Manual de medicina cardiovascular

CAPÍTULO 13 | Trasplante cardiaco

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Se han informado aproximadamente 100000 trasplantes cardiacos en adultos de acuerdo con el registro de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) de 1982 a junio de 2012. La mayoría de los trasplantes provienen de centros que presentan informes dentro de Norteamérica, seguida por Europa. A pesar de la población creciente y una cohorte de insuficiencia cardiaca, el número de tras- plantes cardiacos informados durante la última década permanece estático, rondando unos 4000 por año. En Estados Unidos, el Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) ha registrado un aumento de 17.1% en los trasplantes cardiacos anuales desde 2004, con 2 407 trasplantes en Estados Unidos en 2012 en comparación con 2 188 en 2002. Este ligero aumento puede reflejar los cambios en criterios de asignación de donadores según lo delinea la Organ Procurement and Transplantation Network. De acuerdo con la United Network of Organ Sharing (UNOS), que es la organización nacional en Estados Unidos que mantiene las listas de espera para trasplante de órganos, inicia la evaluación de donadores potenciales de órganos, asigna los órganos cuando se identifican los donadores y compila las estadísticas anuales sobre todos los aspectos del proceso de trasplante, la mediana del tiempo de espera hasta el trasplante sigue siendo problemática y depende tanto del estado del candidato como del centro de trasplante, además del tipo de sangre y el tamaño corporal. Los candidatos en estado 2, el menos urgente, tenían una mediana de tiempo de espera de aproximadamente 20 meses, frente a 2.4 meses para los de estado 1A (los más urgentes) en 2012. A pesar de los tiempos de espera prolongados y del número creciente de trasplantes que se llevan a cabo entre pacientes de la mayor urgencia médica (58.5% de los trasplantes se realizaron en candidatos 1A en comparación con 34.8% en 2002), las tasas de mortalidad previa al trasplante siguieron declinando con 15.8 muertes informadas por 100 en la lista de espera en el 2002, en comparación con 12.4 en 2012. Esto puede atribuirse al uso creciente de dispositivos de apoyo circulatorio mecánicos tanto temporales como permanentes y al mayor uso de los desfibriladores cardioversores implantables. Las características globales y nacionales de los pacientes de trasplante han evolucionado a lo largo de la última década, demostrando tendencias similares con una cohorte creciente de miocardiopatía no isquémica (54%), seguida por miocardiopatía isquémica (37%); otros trastornos con diagnóstico primario incluyen retrasplante y cardiopatía congénita y valvular. De acuerdo con el informe anual de SRTR de 2010, las características demográficas de los receptores en Estados Unidos muestran una mediana de edad que va de 50 a 64 años, 72% hombres y 37.1% con tipo de sangre O, en comparación con 42.2% con tipo de sangre A frente a 6.3% tipo AB y 14.5% tipo B. Como se señaló anteriormente, los datos de la ISHLT muestran que el porcentaje de pacientes que requieren apoyo mecánico adicional como un puente hasta el trasplante ha aumentado de aproximadamente 20% en 2000 a casi 40% en 2011. La base de este apoyo la forman los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo, pero incluyen también los del ventrículo derecho y el apoyo biventricular (corazón artificial total o dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo + el derecho). Estos números son consistentes con los datos de Estados Unidos, pues SRTR informa que 41.3% de los receptores de trasplante tenían un dispositivo de apoyo ventricular al momento del trasplante en 2012 en comparación con 23% en 2002. Si bien el apoyo circulatorio mecánico sigue al alza, la función de los inotrópicos como un puente hasta el trasplante ha disminuido de 43.4% en 2007 a 36% en 2012. La desviación global en el manejo también se ve reflejada por la declinación en los pacientes hospitalizados al momento del trasplante (44.3% en 2006 a 2012 comparado con 60.8% en 1992 a 2000). Las tasas de supervivencia después de un trasplante cardiaco han mejorado a lo largo de los años gracias a los avances en la atención médica y la inmunosupresión. La supervivencia a 1 año es de 84% con una mediana de supervivencia de 13 años asumiendo que el receptor sobrevive el primer año. Los resultados se ven influenciados por múltiples factores, que incluyen etiología, edad y múltiples comorbilidades. El riesgo de muerte sigue siendo más elevado en los primeros 6 meses después del trasplante, sobre todo de forma secundaria a infección y fracaso del injerto. Algunos ejemplos de factores multivariables previos al trasplante relacionados con un mayor riesgo de mortalidad en el primer año después del trasplante inclu- yen la necesidad de apoyo circulatorio mecánico temporal y cardiopatía congénita. A nivel histórico, los dispositivos de apoyo ventricular se han relacionado con una mayor mortalidad; sin embargo, las curvas de supervivencia de SRTR de 2005 a 2007 demuestran un aumento de la supervivencia a 1 año. Algunas variables adicionales que pueden impactar en la mortalidad a 1 año incluyen antecedentes de tratamiento de sustitución renal, ventilación mecánica, transfusión sanguínea previa e infección, así como la edad, peso y talla del receptor, falta de correspondencia con el género del donador, bilirrubina y creatinina previas al trasplante, tiempo de isquemia y volumen central. Este tema de oferta y demanda sigue siendo problemático y demuestra por qué es imperativo para los programas de trasplante preseleccionar de forma adecuada y elegir con responsabilidad a los receptores de trasplantes potenciales. II. INDICACIONES PARA TRASPLANTE CARDIACO A. Pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento médico óptimo y los dispositivos para insuficiencia cardiaca congestiva, según lo recomiendan las guías del American College of Cardiology/American Heart AMPLE