Manual de medicina cardiovascular

SECCIÓN II | Insuficiencia cardiaca y trasplante

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Concentraciones séricas objetivo de tacrolimús (FK506 o Prograf)

TABLA 13-7

Tiempo 0–30 d

Nivel objetivo (12 h mínimo) (ng/mL)

12–20

1–6 meses 6–18 meses > 18 meses

8–15 5–15 5–10

requiere una reducción de la dosis o descontinuación del fármaco. La mayoría de los síntomas se resuelven con la reducción de la dosis. MMF se administra por vía intravenosa u oral. Debido a su elevada biodisponibilidad ( > 90%), la dosis inicial de MMF es 1 g que se toma dos veces al día, sin importar la vía de administración. La dosis inicial se administra durante las primeras 12 horas después del trasplante. No se recomienda el monitoreo sistemático de ácido micofenólico , el metabolito activo del MMF, sin embargo, una concentración de ácido micofenólico < 1.5 mg/L se considera subterapéutica. Las concentraciones séricas de este ácido son mayores cuando el MMF se administra con tacrolimús en comparación con ciclosporina; por lo tanto, puede ser aconsejable reducir de forma empírica la dosis de MMF cuando se cambia de ciclosporina a tacrolimús. D. Azatioprina (Imuran) es un análogo de purina que altera la síntesis de ADN, con lo que evita la pro- liferación de linfocitos B y linfocitos T en respuesta a la estimulación con antígeno. Azatioprina se ha remplazado en gran medida con MMF como el fármaco antiproliferativo de elección en el coctel actual triple de inmunosupresores. Debido a que no se cuenta con un ensayo para el nivel del fármaco, la dosi- ficación de azatioprina suele fijarse entre 1 y 2 mg/kg/día. El principal efecto secundario de azatioprina es la mielosupresión y la dosis de azatioprina suele ajustarse para mantener un recuento de leucocitos de > 3000/mL. Azatioprina se metaboliza mediante oxidasa de xantina, y los inhibidores de oxidasa de xantina, como alopurinol, pueden llevar a concentraciones tóxicas de azatioprina y mielosupresión profunda y prolongada. E. Inhibidores de la enzima del blanco de rapamicina (TOR). Sirolimús (Rapamune) y everolimús (Certican, también conocido como RAD). TOR se activa después de la estimulación de IL-2 del receptor IL-2 de linfocitos T y es fundamental para el crecimiento y proliferación de linfocitos. En contraste con los inhibidores de calcineurina, los inhibidores TOR también inhiben el crecimiento y la proliferación de las células de músculo liso vascular en respuesta a varios factores de crecimiento. Se espera que esta propiedad de los inhibidores TOR ayude a reducir la progresión de vasculopatía del aloinjerto cardiaco. A diferencia de los inhibidores de calcineurina, los inhibidores TOR no son nefrotóxicos. Cuando se usan en combinación con ciclosporina, los inhibidores TOR al parecer actúan de forma sinérgica en relación con la inmunosupresión. Sin embargo, el empeoramiento de la función renal es frecuente pero puede prevenirse al reducir la dosis de ciclosporina sin empeoramiento de inmunosupresión. Los principales efectos secundarios de esta clase de compuestos son una hipertrigliceridemia importante, tromboci- topenia y mala cicatrización de las heridas . Sirolimús y everolimús son ambos inhibidores TOR. Son estructuralmente similares, pero eve- rolimús tiene una biodisponibilidad mucho mayor que sirolimús. La dosificación apropiada de estos fármacos sigue sin estar clara, pero para sirolimús es probablemente 1 a 5 mg/día y para everolimús, 1.5 a 3 mg/día. Sirolimús parece reducir la incidencia de rechazo celular agudo en humanos y hacer más lenta la progresión de la vasculopatía por trasplante. Estudios preliminares en humanos usando ultrasonografía coronaria intravascular también han mostrado una reducción en la proliferación de la neoíntima tanto con sirolimús como con everolimús. Sigue sin estar claro si los inhibidores TOR tendrán un lugar en los protocolos inmunosupresores actuales. El escenario más probable es su uso en combinación con un inhibidor de calcineurina y prednisona, en lugar de MMF o azatioprina. Los datos de la ultrasonografía intravascular un año después del trasplante han mostrado un aumento significativamente menor en el grosor máximo de la íntima en pacientes que recibieron everolimús en comparación con MMF. De forma alternativa, podían usarse en lugar de inhibidores de calcineurina AMPLE