Pfeifer.MW.Patología_3ed

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S E C C I Ó N V : V Í A S U R I N A R I A S

más común de vejiga. En otros lugares, el CCE es relativamente infrecuente y representa menos del 5% de los carcinomas de vejiga. Otras afecciones predisponentes incluyen cistitis e irritación crónicas debido a litiasis vesical o sondas permanentes a largo plazo. El hábito ta- báquico también es un factor de riesgo significativo (como en el carcinoma urotelial conven- cional). Un porcentaje importante de pacientes con CCE padecen disfunción vesical (50% de los carcinomas) o divertículos (20%), o han sido sometidos a trasplante renal (15%). La metaplasia de células escamosas queratinizante es un precursor potencial y factor de riesgo para la detección posterior de un carcinoma. Entre el 20% y el 42% de los pacientes con me- taplasia de células escamosas queratinizante reciben un diagnóstico posterior de carcinoma. El CCE suele presentarse como carcinoma invasivo, aunque en algunos casos puede de- tectarse CIS de células escamosas puro ( Am J Surg Pathol 2006;20:883). El CIS de células escamosas es un factor de riesgo importante para la detección posterior de un carcinoma invasivo, y en torno al 45% de los pacientes con enfermedad in situ son diagnosticados con carcinoma escamoso o urotelial invasivo dentro de los 12 meses siguientes ( Am J Surg Pathol 2006;20:883). A nivel macroscópico, los CCE suelen ser masas grandes, sólidas y necróticas que pueden ocupar toda la luz de la vejiga ( e-fig. 22-45 ). Algunos, sin embargo, pueden ser planos e infiltrantes con ulceración. A nivel microscrópico, el carcinoma debe ser puramente escamoso (a diferencia del carcinoma urotelial con diferenciación escamosa), con producción de queratina y/o puentes intercelulares ( e-fig. 22-46 ). La presencia de metaplasia escamosa queratinizante adyacente apoya intensamente el diagnóstico de CCE (se observa en el 20% al 60% de los casos de CCE invasivo). Entre las variantes histológicas del CCE vesical se incluyen la variante basaloide, excepcionalmente infrecuente, y la variante verrugosa, poco común. Debe excluirse un CCE en sitios adyacentes (p. ej., cuello uterino, ano). Puede ser útil la hibridación fluorescente in situ del virus del papiloma humano (FISH-VPH) ( Am J Surg Pathol 2014;38:e20). La clasificación tiene tres niveles (bien, moderadamente o poco diferenciado), y el grado histológico puede correlacionarse con el estadio y desenlace. No obstante, el estadio es el determinante más importante. Muchos pacientes con CCE de vejiga presentan una enfer- medad invasiva de la muscular propia, lo que explica el mal pronóstico de la mayoría de los pacientes. 3. Carcinoma verrugoso de células escamosas. Esta variante de CCE se observa casi exclu- sivamente en pacientes con esquistosomiasis y aparece como una masa exofítica «verrugosa» compuesta de epitelio escamoso papilar engrosado con mínima atipia en la citoarquitectura y un borde opresivo redondo. Este tumor se considera clínicamente indolente. G. Neoplasias glandulares y uracales 1. Adenoma velloso. Es una neoplasia papilar exofítica infrecuente similar a su homóloga his- tológica en el colon; generalmente se localiza en el trígono y, a menos que se asocie con un componente invasivo, no causa recurrencias después de la escisión. 2. Adenocarcinoma y carcinoma del uraco. Los adenocarcinomas primarios son raros; re- presentan el 2% de las neoplasias malignas de vejiga y pueden ser de origen uracal y no uracal. Los de tipo no uracal son los más comunes, y suelen surgir en pacientes con vejiga no funcional o con extrofia. Los adenocarcinomas de uraco suelen surgir de la cúpula o pared anterior de la vejiga, pero también pueden afectar los restos de uraco en la pared anterior del abdomen. Las características útiles que los diferencian de los adenocarcinomas no uracales son que su masa está en la pared, no en la luz de la vejiga; carecen de un componente in situ asociado o cistitis glandular; y están claramente bien delimitados del urotelio superficial. La identificación de tumores del uraco es importante porque, a diferencia de otros tumores, su tratamiento quirúrgico suele incluir escisión del ligamento umbilical medio y el ombligo. Los adenocarcinomas vesicales (de ambos tipos uracal o no uracal) pueden tener diferentes apariencias morfológicas: entérica ( e-fig. 22-47A,B ), mucinosa ( e-fig. 22-7 ), de células en anillo de sello, de células claras y mixta. El principal diagnóstico diferencial más común para la mayoría de estos patrones es la metástasis o la extensión secundaria de otro sitio de un tumor primario, más notablemente próstata y colon. La correlación clínica es esencial para un diagnóstico definitivo de adenocarcinoma primario. La inmunohistoquímica puede ser útil, especialmente cuando los hallazgos clínicos no son útiles o no están disponibles. La reactividad con APE y NKX3.1 o β -catenina (en un patrón nuclear) respalda el diagnóstico de adenocarcinoma de próstata o colon, respectivamente. Las inmunotinciones de citoque- ratina 20 y CDX-2 no son útiles en este contexto ( Am J Surg Pathol 2014;38:e20). El adeno- SAMPLE