Control motor. De la investigación a la práctica clínica

Anne S h umway-Co o k Marj o r ie H.Wo o l l a c o t t

5 . ª E D I C I Ó N en línea contenidoadicional AMPLE D e la investigación a la práctica clínica Control motor Incluye

5. a edición

D e la investigación a la práctica clínica Control motor Anne Shumway-Cook, PT, PhD, FAPTA Emeritus Professor Division of Physical Therapy Department of Rehabilitation Medicine University of Washington Seattle, Washington Marjorie H.Woollacott, PhD Emeritus Professor Department of Human Physiology Institute of Neuroscience University of Oregon Eugene, Oregon AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científ ica Javier Güeita Rodríguez Fisioterapeuta; Doctor en Fisioterapia; Profesor Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España Beatriz Cano Diez Profesora adjunta de Fisioterapia; Directora del Máster Universitario en Fisioterapia en Pediatría, Universidad CEU San Pablo, Madrid, España Soraya Pacheco da Costa Fisioterapeuta; Tutora Bobath EBTA; Unidad Docente de Fisioterapia, Área de Fisioterapia, Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Facultad de Enfermería y Fisioterapia, Campus Universitario Externo Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, España Traducción Dr. José Rafael Blengio Pinto Médico cirujano Dr. José Luis González Cirujano general

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad S.A de C.V Maquetación: M&N Medical Solutrad S.A de C.V Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset-China/ Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pre- tenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondien- tes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17370-85-5 Depósito legal: M-6019-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Motor Control Translating Research Into Clinical Practice , de Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott, 5.ª ed., publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-0263-2 AMPLE

Con gran amor y gratitud, dedicamos esta obra a muchas personas, incluyendo profesionales colegas y pacientes, que han contribuido al desarrollo de las ideas presentadas en este libro. Reconocemos con gratitud la fuente divina de nuestro entusiasmo, sabiduría y alegría. La dulce mezcla de inspiración y esfuerzos que dieron origen a la creación de esta obra fue una verdadera delicia. AMPLE

P R E F A C I O

En años recientes ha habido un interés creciente en la práctica clínica basada en la evidencia, que se caracteriza por la integración de la mejor información disponible con el juicio clínico experto y preferencias de los pacientes con respecto a la valoración y tratamiento de los pro- blemas del control motor. Sin embargo, la integración de la investigación en la práctica clí- nica es más fácil de decir que de llevar a cabo. La abundancia de nueva investigación en el campo de las neurociencias y el control motor ha originado una brecha amplia entre la inves- tigación y la práctica clínica. Esta obra está dedicada a reducir esta brecha entre la investiga- ción actual en el área de control motor y la traslación de esta investigación a las mejores prácticas clínicas. GENERALIDADES SOBRE LA 5. a EDICIÓN El marco general de la 5.ª edición no ha cambiado y contiene cuatro partes. La parte I, Marco teórico, revisa las teorías actuales relacionadas con el control motor, el aprendizaje motor y la recuperación de la función después de una lesión neurológica. Se revisan las consecuen- cias clínicas de las diversas teorías de control motor como las bases fisiológicas del control y aprendizaje motores. Esta parte también incluye un marco conceptual sugerido para la prác- tica clínica (cap. 6) y un capítulo sobre la fisiopatología de las alteraciones sensoriales, moto- ras y cognitivas que afectan el control motor. La primera parte proporciona las bases para la comprensión del principal objetivo de la obra, que se centra en los problemas de control motor y la forma en que se relacionan con el control de la postura y del equilibrio (parte II), la movilidad (parte III) y la función de las extremidades superiores (parte IV). Los capítulos en cada una de estas secciones siguen un formato estándar: • El primer capítulo de cada parte analiza cuestiones relacionadas con el proceso nor- mal de control. • Los capítulos 2 y 3 describen cuestiones relacionadas con el desarrollo y con la edad, respectivamente. • El capítulo 4 presenta investigación sobre la función anómala. • El capítulo final de cada parte analiza las estrategias clínicas relacionadas con la valo- ración y el tratamiento de problemas en cada una de las tres áreas funcionales y revisa la investigación que subyace a estas estrategias. Esta obra puede utilizarse de distintas maneras. En primer lugar, fue pensada como libro de texto para utilizarse en cursos de pregrado y de posgrado sobre control motor nor- mal, desarrollo motor a lo largo de la vida y rehabilitación y reentrenamiento en el área de la fisioterapia y la terapia ocupacional, así como la cinesiología y ciencias del ejercicio. También se consideró que esta obra ayudaría a los médicos clínicos a permanecer conectados y actua- lizados con investigaciones que pueden servir de base para la práctica clínica basada en la evidencia. Una fortaleza de la obra Control motor. De la investigación a la práctica clínica es el interesante resumen de una amplia variedad de estudios de investigación y su traslación a la práctica clínica. Sin embargo, la lectura de estas revisiones no puede sustituir la información que se obtiene al profundizar en los trabajos originales de investigación. Un libro, por su naturaleza, sólo resume la investigación disponible antes de publicarse. Por lo tanto, es fun- damental que clínicos y estudiantes continúen leyendo y profundizando en las investigacio- nes emergentes. AMPLE

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CAMBIOS EN LA 5a.EDICIÓN Esta 5.ª edición de Control motor incluye investigación actualizada y revisiones significativas para las tres áreas fundamentales: control postural, movilidad y función de los miembros superiores. Afin de hacer énfasis en el conocimiento esencial, se ha eliminado la información más detallada del texto principal y se ha colocado en los cuadros de Ampliación del conoci- miento . Asimismo, se ha ampliado la sección Actividades de laboratorio y se han añadido Aspectos clave al final de cada capítulo. También se han añadido casos de estudio con vídeos asociados , entre los que se incluyen a una persona con esclerosis múltiple remiten- te-recurrente moderadamente grave, un niño con parálisis cerebral infantil grave y un caso de estudio longitudinal que analiza la recuperación después de un accidente cerebrovascular agudo, con exploraciones al cuarto día, al mes y a los 6 meses después del episodio. Se han desarrollado dos vídeos de tratamiento que incluyen el tratamiento de problemas de control motor en una mujer con un mes de evolución después de un accidente cerebrovascular, y la valoración y tratamiento de problemas de control segmentario del tronco en un niño con parálisis cerebral infantil grave. RECURSOS EN LÍNEA PARA ESTUDIANTES Y PROFESORES *Los vídeos asociados con los estudios de casos son referidos a lo largo de la obra y pueden encontrarse en http://thePoint.lww.com/espanol-ShumwayCook5e. Estos videos se han diseñado para ser utilizados junto con el libro y están disponibles para estudiantes y profesores. *Los materiales de aprendizaje disponibles sólo para profesores son los siguientes: • Banco de imágenes • Diapositivas en PowerPoint • Generador de exámenes *Los contenidos electrónicos son todos en inglés NOTA FINAL La obra Control motor. De la investigación a la práctica clínica , 5.ª edición, busca proporcionar un marco de referencia que permita al clínico incorporar la teoría actual y la investigación sobre control motor en la práctica clínica. Los autores esperan que la obra sirva como trampolín para el desarrollo de métodos novedosos, más eficaces, para explorar y tratar a los pacientes con trastornos del control motor.

Anne Shumway-Cook Marjorie H. Woollacott AMPLE

C O N T E N I D O

Prefacio 

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PARTE I M arco teórico

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Capítulo 1 Control motor: elementos básicos y teorías 

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Introducción 

¿Qué es el control motor?

¿Por qué los terapeutas deben estudiar el control motor? Comprender la naturaleza del movimiento  Sistemas individuales subyacentes al control motor Restricciones de la tarea en el control del movimiento Restricciones del entorno en el control del movimiento Control del movimiento: teorías del control motor  Valor de la teoría aplicada a la práctica

Teoría refleja Teoría jerárquica Teoría de sistemas Teoría ecológica

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Teorías de la programación motora

¿Cuál es la mejor teoría del control motor? Desarrollo paralelo de la práctica clínica y la teoría científica  Rehabilitación neurológica: enfoques de neurofacilitación basada en reflejos

Enfoque orientado a la tarea

Estudios de casos 

Resumen 

Respuestas a las actividades de laboratorio 

Capítulo 2 Aprendizaje motor y recuperación de la función   34 AMPLE Introducción al aprendizaje motor  ¿Qué es el aprendizaje motor? Naturaleza del aprendizaje motor  Primeras definiciones del aprendizaje motor Ampliación de la definición de aprendizaje motor Relación entre desempeño y aprendizaje Formas de aprendizaje Formas básicas de memoria a largo plazo: no declarativa (implícita) y declarativa (explícita) Teorías del aprendizaje motor  Teoría de los esquemas de Schmidt Teoría ecológica Teorías relacionadas con las etapas de aprendizaje de las habilidades motoras  Modelo en tres fases de Fitts y Posner Enfoque en tres fases de Bernstein para el aprendizaje motor: dominio de los grados de libertad Modelo en dos fases de Gentile Fases de la formación del programa motor Aplicaciones prácticas de la investigación en el aprendizaje motor  Niveles de práctica Retroalimentación Condiciones de la práctica

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Recuperación de la función 

 38  38  39  40  41  43  43  44  44  44  45  48  49  51  60  64  66  66  70  70  73  76  76  80  80  81  81  82  83  83  85  85  88  88  88  89  90  90  91  91  91  92  93  95  99

Conceptos relacionados con la recuperación de la función Factores que influyen en la recuperación de la función Factores neuroprotectores previos a la lesión

Factores después de la lesión

Resumen 

Respuestas a las actividades de laboratorio Capítulo 3 Fisiología del control motor  Introducción y generalidades  Teorías y fisiología del control motor Resumen de la función cerebral Neurona, unidad básica del SNC Sistemas sensoriales/perceptivos 

Sistema somatosensorial

Sistema visual Sistema vestibular Sistemas de acción  Corteza motora

Áreas de asociación de nivel superior

Cerebelo

Núcleos basales

Mesencéfalo y tronco del encéfalo

Resumen 

Capítulo 4 Bases fisiológicas del aprendizaje motor y recuperación de la función 

Introducción 

Definición de plasticidad neuronal Aprendizaje y memoria Localización del aprendizaje y la memoria

Plasticidad y aprendizaje 

Plasticidad y formas no declarativas (implícitas) de aprendizaje Aprendizaje procedimental (habilidades y hábitos) Plasticidad y formas declarativas (explícitas) de aprendizaje El paso del conocimiento implícito al explícito El paso de la memoria explícita a la implícita

Formas complejas de aprendizaje motor Adquisición de la habilidad: el paso hacia lo automático Resumen de las formas de aprendizaje Plasticidad neuronal y recuperación de la función  Conceptualización de la recuperación Daño axonal: efectos sobre neuronas y células circundantes Sucesos transitorios tempranos que debilitan la función cerebral Regeneración axonal: diferencia en el sistema nervioso central y el periférico  106 AMPLE Respuesta del sistema nervioso central a la lesión Cambios en los mapas corticales después de lesiones y durante la recuperación de la función Estrategias para mejorar la plasticidad neuronal y la reorganización cortical Consecuencias clínicas de la investigación sobre la plasticidad neuronal y la recuperación de la función en la lesión cerebral adquirida Plasticidad neuronal y enfermedad neurodegenerativa   102  102  103  103  105  106 Plasticidad neuronal y enfermedad de Parkinson  Consecuencias clínicas de la investigación sobre la plasticidad neuronal y la recuperación de la función en la enfermedad de Parkinson Resumen  Capítulo 5 Problemas del control motor: un panorama general  de las alteraciones neurológicas Introducción: signos y síntomas fisiopatológicos del control motor 

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 Clasificación de las alteraciones relacionadas con lesiones del SNC 

 107  107  107  107  107  108  112  115  116  116  117  117  117  118  118  118  118  123  125  125  125  126  126  129  129  129  133  135  135  136  136  139  142  142  143  143  143  144  146  147  147  147  148  149

Signos frente a síntomas

Signos y síntomas positivos frente a negativos Efectos primarios frente a secundarios Alteraciones en los sistemas de acción  Disfunciones de la corteza motora

Alteraciones motoras relacionadas con trastornos subcorticales Alteraciones musculoesqueléticas secundarias

Alteraciones en los sistemas sensoriales  Disfunciones somatosensoriales

Disfunciones visuales Disfunciones vestibulares

Trastornos de las cortezas de asociación de orden superior: alteraciones 

espaciales y no espaciales   Disfunciones espaciales del hemisferio derecho Disfunciones no espaciales del hemisferio derecho

Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de acción (motores)  Alteraciones de la corteza motora y el tracto corticoespinal Manejo clínico de las alteraciones cerebelosas y de los núcleos basales Manejo clínico de las alteraciones musculoesqueléticas Manejo clínico de las alteraciones en los sistemas sensoriales 

Alteraciones somatosensoriales Alteraciones visuales Alteraciones vestibulares

Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de percepción y cognitivos  Disfunciones espaciales: síndrome de heminegligencia

Disfunciones no espaciales

Resumen 

Capítulo 6 Un modelo conceptual para la práctica clínica 

Introducción 

Componentes de un modelo conceptual para la práctica clínica  Modelos de funcionamiento y discapacidad Práctica clínica orientada a la hipótesis Teorías del control motor y el aprendizaje Práctica clínica basada en la evidencia Aplicación de un modelo conceptual a la práctica clínica Modelos de práctica

Enfoque orientado a tareas en el examen  Examen de actividades funcionales y participación  170 AMPLE Examen a nivel de la estrategia Valoración de las alteraciones de la estructura y la función corporales Método para la intervención orientada a tareas  Recuperación frente a compensación Resumen  Respuestas a la actividad de laboratorio  PARTE II C ontrol postural  151 Capítulo 7 Control postural normal   153  153  154  156  158  158  163 Introducción  Definición del control postural Un marco conceptual de sistemas para el control postural Sistemas motores en el control postural  Equilibrio en estado estable Control del equilibrio reactivo Control del equilibrio proactivo (anticipatorio)

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Sistemas sensoriales y perceptivos en el control postural  Aferencias sensoriales para el equilibrio en estado estable Aferencias sensoriales para el equilibrio reactivo Estrategias sensoriales para el equilibrio proactivo

 172  172  175  177  178  178  179  180  180  180  181  182  183  183  183  184  185  185  185  186  186  188  189  195  199  204  205  206  206  206  207  207  208  208  208  211  211  212  213  217  219  219  220  222  226  227  227  228  228  228  229  229  235  245  246

Aplicaciones clínicas de la investigación sobre los aspectos sensoriales/perceptivos del control postural

Sistemas cognitivos en el control postural 

Aplicaciones clínicas de la investigación sobre aspectos cognitivos del control postural Subsistemas neurales que controlan la orientación postural y la estabilidad 

Contribuciones de la médula Contribuciones del tronco del encéfalo Respuestas a las actividades de laboratorio  Capítulo 8 Desarrollo del control postural  Resumen 

Introducción 

Control postural y desarrollo

Hitos motores y desarrollo del control postural Teorías del desarrollo del control postural 

Teoría refleja/jerárquica Teoría de sistemas

Desarrollo del control postural: una perspectiva de sistemas 

Movimientos generales en los lactantes Desarrollo del control cefálico Aparición de la sedestación independiente Transición a la bipedestación independiente Refinamiento del control postural Sistemas cognitivos en el desarrollo postural

Resumen 

Capítulo 9 Envejecimiento y control postural 

Introducción 

Factores que contribuyen al envejecimiento Interacciones entre factores primarios y secundarios Heterogeneidad del envejecimiento Indicadores conductuales de la inestabilidad 

Definición de caídas Factores de riesgo para caídas

Cambios relacionados con la edad en los sistemas de control postural   247 AMPLE Sistemas motores Cambios en el equilibrio en estado estable Cambios en el control del equilibrio reactivo Cambios en el control postural anticipatorio Envejecimiento de los sistemas sensoriales/de percepción  Cambios en los sistemas sensoriales individuales Adaptación de los sentidos para el control postural Aspectos cognitivos y control postural  Aproximación a un estudio de caso para comprender los trastornos  posturales relacionados con la edad Resumen  Respuestas a las actividades de laboratorio  Capítulo 10 Control postural anómalo  Introducción  Caídas en personas con trastornos neurológicos Problemas en los sistemas motores  Alteración del equilibrio en estado estable Alteración del equilibrio reactivo Alteraciones del control postural anticipatorio Problemas en los sistemas sensoriales/perceptivo  Problemas sensoriales que afectan el equilibrio en estado estable

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 Problemas sensoriales que afectan el equilibrio reactivo Problemas sensoriales que afectan el equilibrio anticipatorio Problemas de la percepción que afectan el control postural Consecuencias clínicas de la investigación sobre las alteraciones

 251  251  252  252  252  252  253  255  257  257  258  258  259  259  259  260  260  260  262  262  262  263  276  283  285  285  285  293  297  299  300  302  304  305  309  309  309  310  310  311  319  324  324  324  326  328  328  328  330

de la sensación/percepción y el control postural Problemas en sistemas cognitivos  Autoeficacia en el equilibrio y las caídas

Alteraciones de la estabilidad postural e interferencia en dobles tareas Aproximación a los estudios de caso para comprender los desórdenes posturales  Jean J y Genise T: Problemas posturales después de un accidente cerebrovascular Mike M: Problemas posturales en la enfermedad de Parkinson John C: Problemas posturales en trastornos cerebelosos Thomas L: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil dipléjica espástica Malachi: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil atetoide/espástica grave

Sue: Problemas posturales en la esclerosis múltiple

Resumen 

Capítulo 11 Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural 

Introducción 

Modelo conceptual para la rehabilitación del equilibrio

Examen 

Seguridad –La primera preocupación Examen del efecto del equilibrio sobre la participación Examen del equilibrio en actividades funcionales Valoración de estrategias para el equilibrio Examen de alteraciones subyacentes Evaluación: interpretación de los resultados del examen  Rehabilitación del equilibrio orientada a la tarea 

Sistema motor Sistemas sensoriales Sistemas cognitivos

Integrándolo todo 

Evidencia derivada de la investigación para una estrategia orientada a la tarea en la rehabilitación del equilibrio Mejoras en la participación – prevención de caídas basada en la evidencia

Resumen 

Respuestas a las actividades de laboratorio 

PARTE III F unciones de la movilidad  331 AMPLE  307 Capítulo 12 Control de la movilidad normal  Introducción  Movilidad en el modelo CIF Sistemas motores y marcha  Requisitos esenciales de la locomoción: progresión, control postural y adaptación Caracterización de la marcha en estado estable Adaptación de la marcha: contribuciones del control del equilibrio reactivo y proactivo en la marcha Iniciación de la marcha Mecanismos de control para la marcha  Generadores de patrones para la marcha Influencias descendentes Contribuciones musculoesqueléticas a la marcha Sistemas sensoriales y control de la marcha  Sistemas somatosensoriales Visión Sistema vestibular

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Sistemas cognitivos y marcha 

 331  331  332  333  334  334 334  335  335  339  340  341  341  341  342  348  351  351  354  356  357  358  359  359  360  360  360  361  361  364  369  369  369  369  369  370  370  370  371  372  372  372  372  374  374  374  374  375  375  376

Desempeño de doble tarea durante la marcha en estado estable Ejecución de doble tarea durante el paso de obstáculos

Marcha en escaleras 

Ascenso Descenso

Adaptación de los patrones de marcha en la escalera a los cambios en las señales sensoriales Otras formas de movilidad más allá de la marcha  Transferencias y movilidad en la cama

Resumen 

Respuestas a las actividades de laboratorio  Capítulo 13 Desarrollo de la movilidad 

Introducción 

Desarrollo de los sistemas motores y la marcha  Desarrollo de la marcha en equilibrio en estado estable

Desarrollo de la adaptación

Ampliación del repertorio de patrones de marcha en estado estable: carrera,

salto de un pie a otro, salto con un solo pie y galope Sistemas sensoriales

Sistemas cognitivos

Desarrollo de otras habilidades de la movilidad 

Desarrollo del volteo

Desarrollo de la posición de decúbito supino a la bipedestación

Resumen 

Respuestas a las actividades de laboratorio  Capítulo 14 Envejecimiento y movilidad 

Introducción 

Disfunción de la marcha: ¿envejecimiento o patología?

Sistemas motores y marcha 

Cambios relacionados con la edad en la marcha en estado estable Cambios relacionados con la edad en la adaptación de la marcha: equilibrio reactivo y proactivo Cambios en el control musculoesquelético relacionados con la edad Contribución de las enfermedades a los cambios de la marcha en adultos mayores Cambios en los sistemas sensoriales y la marcha relacionados con la edad  Cambios en los sistemas cognitivos y la marcha relacionados con la edad  Cambios en el desempeño de dobles tareas durante la marcha uniforme relacionados con la edad Cambios relacionados con la edad en el desempeño de dobles tareas al sortear obstáculos Influencias cognitivas de la marcha: adultos mayores con temor a caerse Cambios en otras habilidades motoras relacionados con la edad  Somatosensibilidad  376 AMPLE Vista Vestibular 372  Iniciación de la marcha y marcha retrógrada  Subir y bajar escaleras Sedestación a bipedestación Levantarse de la cama Decúbito supino a bipedestación Comparación de las características de la marcha entre lactantes y adultos mayores:  comprobación de la hipótesis de regresión Aproximación a un estudio de caso para comprender los cambios  motores relacionados con la edad Resumen  Respuestas a la actividad de laboratorio  Capítulo 15 Movilidad anómala  Introducción 

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 Sistemas de clasificación

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Sistemas motores y anomalías de la marcha 

Paresia/debilidad Espasticidad

Pérdida del control selectivo y aparición de sinergias anómalas

Problemas de coordinación Alteraciones musculoesqueléticas

Alteraciones en la adaptación de la marcha: contribuciones de las alteraciones

en el control del equilibrio reactivo y proactivo Sistemas sensoriales y marcha anómala 

Déficits somatosensoriales Déficits visuales Déficits vestibulares

Problemas perceptivos que afectan la marcha Sistemas cognitivos y anomalías de la marcha  Trastornos de la marcha con doble tarea Trastornos de la movilidad diferentes a la marcha  ¿Qué factores limitan la participación en el dominio de la movilidad? 

Iniciación de la marcha Ascenso y descenso de escaleras Transferencias y movilidad en la cama Jean J y Genise T: Accidente cerebrovascular Mike M: Enfermedad de Parkinson John C: Lesión cerebelosa degenerativa

Aproximación a los estudios de caso para comprender los trastornos del movimiento 

Sue: Esclerosis múltiple Thomas: Diparesia espástica 

Resumen 

Capítulo 16 Manejo clínico de pacientes con trastornos de la movilidad 

Introducción 

Enfoque orientado a tareas en la exploración 

Medición de la participación: desempeño de la movilidad en el hogar y la comunidad

Medidas estandarizadas de la capacidad para caminar

Exploración del patrón de marcha Exploración a nivel de la alteración

Medición de la movilidad: ¿son realmente necesarias todas estas pruebas y medidas?

Transición al tratamiento 

Planteamiento de objetivos  466 AMPLE Enfoque orientado a tareas en el entrenamiento locomotor  Intervenciones realizadas a nivel de la alteración Intervención a nivel de la estrategia: mejora del patrón de marcha Adaptación del entrenamiento: tareas complejas de la marcha Mejora de la participación y disminución de la discapacidad de la movilidad Reentrenamiento de otras habilidades de la movilidad  Ascenso y descenso de escaleras Transferencias y movilidad en la cama Importancia de tareas y demandas del entorno cambiantes Resumen  Respuestas a las actividades de laboratorio  PARTE IV M ovimientos de alcance , prensión y manipulación  463 Capítulo 17 Alcance, prensión y manipulación normales   465  465 Introducción  Principios del control del movimiento 

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Control anticipatorio (feedforward) y por retroalimentación (feedback) del movimiento

Localización de un objetivo  Coordinación ojos-cabeza-tronco

Interacciones entre los movimientos de los ojos y las manos

Alcance y prensión 

Cinemática del alcance y la prensión

Control nervioso de los movimientos de alcance y prensión 

Sistemas sensoriales Sistemas motores

Prensión 

Clasificación de los patrones de prensión

Control anticipatorio de los patrones de prensión: formación de la prensión de precisión

Tareas de prensión y levantamiento Coordinación del alcance y la prensión 

Principios generales del control nervioso del alcance y la prensión  Características estables del movimiento: programas motores Tiempos de reacción para el alcance y la prensión

Ley de Fitts

¿Cómo el sistema nervioso planifica los movimientos? Estrategias de coordenadas musculares, de coordenadas del ángulo articular y de coordenadas del punto final Teorías de programación basadas en la distancia frente a la ubicación final Interferencia entre el alcance y el desempeño de tareas cognitivas secundarias

Resumen 

Respuestas a las actividades de laboratorio 

Capítulo 18 Alcance, prensión y manipulación: cambios durante la vida 

Introducción 

Principios subyacentes al desarrollo de las conductas de alcance  Importancia de los reflejos en el desarrollo de las conductas de alcance Conductas de alcance: ¿innatas o aprendidas? Localización de un objetivo: coordinación ojo-cabeza 

Desplazamiento de la mirada Seguimiento de objetos en movimiento Desarrollo de las vías visuales para el alcance Desarrollo de la coordinación ojos-cabeza-manos

Movimientos de alcance y prensión 

Factores motores Componentes sensoriales Desarrollo de la prensión

¿Cuándo aparece el control anticipatorio para la prensión y elevación de objetos?  518 AMPLE Adaptación de las fuerzas de prensión Aprendizaje del alcance y la prensión de objetos en movimiento (atrapar) Componentes cognitivos Importancia de la experiencia en el desarrollo de la coordinación ojo-mano  Tareas de tiempo de reacción para el alcance  Ley de Fitts Cambios en adultos mayores  Alcance: cambios con la edad Cambios en la prensión relacionados con la edad Adaptación para el alcance y la prensión: cambios relacionados con el envejecimiento Compensación y reversibilidad de la reducción en el desempeño del alcance Aproximación a un estudio de caso para comprender los cambios relacionados con el envejecimiento  sobre el alcance, la prensión y la manipulación Resumen  Respuestas a las actividades de laboratorio  Capítulo 19 Alcance, prensión y manipulación anómalas  Introducción  Problemas en la localización del objetivo  Déficits visuales y localización del objeto

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 Problemas con la coordinación ojo-cabeza-mano  Problemas con el alcance y la prensión 

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Alteraciones de la prensión Problemas con la prensión

Problemas en la manipulación con las manos  Problemas con la liberación de objetos Acoplamiento entre extremidades y tareas bimanuales  Alcance y prensión en la extremidad ipsolesional no parética

Apraxia 

Aproximación a los estudios de caso para comprender los trastornos de la extremidad superior  Jean J. y Genise T.: problemas de alcance y prensión después de un ACV Mike M: problemas de alcance y prensión en la enfermedad de Parkinson John C: problemas de alcance y prensión después de trastornos cerebelosos Thomas: problemas de alcance y prensión en la parálisis cerebral infantil Malachi: problemas de alcance y prensión en la parálisis cerebral infantil distónica/espástica grave

Sue: problemas de alcance y prensión en la esclerosis múltiple

Resumen

Capítulo 20 Tratamiento clínico del paciente con trastornos 

del alcance, la prensión y la manipulación Introducción 

Valoración 

Evaluación del efecto de la prensión sobre la participación Examen de la prensión en actividades funcionales Valoración de alteraciones subyacentes Valoración: Interpretación de los resultados del examen 

Objetivos a largo plazo Objetivos a corto plazo

Objetivos identificados por los pacientes Rehabilitación del agarre orientado a tareas  Intervención para las alteraciones subyacentes Intervención para estrategias sensoriomotoras Intervenciones a nivel funcional Formas de mejorar la participación

Resumen 

Respuestas a las actividades de laboratorio 

Referencias 

Índice alfabético de materias   643 AMPLE

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C A P Í T U L O

Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

INTRODUCCIÓN Este capítulo se enfoca en los métodos clínicos para valorar y tratar a personas con trastornos del control postural. Se analizará la evidencia a partir de la investigación que res- palda la eficacia de métodos terapéuticos específicos utili- zados para valorar y tratar trastornos posturales, incluidos los relacionados con orientación y equilibrio (control del centro de masa [CM] con relación a la base de apoyo [BA]). Aunque cada vez hay más investigaciones relacionadas con la eficacia del entrenamiento del equilibrio, suele ser difícil aplicar esta investigación al tratamiento clínico de personas con problemas de equilibrio. En muchos casos, los investigadores han constatado la eficacia del entrena- miento en diversas alteraciones del equilibrio, si bien han proporcionado información escasa respecto a qué estrate- gias específicas utilizar para mejorar el equilibrio. Además, aunque hay una evidencia creciente del análisis del efecto de un equilibrio adecuado sobre las actividades funciona- les, los datos sobre los efectos de un mejor equilibrio en la participación en roles sociales y actividades cotidianas complejas son escasos. Para los profesionales clínicos, esto dificulta la identificación de los mejores procedimientos relacionados con la rehabilitación del equilibrio. Modelo conceptual para la rehabilitación del equilibrio Así, ¿cómo se valora y se trata el control postural en los pacientes? ¿Qué indicadores son los más apropiados para la evaluación del equilibrio? Como se describió en el capí- tulo 6, algunos sitios web ofrecen información detallada AMPLE Objetivos de aprendizaje Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de: 1. Comprender la relación entre la investigación del control postural normal y anómalo, además de los métodos clínicos para evaluar y tratar las alteraciones del control postural en pacientes con trastornos del movimiento. 2. Conocer las implicaciones clínicas del modelo Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud , como en el modelo de los sistemas para la valora- ción y el tratamiento de los trastornos del equilibrio. 3. Conocer las pruebas clínicas y medidas para valorar el equilibrio y considerar la evidencia en torno a la fiabilidad, la validez, sensibilidad al cambio y especificidad de estas pruebas en poblaciones pediátricas, geriátricas y con trastornos neurológicos. 4. Desarrollar un proceso en la toma de decisiones clínicas para seleccionar pruebas y medidas apropiadas que valoren el control postural de pacientes con grados variables de capacidad funcional. 5. Describir un enfoque orientado a tareas para mejorar el control postural en sedestación y bipedestación, además de proporcionar un fundamento para procedimientos de intervención basados en una teoría de sistemas de control postural normal y anómalo. 6. Comentar la evidencia para las mejores prácticas relaciona- das con el reentrenamiento del equilibrio en la población geriátrica y con trastornos neurológicos.

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coordinación y amplitud de movimiento), no sólo equili- brio. Por consiguiente, los autores no consideran el equili- brio como una actividad funcional independiente. Según se muestra en la figura 11.1A, en el modelo propuesto, el control postural (equilibrio) es una función multisistémica del cuerpo y, por tanto, se coloca en el dominio de estruc- turas y funciones corporales de CIF. Un modelo de siste- mas para el control postural (fig. 11.1B) también contribuye al modelo orientado a la tarea. Los sistemas sensorial, motor y cognitivo están organizados para cumplir las demandas posturales (equilibrio en estado estable, reac- tivo y proactivo) dentro de la actividad funcional reali- zada (p. ej., sedestación, bipedestación o marcha), y están restringidos por factores contextuales (tanto personales como del entorno). Por consiguiente, un modelo orientado a la tarea ana- liza el efecto del control postural en diferentes aspectos de la participación. Además, el control del equilibrio en estado estable, reactivo y proactivo se analizan dentro de un pro- ceso continuo de actividades funcionales (p. ej., bipedesta- ción, sedestación y movilidad) bajo contextos sensoriales y cognitivos variables. Por último, se identifican las altera- ciones subyacentes en los sistemas motor (musculoes- quelético y neuromuscular), sensorial y cognitivo que con- tribuyen a la alteración del control del equilibrio. El modelo clínico de los autores para valorar el con- trol postural es complejo y tiene muchas dimensiones. Puesto que no hay una sola prueba que analice todas estas dimensiones, la valoración requiere el empleo de múlti- ples pruebas y medidas. Lamentablemente, durante una valoración inicial raras veces hay suficiente tiempo para

sobre indicadores de resultados clínicos. Sin embargo, nin- guno proporciona un modelo de toma de decisiones que ayude a los terapeutas a seleccionar los indicadores más adecuados para un paciente específico. Ésta es una limita- ción importante, pues, para los clínicos, uno de los obstácu- los para el empleo de indicadores de resultados estan- darizados es comprender cómo seleccionar y aplicar el mejor indicador a un paciente específico (Huijbregts et al ., 2002). Esto también se aplica al campo del equilibrio. Un modelo conceptual orienta en la toma de decisiones sobre los criterios de valoración más apropiados y estrategias de tratamiento a utilizar con un paciente específico. Aunque se han presentado varios modelos de toma de decisiones, todavía no hay un consenso respecto al más adecuado para la selección de los indicadores de resultados (Potter et al ., 2011; Schenkman et al ., 2006; Sibley et al ., 2015). El enfoque orientado a la tarea en la rehabilitación del equilibrio se basa en un modelo conceptual que incorpora tanto la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) como el modelo de sistemas de control postural. ¿Dónde encaja el control postural/ equilibrio postural en el marco de la CIF? Esta pregunta no es fácil de responder, pues el control postural no encaja fácilmente en uno de los tres dominios de la CIF (estruc- tura/función corporal, actividades o participación). El equilibrio se valora en el contexto de actividades funcio- nales como la sedestación, la bipedestación o la marcha. Con base en esto, hay quienes consideran que el equilibrio pertenece al dominio de actividad del CIF. Sin embargo, realizar una actividad funcional como la bipedestación o la marcha requiere múltiples componentes (p. ej., fuerza,

(TXLOLEULR HQ HVWDGR HVWDEOH

3URDFWLYR

5HDFWLYR

Figura 11.1   Dos modelos de enfoque orientado a la tarea para la rehabilitación del equilibrio. A, equilibrio en la Clasificación internacio- nal de la función, una función multisistémica del cuerpo. B, modelo de sistemas de control del equilibrio. % AMPLE (VWUXFWXUD \ IXQFLyQ FRUSRUDOHV DOWHUDFLRQHV $FWLYLGDGHV IXQFLRQDOHV OLPLWDFLRQHV 3DUWLFLSDFLyQ GLVFDSDFLGDG 6HGHVWDFLyQ %LSHGHVWDFLyQ 7UDQVIHUHQFLDV 0DUFKD 0RWRU 6HQVRULDO &RJQLWLYR (TXLOLEULR ‡ (VWDGR HVWDEOH ‡ 5HDFWLYR ‡ 3URDFWLYR 5ROHV VRFLDOHV 7UDEDMR 2FLR 0RYLOLGDG &DtGDV 7UDVWRUQR GH OD VDOXG )DFWRUHV FRQWH[WXDOHV (QWRUQR 3HUVRQDO $ 0RWRU &RJQLWLYR 6HQVRULDO 7DUHDV SRVWXUDOHV (QWRUQR ,QGLYLGXR 6XSHUILFLHV GH DSR\R &DUJD FRJQLWLYD &RQWH[WR VHQVRULDO (TXLOLEULR

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PARTE II  Control postural examinar todos los aspectos del equilibrio en todos los niveles de función. Además, para reducir la carga de pruebas para el paciente, los clínicos deben ser selectivos y evitar el empleo de múltiples medidas que proporcio- nen información redundante. Por consiguiente, cada medida debería esclarecer un único aspecto del control del equilibrio. Cuando el tiempo y las características del paciente restringen el número de pruebas que pueden utilizarse en una valoración inicial, el profesional clínico debe comprender no solo qué aspectos del equilibrio se están evaluando dada la gama de pruebas utilizadas, sino también qué aspectos del equilibrio no se están evaluando. En este capítulo, la rehabilitación del equilibrio se refiere a la valoración y el tratamiento de problemas de control postural en el contexto de la sedestación y la bipe- destación. Sin embargo, el modelo presentado sirve tam- bién de base para reentrenar el equilibrio en el contexto de movilidad, lo cual se describe con detalle en el capítulo 15. En su mayor parte, en este capítulo se presentan las prue- bas clínicas de equilibrio realizadas en sedestación y bipe- destación, mientras que las pruebas clínicas de movilidad (incluso las diseñadas para evaluar el equilibrio) se inclu- yen en el capítulo 15. Por consiguiente, en ambos capítu- los se ofrece un enfoque exhaustivo de la rehabilitación del equilibrio. EXAMEN Seguridad — La primera preocupación Durante el examen de control postural, se pide a los pacien- tes que realicen una serie de tareas que pueden ocasionar inestabilidad. La seguridad tiene una importancia primor- dial. Todos los pacientes deben utilizar un arnés para la marcha durante las pruebas y estar bien protegidos en todo momento. Al determinar qué tareas y actividades producen pérdida de equilibrio, debe permitirse al paciente experimentar la inestabilidad. Sin embargo, el terapeuta deberá proteger al paciente en todo momento para evitar una caída. Examen del efecto del equilibrio sobre la participación Una parte importante de la valoración del equilibrio es obtener información proporcionada por el propio paciente (autoinformada) sobre el efecto del equilibrio en la partici- pación en roles y actividades sociales que el paciente (o su familia) considerada como esenciales para la vida diaria. Caídas Un aspecto fundamental en la valoración del efecto del equilibrio sobre la función de la vida diaria incluye pre- guntar sobre la frecuencia de caídas (definidas como el reposo no intencionado sobre una superficie más baja) y las circunstancias que conducen a éstas. Además, la fre- cuencia de “casi-caídas” o traspiés (definidos como desli- zamientos, resbalones u otra pérdida del equilibrio en el cual la recuperación evitó una caída) es importante, pues a menudo ocurren con más frecuencia que las propias caí- das (Srygley et al ., 2009). La autoinformación sobre esta- dos en los cuales se experimenta inestabilidad o caídas puede ayudar al clínico a generar hipótesis respecto a

qué aspectos del control postural están alterados, a fin de determinar los siguientes pasos en el proceso de examen. Por ejemplo, si un paciente refiere inestabilidad al incli- narse para levantar algo, el profesional clínico puede sospechar la existencia de una posible alteración de los aspectos anticipatorios del control postural, y optar así por una prueba o medida que examine específicamente los aspectos anticipatorios del control postural en la bipe- destación (p. ej., contacto con un taburete o inclinarse y levantar una zapatilla del suelo, que son tareas de la Escala de equilibrio de Berg [EEB]). En cambio, una paciente que informa pérdida del equilibrio al lavarse el cabello en la ducha sugiere una hipótesis relacionada con componentes sensoriales del control del equilibrio, espe- cíficamente dificultad para mantenerlo en ausencia de señales visuales. Esta hipótesis puede, entonces, valorarse específicamente, por ejemplo, al observar si la paciente aumenta el balanceo o requiere ayuda para evitar una caída en bipedestación con ojos cerrados frente a ojos abiertos (la prueba de Romberg). Autoeficacia en el equilibrio/caídas Dado que las percepciones relacionadas con el equilibrio influyen considerablemente en la participación en la vida diaria, valorar la percepción de un paciente en relación con el equilibrio (autoeficacia en equilibrio o eficacia en caídas) es decisiva (Robinson et al ., 2011; Schmid et al ., 2012). Esto puede llevarse a cabo con escalas de autoin- formación estandarizadas como la Escala ABC de con- fianza en actividades específicas de equilibrio ( Acti- vities-Specific Balance Confidence ; Powell y Myers, 1995) o la Escala de eficacia en caídas FES ( Falls Efficacy Scale ; Tinetti et al ., 1990), mostradas en la Herramienta de eva- luación 11-1. Es muy poco frecuente que los clínicos utili- cen ambas pruebas pues miden constructos similares. La autoeficacia en el equilibrio (según la escala ABC, pero no la FES) ha logrado predecir los niveles de participación en personas con accidente cerebrovascular (ACV), de manera que esta escala puede ser una mejor opción para esta población (Robinson et al ., 2011; Schmid et al ., 2012). Para ahorrar tiempo, puede proporcionarse una prue- ba de autoinformación al paciente para que la comple- te antes de la consulta inicial, para luego revisarla en persona.

Como alternativa, si no hay suficiente tiempo para completar una escala estandarizada como la ABC, puede utilizarse una serie limitada de preguntas. Por ejemplo, preguntar al paciente que califique en una escala de 1 (nada seguro) a 5 (completamente seguro): 1) ¿qué tan seguro se siente para realizar sus actividades cotidianas sin perder el equilibrio (o caer)? y 2) ¿con cuánta frecuencia evita reali- zar una actividad debido a equilibrio deficiente (o miedo a caer)? La evaluación de la confianza en el equilibrio es decisiva, puesto que la investigación ha constatado que la confianza en el equilibrio es uno de los factores predicti- vos más fuertes de la participación después de un ACV (Robinson et al ., 2010). La falta de confianza en la propia capacidad para realizar actividades sin riesgo indica no sólo la necesidad de reentrenamiento del equilibrio, sino de aplicar estrategias de entrenamiento que mejoren la autoeficacia amedidaquemejora el equilibrio. Comprender la repercusión del tratamiento en las caídas, así como las percepciones de equilibrio, requiere repetir medidas de resultados después del entrenamiento. AMPLE

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

Herramienta de evaluación 11-1

Dos ejemplos de medidas autoinformación de confianza en el equilibrio Escala de confianza en el equilibrio al realizar activi- dades específicas (ABC) a Califique la confianza en la capacidad para realizar las siguien- tes actividades (0 = sin confianza, 100 = confianza comple- ta). La puntuación total es el promedio de las 16 puntuacio- nes individuales. 1. Caminar por casa 2. Subir y bajar escaleras 3. Agacharse para recoger una zapatilla del suelo 4. Alcanzar un objeto a nivel del ojo 5. Ponerse de puntillas para alcanzar algo 6. Subirse a una silla para alcanzar algo 7. Barrer el suelo 8. Salir de casa hasta donde está el automóvil aparcado 9. Subirse y bajarse del automóvil 10. Caminar a través del estacionamiento de un centro comercial 11. Subir y bajar una rampa 12. Caminar en una zona concurrida

15. Subir escaleras sujetándose sin barandilla 16. Caminar por aceras heladas Escala de eficacia en caídas b

Califique el grado de confianza en realizar cada una de las actividades sin caerse (0 = nada de confianza, 10 = confianza completa). La puntuación es la suma de las 10 puntuaciones individuales (rango 0 [baja autoeficacia] a 100 [alta autoefica- cia]). 1. Limpiar la casa 2. Vestirse y desvestirse 3. Preparar comidas simples 4. Tomar un baño o una ducha 5. Compras simples 6. Subirse y bajarse del automóvil 7. Subir y bajar escaleras 8. Caminar alrededor del barrio 9. Alcance de objetos en cajones y armarios 10. Apurarse para responder el teléfono a Reimpreso de Powell LE, Myers AM. The Activities-specific Balan- ce Confidence (ABC) scale. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50A(1):M28-M34, con autorización. b Reimpreso de Tinetti ME, Richman D, Powell L, Falls efficacy as a mea- sure of fear of falling. J Gerontol Psychol Sci 1990;45:P239-P243, con autorización.

13. Caminar entre la multitud/ser empujado 14. Subir escaleras sujetándose a la barandilla

Examen del equilibrio en actividades funcionales El examen del equilibrio desde una perspectiva funcional utiliza pruebas y medidas que indican el nivel de desem- peño de una persona para realizar diversas tareas funcio- nales que imponen diferentes demandas al sistema de control postural. Algunas tareas funcionales, como las tareas de movilidad en la cama como voltearse o desli- zarse, requieren más control de la orientación (orientar las partes del cuerpo entre sí y la tarea) y un control mínimo de la estabilidad (control del centro de la gravedad), pues el cuerpo está completamente apoyado. Sin embargo, la mayoría de tareas funcionales, como la sedestación o la bipedestación, reflejan la necesidad de una combinación de control postural (a) en estado estable (p. ej., mantener una posición en equilibrio), (b) anticipatorio (p. ej., capaci- dad para mantener una posición estable mientras se rea- lizan tareas que pueden ser desestabilizantes, como alcan- zar un objeto, inclinarse o levantar un objeto pesado) o (c) reactivo (p. ej., recuperar el equilibrio después de una perturbación inesperada). Las medidas estandarizadas de habilidades funciona- les que requieren equilibrio proporcionan al clínico infor- mación sobre la capacidad del paciente en relación con normas establecidas. Los resultados pueden indicar la necesidad de tratamiento, pueden servir como nivel inicial de desempeño y, cuando se repiten a intervalos regulares, proporcionan al terapeuta y al paciente documentación objetiva sobre un cambio en el estado funcional. En la siguiente sección se analizan algunas de las pruebas dispo- AMPLE nibles para medir las habilidades funcionales en relación con el control postural. Muchas de estas pruebas se han utilizado para determinar también el riesgo de caídas. Conforme se va analizando cada prueba, se reco- mienda al lector pensar dónde encaja la prueba (tanto los apartados individuales como la prueba total) en el modelo presentado en la tabla 11.1. ¿Qué tareas se incluyen en la medida (p. ej., sedestación, bipedestación, movilidad, in- cluso marcha)? ¿Qué aspecto del control postural se está examinando: estado estable, reactivo o anticipatorio? ¿Qué aspectos del desempeño en la tarea funcional se utilizan para la calificación (es decir, tiempo, nivel de ayuda nece- saria)? ¿Qué conductas relacionadas con el equilibrio se están observando y calificando (p. ej., alineación, balan- ceo, estrategia utilizada o necesidad de ayuda)? Final- mente, debe considerarse si se están manejando aspectos motores, sensoriales o cognitivos del control del equili- brio. Por ejemplo, el examen de la bipedestación estática con ojos abiertos frente a cerrados mide el equilibrio en estado estable durante el manejo de condiciones sensoria- les, mientras que cambiar de una base de apoyo normal a una estrecha es un ejemplo de manipulación motora. Por último, comparar el desempeño en condiciones de tareas individuales frente a dobles tareas modifica las demandas cognitivas. Escala de equilibrio de Berg La EEB fue desarrollada por Kathy Berg, una fisiotera- peuta canadiense (Berg, 1993). Esta prueba, mostrada en la