Manual de medicina cardiovascular

Manual de medicina cardiovascular

5 . ª ED I C I ÓN EDITORES Brian P. Griffin Venu Menon EDITORES INVITADOS Newton Wiggins Joseph Bumgarner Chetah Huded AMPLE

M a n u a l d e medicina cardiovascular 5 . A E D I C I Ó N AMPLE

Ed i t ores de secc i ón Thomas D. Callahan, MD, FACC Staff Electrophysiologist Department of Cardiovascular Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Leslie Cho, MD, FACC Director, Women’s Cardiovascular Center Section Head, Preventive Cardiology and Rehabilitation Department of Cardiovascular Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Esther S. H. Kim, MD, MPH, FACC Assistant Professor of Medicine Department of Cardiovascular Medicine

Vanderbilt University Nashville, Tennessee David Majdalany, MD, FACC Co-Director of Adult Congenital Heart Disease Center Department of Cardiology

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio W. H. Wilson Tang, MD, FACC Professor Department of Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University Director Center for Clinical Genomics Cleveland Clinic Cleveland, Ohio AMPLE

M a n u a l d e

medicina cardiovascular 5 . A E D I C I Ó N

E D I T O R E S I N V I T A D O S Joseph M. Bumgarner, MD Chief Fellow Cardiac Electrophysiology Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Chetan P. Huded, MD Chief Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Newton B. Wiggins, MD Cardiac Electrophysiology Chief Fellow Robert and Suzanne Tomsich Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic

E D I T O R

Brian P. Griffin, MD, FACC The John and Rosemary Brown Endowed Chair in Cardiovascular Medicine Vice-Chairman, Robert and Suzanne Tomsich Department of Cardiovascular Medicine Section Head, Section of Cardiovascular Imaging Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Venu Menon, MD, FACC Director, Coronary Care Unit Director Cardiovascular Fellowship Program Professor of Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Cleveland, Ohio

Clinical Instructor of Medicine Department of Internal Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University Cleveland, Ohio AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Dr. José Luis Romero Ibarra Cardiología intervencionista, estructural y vascular periférico Profesor de fisiología cardiovascular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Dr. Antonio Jordán Ríos Cardiólogo Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México Traducción Lic. Leonora Véliz Salazar Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Leonora Véliz Salazar Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre, Aarón León, Ernesto Aguirre Diseño de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamien- tos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y produc- tos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o eje- cución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 9788417602338 Depósito legal: M-26503-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Manual of Cardiovascular Medicine , 5th edition, de Brian P. Griffin, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: /978-1-4963-8448-5 AMPLE

Para Mary—BG A nuestras familias y a los miembros y el personal del Departmento de Medicina Cardiovascular, Cleveland Clinic—BG, VM, NW, JB, CH

AMPLE

C O N T E N I D O

Prefacio  xv Colaboradores  xvii

SECCIÓN I Cardiopatía isquémica  1 Editor: Venu Menon 1 Infarto agudo de miocardio  2 Michael J. Johnson, Venu Menon 2 Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST  27 Bhuvnesh Aggarwal, Venu Menon 3 Complicaciones del infarto agudo de miocardio  42 Samuel E. Horr, Venu Menon 4 Choque cardiógeno que complica un infarto agudo de miocardio  55 Jayendrakumar S. Patel, Venu Menon 5 Estratificación de riesgo y manejo posterior a infarto de miocardio  62 Terence Hill, Venu Menon 6 Angina estable  71 Jimmy L. Kerrigan, Venu Menon 7 Otros síndromes isquémicos: isquemia silenciosa, angina microvascular y miocardiopatía por estrés  90 Chetan P. Huded AMPLE SECCIÓN II Insuficiencia cardiaca y trasplante  97 Editor: W. H. Wilson Tang 8 Insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica  98 Julie L. Rosenthal, W. H. Wilson Tang

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CONTENIDO

9 Insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión preservada y miocardiopatía restrictiva  120 Antonio L. Perez, W. H. Wilson Tang 10 Miocardiopatía hipertrófica  130 Albree Tower-Rader, Milind Desai 11 Miocarditis  142 Nael Hawwa, W. H. Wilson Tang 12 Tratamiento quirúrgico distinto a trasplante para insuficiencia cardiaca crónica y apoyo circulatorio mecánico  152 Forum Kamdar, Nader Moazami, Mazen Hanna 13 Trasplante cardiaco  164 Julie L. Rosenthal 14 Hipertensión pulmonar  184 Kenneth D. Varian, Miriam Jacob, W. H. Wilson Tang

SECCIÓN III Cardiopatía valvular  195 Editor: Brian P. Griffin 15 Valvulopatía aórtica  196 James L. Gentry III 16 Valvulopatía mitral 223 Serge C. Harb, Brian P. Griffin 17 Valvulopatía tricuspídea, valvulopatía pulmonar y valvulopatía inducida por fármacos  251 Sneha Vakamudi, Brian P. Griffin 18 Válvulas cardiacas protésicas  263 Paul C. Cremer 19 Endocarditis infecciosa  279 Sneha Vakamudi, Brian P. Griffin 20 Fiebre reumática  296 Rayji S. Tsutsui, Brian P. Griffin AMPLE

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CONTENIDO

SECCIÓN IV Arritmias  305 Editor: Thomas D. Callahan 21 Taquiarritmias  306 Todd Senn 22 Bradiarritmias, bloqueo auriculoventricular, asistolia y actividad eléctrica sin pulso  336 Erich L. Kiehl 23 Muerte cardiaca súbita  355 Chonyang L. Albert 24 Fibrilación auricular  366 Newton B. Wiggins, Thomas D. Callahan SECCIÓN V Vasculopatías  375 Editor: Esther S. H. Kim 25  Tromboembolismo venoso y estados hipercoagulables  376 Donald Clark III 26  Aneurisma aórtico y disección aórtica  389 Bhuvnesh Aggarwal, Maran Thamilarasan 27A  Arteriopatía periférica  407 Joseph Campbell 27B  Arteriopatía carotídea  419 Joseph Campbell SECCIÓN VI Cardiopatías congénitas del adulto  433 Editor: David Majdalany 28 Comunicación interauricular y agujero oval persistente  434 Jayendrakumar S. Patel, David Majdalany AMPLE

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CONTENIDO

29 Comunicaciones interventriculares  443 Baran Aksut, David Majdalany 30 Persistencia del conducto arterioso y coartación de la aorta  449 Khendi White Solaru, David Majdalany 31 Cardiopatías congénitas complejas  459 Baran Aksut, David Majdalany

SECCIÓN VII Cardiología clínica  477 Editor: Brian P. Griffin 32 Síncope  478 Aldo L. Schenone, Brian P. Griffin 33 Valoración y manejo del riesgo cardiaco en procedimientos quirúrgicos no cardiacos  490 Donald Clark III 34 Crisis hipertensiva  498 Jeffrey Rossi 35 Traumatismos cardiacos  510 Jeffrey Rossi 36 Manifestaciones cardiovasculares de enfermedad sistémica  515 Kenneth D. Varian, Brian P. Griffin 37 Enfermedad pericárdica  523 Aldo L. Schenone, Arnav Kumar, Allan Klein 38 Tumores cardiacos  546 Serge C. Harb, Brian P. Griffin 39 Temas genéticos frecuentes en enfermedad cardiovascular  555 Mary T. Quinn Griffin 40 Cardiopatías en mujeres  572 Ann Gage, Leslie Cho, Russell Raymond 41 El corazón del atleta  595 Philip Aagaard, Dermot Phelan AMPLE

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CONTENIDO

SECCIÓN VIII Cardiología preventiva  607 Editor: Leslie Cho 42 Dislipidemia  608 Mohamed B. Elshazly, Leslie Cho 43 Factores de riesgo cardiovascular no lipídicos  627 Donald Clark III 44 Diabetes y el corazón  639 Khendi White Solaru, Haitham Ahmed, Venu Menon

SECCIÓN IX Valoración no invasiva  655 Editor: Brian P. Griffin 45 Pruebas electrocardiográficas con ejercicio  656 Rayji S. Tsutsui 46 Imágenes cardiacas nucleares  675 Brett W. Sperry, Wael A. Jaber 47 Ecocardiografía con estrés  692 Jimmy L. Kerrigan 48 Pruebas para viabilidad miocárdica  707 Terence Hill, Patrick Collier 49 Tomografía computarizada cardiovascular incluyendo puntuación de calcio  714 Bo Xu, Christine Jellis 50 Imágenes por resonancia magnética cardiovascular  726 Serge C. Harb SECCIÓN X Procedimientos electrofisiológicos  737 Editor: Thomas D. Callahan 51 Estudios electrofisiológicos  738 Newton B. Wiggins, Thomas D. Callahan AMPLE

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CONTENIDO

52 Terapia de resincronización cardiaca  763 Mohamed B. Elshazly, John Rickard 53 Electroestimulación cardiaca  771 Joseph M. Bumgarner 54 Dispositivos antitaquicardia  796 Joseph M. Bumgarner 55 Ablación con catéter  804 Corey M. Coleman, Thomas D. Callahan SECCIÓN XI Procedimientos frecuentes en cardiología  819 Editores: Brian P. Griffin, Thomas D. Callahan, Venu Menon 56 Patrones ECG frecuentes  820

Salim H. Ahmed, Thomas D. Callahan, Chetan P. Huded, Donald Underwood

57 Electroestimulación cardiaca temporal  851 Erich L. Kiehl, Bryan J. Baranowski 58 Cardioversión eléctrica  855 Corey M. Coleman 59 Cateterización derecha  862 Grant W. Reed, Venugopal Menon 60 Biopsia endomiocárdica  877 Antonio L. Perez, W. H. Wilson Tang 61 Dispositivos de asistencia mecánica circulatoria a corto plazo  881 Grant W. Reed, Forum Kamdar, Maria Mountis, Amar Krishnaswamy 62 Cateterización izquierda  905 Samuel E. Horr, Amar Krishnaswamy 63 Intervención coronaria percutánea  927 Daniel M. Shivapour, Amar Krishnaswamy, Samir R. Kapadia 64 Procedimientos percutáneos para cardiopatías estructurales  949 Michael J. Johnson, Amar Krishnaswamy AMPLE

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CONTENIDO

65 Ecocardiografía transtorácica  962 Albree Tower-Rader 66 Ecocardiografía transesofágica  985 Jorge Betancor, Maran Thamilarasan 67 Pericardiocentesis  999 Carlos L. Alviar, Brian P. Griffin 68 Fórmulas cardiovasculares de uso frecuente  1007 Willis M. Wu, Brian P. Griffin

Índice alfabético de materias  1013

AMPLE

P R E F A C I O

a 5.ª edición del Manual de medicina cardiovascular se ha actualizado y revisado extensamente. Nuestro objetivo ha sido hacer de esta una referencia fácil de usar, actualizada y portátil para todos aquellos que participan en el manejo de la en- fermedad cardiovascular. Hemos incluido guías actuales de la American Heart Association/ American College of Cardiology y otras sociedades cardiovasculares nacionales e internacio- nales cuando resultó apropiado. Apreciamos la retroalimentación y sugerencias que hemos recibido en ediciones previas sobre cómo mejorar el libro. Hemos tratado de actualizar esta edición sin aumentar demasiado el número de páginas, pues tenemos en cuenta que muchos lo usan como una referencia de bolsillo. Este manual lo han escrito miembros actuales y previos, así como personal del Depar- tamento de Medicina Cardiovascular de la Cleveland Clinic. Deseamos agradecer a todos aquellos que han contribuido a esta y a ediciones previas. Nuestros editores de secciones (Thomas Callahan, Leslie Cho, Esther Kim, David Majdalany y Wilson Tang) han realizado un excelente trabajo para asegurar que los diversos capítulos sean temáticos e integrales, además de concisos. Al igual que en todas las ediciones previas, nuestros miembros principales (Newton Wiggins, Joseph Bumgarner y Chetan Huded) se han desempeñado como editores invitados y han realizado una destacada labor al coordinar a sus colegas para producir actualizacio‑ nes de forma oportuna. Muchos de nuestros académicos han contribuido a este manual y les agradecemos a ellos y a todos nuestros maravillosos colegas del Heart and Vascular Institute. Deseamos agradecer a Lois Adamski, el coordinador educativo del Cardiovascular Disease Training Program en la Cleveland Clinic, por haber sido el ancla del programa a lo largo de varios años. Asimismo, ha sido una dicha trabajar con Sharon Zinner y Emily Buccieri, así como todos los demás editores de Wolters Kluwer. Estamos profundamente agradecidos por el apoyo filantrópico que hemos recibido para las actividades educativas y académicas de nuestros miembros y docentes. Agradecemos en especial a John y Rosemary Brown por patrocinar una cátedra de Medicina cardiovascular que nos ha ayudado a continuar este manual. Los señores Robert Tomsich han patrocinado el Departamento de Medicina Cardiovascular y han proporcionado fondos para apoyar la actividad académica de nuestros miembros, lo mismo que el difunto señor Gus Karos y su familia. El doctor Mehdi Razavi, el primer director del programa de capacitación en Medicina cardiovascular en la Cleveland Clinic, y el doctor Curtis Rimmerman han sido fieles seguidores de los miembros y estamos profundamente agradecidos con ellos y con todos los benefacto‑ res de nuestro programa de capacitación. También agradecemos al doctor Lars Svensson, presidente del Heart and Vascular Institute, y al doctor Steve Nissen, presidente de Medicina cardiovascular en la Cleveland Clinic, por su apoyo. Por último, deseamos expresar nuestra inmensa gratitud a nuestras familias, pues sin su apoyo, paciencia y fortaleza, este y otros proyectos habrían sido imposibles. Brian P. Griffin Venu Menon L AMPLE

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C O L A B O R A D O R E S

Philip Aagaard, MD, PhD Cardiology Fellow Department of Cardiovascular Medicine The Cleveland Foundation Cleveland, Ohio

Bryan J. Baranowski, MD, FACC Staff Cardiac Electrophysiologist Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Jorge Betancor, MD Advanced Cardiac Imaging Fellow Cardiovascular Imaging Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Joseph M. Bumgarner, MD Chief Fellow Cardiac Electrophysiology Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Thomas D. Callahan, MD, FACC Clinical Assistant Professor Department of Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University Staff Electrophysiologist Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Joseph Campbell, MD Staff Interventional Cardiologist Department of Cardiovascular Medicine

Bhuvnesh Aggarwal, MD Interventional Cardiologist Department of Cardiology

Springfield Clinic Springfield, Illinois Haitham Ahmed, MD, FACC Staff Cardiologist Section of Preventive Cardiology and Rehabilitation Department of Cardiovascular Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Salim H. Ahmed, MD, FACC Staff Electrophysiologist Department of Cardiovascular Medicine Beaumont Hospital Troy, Michigan Baran Aksut, MD Fellow Cardiovascular Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Chonyang L. Albert, MD Cardiovascular Medicine Fellow Department of Cardiology Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Carlos L. Alviar, MD, FACC Assistant Professor AMPLE Associate Medical Director, Coronary Care Unit; Associate Program Director Cardiology Fellowship Division of Cardiovascular Medicine University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida Cleveland Clinic Cleveland , Ohio Leslie Cho, MD, FACC Director, Women’s Cardiovascular Center Section Head, Preventive Cardiology and Rehabilitation Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

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COLABORADORES

Donald Clark III, MD Assistant Professor of Medicine Department of Medicine, Division of Cardiology University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi

Brian P. Griffin, MD, FACC The John and Rosemary Brown Endowed Chair in Cardiovascular Medicine Vice-Chairman, Robert and Suzanne Tomsich Department of Cardiovascular Medicine Section Head, Section of Cardiovascular Imaging Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Mary T. Quinn Griffin, PhD, RN, FAAN, ANEF Professor Frances Payne Bolton School of Nursing Case Western Reserve University Cleveland, Ohio Mazen Hanna, MD, FACC Director of Heart Failure ICU and Co-Director Amyloid Program Department of Cardiovascular Medicine

Corey M. Coleman, MD Cardiac Electrophysiologist Birmingham Heart Clinic Birmingham, Alabama Patrick Collier, MD, PhD Assistant Professor Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University Staff Cardiologist Co-Director of the Cardio-Oncology Center Associate Director of the Echo Lab Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Paul C. Cremer, MD Staff, Cardiovascular Imaging Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Milind Desai, MD, FACC Professor of Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Case Western Reserve University Haslam Family Chair in Cardiovascular Medicine Director of Research Section of Cardiovascular Imaging Department of Cardiovascular Medicine Assistant Professor of Medicine Medicine & Medical Education Weill Cornell Medicine-Qatar Cardiology Consultant Department of Cardiovascular Medicine Heart Hospital, Hamad Medical Corporation Doha, Qatar Ann Gage, MD, MS Cardiology Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio James L. Gentry III, MD

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Serge C. Harb, MD Staff Physician Department of Cardiovascular Imaging

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Nael Hawwa, MD

Heart Failure Cardiologist Department of Cardiology Lehigh Valley Health Network Allentown, Pennsylvania Terence Hill, MD Interventional Cardiology Fellow Department of Cardiovascular Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Mohamed B. Elshazly, MD, FACC Cleveland Clinic Cleveland, Ohio AMPLE Chief Advanced Cardiac Imaging Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Samuel E. Horr, MD Fellow Department of Interventional Cardiology Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Chetan P. Huded, MD Chief Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Wael A. Jaber, MD, FACC Director, Nuclear Cardiology and Imaging Core Laboratory Section of Cardiovascular Imaging Department of Cardiovascular Medicine

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COLABORADORES

Miriam Jacob, MD, FACC Staff Cardiologist Section of Heart Failure and Transplantation Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Christine Jellis, MD, PhD Assistant Professor Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University Staff Cardiologist Department of Cardiovascular Medicine

Staff Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Amar Krishnaswamy, MD, FACC Staff Interventionalist Section of Interventional Cardiology Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Arnav Kumar, MD, FACC Research Fellow Section of Cardiovascular Imaging Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio David Majdalany, MD Director of Adult Congenital Heart Disease Department of Cardiology Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Venu Menon, MD, FACC Director, Coronary Care Unit Director Cardiovascular Fellowship Program Professor of Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Cleveland, Ohio Nader Moazami, MD Professor, Department of Cardiothoracic Surgery Surgical Director, Heart Transplantation & Mechanical Circulatory Support NYU Langone Medical Center New York, New York Maria Mountis, DO, FACC Staff Cardiologist Section of Heart Failure and Transplantation Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Jayendrakumar S. Patel, MD Interventional Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Antonio L. Perez, MD, MBA, FACC Staff Cardiologist Section of Heart Failure and Cardiac Transplant Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Michael J. Johnson, MD Interventional Cardiology Fellow Department of Interventional Cardiology

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Forum Kamdar, MD, PhD Assistant Professor

Section of Advanced Heart Failure/Transplant/ Mechanical Circulatory Support, Cardiovascular Division

University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Samir R. Kapadia, MD, FACC Section Head Section of Interventional Cardiology Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Jimmy L. Kerrigan, MD Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Erich L. Kiehl, MD Chief Electrophysiology Fellow Department of Cardiovascular Medicine, Electrophysiology Section Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Esther S. H. Kim, MD, MPH, FACC Assistant Professor of Medicine Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio AMPLE Vanderbilt University Nashville, Tennessee Allan Klein, MD, FACC Professor of Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western University

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COLABORADORES

Dermot Phelan, MD, PhD, FACC Director Sports Cardiology Section of Cardiovascular Imaging Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Russell Raymond, DO, FACC Staff Interventionalist Section of Interventional Cardiology Department of Cardiovascular Medicine

Khendi White Solaru, MD Cardiovascular Medicine Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Foundation

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Brett W. Sperry, MD Assistant Professor of Medicine University of Missouri-Kansas City Cardiologist Mid America Heart Institute Saint Luke’s Hospital of Kansas City Kansas City, Missouri W. H. Wilson Tang, MD, FACC Professor Department of Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University Director Center for Clinical Genomics

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Grant W. Reed, MD, MSc Clinical Instructor of Medicine Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University Staff, Interventional Cardiology Department of Cardiovascular Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio John Rickard, MD, FACC Staff Cardiac Electrophysiologist Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Julie L. Rosenthal, MD Senior Associate Consultant Department of Cardiovascular Diseases Mayo Clinic Arizona Phoenix, Arizona Jeffrey Rossi, MD Cardiology Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Aldo L. Schenone, MD Cardiology Fellow Department of Cardiovascular Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Maran Thamilarasan, MD, FACC Staff Cardiologist Section of Cardiovascular Imaging Heart and Vascular Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Albree Tower-Rader, MD Advanced Cardiac Imaging Fellow Department of Cardiovascular Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Todd Senn, MD Staff Electrophysiologist Department of Cardiology Columbia Heart Clinic Cleveland Clinic Cleveland, Ohio AMPLE Columbia, South Carolina Daniel M. Shivapour, MD Structural Heart Fellow Department of Interventional Cardiology Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Rayji S. Tsutsui, MBChB Clinical Instructor Department of Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University Cleveland, Ohio General Cardiology Fellow Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Donald Underwood, MD, FACC Emeritus Staff Cardiologist Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Sneha Vakamudi, MD Fellow Department of Cardiovascular Medicine

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COLABORADORES

Kenneth D. Varian, MD, PhD Advanced Heart Failure and Transplant Fellow Cleveland Clinic Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Newton B. Wiggins, MD Cardiac Electrophysiology Chief Fellow Robert and Suzanne Tomsich Department of Cardiovascular Medicine Cleveland Clinic Clinical Instructor of Medicine Department of Internal Medicine Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University Cleveland, Ohio

Willis M. Wu, MD Cardiologist North Carolina Heart and Vascular Associates Raleigh, North Carolina Bo Xu, MD Staff Cardiologist Section of Cardiovascular Imaging Department of Cardiovascular Medicine

Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

AMPLE

CAPÍTULO 13 | Trasplante cardiaco

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Se han informado aproximadamente 100000 trasplantes cardiacos en adultos de acuerdo con el registro de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) de 1982 a junio de 2012. La mayoría de los trasplantes provienen de centros que presentan informes dentro de Norteamérica, seguida por Europa. A pesar de la población creciente y una cohorte de insuficiencia cardiaca, el número de tras- plantes cardiacos informados durante la última década permanece estático, rondando unos 4000 por año. En Estados Unidos, el Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) ha registrado un aumento de 17.1% en los trasplantes cardiacos anuales desde 2004, con 2 407 trasplantes en Estados Unidos en 2012 en comparación con 2 188 en 2002. Este ligero aumento puede reflejar los cambios en criterios de asignación de donadores según lo delinea la Organ Procurement and Transplantation Network. De acuerdo con la United Network of Organ Sharing (UNOS), que es la organización nacional en Estados Unidos que mantiene las listas de espera para trasplante de órganos, inicia la evaluación de donadores potenciales de órganos, asigna los órganos cuando se identifican los donadores y compila las estadísticas anuales sobre todos los aspectos del proceso de trasplante, la mediana del tiempo de espera hasta el trasplante sigue siendo problemática y depende tanto del estado del candidato como del centro de trasplante, además del tipo de sangre y el tamaño corporal. Los candidatos en estado 2, el menos urgente, tenían una mediana de tiempo de espera de aproximadamente 20 meses, frente a 2.4 meses para los de estado 1A (los más urgentes) en 2012. A pesar de los tiempos de espera prolongados y del número creciente de trasplantes que se llevan a cabo entre pacientes de la mayor urgencia médica (58.5% de los trasplantes se realizaron en candidatos 1A en comparación con 34.8% en 2002), las tasas de mortalidad previa al trasplante siguieron declinando con 15.8 muertes informadas por 100 en la lista de espera en el 2002, en comparación con 12.4 en 2012. Esto puede atribuirse al uso creciente de dispositivos de apoyo circulatorio mecánicos tanto temporales como permanentes y al mayor uso de los desfibriladores cardioversores implantables. Las características globales y nacionales de los pacientes de trasplante han evolucionado a lo largo de la última década, demostrando tendencias similares con una cohorte creciente de miocardiopatía no isquémica (54%), seguida por miocardiopatía isquémica (37%); otros trastornos con diagnóstico primario incluyen retrasplante y cardiopatía congénita y valvular. De acuerdo con el informe anual de SRTR de 2010, las características demográficas de los receptores en Estados Unidos muestran una mediana de edad que va de 50 a 64 años, 72% hombres y 37.1% con tipo de sangre O, en comparación con 42.2% con tipo de sangre A frente a 6.3% tipo AB y 14.5% tipo B. Como se señaló anteriormente, los datos de la ISHLT muestran que el porcentaje de pacientes que requieren apoyo mecánico adicional como un puente hasta el trasplante ha aumentado de aproximadamente 20% en 2000 a casi 40% en 2011. La base de este apoyo la forman los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo, pero incluyen también los del ventrículo derecho y el apoyo biventricular (corazón artificial total o dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo + el derecho). Estos números son consistentes con los datos de Estados Unidos, pues SRTR informa que 41.3% de los receptores de trasplante tenían un dispositivo de apoyo ventricular al momento del trasplante en 2012 en comparación con 23% en 2002. Si bien el apoyo circulatorio mecánico sigue al alza, la función de los inotrópicos como un puente hasta el trasplante ha disminuido de 43.4% en 2007 a 36% en 2012. La desviación global en el manejo también se ve reflejada por la declinación en los pacientes hospitalizados al momento del trasplante (44.3% en 2006 a 2012 comparado con 60.8% en 1992 a 2000). Las tasas de supervivencia después de un trasplante cardiaco han mejorado a lo largo de los años gracias a los avances en la atención médica y la inmunosupresión. La supervivencia a 1 año es de 84% con una mediana de supervivencia de 13 años asumiendo que el receptor sobrevive el primer año. Los resultados se ven influenciados por múltiples factores, que incluyen etiología, edad y múltiples comorbilidades. El riesgo de muerte sigue siendo más elevado en los primeros 6 meses después del trasplante, sobre todo de forma secundaria a infección y fracaso del injerto. Algunos ejemplos de factores multivariables previos al trasplante relacionados con un mayor riesgo de mortalidad en el primer año después del trasplante inclu- yen la necesidad de apoyo circulatorio mecánico temporal y cardiopatía congénita. A nivel histórico, los dispositivos de apoyo ventricular se han relacionado con una mayor mortalidad; sin embargo, las curvas de supervivencia de SRTR de 2005 a 2007 demuestran un aumento de la supervivencia a 1 año. Algunas variables adicionales que pueden impactar en la mortalidad a 1 año incluyen antecedentes de tratamiento de sustitución renal, ventilación mecánica, transfusión sanguínea previa e infección, así como la edad, peso y talla del receptor, falta de correspondencia con el género del donador, bilirrubina y creatinina previas al trasplante, tiempo de isquemia y volumen central. Este tema de oferta y demanda sigue siendo problemático y demuestra por qué es imperativo para los programas de trasplante preseleccionar de forma adecuada y elegir con responsabilidad a los receptores de trasplantes potenciales. II. INDICACIONES PARA TRASPLANTE CARDIACO A. Pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento médico óptimo y los dispositivos para insuficiencia cardiaca congestiva, según lo recomiendan las guías del American College of Cardiology/American Heart AMPLE

SECCIÓN II | Insuficiencia cardiaca y trasplante

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Association, lo que incluye, pero no se limita, a un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o, de forma alternativa, un antagonista de la aldosterona, β -bloqueadores y digoxina. Cuando está indicado, los pacientes elegidos deben recibir tratamiento de resincronización cardiaca. B. Deben excluirse las causas médicamente reversibles de insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, lo que incluye enfermedad tiroidea, miocardiopatía mediada por taquicardia, abuso de alcohol, apnea del sueño obstructiva, hipertensión y falta de cumplimiento médico. C. También deben excluirse las causas quirúrgicamente reversibles de insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, lo que incluye valvulopatía cardiaca, arteriopatía coronaria no revascularizada, miocar- diopatía obstructiva hipertrófica y aneurisma del ventrículo izquierdo para los que la resección mejoraría la hemodinamia cardiaca general. D. Si se cumple con los criterios previos, las indicaciones de una evaluación para trasplante cardiaco son las siguientes: 1. Empeoramiento progresivo o síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva refractaria , clase IIIb o IV de la New York Heart Association. 2. Choque cardiógeno que requiere tratamiento inotrópico intravenoso (IV) continuo para estabili- zación hemodinámica. 3. Choque cardiógeno que requiere apoyo circulatorio mecánico (es decir, dispositivo de apoyo del ventrículo izquierdo o balón intraaórtico de contrapulsación). 4. Arritmias ventriculares recurrentes que ponen en riesgo la vida a pesar de un desfibrilador car- diaco implantable, medicamentos antiarrítmicos y, cuando resulte apropiado, un intento de ablación basada en catéter. 5. Angina refractaria sin opciones terapéuticas. 6. Cardiopatía congénita compleja en etapa terminal sin hipertensión pulmonar. III. COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN PARA TRASPLANTE CARDIACO Y CONTRAINDICACIONES.  El objetivo de la evaluación para trasplante cardiaco es excluir a pacientes con comorbilidades médicas y psicosociales y cuantificar la gravedad de la afección cardiaca del paciente. Las pruebas recomendadas previas al trasplante se resumen en la tabla 13-1 y los criterios de exclusión para trasplante cardiaco se resumen en la tabla 13-2. A. Estudios hematológicos. Los estudios hematológicos estándar incluyen biometría hemática completa con diferencial, panel metabólico completo, pruebas de función tiroidea y tipo sanguíneo. También se realiza tipificación de antígeno leucocítico humano, panel reactivo de anticuerpos y detección de anticuerpos. De igual modo, debe realizarse una valoración serológica para determinar la exposición del receptor a citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, toxoplasmosis, sífilis (reagina plasmática rápida), virus de la hepatitis B y C, tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Además, deben detectarse las infecciones prevenibles con vacunas para permitir intervenciones previas al trasplante: hepatitis A y B; neumococo; tétanos, parotiditis, sarampión, rubéola y varicela. 1. Los pacientes anémicos deben someterse a una evaluación detallada, lo que incluye estudios de hierro y colonoscopia. Cuando está indicado, debe considerarse una esofagogastroduodenoscopia o una evaluación hematológica, incluida biopsia de médula ósea. Algunos pacientes pueden beneficiarse de tratamiento con eritropoyetina para aumentar los recuentos de eritrocitos sin la necesidad de transfusiones que puedan exponer al paciente a antígenos adicionales. 2. Los pacientes con concentraciones elevadas de creatinina sérica deben someterse a una evaluación adicional para determinar su posible relación con perfusión renal baja. Un resultado normal en el análisis de orina sugiere la ausencia de enfermedad del parénquima renal. Esto debe incluir una va- loración de la hemodinamia cardiaca y un ultrasonido renal para valorar el tamaño del parénquima renal y la presencia de dos riñones sin evidencia de obstrucción. 3. Los pacientes en quienes se han encontrado enzimas hepáticas elevadas deben someterse a evalua- ciones adicionales con ultrasonido hepático y cateterismo cardiaco derecho para delinear con mayor detalle las etiologías potenciales de la lesión hepática. 4. El suero del paciente debe someterse a detección de anticuerpos contra antígeno leucocítico humano, tanto clase I (todas las células nucleadas) como clase II (células presentadoras de antígeno: linfocitos B, células dendríticas y macrófagos). Estos anticuerpos se denominan de forma colectiva panel reactivo de anticuerpos y con frecuencia están elevados en mujeres multíparas y en pacientes con múltiples transfusiones (a menudo perioperatorias en el pasado). Las concentraciones elevadas en el panel reactivo de anticuerpos pueden aumentar la posi- bilidad de una prueba cruzada positiva , lo que dificulta aún más encontrar una compatibilidad ideal. Además, los pacientes sensibilizados tienen mayor morbilidad posterior relacionada con el trasplante: AMPLE

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Evaluación recomendada previa al trasplante

TABLA 13-1

Antecedentes y exploración física completos Pruebas de laboratorio • Biometría hemática completa con diferencial y panel metabólico completo • Estudios de función tiroidea (hormona estimulante de la tiroides)

• Panel de función hepática, depuración de creatinina • Perfil de lípidos, hemoglobina A1c y análisis de orina Datos inmunológicos • Tipo de sangre y detección de anticuerpos • Tipificación de antígeno leucocítico humano • Panel de detección de anticuerpos reactivos Serología para enfermedades infecciosas • Hepatitis (HBsAg, HBsAb, HBcAb y HepCAb) • Virus del grupo herpes

• Virus de la inmunodeficiencia humana • Anticuerpo IgG de citomegalovirus • Toxoplasmosis • Títulos de rubéola y varicela • Anticuerpos IgG e IgM al virus de Epstein-Barr • Laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDLR) o reagina plasmática rápida Exámenes cardiovasculares • Electrocardiograma, radiografía torácica y ecocardiograma • Prueba de ejercicio con consumo de oxígeno • Cateterismo izquierdo y derecho • Biopsia miocárdica (si está indicada; p. ej., para descartar un proceso infiltrativo como amiloidosis) Valoración vascular • Doppler carotídeo • Valoración vascular periférica (índice tobillo-brazo y ultrasonido dúplex) • Ultrasonido abdominal • Exploración oftalmológica (si está indicada; p.ej., para descartar retinopatía diabética) Detección de cáncer IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M. AMPLE • Antígeno prostático específico (en hombres si está indicado) • Frotis de Papanicolaou y mamografía (en mujeres si está indicado) • Colonoscopia (si está indicado) Evaluación psicosocial • Sistema de apoyo • Antecedentes de abuso de sustancias (alcohol, tabaco y drogas) • Antecedentes psiquiátricos Exámenes básicos • Exploración dental • Densitometría ósea • Pruebas de función pulmonar

SECCIÓN II | Insuficiencia cardiaca y trasplante

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Criterios de exclusión para trasplante cardiaco

TABLA 13-2

vasculopatía de aloinjerto cardiaco y rechazo. Aunque es controvertido, algunos centros hacen que los pacientes altamente sensibilizados (panel reactivo de anticuerpos > 80%) se sometan a protocolos de desensibilización en un intento por facilitar una prueba cruzada negativa. Se han intentado las siguientes opciones: inmunoglobulina IV, plasmaféresis, rituximab y tratamientos de combinación. Tradicionalmente, cada receptor potencial se somete a un análisis de tipificación tisular de antígeno leucocítico humano (HLA) a través de un ensayo de citotoxicidad dependiente de comple- mento o tipificación molecular para ayudar a encontrar un donador ideal. Una vez que se identifica a un posible donador, linfocitos aleatorios del donador se incuban con el suero del receptor y se evalúan mediante citometría de flujo para determinar la presencia de anticuerpos potenciales específicos del donador, también conocida como prueba cruzada (véase más adelante). A la fecha, la mayoría de los programas usan un ensayo de fase sólida, como citometría de flujo, para valorar si hay anticuer‑ pos preformados. Esto permite la detección de interacciones más débiles y proporciona un proceso de preselección más eficiente y sensible. B. Imágenes 1. Todos los pacientes deben someterse a angiografía coronaria o a una valoración funcional para isquemia y viabilidad. Si pueden demostrarse isquemia o viabilidad, es necesario considerar revascu- larización percutánea o quirúrgica. 2. Pueden obtenerse estudios vasculares periféricos para excluir a pacientes con enfermedad significativa, incluyendo carotídeos y de extremidades inferiores. 3. En ocasiones se realiza un ultrasonido aórtico abdominal para descartar un aneurisma, en especial en pacientes que se están considerando para apoyo mecánico. C. Valoración funcional 1. Se realizan pruebas de estrés metabólico para valorar la gravedad de la afección funcional cardiaca. Los pacientes con insuficiencia cardiaca compensada y consumo de oxígeno (Vo 2 ) de < 14 mL/kg/min en pacientes intolerantes a β -bloqueadores o < 12 mL/kg/min en presencia de un β -bloqueador o < 50% de lo previsto se consideran lo suficientemente afectados para trasplante. Los esfuerzos adecua- dos del paciente durante la prueba de estrés pueden valorarse mediante el cociente respiratorio (CR). Un CR > 1.05 denota un logro aeróbico adecuado; un CR < 1.05 indica una prueba subóptima. La relación de ventilación minuto-producción de dióxido de carbono (pendiente VE/Vco 2 ) sirve como un marcador adicional, > 35 anuncia un peor pronóstico. 2. En general, el cateterismo cardiaco derecho se realiza para valorar la hemodinamia cardiaca y para optimizar la necesidad de tratamiento médico del paciente antes de ponerlo en la lista para trasplante y de nuevo a intervalos de 3 a 6 meses una vez en la lista para valoración continua. Debe intentarse disminuir la hipertensión pulmonar con medicamentos inotrópicos, nitratos o nitroprusiato. En ocasiones se requiere un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo para descomprimir Enfermedad parenquimatosa pulmonar irreversible Disfunción renal con Cr > 2.0–2.5 o CrCl < 30–50 mL/min (a menos que sea un trasplante combinado corazón-riñón) Disfunción hepática irreversible Enfermedad cerebrovascular y periférica grave Diabetes dependiente de insulina con daño de órgano terminal Embolismo pulmonar agudo Hipertensión pulmonar irreversible (resistencia vascular pulmonar > 4.0 unidades de Wood después de vasodilatadores) Inestabilidad psicosocial o abuso de sustancias Antecedentes de neoplasia activa o reciente con probabilidad de recurrencia Infección activa Osteoporosis grave AMPLE

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de forma suficiente dicho ventrículo para revertir la hipertensión pulmonar. Rara vez se realiza una biopsia endomiocárdica, excepto cuando se sospecha una miocardiopatía infiltrativa. La hipertensión pulmonar grave fija, definida como una resistencia vascular pulmonar > 4 unidades Wood, es una contraindicación para el trasplante cardiaco. En estos casos, el ventrículo derecho del donador probablemente falle de inmediato después de la implantación debido a que no está acostumbrado a resistir presiones pulmonares elevadas. 3. Las pruebas de función pulmonar se realizan para excluir a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o restrictiva significativa. D. Comorbilidades e implicaciones de la lista de trasplante cardiaco. La edad avanzada, el cáncer y la obesidad son tres comorbilidades frecuentes que siguen siendo un tanto controversiales en relación con su impacto en que un programa incluya en su lista a un paciente para trasplante cardiaco. 1. Los criterios de edad para elegibilidad en un inicio eran muy rigurosos; sin embargo, se ha hecho aparente que la edad cronológica y la fisiológica a menudo son discrepantes. La mayoría de los centros no tienen un límite superior de edad fijo, pero por lo general los pacientes > 70 años de edad se preseleccionan con gran cuidado para descartar comorbilidades. La ISHLT recomienda considerar a los pacientes para trasplante cardiaco si tienen ≤ 70 años de edad. Los pacientes > 70 años pueden considerarse para trasplante cardiaco a discreción del programa de trasplantes y en teoría deben estar en excelente salud excepto por la cardiopatía. Se ha propuesto un tipo alterno de programa para estos pacientes, en el que se utilizarían corazones de donadores de mayor edad en esta población. 2. Una neoplasia activa distinta a cáncer de la piel es una contraindicación absoluta al trasplante car- diaco debido a las limitadas tasas de supervivencia. La inmunosupresión crónica se relaciona con una incidencia mayor que el promedio de neoplasia y con una mayor recurrencia de neoplasia previa. Los pacientes con cánceres que han estado en remisión durante ≥ 5 años y los pacientes con cánceres de grado bajo como cáncer prostático por lo general se aceptan para evaluación de trasplante. Las neo- plasias preexistentes son de naturaleza heterogénea y algunas se tratan fácilmente con quimioterapia. De ahí que se requiera un abordaje individualizado para estos pacientes y la consulta con un oncólogo en relación con el pronóstico a menudo es de gran utilidad. 3. Tradicionalmente, los centros han sido cuidadosos al considerar a los pacientes obesos para trasplante. La mayoría de los datos disponibles en la actualidad indican que los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) previo al trasplante > 35 kg/m 2 tienen resultados desfavorables después de un tras- plante cardiaco. Las recomendaciones actuales de la ISHLT son que los pacientes alcancen un IMC < 35 kg/m 2 antes de incluirse en la lista para trasplante. Este corte varía de un centro a otro, pero por lo general un IMC > 35 kg/m 2 impide la inclusión en la lista para trasplante cardiaco. 4. Debe considerarse la valoración de la fragilidad durante el proceso de evaluación, incluyendo > 5 kg de pérdida de peso no intencional a lo largo de un periodo de 1 año, pérdida de músculo, fatiga, velocidad de marcha lenta y cambio en el nivel de actividad. E. Interconsultas 1. Una evaluación psicosocial es un componente fundamental de cada evaluación para trasplante cardiaco. Las contraindicaciones psicosociales aceptadas para trasplante cardiaco incluyen tabaquismo activo; abuso activo de sustancias, incluyendo alcohol; falta de cumplimiento con los medicamentos; y diagnósticos psicológicos y psiquiátricos importantes no tratados. Las contraindicaciones psicosociales relativas a un trasplante cardiaco incluyen trastorno de estrés postraumático y falta de una estructura de apoyo adecuada. 2. Para pacientes diabéticos, se solicita una interconsulta con oftalmología para la valoración de daño de órgano terminal retiniano relacionado con la diabetes. IV. UNOS Y LA LISTA DE RECEPTORES.  Después de que un paciente es aceptado como receptor potencial de un trasplante cardiaco por un programa de trasplante certificado por UNOS (United Network for Organ Sharing), el nombre del paciente se ingresa en una lista nacional compilada por UNOS. Se asigna un estado al paciente con base en criterios clínicos predefinidos (tabla 13-3), que pueden ajustarse a medida que evoluciona la situación clínica del paciente. La prioridad del paciente en la lista de UNOS depende de su nivel de estado y del tiempo que haya permanecido en la lista. Se asigna una mayor prioridad a pacientes con un estado 1A y a quienes llevan más tiempo esperando. Un paciente en estado crítico que se enlista en un inicio como estado 1A inmediatamente tiene una mayor prioridad que un paciente con estado 1B, sin importar cuánto tiempo pasó como estado 1B. Si se hospitaliza o no a un paciente no afecta su prioridad en la lista, más allá del hecho de que los pacientes hospitalizados tienen mayores probabilidades de recibir apoyo hemodinámico (mecánico o inotrópico) y tienen un mayor nivel de status. Un paciente AMPLE

SECCIÓN II | Insuficiencia cardiaca y trasplante

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Descripción de niveles de estado de la lista de la United Network of Organ Sharing (UNOS)

TABLA 13-3

Estado Descripción 1A

Paciente hospitalizado que recibe apoyo inotrópico a dosis elevadas (es decir, dobutamina > 7.5 μg/ kg/min o milrinona 0.5 μg/kg/min o dos o más inotrópicos, sin importar la dosis) con monitoreo hemodinámico invasivo Paciente hospitalizado que recibe apoyo mecánico, DAV, CAT, CBI o ECMO DAVI y/o DAVD durante 30 días después de la implantación Complicación relacionada con el DAV: tromboembolismo, infección, falla mecánica, arritmias ventriculares que ponen en riesgo la vida Arritmias refractarias que ponen en riesgo la vida con o sin un DAV Ventilación mecánica

1B

Dependiente de inotrópicos DAV no cumple los criterios para estado 1A

2 7

Todos los pacientes que no cumplen los criterios para el estado 1A o 1B

Inactivo en la lista debido a mejoría del estado clínico o contraindicaciones a corto plazo para trasplante cardiaco (p.ej., infección activa)

hospitalizado con tratamiento inotrópico continuo sin monitoreo hemodinámico invasivo tiene el mismo estado que un paciente similar en casa con tratamiento inotrópico continuo. V. ESTUDIOS PARA UN POSIBLE DONADOR CARDIACO.  Los posibles donadores cardiacos son pacientes que han sido declarados con muerte cerebral pero que, por lo demás, cuentan con órganos internos viables. En general, estos son pacientes con lesiones cefálicas letales o eventos catastróficos del sistema nervioso central (es decir, hemorragia intracraneal, accidente vascular cerebral o anoxia cerebral). A. Declaración de muerte cerebral. Un neurólogo o un neurocirujano suele ser quien declara la muerte cerebral en un posible donador cardiaco. Por lo general, esta declaración se hace después de un periodo de observación (unas 12 horas) durante el cual no se observa ninguna mejoría neurológica. Los médicos que participan en la atención de los posibles receptores de trasplantes no participan en esta decisión para evitar conflictos de interés. Los criterios para determinar muerte cerebral son muy específicos. La ausencia de cualquiera de los siguientes criterios hace al paciente inelegible para donación de órganos: 1. Causa de muerte conocida. 2. Ausencia de hipotensión, hipotermia, hipoxemia y alteraciones metabólicas. 3. Ausencia de fármacos o drogas recreativas que se sabe deprimen el sistema nervioso central. CAT, corazón artificial total; CBI, contrapulsación con balón intraaórtico; DAV, dispositivos de asistencia ventricular; DAVD, disposi- tivo de asistencia del ventrículo derecho; DAVI, dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo; ECMO, oxigenador con membrana extracorpórea. AMPLE 4. Ausencia de función cortical cerebral. 5. Falta de respuesta a estímulos dolorosos. 6. Ausencia de reflejos del tallo encefálico. a. Constricción pupilar a la luz. b. Reflejo corneal. c. Reflejos vestibulooculares (es decir, prueba de ojos de muñeca o calórica fría). d. Reflejo nauseoso. e. Reflejo de la tos. 7. Prueba de apnea positiva: ausencia de respiración espontánea a pesar de una Pco 2 por al menos 10 minutos después de desconectarlo del respirador. 8. No se requiere un electroencefalograma (EEG) pero puede realizarse a discreción del médico exami- nador. El EEG debe demostrar silencio eléctrico. arterial > 60 mmHg