Bickley_Guía de bolsillo_9ed

Incluye eBook

SAMPLE

exploración física E historia clínica B ate s . Guía de bolsillo de

9 . a E D I C I Ó N

Lynn S. Bickley, MD, FACP Clinical Professor of Internal Medicine School of Medicine

University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Peter G. Szilagyi, MD, MPH Professor of Pediatrics and Executive Vice-Chair Department of Pediatrics University of California at Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California Richard M. Hoffman, MD, MPH, FACP Professor of Internal Medicine and Epidemiology

Director, Division of General Internal Medicine University of Iowa Carver College of Medicine Iowa City, Iowa Edi tor invi tado Rainier P. Soriano, MD Associate Professor of Medical Education, Geriatrics and Palliative Medicine SA PLE Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine Associate Dean of Curriculum and Clinical Competence Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Jaime Camacho Aguilera Especialista en Medicina Interna Maestro en Educación

Maestro en Alta Dirección Doctor en Alta Dirección

José Luis Romero Ibarra Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Cardiología y Cardiología intervencionista, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Profesor titular de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México

Traducción Eduardo Besares Coria. Traductor y editor profesional

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendacio- nes absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpreta- ción o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-19-75109-87-5 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-81-0 Depósito legal: M-21444-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking , 9. a edición, editada por Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi y Richard M. Hoffman; editor invitado: Rainier P. Soriano, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2021 Wolters Kluwer

Este libro está dedicado a ustedes,

alumnos, maestros y médicos perseverantes

en el arte y la ciencia de la medicina en perpetua evolución.

SAMPLE

Revisores académicos y otros colaboradores

G eorGe A. A lbA , MD Instructor, Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine Massachusetts General Hospital

r Alph p. F ADer , MD Child and Adolescent Psychiatry Fellow Department of Psychiatry New York-Presbyterian New York, New York r AiSA G Ao , MD, FACoG Assistant Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Science Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York S ArAh G uStAFSon , MD Assistant Clinical Professor, Pediatrics Division of Pediatric Hospital Medicine, Harbor-UCLA David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California A lexAnDer r. l loYD , MD Resident Physician Department of Physical Medicine and Rehabilitation University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania C hriStopher C. l o , MD Instructor Stein and Doheny Eye Institutes,

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

C Atherine A. b iGelow , MD Maternal-Fetal Medicine Subspecialist Minnesota Perinatal Physicians Allina Health Minneapolis, Minnesota Y. J uliA C hen , MD Clinical Fellow Department of Pediatric Surgery Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland S uzAnne b. C oopeY , MD Assistant Professor, Harvard University Faculty of Medicine

Division of Surgical Oncology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Department of Orbital and Oculofacial Plastic Surgery University of California at Los Angeles Los Angeles, California SAMPLE C hriStopher t. D ouGhtY , MD Instructor, Neurology Department of Neurology, Division of Neuromuscular Disorders Harvard Medical School/Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

vi

Revisores académicos y otros colaboradores vii

S. A nDrew M C C ullouGh , MD Assistant Professor, Clinical Medicine Assistant Director, Graphics Laboratory Department of Medicine, Division of Cardiology Weill Cornell Medicine New York, New York M Atthew e. p ollArD , MD Fellow, Male Reproductive Medicine and Surgery

K AtelYn o. S tepAn , MD Fellow, Head and Neck Surgical Oncology and Microvascular Reconstruction Otolaryngology—Head and Neck Surgery Washington University School of Medicine in St. Louis St. Louis, Missouri J oSeph M. t ruGlio , MD, Mph Assistant Professor of Internal Medicine, Pediatrics and Medical Education Program Director, Internal Medicine and Pediatrics Residency Departments of Internal Medicine and Pediatrics Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York b everlY A. F orSYth , MD Associate Professor of Medicine, Infectious Diseases and Medical Education Medical Director of the Morchand Center for Clinical Competence Division of Infectious Diseases and Department of Medical Education Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York n ADA G liGorov , p h D

Scott Department of Urology Baylor College of Medicine Houston, Texas

otroS ColAborADoreS p Aul J. C uMMinS , p h D

Assistant Professor, Medical Education Department of Medical Education, The Bioethics Program Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York r oCCo M. F errAnDino , MD, MSCr Resident Physician Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York D AviD w. F leenor , StM Director of Education, Center for Spirituality and Health Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Associate Professor, Medical Education Department of Medical Education, The Bioethics Program Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York SAMPLE

viii Revisores académicos y otros colaboradores

J oAnne r. h oJSAK , MD Professor, Pediatrics and Medical Education Director, Pediatric LifeLong Care Team Pediatric Critical Care/Mount Sinai Kravis Children’s Hospital Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York S Cott J elineK , MD, Me D , Mph Resident Physician Department of Pediatrics Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York G iSelle n. l YnCh , MD Resident Physician Department of Ophthalmology New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai New York, New York A nthonY J. M ell , MD, MbA Resident Physician Boston Combined Residency Program Boston Children’s Hospital and Boston Medical Center Boston, Massachusetts

A nn -G el S. p AlerMo , D r ph, Mph Associate Professor Associate Dean for Diversity and Inclusion in Biomedical Education Department of Medical Education Office for Diversity and Inclusion Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York K Atherine A. r ozA , MD Assistant Professor Northwell Health House Calls Program Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell New Hyde Park, New York A nnettY p. S oto , DMD Clinical Assistant Professor and Team Leader Division of General Dentistry Department of Restorative Dental Sciences University of Florida College of Dentistry Gainesville, Florida M itChell b. w iCe , MD Integrated Geriatric and Palliative Care Fellow Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

eStuDiAnteS ColAborADoreS e MilY n. t ixier , bA Medical Student Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York i SAAC w ASSerMAn , Mph Medical Student Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York SAMPLE

Prefacio

La 9. a edición de Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica es un texto conciso y portátil, con nuevos capítulos que amplían su alcance para incluir todos los aspectos de la capacitación y educación en habilidades clínicas. Esta guía: Introduce el encuentro con el paciente y sus elementos críticos. Brinda marcos de comunicación y habilidades interpersonales avanzadas. Describe cómo entrevistar al paciente y realizar la anamnesis. Detalla e ilustra los pasos de cada una de las exploraciones físicas regionales. Enfatiza los hallazgos físicos más frecuentes, normales y anómalos. Presenta un abordaje escalonado del proceso de razonamiento clínico. Incluye recursos visuales y tablas comparativas para guiar el reconocimiento de hallazgos frecuentes y seleccionados. Un aspecto destacado de esta Guía de bolsillo, en su 9. a edición, es la inclusión de algoritmos de diagnóstico clínico de signos y síntomas frecuentes al final de cada capítulo de exploración regional. Estos algoritmos se ofrecen como herra- mientas para facilitar el pensamiento a través de distintos niveles de considera- ciones en la toma de decisiones clínicas. Los algoritmos no se presentan como algo definitivo, sino más bien como ejemplos de los tipos de toma de decisiones que los médicos pueden considerar. Recuerda que cada paciente que muestra un conjunto particular de síntomas tiene características únicas. Los algoritmos presentados en este libro están pensados para su uso como guías de aprendizaje de diagnóstico y no como impulsores aislados de protocolos de diagnóstico y tratamiento para pacientes individuales. La Guía de bolsillo no pretende servir como texto principal para aprender los elementos del encuentro médico-paciente y sus habilidades asociadas de anam- nesis o exploración física. Su enfoque es demasiado general. En cambio, está pensado como una ayuda para recordar las exploraciones regionales y las prue- bas para poblaciones especiales y como una referencia práctica, breve y portátil. Hay varias formas de utilizar esta Guía de bolsillo : Revisa y recuerda los diversos elementos que debes considerar en el encuen- tro médico-paciente. Revisa y recuerda el contenido de una historia clínica. Repasa y practica las técnicas de exploración. Busca maniobras o técnicas especiales relacionadas con la exploración física cuando sea necesario. SAMPLE

ix

x Prefacio

Revisa las variaciones comunes de las anomalías más frecuentes y algunas otras. Las observaciones son más agudas y precisas cuando el explorador sabe qué mirar, escuchar y sentir. Busca información adicional sobre posibles hallazgos, incluyendo anomalías y estándares de normalidad. Revisa las recomendaciones clínicas relacionadas con la detección precoz, el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades.

SAMPLE

Contenido

Revisores académicos y otros colaboradores vi Prefacio ix

C A P Í T U L O 1 Abordaje del encuentro clínico 1 C A P Í T U L O 2 Entrevista, comunicación y habilidades interpersonales 19 C A P Í T U L O 3 Historia clínica 33 C A P Í T U L O 4 Exploración física 53 C A P Í T U L O 5 Razonamiento, evaluación y planificación clínicos 65 C A P Í T U L O 6 Mantenimiento de la salud y métodos de detección precoz 79 C A P Í T U L O 7 Evaluación de las evidencias clínicas 102 C A P Í T U L O 8 Revisión general, signos vitales y dolor 112 C A P Í T U L O 9 Función cognitiva, comportamiento y estado mental 128 C A P Í T U L O 10 Piel, pelo y uñas 148 SAMPLE

xi

xii Contenido

C A P Í T U L O 11 Cabeza y cuello 176 C A P Í T U L O 12 Ojos 183 C A P Í T U L O 13 Oídos y nariz 199 C A P Í T U L O 14 Garganta y cavidad bucal 211 C A P Í T U L O 15 Tórax y pulmones 221 C A P Í T U L O 16 Sistema cardiovascular 243 C A P Í T U L O 17 Sistema vascular periférico 269 C A P Í T U L O 18 Mamas y axilas 285

C A P Í T U L O 19 Abdomen 299 C A P Í T U L O 20 Genitales masculinos 323 C A P Í T U L O 21 Genitales femeninos 336 C A P Í T U L O 22 Ano, recto y próstata 354 C A P Í T U L O 23 Sistema musculoesquelético 363 C A P Í T U L O 24 Sistema nervioso 409 SAMPLE

Contenido xiii

C A P Í T U L O 25 Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 453 C A P Í T U L O 26 Mujer embarazada 503 C A P Í T U L O 27 Adultos mayores 533

563

Í N D I C E A L F A B É T I C O D E M A T E R I A S

SAMPLE

C A P Í T U L O 7 Evaluación de las evidencias clínicas La toma de decisiones clínicas requiere integrar la experiencia clínica, las pre- ferencias del paciente y la mejor evidencia clínica disponible. Estudia dete- nidamente las descripciones claras de cómo la anamnesis y la exploración física pueden considerarse pruebas de diagnóstico; cómo evaluar la precisión de las pruebas de laboratorio, las imágenes radiográficas y los procedimien- tos de diagnóstico; y cómo evaluar los estudios de investigación clínica y las pautas de prevención de enfermedades. A lo largo de los capítulos de explora- ciones regionales, encontrarás evidencia actual sobre el uso de elementos de la anamnesis y la exploración física para respaldar tu razonamiento diagnóstico.

USO DE ELEMENTOS DE LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA COMO PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO El proceso de razonamiento diagnóstico comienza con la generación de una lista de posibles causas de los problemas del paciente ( diagnóstico diferencial ). A medida que aprendas más sobre tu paciente, asignarás probabilidades a los diversos diagnósticos según la factibilidad de que sean explicaciones del pro- blema de tu paciente con el objetivo de determinar la necesidad de realizar pruebas adicionales o iniciar el tratamiento (fig. 7-1). FIGURA 7-1. Revisión de probabilidades de colecistitis aguda (reimpreso con autorización de McGee S. Abdominal pain and tenderness. En: McGee S, ed. Evidence-Based Physical Diagnosis . 4th ed. Elsevier; 2018:445–456.e444. Copyright © 2018 Elsevier). CSD, cuadrante superior derecho; RV, razón de verosimilitud. SAMPLE Ausencia de sensibilidad en el CSD Signo de Murphy Sensibilidad en el CSD 10 0.1 –45% –30% –15% +15% +30% +45% 1 2 5 0.5 0.2 Probabilidad COLECISTITIS Aumento Disminución RV RV

102

Capítulo 7 Evaluación de las evidencias clínicas 103

EVALUACIÓN DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Se explorarán dos conceptos en la evaluación de pruebas diagnósticas: la validez de los hallazgos y la reproducibilidad de los resultados de las pruebas. Validez ¿La prueba identifica con precisión si un paciente tiene una enfermedad? Esto implica comparar la prueba con un patrón de referencia (“estándar de oro”), la mejor medida para determinar si un paciente tiene una enfermedad. La tabla 2 × 2 es el formato básico para evaluar las características de rendi- miento de una prueba diagnóstica, es decir, qué tan bien la prueba puede iden- tificar con precisión a los pacientes enfermos y no enfermos (cuadro 7-1). Hay dos columnas: pacientes con enfermedad presente y pacientes con enferme- dad ausente. Estas categorías se basan en la prueba de referencia. Las dos filas corresponden a resultados de prueba positivos y negativos. Las cuatro celdas (a, b, c, d) corresponderían entonces a verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos, respectivamente.

CUADRO 7-1. Configuración de la tabla 2 × 2

Elemento de la anamnesis o la exploración física Presente (prueba positiva)

Patrón de refe- rencia: enferme- dad presente a Verdadero positivo

Patrón de refe- rencia: enferme- dad ausente

b Falso positivo

Ausente (prueba negativa)

c Falso negativo

d Verdadero negativo

Sensibilidad y especificidad La sensibilidad es la probabilidad de que una persona enferma tenga una prueba positiva, representada como a/(a + c) en la columna de enfermedad presente de la tabla 2 × 2; también se conoce como tasa de verdaderos positivos. La especificidad es la probabilidad de que una persona no enferma tenga una prueba negativa, representada como d/(b + d) en la columna de enfer- medad ausente de la tabla 2 × 2; también se conoce como tasa de verdade- ros negativos. Un resultado negativo de una prueba con alta sensibilidad (p. ej., una tasa muy baja de falsos negativos) suele descartar la enfermedad. Esto se repre- senta con la mnemotecnia SnNOUT : una prueba S e n sible con un resultado N egativo descarta ( out ) la enfermedad. Por el contrario, un resultado positivo en una prueba con alta especificidad (p. ej., una tasa muy baja de falsos positi- vos) generalmente indica enfermedad. Esto se representa con la mnemotecnia SAMPLE

104 Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

SpPIN : una prueba e Sp ecífica con un resultado P ositivo IN dica la presencia de enfermedad. Valores predictivos. Para determinar la probabilidad de que un paciente realmente tenga la enfermedad basándose en un resultado de prueba positivo o negativo, calcula valores predictivos positivos y negativos (cuadro 7-2).

CUADRO 7-2. Valores predictivos positivos y negativos

El valor predictivo positivo es la probabilidad de que una persona con una prueba positiva tenga la enfermedad, representada como a/(a + b) en la primera fila (prueba positiva) de la tabla 2 × 2. El valor predictivo negativo es la probabilidad de que una persona con una prueba negativa no tenga la enfermedad, representada como d/(c + d) en la segunda fila (prueba negativa) de la tabla 2 × 2. Prevalencia de la enfermedad. Las estadísticas de valor predictivo varían sustancialmente según la prevalencia de la enfermedad (p. ej., la proporción de pacientes en la columna de enfermedad presente), que se basa en las caracte- rísticas de la población de pacientes y el entorno clínico. En el cuadro 7-3 se muestra una tabla 2 × 2 donde tanto la sensibilidad como la especificidad de la prueba diagnóstica son del 90% y la prevalencia es del 10%. El valor predictivo positivo (VPP) calculado a partir de la fila de prueba positiva de la tabla sería 90/180 = 50%. Esto significa que la mitad de las personas con una prueba positiva tienen la enfermedad.

CUADRO 7-3. Valores predictivos: prevalencia del 10% con sensibilidad y especificidad del 90%

Enfermedad presente Sin embargo, si la sensibilidad y la especificidad de la prueba diagnóstica siguie- ran siendo las mismas, pero la prevalencia de la enfermedad fuera solo del 1%, las celdas se verían muy diferentes (cuadro 7-4). SAMPLE Enfermedad ausente Total Prueba positiva Prueba negativa a 90 c 10 b 90 180 d 810 820 Total 100 900 1000 Sensibilidad = a / (a + c) = 90/100 o 90%; especificidad = d / (b + d) = 810 / 900 = 90% VPP = a / (a + b) = 90 / 180 = 50%

Capítulo 7 Evaluación de las evidencias clínicas 105

CUADRO 7-4. Valores predictivos: prevalencia del 1% con sensibilidad y especificidad del 90%

Enfermedad presente

Enfermedad ausente

Total

Prueba positiva Prueba negativa

a 9 c 1

b 99

108

d 891

892

10

990

1000

Total

Sensibilidad = a / (a + c) = 9 / 10 o 90%; especificidad = d / (b + d) = 891/990 = 90% VPP = a / (a + b) = 9 / 108 = 8.3% Razón de verosimilitud. Para evaluar qué tan bien una prueba diagnós- tica explica la prevalencia variable de la enfermedad observada en diferentes poblaciones, puedes usar la razón de verosimilitud . Esta se define como la probabilidad de obtener un resultado de prueba determinado en un paciente enfermo dividida entre la probabilidad de obtener un resultado de prueba determinado en un paciente no enfermo. La razón de verosimilitud nos dice cuánto cambia el resultado de una prueba la probabilidad de enfermedad previa a la prueba (prevalencia) respecto a la probabilidad de enfermedad posterior a la prueba (cuadro 7-5). La razón de verosimilitud para una prueba positiva es la razón de obtener un resultado positivo en una prueba en una persona enferma dividida entre la probabilidad de obtener un resultado positivo en una prueba en una per- sona no enferma. De la tabla 2 × 2, vemos que esto es lo mismo que decir la proporción de la tasa de verdaderos positivos (sensibilidad) sobre la tasa de falsos positi- vos (1 − especificidad). Un valor alto (mucho mayor que 1) indica que es mucho más probable que una prueba positiva provenga de una persona enferma que de una persona no enferma, lo que aumenta nuestra confianza de que una persona con un resultado positivo tiene la enfermedad. La razón de verosimilitud para una prueba negativa es la razón de la pro- babilidad de obtener un resultado negativo en una prueba en una persona enferma dividida entre la probabilidad de obtener un resultado negativo en una prueba en una persona no enferma. De la tabla 2 × 2, vemos que esto es lo mismo que decir la razón de la tasa de falsos negativos (1 − sensibilidad) dividida entre la tasa de verdaderos nega- tivos (especificidad). Un valor más bajo (mucho menor que 1) indica que es mucho más probable que una prueba positiva provenga de una persona no SAMPLE

106 Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

enferma que de una persona enferma, lo que aumenta nuestra confianza de que una persona con un resultado negativo no tiene la enfermedad.

CUADRO 7-5. Interpretación de la razón de verosimilitud

Razones de verosimilitud (RV) a

Efecto sobre la probabilidad antes y después de la prueba

RV > 10 o < 0.1

Genera grandes cambios.

RV 5-10 o 0.1-0.2

Genera cambios moderados.

RV 2-5 y 0.5-0.2

Genera cambios pequeños (a veces importantes).

RV 1-2 y 0.5-1

Altera la probabilidad en un grado pequeño (rara vez es importante).

a Las razones de verosimilitud > 1 están asociadas con resultados positivos y una mayor proba- bilidad de enfermedad. Las razones de verosimilitud < 1 están asociadas con resultados negativos y una menor probabilidad de enfermedad. Una prueba con una razón de verosimilitud de 1 no proporciona información adicional sobre la probabilidad de enfermedad. Nomograma de Fagan. El nomograma de Fagan es una forma gráfica de mostrar cómo las razones de verosimilitud para un resultado de prueba deter- minado pueden cambiar la probabilidad de enfermedad (fig. 7-2). Con este nomograma, puedes establecer las probabilidades previas a la prueba (basadas en la prevalencia de la enfermedad) en la línea vertical de la izquierda, luego tomas una regla y trazas una línea desde la probabilidad previa a la prueba a tra- vés de la razón de verosimilitud en la línea media y después lees la probabilidad posterior a la prueba en la línea vertical de la derecha. En la figura 7-2 se puede observar cómo el nomograma de Fagan muestra las revisiones de probabilidad. La razón de verosimilitud para una prueba positiva = sensibilidad/(1 − especificidad) = 90%/9% = 10. La razón de verosimilitud para una prueba negativa = (1 − sensibilidad)/especificidad = 10%/91% = 0.11. En este ejemplo, la prueba de diagnóstico tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 91%. Con una probabilidad previa a la prueba (prevalencia) del 1%, un resultado positivo de la prueba ( línea azul ) conduce a una proba- bilidad posterior a la prueba del 9%. Un resultado negativo de la prueba ( línea roja ) conduce a una probabilidad posterior a la prueba del 0.1%. Reproducibilidad Un aspecto importante de la evaluación de los elementos diagnósticos de la anamnesis o la exploración física es determinar la reproducibilidad de los hallaz- gos para diagnosticar un trastorno clínico. Puntuación kappa. Es posible que dos médicos que examinan a un paciente no siempre estén de acuerdo con la presencia de un hallazgo determinado. SAMPLE

Capítulo 7 Evaluación de las evidencias clínicas 107

0.1

99

0.2

98

0.5

95

2 000 1 000

1

90

500 200 100

2

80

30 40 50 60 70

50 20 10

5

10

5 2 1

20

20

30 40 50 60 70 80

0.1 0.2 0.5

10

0.01 0.02 0.05

5

0.002 0.005

2

90

1

0.001 0.0005

95

0.5

Probabilidad antes de la prueba (%) Comprender si existe un acuerdo mucho más allá del azar es importante para saber si el hallazgo es lo suficientemente útil como para respaldar la toma de decisiones clínicas. La puntuación kappa mide el grado de acuerdo que ocurre más allá del azar. En el cuadro 7-6 se muestra cómo interpretar los valores kappa. SAMPLE Razón de verosimilitud 98 99 0.1 0.2 Probabilidad después de la prueba (%) FIGURA 7-2. Nomograma de Fagan (adaptado de Fagan TJ. Letter: nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med . 1975;293(5):257. Copyright © 1975 Massachusetts Medical Society. Reimpreso con autorización de la Massachusetts Medical Society) .

108 Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

CUADRO 7-6. Interpretación de los valores kappa

Valor kappa

Fuerza del acuerdo

< 0.20

Pobre

0.21-0.40

Leve

0.41-0.60

Moderada

0.61-0.80

Buena

0.81-1.00

Excelente

Por ejemplo, aunque los médicos estén de acuerdo el 75% de las veces en que un paciente tiene un hallazgo físico anómalo, el acuerdo esperado basado en el azar es del 50%. Esto significa que el acuerdo potencial más allá del azar es del 50% y el acuerdo real del observador más allá del azar es del 25%. El nivel kappa es entonces 25%/50% = 0.5, lo que indica un acuerdo moderado (fig. 7-3).

Acuerdo esperado por el azar

Acuerdo posible superior al azar

50%

Precisión. En el contexto de la reproducibilidad, la precisión se refiere a poder aplicar la misma prueba a la misma persona sin cambios y obtener el mismo resultado. La precisión se usa a menudo cuando se hace referencia a pruebas de laboratorio. Una prueba estadística utilizada para caracterizar la precisión es el coeficiente de variación, definido como la desviación estándar dividida entre el valor promedio. Los valores más bajos indican una mayor precisión. FIGURA 7-3. Puntuaciones kappa (reproducido con autorización de McGinn T, et al. Tips for learners of evidence-based medicine: 3. Measures of observer validity (kappa statistic). CMAJ . 2004;171(11):1369–1373). kappa = 25/50 = 0.5 (acuerdo moderado) SAMPLE 75% 25% Acuerdo observado: Acuerdo observado superior al azar:

Capítulo 7 Evaluación de las evidencias clínicas 109

EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

Aprende el proceso de evaluación crítica de la literatura clínica para interpretar nuevos estudios y pautas a medida que aparecen a lo largo de tu carrera profe- sional. El Evidence-Based Working Group, que está formado por expertos en epidemiología, ha creado un abordaje riguroso y estandarizado para evaluar estudios que se ha aplicado a un amplio rango de temas clínicos, incluidos ensa- yos terapéuticos y de prevención, pruebas diagnósticas, metaanálisis, análisis económicos y pautas de práctica. Este abordaje plantea tres preguntas básicas: 1. ¿Son válidos los resultados (puedes creerlos)? 2. ¿Cuáles son los resultados (magnitud y precisión)? 3. ¿Cómo se pueden aplicar los resultados a la atención del paciente (gene- ralización)? ¿Son válidos los resultados? Al evaluar los resultados de los estudios sobre el tratamiento o una interven- ción preventiva, es importante tener una comprensión profunda del sesgo. Las fuentes clave de sesgo en la investigación clínica son el sesgo de selección, el de desempeño, el de detección y el de desgaste (cuadro 7-7).

CUADRO 7-7. Tipos de sesgos que afectan la evidencia

Sesgo

Descripción

Sesgo de selección Ocurre cuando los grupos de comparación tienen diferencias sistemáticas en sus características iniciales que pueden afectar el resultado del estudio. Crea problemas en la interpretación de las diferencias observadas en los resultados porque podrían resultar de las intervenciones o de las diferencias iniciales entre los grupos. La asignación aleatoria de sujetos a la intervención es el mejor abordaje para reducir al mínimo este sesgo. Ocurre cuando existen diferencias sistemáticas en la atención recibida entre los grupos de comparación (distintos de la intervención). Crea problemas al interpretar las diferencias en los resultados. Ocultar (cegar) a los sujetos y a los proveedores en cuanto a la intervención es el mejor abordaje para reducir al mínimo este sesgo. (continúa) SAMPLE Sesgo de desempeño

110 Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

Sesgo de detección

Ocurre cuando existen diferencias sistemáticas en los esfuerzos por diagnosticar o determinar un resultado. Cegar a los evaluadores de resultados (asegurarse de que no estén al tanto de la intervención recibida por el sujeto) es el mejor abordaje para reducir al mínimo este sesgo. Ocurre cuando existen diferencias sistemáticas en los grupos de comparación en el número de sujetos que no completan el estudio. No tener en cuenta estas diferencias puede llevar a estimar incorrectamente la eficacia de una intervención. El uso de un análisis por intención de tratar, donde todos los análisis consideran a todos los sujetos que fueron asignados a un grupo de comparación, independientemente de si recibieron o completaron la intervención, puede reducir al mínimo este sesgo.

Sesgo de desgaste

¿Cuáles son los resultados? Las estadísticas utilizadas para caracterizar el desempeño de una intervención de tratamiento o prevención incluyen riesgos relativos , diferencias de riesgo rela- tivo (puede ser una reducción o un aumento, lo que refleja un beneficio o un daño), diferencias de riesgo absoluto (puede ser una reducción o un aumento, lo que refleja un beneficio o un daño), número necesario a tratar y número necesario a dañar (cuadros 7-8 y 7-9).

CUADRO 7-8. Tabla 2 × 2 para evaluar estudios de tratamiento o prevención

Evento ocurrido a / (a + b) De la fila 1 de la tabla (grupo experimental) SAMPLE Sin evento Total Grupo experimental a b a + b Grupo de control c d c + d CUADRO 7-9. Evaluación del desempeño de una intervención de tratamiento o prevención Estadísticas Definición Cálculo Tasade eventos experimentales (TEE) La probabilidad de que un sujeto de intervención tuviera el resultado.

Capítulo 7 Evaluación de las evidencias clínicas 111

c / (c + d) De la fila 2 de la tabla (grupo de control)

Tasade eventos de control (TEC)

La probabilidad de que un sujeto de control tuviera el resultado. La probabilidad de un resultado en el grupo de intervención en comparación con la probabilidad de un resultado en el grupo de control. Puede ser una reducción o un aumento, reflejando un beneficio o un daño. inicial se reduce o aumenta con la terapia. La diferencia en las tasas de resultado entre los grupos de comparación. El número de sujetos que necesitan ser tratados durante un período específico para prevenir un resultado. En muchos estudios, estos cálculos se utilizan para medir la eficacia del tratamiento entre las La proporción de riesgo

Riesgo relativo

TEE/TEC

|TEC − TEE|/TEC × 100% o (1 − riesgo relativo) × 100%

Diferencia de riesgo relativo

|TEC − TEE|

Diferencia de riesgo absoluto Número necesario a tratar a

El recíproco de la diferencia de riesgo absoluto (informado como una fracción).

intervenciones de control y de tratamiento comparando medicamentos, procedimientos o pruebas diagnósticas. Para tomar esta determinación, primero debes observar los datos demográficos de los sujetos del estudio (p. ej., edad, sexo, raza/etnia, nivel socioeconómico, condiciones clínicas). Después, necesitas determinar si los datos demográficos del estudio son aplicables a tu paciente y si la intervención es factible en tu entorno clínico? Y, lo más importante, ¿el rango de posibles beneficios y daños de la intervención es aceptable para tu paciente? SAMPLE a Si la intervención realmente aumenta el riesgo de un mal resultado, entonces esta estadística se convierte en el número necesario a dañar. ¿Cómo se pueden aplicar los resultados a la atención del paciente (generalización)?

Aclamada como la principal guía de bolsillo de examen físico disponible en la actualidad, Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica se ha posicionado como uno de los referentes clásicos de la propedéutica clínica actual. Para preparar eficazmente a los estudiantes para la práctica, los autores hacen hincapié en la importancia de utilizar el razonamiento clínico, la toma de decisiones compartida y otras habilidades básicas de evaluación en cada encuentro con el paciente. Esta 9.ª edición ofrece un formato de dos columnas, fácil de seguir, que correlaciona las técnicas de exploración a la izquierda y las anomalías con los diagnósticos diferenciales a la derecha. Esta obra es especialmente útil para una revisión rápida y completa de los temas y, a la vez, sirve de referencia práctica, breve y portátil. Características destacadas: • Ampliación de la Unidad 1 para proveer los componentes del encuentro con el paciente, la recopilación de datos y la toma de decisiones efectivas • Nuevos algoritmos que proporcionan prácticos abordajes iniciales para pacientes que presentan síntomas comunes • Reorganización de los capítulos de examen por región para proporcionar las técnicas de exploración y la promoción de la salud, así como consideraciones para la orientación del paciente • Fotografías, ilustraciones y referencias que refuerzan el contenido clave basado en evidencia • Cuadros de texto numerados que proveen acceso rápido a importantes condiciones clínicas y consejos para técnicas de exploración • Tablas detalladas y altamente ilustradas con información clínica Bates Guía de bolsillo de Exploración física e historia clínica

acerca de hallazgos anómalos en la exploración, en un formato de fácil localización al final de cada capítulo • eBook gratuito con la adquisición de la edición impresa • Recursos adicionales en thePoint: º Para estudiantes: ruidos y soni- dos para exploración cardiaca y respiratoria º Para instructores: banco de imágenes ISBN 978-84-18257-81-0 SAMPLE 9 788418 257810