Manual de medicina cardiovascular

SECCIÓN II | Insuficiencia cardiaca y trasplante

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Association, lo que incluye, pero no se limita, a un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o, de forma alternativa, un antagonista de la aldosterona, β -bloqueadores y digoxina. Cuando está indicado, los pacientes elegidos deben recibir tratamiento de resincronización cardiaca. B. Deben excluirse las causas médicamente reversibles de insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, lo que incluye enfermedad tiroidea, miocardiopatía mediada por taquicardia, abuso de alcohol, apnea del sueño obstructiva, hipertensión y falta de cumplimiento médico. C. También deben excluirse las causas quirúrgicamente reversibles de insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, lo que incluye valvulopatía cardiaca, arteriopatía coronaria no revascularizada, miocar- diopatía obstructiva hipertrófica y aneurisma del ventrículo izquierdo para los que la resección mejoraría la hemodinamia cardiaca general. D. Si se cumple con los criterios previos, las indicaciones de una evaluación para trasplante cardiaco son las siguientes: 1. Empeoramiento progresivo o síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva refractaria , clase IIIb o IV de la New York Heart Association. 2. Choque cardiógeno que requiere tratamiento inotrópico intravenoso (IV) continuo para estabili- zación hemodinámica. 3. Choque cardiógeno que requiere apoyo circulatorio mecánico (es decir, dispositivo de apoyo del ventrículo izquierdo o balón intraaórtico de contrapulsación). 4. Arritmias ventriculares recurrentes que ponen en riesgo la vida a pesar de un desfibrilador car- diaco implantable, medicamentos antiarrítmicos y, cuando resulte apropiado, un intento de ablación basada en catéter. 5. Angina refractaria sin opciones terapéuticas. 6. Cardiopatía congénita compleja en etapa terminal sin hipertensión pulmonar. III. COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN PARA TRASPLANTE CARDIACO Y CONTRAINDICACIONES.  El objetivo de la evaluación para trasplante cardiaco es excluir a pacientes con comorbilidades médicas y psicosociales y cuantificar la gravedad de la afección cardiaca del paciente. Las pruebas recomendadas previas al trasplante se resumen en la tabla 13-1 y los criterios de exclusión para trasplante cardiaco se resumen en la tabla 13-2. A. Estudios hematológicos. Los estudios hematológicos estándar incluyen biometría hemática completa con diferencial, panel metabólico completo, pruebas de función tiroidea y tipo sanguíneo. También se realiza tipificación de antígeno leucocítico humano, panel reactivo de anticuerpos y detección de anticuerpos. De igual modo, debe realizarse una valoración serológica para determinar la exposición del receptor a citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, toxoplasmosis, sífilis (reagina plasmática rápida), virus de la hepatitis B y C, tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Además, deben detectarse las infecciones prevenibles con vacunas para permitir intervenciones previas al trasplante: hepatitis A y B; neumococo; tétanos, parotiditis, sarampión, rubéola y varicela. 1. Los pacientes anémicos deben someterse a una evaluación detallada, lo que incluye estudios de hierro y colonoscopia. Cuando está indicado, debe considerarse una esofagogastroduodenoscopia o una evaluación hematológica, incluida biopsia de médula ósea. Algunos pacientes pueden beneficiarse de tratamiento con eritropoyetina para aumentar los recuentos de eritrocitos sin la necesidad de transfusiones que puedan exponer al paciente a antígenos adicionales. 2. Los pacientes con concentraciones elevadas de creatinina sérica deben someterse a una evaluación adicional para determinar su posible relación con perfusión renal baja. Un resultado normal en el análisis de orina sugiere la ausencia de enfermedad del parénquima renal. Esto debe incluir una va- loración de la hemodinamia cardiaca y un ultrasonido renal para valorar el tamaño del parénquima renal y la presencia de dos riñones sin evidencia de obstrucción. 3. Los pacientes en quienes se han encontrado enzimas hepáticas elevadas deben someterse a evalua- ciones adicionales con ultrasonido hepático y cateterismo cardiaco derecho para delinear con mayor detalle las etiologías potenciales de la lesión hepática. 4. El suero del paciente debe someterse a detección de anticuerpos contra antígeno leucocítico humano, tanto clase I (todas las células nucleadas) como clase II (células presentadoras de antígeno: linfocitos B, células dendríticas y macrófagos). Estos anticuerpos se denominan de forma colectiva panel reactivo de anticuerpos y con frecuencia están elevados en mujeres multíparas y en pacientes con múltiples transfusiones (a menudo perioperatorias en el pasado). Las concentraciones elevadas en el panel reactivo de anticuerpos pueden aumentar la posi- bilidad de una prueba cruzada positiva , lo que dificulta aún más encontrar una compatibilidad ideal. Además, los pacientes sensibilizados tienen mayor morbilidad posterior relacionada con el trasplante: AMPLE

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