Pfeifer.MW.Patología_3ed

Incluye eBook

Patología quirúrgica Manual Washington ® de

3.ª EDICIÓN

SAMPLE

Department of Pathology and Immunology Washington University

John D. Pfeifer Peter A. Humphrey Jon H. Ritter Louis P. Dehner

School of Medicine St. Louis, Missouri

MANUAL WASHINGTON ® DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

3.ª edición

John D. Pfeifer, MD, PhD Professor of Pathology and Immunology Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Peter A. Humphrey, MD, PhD Professor of Pathology Director, Genitourinary Pathology Ladenson Professor of Surgical Pathology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Louis P. Dehner, MD Professor of Pathology and Immunology Professor of Pathology in Pediatrics Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE Yale School of Medicine New Haven, Connecticut Jon H. Ritter, MD

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Traducción Dra. Diana Jiménez González Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno-Fetal Hospital Bicentenario de la Independencia ISSSTE Hospital Ángeles Santa Mónica México

Revisión científica Dr. Jesús Alberto Cortez Hernández

Médico anatomopatólogo, egresado del Centro Médico Nacional la Raza, IMSS, UNAM. Maestría en Docencia en Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Sinaloa (UAS),

Jefe del Departamento de Patología del Hospital de la Mujer de Culiacán Sinaloa, de la Secretaria de Salud (SSA), Responsable académico de la asignatura de Embriología en la Universidad Autónoma de Sinaloa. México. Dr. Víctor Noffal Nuño Subdirector del Laboratorio de Patología clínica y Profesor adjunto del curso universitario de Especialización médica en Patología clínica. Hospital Médica Sur. Ciudad de México. México.

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Composición: Laura Romero/Wendy Chávez Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-18257-53-7 Depósito legal: M-6803-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual of Surgical Pathology, 3th edition, de John D. Pfeifer, Louis P. Dehner y Peter A. Humphrey, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-4963-6778-5 SAMPLE la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

JDP: para Lee, David y Jennifer, que hacen que todo valga la pena

PAH: Para Kay, Tom y Jennifer

JHR: Para Hannah y los niños, y todos los residentes y compañeros que continúan inspirándonos a hacer lo que hacemos

LPD: Para Becky, Helen y nuestros seis hijos y nietos

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Colaboradores

Brooj Abro, MD Resident Physician

Leigh Compton, MD, PhD Assistant Professor of Pathology and Immunology

Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cory Bernadt, MD, PhD Assistant Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Dengfeng Cao, MD, PhD Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Deyali Chatterjee, MD Assistant Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Tiffany Y. Chen, MD Resident Physician Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Rebecca D. Chernock, MD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri John S.A. Chrisinger, MD Assistant Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Elizabeth M. Brunt, MD Professor Emeritus of Pathology

Assistant Professor of Medicine (Dermatology) Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sonika M. Dahiya, MBBS, MD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Louis P. Dehner, MD Professor of Pathology and Immunology Professor of Pathology in Pediatrics Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Samir K. El-Mofty, DMD, PhD Professor Emeritus of Pathology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri John L. Frater, MD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Joseph Gaut, MD, PhD Assistant Professor of Pathology and Immunology Assistant Professor of Medicine Associate Chief, Division of Anatomic and Molecular Pathology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine

St. Louis, Missouri Brian Goetz, BS Senior Biorepository Manager Siteman Cancer Center Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

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Dikson Dibe Gondim, MD Head and Neck Pathology Fellow

Kirk Hill, MD Resident Physician

Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Iván González, MD Resident Physician Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ian S. Hagemann, MD, PhD Assistant Professor of Pathology and Immunology Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri George J. Harocopos, MD Associate Professor of Ophthalmology and Visual Sciences Associate Professor of Pathology and Immunology Department of Ophthalmology and Visual Sciences Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Anjum Hassan, MD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mai He, MD, PhD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Matthew Hedberg, MD, PhD Resident Physician Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Friederike Kreisel, MD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Hannah R. Krigman, MD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis Missouri Satoru Kudose, MD Renal Pathology Fellow Vagelos College of Physicians and Surgeons Columbia University New York City, New York Yi-Shan Lee, MD, PhD Assistant Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Peter A. Humphrey, MD, PhD Professor of Pathology Director of Genitourinary Pathology Yale School of Medicine New Haven, Connecticut H. Michael Isaacs, BS Director of Informatics Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Farhan A. Khan, MD Surgical Pathology Fellow

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Ta-Chiang Liu, MD, PhD Assistant Professor

Jessica Petrone, MD Cytopathology Fellow

Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Horacio M. Maluf, MD Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Patrick Mann, MD Molecular Genetic Pathology Fellow Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mena Mansour, MD Assistant Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Aidas J. Mattis, MD, PhD Resident Physician Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine

Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri John D. Pfeifer, MD, PhD Professor of Pathology and Immunology Professor of Obstetrics and Gynecology Vice Chairman For Clinical Affairs Chief (Interim), Division of Anatomic and Molecular Pathology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Margareth Pierre-Louis, MD, MBA Medical Director Twin Cities Dermatology Center

Minneapolis, Minnesota Neda Rezaei, MD Resident Physician

St. Louis, Missouri Heidi Miers, BS Lab Supervisor/QA Manager Tissue Procurement Core Siteman Cancer Center Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Julie Neidich, MD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Richard J. Perrin, MD, PhD Assistant Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jon H. Ritter, MD Ladenson Professor of Surgical Pathology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ilana S. Rosman, MD Assistant Professor of Medicine (Dermatology) Assistant Professor of Pathology and Immunology Department of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Marianna Ruzinova, MD Assistant Professor

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Behzad Salari, MD Resident Physician

Deborah Veis, MD, PhD Professor of Medicine Professor of Pathology and Immunology Department of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mark A. Watson, MD, PhD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cody Weimholt, DO Instructor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Frances V. White, MD Associate Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine

Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Souzan Sanati, MD Assistant Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Robert E. Schmidt, MD, PhD Professor Chief, Division of Neuropathology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jennifer K. Sehn, MD Assistant Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kevin D. Selle, MBA, MT(ASCP), HTL Program Manager Department of Surgical Pathology Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Morton E. Smith, MD Professor Emeritus of Ophthalmology and Visual Sciences Department of Ophthalmology and Visual Sciences Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lulu Sun, MD, PhD Molecular Genetic Pathology Fellow Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

St. Louis, Missouri Chen Yang, MD Resident Physician

Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine

St. Louis, Missouri Lily Zhang, MD Resident Physician Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lingxin Zhang, MD Resident Physician

Prefacio Bienvenidos a la 3.ª edición del Manual Washington ® de patología quirúrgica . Al igual que con la 1.ª y 2.ª ediciones, esta edición recurre a las ricas tradiciones que son legado de la patología quirúrgica del Barnes Hospital, ahora Barnes-Jewish Hospital, que comenzó con Lauren V. Ackerman, MD. Cuando el Dr. Ackerman llegó por primera vez a esta institución en 1948 como director de anatomopatología quirúrgica, fue el primer anatomopatólogo capacitado y certificado por la junta en ocupar un puesto que anteriormente ocupaban cirujanos. El Dr. Ackerman inició el paradigma de la excelencia diagnóstica con el enfoque centrado en el paciente, y revolucionó el papel vital del anatomopatólogo quirúrgico como un consultor para los médicos clínicos. También era muy consciente del papel del anatomopatólogo quirúrgico como educador e investigador de las enfermedades desde la perspectiva de la observación, y también de su papel central en la correlación de esos hallazgos con el comportamiento clínico de los procesos de enfermedad. Actualmente, lo básico sigue siendo importante, pero la complejidad ha aumentado con la necesidad de incorporar los aspectos moleculares pertinentes con fines terapéuticos y pronósticos. Aunque los libros de texto de varios volúmenes, así como los textos de subespecialidades, continúan teniendo un papel central en la educación y en la práctica clínica diaria, este manual se centra en cumplir con las necesidades inmediatas de un mundo en constante evolución. Específicamente, este manual tiene como objetivo satisfacer las necesidades de los residentes y becarios de anatomopatología, que parecen nunca tener el tiempo suficiente para «hacerlo todo»; los anatomopatólogos en ejercicio, que parecen nunca poder firmar los casos con la suficiente rapidez para satisfacer a sus colegas clínicos; y sus propios colegas clínicos, que necesitan un sistema de referencia listo y disponible en anatomopatología quirúrgica cuando el especialista no está disponible de inmediato. Al igual que en la 1.ª y 2.ª ediciones, nuestro objetivo es que esta última edición, continuando en el formato de acceso rápido de la serie Manual Washington ® , se siga llenando este nicho en nuestro mundo agitado. Un ebook complementario, de acceso gratuito, ofrece un texto completo con capacidad de búsqueda y un banco de imágenes en línea con más de 2 800 imágenes a todo color (consúltese el interior de la portada para más informa- ción sobre cómo acceder al ebook). En esta edición del Manual Washington ® de patología quirúrgica se incluyen revisiones signi- ficativas de todos los capítulos, con especial énfasis en la información complementaria obtenida de métodos especializados (p. ej., citometría de flujo, inmunohistoquímica, pruebas genéticas moleculares) que son parte integral del diagnóstico en anatomopatología quirúrgica y de vital importancia para dirigir el tratamiento. Al igual que con la 1.ª y 2.ª ediciones, la mayoría de las personas que han contribuido con este trabajo cursan la formación en anatomopatología quirúrgica en el Laboratorio de Anato- mopatología quirúrgica Lauren V. Ackerman del Barnes-Jewish Hospital, o son miembros de la facultad del Departamento de Anatomopatología e Inmunología. Como es tradición en todos los volúmenes de manuales Washington ® , los residentes y becarios han contribuido con muchos de los capítulos. Finalmente, dedicamos esta edición del Manual Washington ® de patología quirúrgica al Dr. John Kissane, miembro de la facultad durante más de 50 años y un médico ejemplar, colega, mentor y amigo. Uno de nosotros (LPD) lo extraña especialmente, ya que lo conoció como estudiante de segundo año de medicina en 1963, y él y el Dr. Ackerman tuvieron una influencia determinante en la dirección profesional de mi vida. Aunque otro de nosotros (JDP) no lo conoció hasta 1988, el Dr. Kissane también tuvo una profunda influencia en la dirección de mi carrera. John D. Pfeifer, MD, PhD Peter A. Humphrey, MD, PhD Jon H. Ritter, MD Louis P. Dehner, MD SAMPLE

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Agradecimientos La 3.ª edición del Manual Washington ® de patología quirúrgica no habría sido posible sin la participación de nuestros colegas que, de manera tan voluntaria y generosa, dieron su tiempo y ex- periencia para el proyecto. Todos los autores son, o fueron, profesores o personal interno en el Departamento de Anatomopatología de la Facultad de Medicina de la Washington Universi- ty, lo que enfatiza que la enseñanza de anatomopatología quirúrgica de la Washington University siempre ha sido una aventura colaborativa entre profesores y aprendices. Extendemos un agradecimiento especial a nuestros asistentes administrativos, Elease Barnes y Linda Hankins, quienes se encargaron de la mayor parte del trabajo logístico y de secretaría nece- sarios para hacer de esta 3.ª edición una realidad. También agradecemos a Jared Amann-Stewart, quien editó de manera experta todas las figuras electrónicas incluidas en el ebook. Tenemos la suerte de seguir teniendo la oportunidad de trabajar con gente maravillosa en Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer, incluyendo a Jonathan W. Pine, Jr., editor ejecutivo, y Ryan Shaw, editor de adquisiciones, pues ambos sugirieron con entusiasmo la elaboración de la 3.ª edición del manual. Agradecemos especialmente a Tim Rinehart, coordinador editorial, quien proporcionó la estructura y los plazos necesarios, siempre con paciencia y buen humor. Y agradecemos a nuestras familias. Su amor y apoyo han vuelto a hacer posible este libro. John D. Pfeifer Peter A. Humphrey Jon H. Ritter Louis P. Dehner SAMPLE

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Contenido

Colaboradores v Prefacio ix Agradecimientos xi I CABEZA Y CUELLO 1 1 Cavidad bucal y bucofaringe 1 Rebecca D. Chernock y Dikson Dibe Gondim 2 Laringe 16 Mena Mansour y Rebecca D. Chernock 3 Cavidad nasal, senos paranasales y nasofaringe 28 Samir K. El-Mofty, Mena Mansour y Dikson Dibe Gondim 4 Tumores y quistes mandibulares 43 Mena Mansour y Samir K. El-Mofty 5 Ojo 55 George J. Harocopos y Morton E. Smith 6 Glándulas salivales 65 Mena Mansour y Samir K. El-Mofty Citopatología de las glándulas salivales 78 Cory Bernadt 7 Oído 80 Peter A. Humphrey y Rebecca D. Chernock SAMPLE II TÓRAX 86 8 Pulmón 86 Jon H. Ritter y Hannah R. Krigman Citopatología del pulmón 123 Hannah R. Krigman 9 Sistema cardiovascular 129 John D. Pfeifer 10 Mediastino 146 Louis P. Dehner 11 Membranas serosas 165

Jon H. Ritter, Horacio M. Maluf y John D. Pfeifer

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III TUBO GASTROINTESTINAL 178 12 Esófago 178 Deyali Chatterjee Citopatología del esófago 185 Cory Bernadt 13 Estómago 188

Iván González y Deyali Chatterjee Citopatología del estómago 196 Cory Bernadt 14 Intestinos, apéndice y ano 199 Deyali Chatterjee 15 Hígado 227 Lulu Sun, Ta-Chiang Liu y Elizabeth M. Brunt Citopatología del hígado 252 Hannah R. Krigman 16 Vesícula biliar y árbol biliar extrahepático 255 Lulu Sun y Ta-Chiang Liu Citopatología de la vesícula biliar y el árbol biliar extrahepático 259 Cory Bernadt 17 Páncreas 261 V VÍAS URINARIAS 305 19 Enfermedades médicas del riñón 305 Satoru Kudose y Joseph Gaut SAMPLE Deyali Chatterjee y Dengfeng Cao Citopatología del páncreas 273 Cory Bernadt IV MAMA 277 18 Enfermedades de la mama 277 Farhan A. Khan, Neda Rezaei, y Souzan Sanati Citología de la mama 302 Behzad Salari y Souzan Sanati

C O N T E N I D O

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20 Nefropatías quirúrgicas 321

Anomalías congénitas y enfermedad renal poliquística (ciliopatías renales) 321 Louis P. Dehner y Joseph Gaut Neoplasias renales pediátricas 325 Louis P. Dehner y Mai He Neoplasias renales en adultos 336 Jennifer K. Sehn y Peter A. Humphrey Citopatología de las neoplasias renales 348 Lily Zhang y Souzan Sanati

21 Pelvis renal y uréter 351 Jennifer K. Sehn y Peter A. Humphrey 22 Vejiga urinaria 356 Jennifer K. Sehn y Peter A. Humphrey Citología de la vejiga urinaria 370 Cory Bernadt

23 Uretra 373

Jennifer K. Sehn y Peter A. Humphrey

VI SISTEMA ENDOCRINO 377 24 Tiroides 377 Kirk Hill y Rebecca D. Chernock Citopatología tiroidea 389 Cory Bernadt 25 Glándulas paratiroides 393 Rebecca D. Chernock 27 Glándula hipófisis 418 Richard J. Perrin SAMPLE Citopatología de las glándulas paratiroides 397 Hannah R. Krigman 26 Glándula suprarrenal y paraganglios 399 Louis P. Dehner, Farhan A. Khan y Mai He Citología de la glándula suprarrenal 416 Cory Bernadt

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VII APARATO REPRODUCTOR 423 28 Testículos y tejidos paratesticulares 423 Dengfeng Cao y Peter A. Humphrey 29 Próstata 440 Jennifer K. Sehn y Peter A. Humphrey 30 Pene y escroto 456 Dengfeng Cao y Peter A. Humphrey 31 Ovario 465 Jennifer K. Sehn, Horacio M. Maluf, y John D. Pfeifer 32 Tubas uterinas 481 John D. Pfeifer y Horacio M. Maluf 33 Cuerpo uterino 487 Farhan A. Khan y Ian S. Hagemann 34 Cuello uterino 501 Ian S. Hagemann Citopatología del cuello uterino 511 Cory Bernadt 35 Vagina 515 Tiffany Y. Chen y Ian S. Hagemann 36 Vulva 521 Tiffany Y. Chen y Ian S. Hagemann 37 Placenta 528 Mai He VIII PIEL 540 38 Piel: dermatopatología no neoplásica 540 Margareth Pierre-Louis y Ilana S. Rosman Piel: tumores no melanocíticos 554 Tiffany Y. Chen, Matthew Hedberg y Leigh Compton Piel: lesiones melanocíticas 574 Louis P. Dehner SAMPLE

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IX SISTEMA NERVIOSO 583 39 Sistema nervioso central: encéfalo, médula espinal y meninges 583 Richard J. Perrin y Sonika M. Dahiya Citología del sistema nervioso central 634 Jessica Petrone y Souzan Sanati 40 Biopsias de nervios 637 Robert E. Schmidt

X SISTEMA HEMATOPOYÉTICO 646 41 Ganglios linfáticos 646

Chen Yang, Friederike Kreisel y Anjum Hassan Citopatología de los ganglios linfáticos 669 Cody Weimholt 42 Anatomopatología de la médula ósea 673 John L. Frater 43 Bazo 693 Brooj Abro, Chen Yang y Anjum Hassan

XI TEJIDOS BLANDOS Y HUESO 704 44 Tejidos blandos 704 45 Retroperitoneo 744 Aidas J. Mattis, Louis P. Dehner, John D. Pfeifer y John S.A. Chrisinger 46 Neoplasias óseas y otros trastornos no metabólicos 753 Lingxin Zhang y John S.A. Chrisinger 47 Enfermedades metabólicas óseas 777 Deborah Veis 48 Articulaciones y membrana sinovial 782 Lingxin Zhang, Peter A. Humphrey y John S.A. Chrisinger SAMPLE John S.A. Chrisinger, John D. Pfeifer, y Louis P. Dehner

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C O N T E N I D O

XII CITOPATOLOGÍA 787 49 Principios generales de citopatología 787 Cory Bernadt XIII MÉTODOS ADICIONALES 791 50 Cortes por congelación y otras consultas intraoperatorias 791 Peter A. Humphrey y John D. Pfeifer 51 Microscopía electrónica 797 Frances V. White 52 Histología y tinciones histoquímicas 801 Kevin D. Selle 53 Inmunohistoquímica 809 Marianna Ruzinova y Peter A. Humphrey 54 Inmunofluorescencia 816 Aidas J. Mattis y Joseph Gaut 55 Citometría de flujo 819 Friederike Kreisel 56 Citogenética 825 Patrick Mann y Julie Neidich 57 Hibridación fluorescente in situ (FISH) 838 Jennifer K. Sehn, Lily Zhang, Yi-Shan Lee y Anjum Hassan 58 Métodos directos e indirectos para el análisis de secuenciación de ADN y ARN 844 John D. Pfeifer 59 Perfil de expresión génica 863 Mark A. Watson 60 Banco de muestras biológicas 873 Brian Goetz, Heidi Miers y Mark A. Watson 61 Tecnologías de imagen en patología quirúrgica: microscopía virtual y telepatología 887 Mike Isaacs y John D. Pfeifer SAMPLE

Índice alfabético de materias 893

22 Vejiga urinaria Jennifer K. Sehn y Peter A. Humphrey

I. ANATOMÍA NORMAL. La pared de la vejiga urinaria está formada por cuatro capas ( e-fig. 22-1 ). El grosor de la capa más interna, el urotelio, depende del grado de distensión vesical, y la forma de sus células uroteliales constituyentes varía desde pequeñas células cúbicas en la base hasta células poliédricas de mayor tamaño más cerca de la superficie. Las células en sombrilla, las más super- ficiales, poseen abundante citoplasma eosinófilo y a menudo son binucleadas. Separada del uro- telio por una fina membrana basal, la lámina propia subyacente constituye la segunda capa; está compuesta por tejido conectivo laxo con vasos sanguíneos, nervios, tejido adiposo y un número variable de fibras musculares lisas que forman una muscular de la mucosa discontinua. Esta últi- ma capa puede hipertrofiarse en pacientes con obstrucción de la salida vesical de larga evolución, que causa dificultad para distinguir las fibras engrosadas de la muscular de la mucosa de los haces de músculo liso de la muscular propia (músculo detrusor). Los agregados del urotelio, denomi- nados nidos de von Brunn ( e-fig. 22-2 ), a menudo se observan como invaginaciones o grupos separados en la lámina propia. El término cistitis quística se usa cuando estos nidos se vuelven prominentes y experimentan un cambio quístico ( e-fig. 22-3 ). La cistitis glandular es similar a cistitis quística excepto que las células que recubren los quistes son cúbicas o cilíndricas secretoras de mucina, o células caliciformes verdaderas, en cuyo caso se utiliza el término cistitis glandular con metaplasia intestinal ( e-fig. 22-4 ). Estas lesiones proliferativas, aunque a veces se asocian con inflamación local, representan variantes de la histología normal. Su principal importancia radica que en ocasiones pueden causar lesiones visibles simulando una neoplasia vesical. La tercera capa, muscular propia o músculo detrusor, está compuesta por grandes haces de fibras musculares y revestida por una cuarta capa, más externa: la capa adventicia (se incluye el tejido adiposo perive- sical). Es importante señalar que el tejido adiposo también está presente en la submucosa y pared ( e-fig. 22-5 ), por lo que su identificación no tiene por qué corresponderse con una capa específica de pared vesical. II. EXAMEN MACROSCÓPICO Y MUESTREO DE TEJIDOS DE LA VEJIGA. La valoración anatomopa- tológica de muestras de cirugía se realiza sobre todo en biopsias pequeñas, muestras de resección transuretral (de mayor tamaño), cistectomías parciales y radicales (completas) y muestras de cisto- prostatectomía. A. Las muestras de biopsia suelen obtenerse sin cauterización («en frío») y deben sumergirse inmediatamente en formol. Si se envían varias biopsias por separado, como en los procedimien- tos de cartografiado (mapeo), deben tratarse por separado. Después de un examen macroscó- pico, las biopsias vesicales deben marcarse con tinta o hematoxilina, y luego colocarse en un casete después de ponerse en un sobre de gasa fina, envolverse en papel filtro o intercalarse entre almohadillas de esponja. Después del tratamiento, se preparan tres tinciones con hematoxilina y eosina (H&E), cada una con una franja de tres a cuatro niveles. B. Las muestras de resección transuretral suelen obtenerse con cauterización, a menudo para la resección transuretral de tumores vesicales (RTUTV). Debido a las importantes implicacio- nes pronósticas y terapéuticas de la invasión de la muscular propia por las neoplasias vesicales, asiduamente es necesario tratar todos los tejidos enviados para garantizar la detección de dichos focos de invasión. C. Muestras de cistectomía parcial. La cistectomía parcial o segmentaria está indicada solo en una minoría de pacientes con cáncer vesical, generalmente aquellos que sufren la primera recurrencia con un tumor solitario, y una localización del tumor que permite un margen de resección de 1 cm a 2 cm, como en la cúpula. Los carcinomas del uraco en la cúpula y por encima, con exten- sión hacia el ombligo, también pueden tratarse mediante cistectomía parcial, al igual que el carci- noma en un divertículo vesical. El carcinoma in situ (CIS) en otras partes de la vejiga (o tumores multifocales) es una contraindicación absoluta. Las muestras suelen consistir en una porción de SAMPLE

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Capítulo 22 • Vejiga urinaria

tejido en forma de lámina que debe sujetarse y fijarse durante la noche. Además de describir y obtener muestras de cualquier tumor macroscópico como se ha descrito para las muestras de cistectomía, el estado de los márgenes es muy importante; estos se pueden rasurar o mues- trear mediante cortes perpendiculares, dependiendo de su relación y proximidad al tumor. Puede solicitarse un corte congelado del margen mucoso. D. Muestras de cistectomía total y cistoprostatectomía. La cistoprostatectomía radical en hom- bres y evisceración anterior en mujeres, junto con una linfadenectomía pélvica, son los abordajes quirúrgicos estándar para el carcinoma de vejiga invasivo del músculo detrusor en ausencia de enfermedad metastásica clínicamente evidente. En algunos casos puede realizarse una cistecto- mía para el carcinoma de vejiga no invasivo al músculo si la vejiga no es funcional (p. ej., vejiga neurógena) o para el carcinoma pT1 de alto grado que no responde a la terapia intravesical con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) o mitomicina. Puede recibirse una solicitud para realizar cortes congelados en los márgenes ureterales y uretrales ( Arch Pathol Lab Med 2005;129:1585). Des- pués de orientar y entintar los márgenes de tejido blando perivesical, puede utilizarse uno de dos métodos para fijar la muestra. En el primero, se llena la vejiga con formol (a través de la uretra o usando una aguja de gran calibre a través de la cúpula) y se fija durante la noche. En el segundo método, se abre la vejiga (generalmente a través de la uretra, que se extiende hacia arriba en la superficie anterior), se fija de forma plana y luego se fija durante la noche. Después de abrir la vejiga, se examina la mucosa en busca de tumores y, en caso de encontrarlos, se registra tama- ño, ubicación (cúpula, trígono, paredes anterior, posterior, derecha o izquierda), patrón de creci- miento (exofítico, endofítico y/o ulcerado) y profundidad de la invasión. También deben tenerse en cuenta las relaciones con los puntos de referencia anatómicos pertinentes (orificios y márge- nes ureterales y uretrales). La mucosa de la vejiga adyacente debe examinarse en busca de áreas de hemorragia o coloración anómala que puedan representar áreas de CIS. Además de obtener muestras de cualquier tumor(es) (de tres a cuatro cortes de cada uno, o un corte por cm), deben enviarse cortes representativos de diferentes áreas de la vejiga para evaluar el CIS, incluido el trígono; paredes posterior, lateral y anterior; y cúpula (fig. 22-1). En pacientes que se sometieron a tratamiento antes de la cirugía, puede quedar solo una úlcera o un área eritematosa. En esos casos, el área anómala debe enviarse por completo para evaluación histológica de la presencia de células tumorales residuales, que pueden ser muy focales. Si los márgenes ureterales y uretrales rasurados no se enviaron para el examen de cortes congelados, deben obtenerse muestras para cortes permanentes, al igual que cualquier posible ganglio (nódulo) linfático identificado en el tejido adiposo perivesical. En las muestras de cistoprostatectomía, deben enviarse bloques adicionales de próstata y vesículas seminales, cuya extensión depende del diagnóstico preopera- torio o de sospecha de carcinoma prostático ( v. cap. 29). Cuando se extrae la vejiga (con o sin la próstata) como parte de las muestras de evisceración pélvica más grandes (que pueden incluir porciones del recto y/o vías ginecológicas en mujeres), es imperativo documentar la presencia o ausencia de afectación de estos órganos adicionales mediante la obtención de muestras pre- ferentemente de las áreas sospechosas, así como de los márgenes de resección de estos órganos. III. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMEDADES VESICALES COMUNES A. Malformaciones congénitas 1. Anomalías uracales. El uraco es una estructura vestigial que conecta la cúpula de la vejiga con el ombligo; normalmente se cierra hacia el cuarto mes de vida fetal. La persistencia o malformaciones del uraco pueden presentarse en la infancia y, en ocasiones, en la edad adul- ta. Entre estas afecciones se incluyen restos de uraco ( e-fig. 22-6 ), uraco permeable, quistes y senos uracales, los cuales pueden provocar infección secundaria o desarrollo de tumores malignos, con mayor frecuencia un adenocarcinoma ( e-fig. 22-7 ). 2. Extrofia. Se trata de una anomalía congénita poco frecuente caracterizada por un retraso en el desarrollo de la pared anterior de la vejiga y pared del abdomen, que si no se trata suele provocar una infección grave de vías urinarias. B. Afecciones inflamatorias. La mayoría de las veces la cistitis tiene una etiología infecciosa. Sin embargo, existen variantes específicas de cistitis que producen una apariencia cistoscópica o mi- croscópica algo características. Se incluyen las variantes hemorrágica, granulomatosa, eosinófila e intersticial, así como malacoplasia. 1. Cistitis infecciosa. La cistitis aguda y crónica suele ser secundaria a una infección bacteria- na (generalmente por organismos entéricos). La incidencia es mayor en mujeres y, cuando es intermitente, está presente una obstrucción o estasis urinaria. La biopsia durante la infec- SAMPLE

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Método de bisección completa del órgano

A

Método de disección

Pared normal de la vejiga

Uréter distal

Lesión polipoide a través del tallo

Figura 22-1. Disección macroscópica de muestras de cistectomía radical por bisección completa del órgano (A) y por abertura a lo largo de la uretra y pared anterior, con muestra de los cortes que se obtendrán (B). Deben realizarse de: tres a cuatro cortes, o inclusión completa, de las masas. (Modificado de: Schmidt WA. Principles and Techniques of Surgical Pathology . Menlo Park, CA: Addison-Wesley Publishing Co.;1983;525.) SAMPLE B Uretra distal Pared de la vejiga y lesión Orificio del uréter cerca de la lesión Unión ureteral/vesical Orificio ureteral no afectado

ción activa está contraindicada, pero puede realizarse una biopsia en casos de cistitis crónica para descartar neoplasia, especialmente CIS. Las características histopatológicas incluyen un infiltrado inflamatorio inespecífico agudo o crónico, en ocasiones con agregados o folículos linfoides (cistitis folicular) ( e-fig. 22-8 ) y un grado variable de edema de la lámina propia. Cabe destacar que en ausencia de infección pueden observarse hallazgos similares, como los que se desarrollan después de tratamientos de radiación o quimioterapia citotóxica. Otras infecciones pueden producir hallazgos histológicos específicos tales como inclusiones virales

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Capítulo 22 • Vejiga urinaria

(polioma y virus del herpes) o granulomas (tuberculosis, infecciones micóticas y esquisto- somiasis). 2. Cistitis granulomatosa. Como se señaló anteriormente, las infecciones bacterianas, micó- ticas o parasitarias pueden provocar formación de granulomas. Sin embargo, la causa más frecuente es yatrógena, ya sea secundaria a la terapia con BCG intravesical para el CIS urote- lial y/o carcinoma superficialmente invasivo ( e-fig. 22-9 ) como después de RTUTV ( e-fig. 22-10 ). 3. Cistitis hemorrágica. Efecto secundario poco común del tratamiento con ciclofosfamida, que produce ulceración y hemorragia generalizadas; si son graves, pueden requerir una cis- tectomía. La infección por adenovirus (en personas inmunodeprimidas) también puede pro- ducir el mismo patrón. 4. Cistitis papilar y polipoide (ampollosa). Estas formas relacionadas de cistitis se caracteri- zan por proyecciones digitiformes (papilares) o anchas (polipoides) de lámina propia edema- tosa e inflamación variable, cubiertas por urotelio no neoplásico reactivo ( e-fig. 22-11 ). Es más frecuente observar estas formas de cistitis con el uso prolongado de sondas permanentes. La presencia de dicho componente inflamatorio en la cistitis papilar puede ayudar a diferen- ciar una neoplasia urotelial papilar de grado bajo, lo que en ocasiones es difícil. 5. Cistitis eosinófila. Se caracteriza por una densa infiltración de eosinófilos en la lámina propia de la vejiga ( e-fig. 22-12 ) y/o en pared. Es frecuente que estos infiltrados se observen junto al carcinoma urotelial invasivo, pero también se desarrollan en pacientes con afec- ciones alérgicas y con infecciones parasitarias, ambas a menudo asociadas con eosinofilia periférica. 6. Cistitis intersticial. Es un trastorno inflamatorio poco común que afecta sobre todo a mu- jeres de mediana edad y adultas mayores, con síntomas graves e intratables de cistitis con cultivo negativo. La cistoscopia suele evidenciar hemorragias o úlceras submucosas pete- quiales (denominadas úlceras de Hunner). Las características microscópicas son inespecíficas e incluyen infiltrado inflamatorio mixto en la lámina propia, a menudo con aumento de mastocitos que también pueden afectar la muscular propia ( e-fig. 22-13 ) y los nervios. La correlación clínica en estos casos es importante, dado que los hallazgos histológicos son, en su mayoría, consistentes con la impresión clínica de cistitis intersticial. 7. Malacoplasia. Es una forma poco común de cistitis, caracterizada por la presencia de placas mucosas amarillentas blandas compuestas por células inflamatorias, que incluyen abundan- tes histiocitos epitelioides (conocidos como histiocitos de von Hansemann) ( e-fig. 22-14 ) con citoplasma eosinófilo granular e inclusiones intracitoplasmáticas redondas y basófilas características de 3-10 μ m (cuerpos de Michaelis-Gutmann), que contienen hierro y calcio; se detectan mejor mediante tinciones especiales de azul de Prusia y de von Kossa, respecti- vamente. Se cree que la afección se debe a un defecto en la capacidad de los histiocitos para degradar las bacterias fagocitadas. El control de la infección urinaria puede ayudar a controlar la enfermedad. C. Lesiones uroteliales reactivas y metaplásicas 1. Metaplasia escamosa. Puede ser de dos tipos: no queratinizante y queratinizante. La pri- mera se considera un hallazgo normal en el trígono y el cuello vesical de las mujeres, pero puede observarse, aunque es inusual, en hombres bajo tratamiento con estrógenos para el cáncer de próstata. Por el contrario, la metaplasia escamosa queratinizante es más común en hombres, en asociación con irritación crónica, y se considera un factor de riesgo signifi- cativo para el desarrollo posterior de carcinoma ( Eur Urol 2002;42:469; Am J Surg Pathol 2006;20:883). 2. Metaplasia intestinal. Además de la metaplasia intestinal en ocasiones observada en la cisti- tis glandular, la metaplasia intestinal en presencia de una vejiga con irritación crónica puede afectar focal o difusamente la mucosa y lámina propia de esta, dando como resultado una apariencia casi indistinguible de la mucosa del colon. Los adenomas o carcinomas de tipo entérico pueden surgir en el contexto de metaplasias intestinales, especialmente cuando es de larga duración. 3. Metaplasia nefrógena (adenoma). Es una proliferación epitelial benigna compuesta de células similares al epitelio tubular renal (de ahí el nombre), que suele originarse en el con- texto de una irritación crónica o lesiones tales como infecciones o cálculos ( Adv Anat Pathol 2006;13:247). Se creía que la lesión era metaplásica, pero evidencia más reciente ha cons- tatado que, al menos en receptores de trasplante renal, la metaplasia nefrógena deriva de SAMPLE

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células epiteliales tubulares renales desprendidas que pueden adherirse a áreas con una lesión previa. Aunque es más frecuente detectarla en la vejiga, también es bastante común en la uretra y, menos, en los uréteres y pelvis renal. La metaplasia nefrógena suele ser un hallazgo incidental, pero también puede presentarse como una lesión masiva similar al cáncer. A nivel histológico, se observan papilas ( e-fig. 22-15 ), túbulos pequeños ( e-fig. 22-16 ) o túbulos con dilatación quística ( e-fig. 22-17 ) revestidos por células cúbicas, cilíndricas bajas o apla- nadas en forma de tachuela. La importancia de la metaplasia nefrógena radica en el hecho de que en la vejiga puede confundirse con un adenocarcinoma (especialmente adenocarci- noma de células claras) y variantes glandulares del carcinoma urotelial ( Mod Pathol 2009; 22:S37-S52). Asimismo, en la uretra puede confundirse con un adenocarcinoma de próstata. La inmunorreactividad de la metaplasia nefrógena para citoqueratina 7, α -metilacil coenzi- ma A racemasa (AMACR), PAX2 y anticuerpos PAX8, así como la ausencia de reactividad para citoqueratina de alto peso molecular (p. ej., 34 β E12) y antígeno prostático específico (APE), ayuda a diferenciarla de sus simuladores. La positividad para PAX8 puede observarse en el adenocarcinoma de células claras. 4. Hiperplasia urotelial. El aumento del grosor del urotelio ( > 7 capas) suele ser reactivo y observarse como consecuencia de afecciones inflamatorias crónicas. La hiperplasia urotelial plana ( e-fig. 22-18 ) es más común que la hiperplasia urotelial papilar, también asociada por algunos autores con neoplasias uroteliales papilares. En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2016 (tabla 22-1), el término proliferación urotelial de potencial maligno incierto reemplaza a la hiperplasia urotelial ( Eur Urol 2016;70:106). 5. Hiperplasia epitelial seudocarcinomatosa. Este cambio puede observarse después de so- meterse a radioterapia o quimioterapia, o sin asociación con el tratamiento ( Arch Pathol Lab Med 2010;134:427). En el microscopio óptico se observan nidos seudoinfiltrantes de urotelio en la lámina propia ( e-fig. 22-19 ), a veces con metaplasia escamosa. Puede detec- tarse atipia nuclear secundaria al tratamiento, irritación o isquemia. Los nidos y agregados irregulares parecen envolver a los vasos ectásicos con trombos de fibrina, lo que es un hallazgo diagnóstico útil. 6. Atipia urotelial reactiva. Por lo general, se observa en un contexto de inflamación aguda y/o crónica, y puede asociarse con urotelio hiperplásico o delgado. La hipertrofia nuclear, a menudo con cromatina vesicular y un solo nucléolo prominente, es el hallazgo más promi- nente ( e-fig. 22-20 ). Puede aumentar el número de figuras mitóticas y llegar a observarse apiñamiento celular. Sin embargo, suelen conservarse la polaridad, uniformidad celular y maduración. A menudo se identifica inflamación aguda o crónica. D. Afecciones benignas diversas 1. Endometriosis. Los focos de endometriosis, más frecuentes en la cara serosa de la vejiga en mujeres con antecedentes de cirugía pélvica, también pueden afectar la lámina propia o muscu- lar propia, y son identificables en una cistoscopia. Como en otras ubicaciones, para su diagnós- tico se requieren al menos dos de las tres características histológicas de endometriosis (glándu- las endometriales, estroma endometrial y macrófagos llenos de hemosiderina) ( e-fig. 22-21 ). 2. Endocervicosis y endosalpingiosis. Se caracterizan por la presencia de glándulas dentro de la pared vesical, revestidas por células mucinosas cilíndricas de tipo endocervical o células epiteliales tubáricas ciliadas, respectivamente. Cuando se presentan ambas junto con endo- metriosis, se ha utilizado el término «müllerianosis». La ausencia de atipia nuclear, mitosis y reacción del tejido del estroma ayuda a distinguir estas lesiones benignas del adenocarcinoma o los implantes de un tumor limítrofe seroso. 3. Divertículos. Estas evaginaciones mucosas a través de la muscular propia se deben principal- mente al aumento de la presión por obstrucción de la salida vesical, frecuentemente secunda- ria a hiperplasia prostática. Los divertículos pueden complicarse por inflamación, metaplasia escamosa y litiasis, y en menos del 10% de los casos por desarrollo neoplásico secundario. 4. Amiloidosis. Es poco frecuente que la vejiga pueda verse afectada por amiloidosis sistémica o por una forma primaria localizada de amiloidosis limitada a la vejiga. 5. Tejido prostático ectópico. Suelen ser pequeñas proyecciones polipoides que acostumbran ubicarse en el área del trígono. Están compuestas por epitelio prostático benigno (similar a los llamados «pólipos uretrales prostáticos» de la uretra). 6. Pólipo fibroepitelial. Estos inusuales pólipos se consideran benignos, y pueden ser adquiri- dos o congénitos. Aproximadamente la mitad se observa en recién nacidos y niños. A nivel histológico, hay una configuración polipoide, a menudo con proyecciones en forma de maza SAMPLE

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TABLA 22-1 Clasificación histológica de la OMS de los tumores de las vías urinarias (incluyendo la vejiga) Tumores uroteliales Carcinoma urotelial infiltrante Anidados, incluidos los anidados grandes Carcinoma de uraco Tumores müllerianos

Carcinoma de células claras Carcinoma endometrioide Tumores neuroendocrinos

Microquístico Micropapilar Similar al linfoepitelioma Plasmocitoide/células en anillo de sello/difuso

Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas Carcinoma neuroendocrino de células grandes Tumor neuroendocrino bien diferenciado Paraganglioma Tumores melanocíticos Melanoma maligno Nevo Melanosis Tumores mesenquimatosos Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Angiosarcoma Tumor miofibroblástico inflamatorio Tumor de células epitelioides perivasculares

Sarcomatoide Célula gigante Poco diferenciado Rico en lípidos Célula clara Neoplasias uroteliales no invasivas Carcinoma urotelial in situ Carcinoma urotelial papilar no invasivo, alto grado Carcinoma urotelial papilar no invasivo, bajo grado Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno Papiloma urotelial Papiloma urotelial invertido Proliferación urotelial de potencial maligno incierto Displasia urotelial Neoplasias escamosas Carcinoma de células escamosas (puro) Carcinoma verrugoso Papiloma de células escamosas Neoplasias glandulares Adenocarcinoma, sin otra especificación (SOE) Entérico Mucinoso Mixto Adenoma velloso

Benigno Maligno Tumor fibroso solitario Leiomioma Hemangioma Tumor de células granulares Neurofibroma Tumores hematopoyéticos y linfoides del tracto urotelial Tumores diversos

Carcinoma de glándulas de Skene, Cowper y Littre Tumores metastásicos y tumores que se extienden desde otros órganos Tumores epiteliales de vías urinarias superiores Tumores que surgen en un divertículo de vejiga Tumores uroteliales de la uretra De: Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, Reuter VE, eds. WHO Classification of Tumours. Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press; 2017, con permiso. a. Displasia urotelial. La displasia es una proliferación urotelial neoplásica intraepitelial caracterizada por grados variables de pérdida de polaridad, hipetrofia nuclear y aglutina- SAMPLE o dedos ( e-fig. 22-22 ) ( Am J Surg Pathol 2005;29:460). El revestimiento urotelial de la su- perficie es normal y puede haber urotelio tubular o anastomosante en el tejido fibroso denso del núcleo fibrovascular del pólipo. Puede haber atipia de células del estroma de tipo degene- rativo, sin actividad mitótica. Estos pólipos tienen un núcleo fibrovascular más amplio que los papilomas uroteliales, y carecen del edema e inflamación de la cistitis polipoide. E. Lesiones uroteliales neoplásicas. Las neoplasias uroteliales son las neoplasias más frecuentes de la vejiga (tabla 22-1). La tipificación histológica y diagnóstico de anomalías uroteliales se alcanzan a partir de la evaluación de cortes teñidos con H&E. 1. Lesiones uroteliales planas con atipia. Además de la atipia reactiva analizada anterior- mente, las lesiones planas incluyen displasia urotelial y CIS urotelial.

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ción de cromatina ( e-fig. 22-23 ), los cuales no alcanzan el grado observado en el CIS. A menudo se identifica en pacientes con neoplasias uroteliales, y en algunas ocasiones, puede ser difícil distinguirla de una atipia reactiva; en tales situaciones, puede justificarse un diagnóstico de atipia de significado incierto. La displasia urotelial aislada progresa a carcinoma de vejiga en más o menos el 15% de los casos ( Cancer 2000;88:625). b. Carcinoma urotelial in situ (CIS). Es una proliferación neoplásica intraurotelial de alto grado, a menudo multifocal, caracterizada por la presencia de células uroteliales malignas inequívocas dentro del revestimiento epitelial de la vejiga (fig. 22-2, e-fig. 22-24 ). No es necesario que la proliferación urotelial afecte todo el grosor del urotelio, y no son infre- cuentes los patrones de crecimiento pagetoide y destructivo. Otra característica común es la naturaleza discordante de las células neoplásicas, que a menudo causa desnudación y un patrón de crecimiento «adherente» donde solo quedan escasas células malignas adheridas a la pared de la vejiga ( e-fig. 22-25 ). Las células del CIS también pueden extenderse y «cancerizar» los nidos de von Brunn ( e-fig. 22-26 ). Aunque con muy poca frecuencia, en el CIS urotelial puede observarse diferenciación glandular en forma de células cilíndricas con citoplasma apical ( Am J Surg Pathol 2009;33:1241). En casos difí- ciles, las inmunotinciones para p53 y CK20 pueden ser útiles para diferenciar una atipia urotelial reactiva de CIS, con patrón mutante de tinción de p53 (totalmente negativo o difusamente positivo) y reactividad de espesor total para CK20 que apoya la interpreta- ción de CIS, en el contexto morfológico apropiado ( Am J Surg Pathol 2014;38:1017). El CIS urotelial se asocia a menudo con carcinoma urotelial invasivo; conlleva un riesgo significativo de muerte por carcinoma vesical ( Cancer 1999;85:2469). Las células del CIS suelen albergar la supresión o mutación de TP53 , un hallazgo común en tumores de alto grado en múltiples sitios anatómicos y tipos histológicos. 2. Neoplasias uroteliales papilares a. Papiloma urotelial . Esta neoplasia benigna, poco común, se compone de delica- das frondas uroteliales papilares con fusión o ramificación mínima o nula. Las células constituyentes son idénticas a células uroteliales normales, y no se presentan mitosis ( e-fig. 22-27 ). El hallazgo cistoscópico clásico es una lesión solitaria en un paciente más joven con hematuria. Los papilomas pueden reaparecer (hasta en 80% de los casos) o progresar a una enfermedad de grado superior (en 2% de los casos). b. Papiloma invertido. Es una neoplasia poco común que tiene un aspecto polipoide o sésil en la cistoscopia. Se compone de islas anastomosadas y cordones de células uro- teliales monótonas que causan invaginaciones y crecen hacia abajo en la lámina propia Células pequeñas SAMPLE Pleomorfo de células grandes Cancerización, pagetoide Cancerización, destructivo No pleomorfo de células grandes Adherente

Figura 22-2 Patrones del carcinoma vesical in situ . (De: McKenney JK, Gomez JA, Desai S, Lee MW, Amin MB. Morphologic expressions of urothelial carcinoma in situ : a detailed evaluation of its histologic patterns with emphasis on carcinoma in situ with microinvasion. Am J Surg Pathol. 2001;25:356-362, con permiso.)