Control motor. De la investigación a la práctica clínica

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CAPÍTULO11  Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control postural

alteraciones motoras como la fuerza y la amplitud de movimiento, 2) estimulación sensorial a los sistemas sen- soriales principales en preparación para el entrenamiento de equilibrio específico de la tarea y 3) entrenamiento cog- nitivo para mejorar el control del equilibrio en doble tarea), b) realizar prácticas funcionales específicas de la tarea para desarrollar y refinar estrategias sensoriales, motoras y cog- nitivas utilizadas para el control postural y c) aprender a controlar el equilibrio durante las condiciones cambiantes del entorno, maximizando así la capacidad de la persona para participar en los roles sociales, tareas y actividades esenciales para su calidad de vida. La esencia del entrenamiento del equilibrio está en practicar tareas y actividades cada vez más difíciles y desafiantes que faciliten el desarrollo de conductas postu- rales necesarias para la (re)adquisición del movimiento funcional hábil. La práctica específica de la tarea se realiza en combinación con intervenciones dirigidas a las altera- ciones sensoriales, motoras y cognitivas subyacentes. La selección y secuenciación de tareas, actividades y contex- tos, integrados en un programa de práctica coherente con los principios de aprendizaje motor, es una herramienta poderosa para reentrenar el equilibrio. Por ejemplo, en etapas iniciales del reentrenamiento del equilibrio, cuando el paciente tiene una capacidad mínima para controlar el CM, puede practicar tareas con demandas mínimas para el control postural en entornos “cerrados” (p. ej., condicio- nes constantes y previsibles), como permanecer en sedes- tación o bipedestación en una superficie plana firme con y sin apoyo. A medida que el control postural mejora, se introducen tareas más difíciles con demandas posturales crecientes, como posición en sedestación/bipedestación

en este estudio. Las tres formas de entrenamiento del equi- librio mejoraron el equilibrio en la EEB ( p < 0,001, magni- tud de efecto = 0,72) y la velocidad de la marcha de 10 m ( p = 0,02, magnitud de efecto = 0,27). Sin embargo, sólo los participantes que recibieron entrenamiento de doble tarea mejoraron la velocidad de marcha en condiciones de tarea doble (Silsupadol et al ., 2009a). Además, utilizar una serie de instrucciones de prioridad variable durante el entrena- miento del equilibrio en doble tarea fue más eficaz para mejorar el equilibrio en condiciones de entrenamiento de doble tarea que las estrategias de entrenamiento de tarea simple o de prioridad fija. El uso de una estrategia de prio- ridad variable durante el entrenamiento de doble tarea parece mejorar la automatización de la tarea simple y la capacidad para coordinar múltiples tareas (Silsupadol et al ., 2009b). Los autores concluyen que el equilibrio del entrena- miento en condiciones de tarea simple puede no genera- lizarse al control del equilibrio en condiciones de doble tarea. Además, las instrucciones explícitas en torno al centro de atención pueden tener un efecto significativo sobre los resultados del entrenamiento del equilibrio en doble tarea. Kim et al . (2014) compararon el entrenamiento de tarea simple con doble en un grupo de 20 pacientes, un promedio de 16 a 19 meses después de un ACV, con el uso del modelo de tratamiento de Silsupadol et al . Los pacien- tes fueron asignados aleatoriamente a recibir entrena- miento de marcha en condiciones de tarea simple ( n = 10) o doble ( n = 10). Las medidas de resultados incluyeron la prueba Stroop, la prueba TUG realizada en condiciones de tarea simple y doble, prueba de marcha de 10 m (10MWT), prueba de marcha en figura de 8 (F8WT) y el índice diná- mico de la marcha. Todas se realizaron antes de la inter- vención, inmediatamente después de la misma y, final- mente, 2 semanas después de la intervención. El entrena- miento fue de 30 min al día, 3 días a la semana durante un total de 4 semanas. Se utilizaron instrucciones de priori- dad variable durante el entrenamiento de doble tarea. De modo similar a los resultados de Silsupadol con adultos mayores con alteración del equilibrio, los pacientes con ACV que recibieron el entrenamiento de doble tarea logra- ron significativamente mejores resultados en todas las medidas de valoración (excepto la prueba de marcha en figura de 8). Por ejemplo, el grupo de entrenamiento con tarea simple no mostró cambios en la TUG bajo condicio- nes de doble tarea (preentrenamiento, 42 ± 24 s; inmedia- tamente después del entrenamiento, 40 ± 22 s; 2 semanas después del entrenamiento, 40 ± 23 s), mientras que el grupo con entrenamiento de doble tarea mostró mejoras significativas (preentrenamiento, 34 ± 20 s; inmediata- mente después del entrenamiento, 24 ± 15 s; semanas des- pués del entrenamiento, 25 ± 16 s). Además, el desempeño en la tarea cognitiva (prueba de Stroop) mejoró en el grupo con doble tarea, pero no lo hizo en el grupo con entrena- miento de tarea simple. INTEGRÁNDOLO TODO En la estrategia orientada a la tarea para reentrenar al paciente con problemas de control postural, se utilizan estrategias terapéuticas para a) mejorar las alteraciones en los sistemas fundamentales decisivos para el control pos- tural (p. ej., ejercicios y actividades a fin de: 1) mejorar las

7UDWDPLHQWR LQWHJUDGR ɎHQ XQD VHVLyQ

6HGHVWDFLyQ WUDWDPLHQWR GH DOWHUDFLRQHV PRWRUDV PRYLOL]DFLyQ GHO WRELOOR SLH FRQ KHPLSDUHVLD HMHUFLFLR GH IXHU]D 3UDFWLFDU WDUHDV IXQFLRQDOHV ‡ 6HGHVWDFLyQ ‡ (VWDGR HVWDEOH HR HF

6HGHVWDFLyQ UHYLVDU DVSHFWRV GHO SURJUDPD GH HMHUFLFLR HQ HO GRPLFLOLR HVWDEOHFHU XQ UHJLVWUR GH FXPSOLPLHQWR GHO HMHUFLFLR Figura 11.32  Ejemplo de una sola sesión de tratamiento diseñada para mejorar el equilibrio en Genise, un mes después del ACV, utili- zando una estrategia orientada a la tarea. AMPLE ‡ 5HDFWLYR HPSXMRQHV HQ HO OXJDU DOFDQFH ‡ 3URDFWLYR DOFDQFH LQFOLQDUVH ‡ %LSHGHVWDFLyQ GHVGH VHGHVWDFLyQ ELSHGHVWDFLyQ D VHGHVWDFLyQ 6HGHVWDFLyQ HVWLPXODFLyQ VHQVRULDO GH OD VXSHUILFLH SODQWDU GH ORV SLHV 3UDFWLFDU WDUHDV IXQFLRQDOHV ‡ %LSHGHVWDFLyQ FRQ \ VLQ UHWURDOLPHQWDFLyQ YLVXDO ‡ (VWDGR HVWDEOH ‡ 5HDFWLYR HPSXMRQHV HQ HO PLVPR OXJDU ‡ 3URDFWLYR JLUR GH OD FDEH]D \ HO WURQFR DOFDQFH ‡ %LSHGHVWDFLyQ FDPELR GH OD EDVH GH DSR\R