100° de abducción del hombro • «W»: retracción escapular en prono con rotación hacia abajo • Elevación en el ángulo escapular estando de pie • Curl de bíceps isotónico • Puñetazos del serrato AM, amplitud de movimiento; AMA, amplitud de movimiento activo; AMAA, amplitud de movimiento activo asistido; AMP, amplitud de movimiento pasivo; RE, rotación externa; RI, rotación interna. directa de compresión aplicada al hombro, que suele observarse en pacientes que se presentan después de una caída importante o un accidente de tránsito. 26,28 Las fracturas de clavícula también se observan con frecuencia en atletas que practican deportes de

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se presentan sin desplazamiento o mínimamente desplazadas y, en raras ocasiones, afectan a la articulación EC. El tratamiento de las fracturas del tercio medio es un tema muy debatido, ya que en la literatura médica se han citado resultados funcionales óptimos que apoyan tanto los tratamientos quirúrgicos como los no quirúrgicos. Se ha constatado que el tratamiento conservador de las fracturas con más de 1.5-2 cm de acortamiento, o con un desplazamiento superior al 100%, conlleva una disminución de la función del hom- bro y peores resultados clínicos. Por lo tanto, se ha recomendado la intervención quirúrgica para estos tipos de fractura. En el caso de las fracturas no operadas, el brazo afectado se coloca inmediatamente en un cabestrillo y una faja y se fomenta la AMP temprana. 28 El período de inmovilización oscila entre 2 y 6 semanas, dependiendo de la comodidad del paciente, con una pro- gresión gradual desde la AMP hasta la AMA completa. Los depor- tes de contacto suelen estar prohibidos durante un mínimo de 4 meses. 28 El protocolo de rehabilitación preferido por el autor para las fracturas de clavícula se analiza más adelante en este capítulo. Quirúrgico Por lo general, las indicaciones específicas de la fractura que apo- yan el tratamiento quirúrgico son las fracturas abiertas, las fracturas asociadas con compromiso de la piel o una lesión neurovascular, el desplazamiento o el acortamiento de más de 2 cm, las fractu- ras segmentarias (fractura combinada de la parte media y proximal o de la parte media y distal), el aumento de la conminución (más de tres fragmentos) y la mala posición escapular. El deseo de los pacientes de recuperar con rapidez su función, especialmente en los atletas de élite, es una indicación quirúrgica adicional. 28 La reducción abierta y la fijación con placa interna es el método quirúrgico de fijación más utilizado, con un número menor de frac- turas tratadas con clavos intramedulares, clavijas o alambres. 26,28,31 REHABILITACIÓN 23 Los protocolos de rehabilitación para las fracturas de clavícula tratadas de forma quirúrgica y no quirúrgica utilizan los mismos ejercicios terapéuticos, y la transición de fase depende del paciente ( tabla 12-4 ). El paciente debe mostrar signos de consolidación radiográfica y clínica, alcanzar los objetivos de la fase y mantenerse dentro de los límites de comodidad para progresar en las fases del protocolo. 3

FIGURA 12 5 Flexión supina activa asistida hacia delante. Utilizando la extremidad contralateral, se indica al paciente que eleve la extremi- dad afectada con ayuda de un bastón.

y distal de la clavícula están fuertemente asegurados por los liga- mentos y la musculatura, lo que la hace menos vulnerable a los traumatismos; en las fracturas de la parte media de la diáfisis, el desplazamiento y el acortamiento se producen debido a las fuerzas combinadas del músculo esternocleidomastoideo que tira del frag- mento medial en sentido superior y posterior, y del músculo pecto- ral mayor, el músculo deltoides y la gravedad que tira del fragmento lateral en sentido inferior y anterior. 3,28,29 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de la fractura clavicular incluyen el res- tablecimiento de la AM del hombro sin dolor y la consolidación de la fractura con un grado de deformidad aceptable. El cirujano debe tener en cuenta el desplazamiento, la conminución, las lesiones aso- ciadas y los factores individuales del paciente a la hora de decidir un plan de tratamiento óptimo. No quirúrgico Las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico incluyen las frac- turas no desplazadas o mínimamente desplazadas del tercio medio, proximal y distal. 30 Por lo general, las fracturas del tercio proximal

A B FIGURA 12 6 A y B. Rotación externa activa asistida en decúbito supino: utilizando la extremidad contralateral, se indica al paciente que rote externamente la extremidad afectada con ayuda de un bastón. SAMPLE

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TABLA 12-4 Protocolo de rehabilitación preferido por el autor para el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las fracturas de clavícula Semanas postoperatorias Objetivos Ejercicios de AM y terapéuticos Fortalecimiento • Semanas 0-6 • Control del dolor y la inflamación • Proteger la consolidación de la fractura • Prevención de la contractura capsular del hombro • AMA, AMAA y AMP de columna cervical, codo, muñeca y mano • Ejercicio de Codman o «mecer al bebé» • Flexión pasiva supina hacia delante: (límite de 90°, semanas 1-3; límite de 120°, semanas 4-6) • RE en decúbito supino • No iniciar el fortalecimiento

• RE y RI al pecho/abdomen • Retracciones escapulares • Repetir los movimientos anteriores cuatro veces al día, 7 días a la semana • Flexión hacia delante asistida por bastón en decúbito supino • Flexión hacia delante en el plano escapular • RE en posición supina y de pie • Flexión y abducción del hombro, según se tolere • Flexión y abducción completas en la semana 12 • Aducción horizontal, según tolerancia • Técnicas de FNP escapular • Ejercicios de ritmo escapulohumeral • RE a 90° de abducción • RI en decúbito lateral a 90° • Elevación en el ángulo escapular estando de pie • Repetir los movimientos anteriores dos veces al día, 7 días a la semana • Continuar como en el caso anterior con la progresión hasta la AM completa • Estiramiento de aducción horizontal • Estiramiento de abducción con RE a 90° • RI completa detrás de la espalda • Repetir los movimientos anteriores dos veces al día, 7 días a la semana

• Semanas 7-12 • Proteger la consolidación de la fractura • Mejorar la AM • Iniciar el fortalecimiento

• Corrección postural • Fortalecimiento del agarre • Ejercicios con bandas de resistencia: • RI y RE • Remo • Dinámica: • RE en decúbito lateral • Remo en prono • Extensión en prono • «Y»: abducción horizontal con RE • «T»: extensión horizontal en decúbito prono con el brazo a 100° de abducción del hombro • «W»: retracción escapular en prono con rotación hacia abajo • Elevación en el ángulo escapular estando de pie • Curl de bíceps isotónico • Puñetazos del serrato • Flexiones contra la pared en la semana 8 • Entrenamiento con pesas en la semana 12 • Mejorar la fuerza de los músculos escapulares • Ejercicios con bandas de resistencia: • Continuar como en el caso anterior • «T» de pie • RE y RI a 90° • Remo multinivel • Dinámica: • Continuar como en caso anterior con resistencia creciente, según tolerancia • Flexión de pie hacia delante • Añadir resistencia progresiva hasta 2.3 kg • Ejercicios de estabilización rítmica y entrenamiento propioceptivo con un fisioterapeuta • Continuar con la progresión de flexiones • Regreso progresivo a las actividades deportivas y recreativas en la semana 18 • Atletas lanzadores: iniciar un programa pliométrico • Repetir los ejercicios anteriores una vez al día, 7 días a la semana

• Semanas 13-18

• Proteger la consolidación de la fractura • Recuperar la AM completa • Continuar fortaleciendo

AM, amplitud de movimiento; AMA, amplitud de movimiento activo; AMAA, amplitud de movimiento activo asistida; AMP, amplitud de movimiento pasivo; FNP, facilitación neuromuscular propioceptiva; RE, rotación externa; RI, rotación interna. SAMPLE