Crowson. Interpretación de biopsia de la piel 2 ed

2. a edición Neoplasias cutáneas primarias no linfoides A. Neil Crowson Cynthia M. Magro Martin C. Mihm Jr. Interpretación de BIOPSIAS DE LA PIEL Incluye contenido adicional en línea AMPLE Editor de la Serie Jonathan I. Epstein

INTERPRETACIÓN DE BIOPSIAS DE LA PIEL

Neoplasias cutáneas primarias no linfoides

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INTERPRETACIÓN DE BIOPSIAS DE LA PIEL

Neoplasias cutáneas primarias no linfoides

2.ª edición

A. Neil Crowson, MD Clinical Professor Departments of Dermatology, Pathology, and Surgery University of Oklahoma President Pathology Laboratory Services Tulsa, Oklahoma Cynthia M. Magro, MD Distinguished Professor of Pathology Division of Dermatopathology Department of Pathology Weill Cornell Medical College New York, New York Martin C. Mihm Jr, MD Professor of Dermatology Director of Melanoma Program Department of Dermatology Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción JAZ Editors, S.L. Revisión científica Dr. Roberto Arenas Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México.

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Composición: JAZ Editors, S.L. Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presen- tada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su trans- formación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-17602-82-6 Depósito legal: M-24654-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Biopsy interpretation of the skin: primary non-lymphoid cutaneous neoplasia, 2.ª ed, de A. Neil Crowson, Cynthia M. Magro y Martin C. Mihm, Jr., publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-4963-6513-2 AMPLE

COLABORADOR ADICIONAL

Shari Lipner, MD, PhD Assistant Professor

Department of Dermatology Weill Cornell Medical College New York, New York

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PREFACIO

En los 8 años que han pasado desde la primera edición de Interpretación de biopsias de la piel: neoplasias cutáneas primarias no linfoides, ha habido gran- des avances en nuestra comprensión de la biología del cáncer de piel, que han dado lugar a importantes terapias biológicas, en particular para el melanoma, pero también para el carcinoma de células basales y, en un futuro próximo, para el carcinoma de células escamosas. Estamos particularmente en deuda con los colegas que proporcionaron importantes contribuciones a la 1.ª edición de este libro, a saber, los doctores Raymond Cornelison, Henry Haskell, Car- los Prieto-Granada y Phoebe Rich. En la 2.ª edición hemos añadido un nuevo capítulo sobre el enfoque clínico de las enfermedades cutáneas, escrito por el Dr. Shari Lipner. Los doctores Brianne Daniels y James Wang han contribui- do con el nuevo capítulo 10 sobre tumores de tejidos blandos, para el que el Dr. Jad Saab ha proporcionado unas excelentes microfotografías. Hemos añadido imágenes clínicas e histológicas para nuevas entidades y procedimientos quirúrgicos, y hemos actualizado ampliamente las referen- cias bibliográficas para que el lector pueda volver a los materiales originales y comprender mejor los avances mencionados en nuestra especialidad. Con res- pecto a esto último, Gabriel Cordero nos ha brindado una ayuda inestimable.

A. Neil Crowson, MD Cynthia M. Magro, MD Martin C. Mihm Jr, MD AMPLE

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CONTENIDO

1 Cómo y cuándo en la biopsia cutánea ................................................................... 1 2 Proliferaciones melanocíticas benignas y lesiones precursoras de melanoma ............................................................................................ 19 3 Melanoma: subtipos clásicos ........................................................................................ 114 4 Variantes histológicas y fenotípicas del melanoma y del tumor melanocítico limítrofe .......................................................................... 152 5 Pronosticadores del melanoma, el informe del melanoma y el ganglio linfático centinela ..................................................................................... 210 6 Carcinoma de células basales: características clínicas, histología y biología ........................................................................................................... 247 7 Carcinoma de células escamosas y sus precursores ..................................... 288 8 Neoplasias anexiales benignas .................................................................................... 340 9 Neoplasias anexiales malignas ..................................................................................... 404 10 Neoplasias de tejidos blandos cutáneos y subcutáneos

super ciales ............................................................................................................................ 467 11 Aspectos medicolegales de la dermatología neoplásica ............................. 645 Índice alfabético de materias ................................................................................................. 661 AMPLE

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10 NEOPLASIAS DE TEJIDOS BLANDOS CUTÁNEOS Y SUBCUTÁNEOS SUPERFICIALES Los tumores de derivación mesenquimatosa definen un grupo importante de neoplasias que a menudo se encuentran bajo la rúbrica de neoplasias de teji- dos blandos, que reflejan su localización dominante y su origen en los tejidos blandos más profundos, incluidos los tendones, la fascia y el músculo esquelé- tico. Sin embargo, es evidente que muchas de estas neoplasias tienen una con- traparte más superficial que involucra la dermis con extensión subcuticular variable. Estas neoplasias son fascinantes debido a su variada morfología, la ontogenia y el complejo perfil citogenético y molecular que las subyace. El ob- jetivo de este capítulo es cubrir las neoplasias mesenquimatosas más comunes que abarcan tanto tumores benignos como malignos. 1-3

TUMORES DE DERIVACIÓN FIBROHISTIOCÍTICA Condiciones reactivas

Una expansión tumoral de la dermis y del tejido subcutáneo puede producir- se debido a las secuelas del trauma que comprenden la cicatriz hipertrófica, el queloide y, finalmente, la fascitis nodular. CICATRIZ HIPERTRÓFICA Y QUELOIDE Características clínicas. Muchos de los queloides de los que se toman muestras provienen de la oreja, lo que refleja una respuesta de reparación inusual des- pués de una perforación en el lóbulo de la oreja, con una predilección por in- volucrar a mujeres afroamericanas. 4 Después de un evento traumático en la piel que conduce a una hemorragia, se activa la vía de coagulación mediante la cual el depósito de fibrina inicia la liberación de varias citocinas, incluyendo la interleucina-6 y la interleucina-8, que atrae a los neutrófilos y macrófagos al área del daño tisular. Los macrófagos luego elaboran factor de crecimiento de- rivado de plaquetas y TGF beta, lo que conduce a una afluencia de fibroblas- tos. Parte de esta respuesta está inhibida por una proteína contrarreguladora, la interleucina-10. En el contexto de una respuesta queloidea al traumatismo, hay mayores cantidades de interleucina-6 e interleucina-8, mientras que la in- terleucina-10 está disminuida. Además, la respuesta de TGF beta también es anormal, con cantidades reducidas de la isoforma del TGF beta 3. Esta isofor- ma en particular regula a la baja las vías promotoras de colágeno, mientras que AMPLE

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las isoformas de TGF beta que están asociadas con un aumento en el depósi- to de colágeno, están reguladas de manera positiva. 4 Se puede ver un queloide como una respuesta genéticamente determinada a un trauma, que probable- mente afecte a varias vías que son el resultado de la producción de colágeno. Hallazgos de microscopía óptica. Los queloides se extienden más allá del área de la lesión inicial, lo que permite su distinción de las cicatrices convencio- nales o hipertróficas. Histológicamente, los queloides maduros tienen bandas características de colágeno hialinizado que exhiben típicamente una configu- ración nodular. Los focos de tipo queloidal son bastante comunes en las cica- trices, por lo que estos casos se interpretan mejor como una cicatriz hipertró- fica y no como un queloide. Per l fenotípico. Las células fusiformes asociadas con un queloide exhiben un fenotipo miofibroblástico y, por lo tanto, en este sentido demuestran positivi- dad de la actina del músculo liso, aunque sin tinción para otros marcadores adicionales de diferenciación del músculo liso, como la desmina y la calponina. La fase inicial robusta de producción de colágeno en el inicio de la cica- triz asociada a la herida, continúa en todas las fases del queloide. Por lo tanto, la eventual atenuación y el aplanamiento de los haces de colágeno para asumir una disposición ordenada en el eje largo de la epidermis, generalmente no se logra en ninguna fase en el transcurso del tiempo del queloide. Diagnóstico diferencial. Los queloides están relacionados con una cicatriz hi- pertrófica, y estos dos términos se han usado indistintamente. Sin embargo, aunque ambos representan una respuesta anormal al traumatismo, al menos en una cicatriz hipertrófica, el aspecto más superficial de la fibroplasia induci- da por el traumatismo muestra un patrón paralelo laminado similar a una ci- catriz normal, mientras que el aspecto más profundo del espécimen está más en consonancia con un queloide clásico. Un dermatofibroma es una proliferación fibrohistiocítica de naturaleza posiblemente neoplásica. Aunque se pueden observar alteraciones hialinizan- tes alrededor de los vasos sanguíneos, no se observa la expansión hialinizan- te distintiva de los haces de colágeno dérmico reticular típicos de un queloi- de. La fibrosis asume una morfología modelada que exhibe una arquitectura estoriforme y, a diferencia de una cicatriz, ya sea queloide o hipertrófica don- de se atenúa la epidermis, en el contexto de un dermatofibroma se observan cambios epidérmicos hiperplásicos, inducción basaloide folicular e hiperpig- mentación. Otras características notables incluyen la naturaleza heterogénea de la población celular típica de un queloide. Las fibromatosis suelen ser mucho más celulares que las cicatrices y ocu- rren en tejidos blandos más profundos en sitios característicos (palmas de las manos, plantas de los pies y pene). El patrón de tinción nuclear dominante para la beta catenina es una característica muy distintiva. Proliferaciones seudosarcomatosas reactivas FASCITIS NODULAR. La fascitis nodular es una proliferación fibrosa formadora de masa, que a menudo ocurre en el tejido subcutáneo, aunque se han informa- AMPLE

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do casos intradérmicos. Es interesante debido a su tendencia a confundirse con el sarcoma, particularmente en una biopsia superficial. La fascitis nodular ge- neralmente ocurre en la extremidad superior, el tronco o la cabeza y el cuello, y algunas veces muestra el origen de la fascia, cuando se extirpa por comple- to. Una entidad relacionada, la fascitis intravascular, muestra su origen en va- sos pequeños a medianos. La fascitis nodular suele crecer rápidamente con una corta duración preoperatoria y síntomas de dolor o sensibilidad. Casi siempre mide menos de 5 cm en su mayor dimensión. Histológicamente, la lesión pare- ce infiltrativa o circunscrita y, a menudo, es muy celular, y está compuesta de fi- broblastos o miofibroblastos regordetes fusiformes (Figs. 10.1 y 10.2). Aunque la actividad mitótica puede ser alta, no hay figuras mitóticas atípicas, y los núcleos también son muy regulares, carentes de hipercromía nuclear y pleomorfismo. Generalmente tiene focos mixoides (a veces descritos como plumosos o «simi- lares a cultivos de tejidos»). Al ser fibroblástica, la fascitis nodular ocasional- mente tiene un fondo colágeno. En las áreas celulares, los miofibroblastos pue- den crecer en fascículos curvos, y a veces hay un patrón estoriforme que simula un dermatofibroma (o un dermatofibrosarcoma protuberans [DFSP]) (Fig. 10.3). Sin embargo, la fascitis nodular se caracteriza por un infiltrado inflama- torio crónico de fondo que con frecuencia muestra células gigantes multinu- cleadas. Los eritrocitos extravasados también se identifican a menudo, aunque no se observa un fuerte depósito de hemosiderina en el histiocitoma fibroso aneurismático, una lesión de duración mucho mayor (Fig. 10.4). También puede haber una proliferación de pequeños vasos, imitando el tejido de granulación. La característica más importante para distinguir la fascitis nodular de una neoplasia maligna de tejidos blandos es que, a pesar de su alta tasa mitó- tica y su borde infiltrativo, no presenta el grado de atipia citológica que se es-

FIGURA 10.1 Fascitis nodular . Histológicamente, la lesión se encuentra dentro del tejido sub- cutáneo donde exhibe una arquitectura multilobulada circunscrita. AMPLE

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FIGURA 10.2 Fascitis nodular . Un aumento mayor revela una proliferación celular que com- prende una población monomór ca de broblastos regordetes fusiformes. El estroma de fon- do parece algo edematoso con algunas células in amatorias dispersas.

pera en un sarcoma. El mixofibrosarcoma de bajo grado, en particular, puede distinguirse por la presencia de células hipercromáticas ocasionales, así como por vasos curvilíneos característicos y células similares a lipoblastos con ci- toplasma vacuolado. La fibromatosis difiere de la fascitis nodular tanto por su presentación clínica característica como por su alto grado uniforme de celula- ridad (que carece de las áreas mixoides características de la fascitis nodular).

FIGURA 10.3 Fascitis nodular . Las células fusiformes están dispuestas en fascículos curvados, y a veces hay un patrón estoriforme que simula un dermato broma (o DFSP). AMPLE

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La fascitis nodular es una entidad benigna que rara vez se repite después de la escisión y puede remitir espontáneamente después de una biopsia. Los casos de fascitis nodular recurrente deben considerarse con sospecha. Estu- dios citogenéticos recientes indican que la fascitis nodular es probablemente una forma de neoplasia transitoria caracterizada por un reordenamiento de USP6 en prácticamente todos los casos. 5 Se ha demostrado que estos tumo- res albergan una translocación que involucra los genes MYH9 y USP6 , lo que conduce a la sobreexpresión de estos últimos. FIGURA 10.4 Fascitis nodular . Debido a una etiología basada en el trauma (o al menos el trauma de ne un ímpetu crítico), los eritrocitos extravasados también se identi can a menudo, aunque no existe un depósito fuerte de hemosiderina que se observa en el histiocitoma broso aneurismático. AMPLE LESIONES FIBROSAS HAMARTOMATOSAS Hamartoma broso de la infancia Este característico hamartoma mesenquimatoso cutáneo y subcutáneo está presente desde el nacimiento. Tiene predilección por afectar a los varones, con mayor frecuencia en la parte superior del tronco, las extremidades supe- riores y la axila. Existen otros lugares poco comunes, como la cabeza, el cue- llo y el escroto. Las lesiones se presentan característicamente como una masa móvil indolora de crecimiento lento. A veces, pueden emanar pelos de la su- perficie. Una designación alternativa para el hamartoma fibroso de la infancia es la de tumor fibromatoso subdérmico de la infancia. La presentación clásica es como una pequeña masa solitaria que crece rápidamente por encima de la cintura, especialmente en el pliegue axilar anterior/posterior y el cuello, du- rante los primeros 2 años de vida. Hay una disminución progresiva en la tasa de crecimiento a medida que el niño crece; sin embargo, esta lesión hamarto- matosa no remite. La mayoría de las lesiones que se extirpan en su totalidad

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no exceden de más unos pocos centímetros de tamaño. No hay una tenden- cia familiar particular. Existe una tasa de recidiva del 16%, pero incluso las lesiones que reaparecen pueden tratarse adecuadamente y curarse esencial- mente con una reescisión. 6,7 MICROSCOPÍA ÓPTICA. Las lesiones se localizan típicamente en el tejido sub- cutáneo. Son proliferaciones mal definidas que comprenden trabéculas de te- jido fibroso con adipocitos maduros interpuestos y pequeños focos nodulares de células redondas pequeñas sin atipia significativa (Figs. 10.5-10.7). Todos los componentes del hamartoma fibroso de la infancia se producen en el teji- do subcutáneo donde se originan. Piel de zapa de esclerosis tuberosa La esclerosis tuberosa es un proceso hamartomatoso multiorgánico que se ca- racteriza por distintos hamartomas en varios órganos, incluidos el pulmón, los riñones, la piel, las órbitas y el cerebro. Las lesiones características inclu- yen angiomiolipoma, linfangioleiomiomatosis, astrocitomas, tubérculos cor- ticales y una miríada de lesiones cutáneas. Con respecto a estas últimas, la piel es el órgano donde pueden presentarse las manifestaciones iniciales de la esclerosis tuberosa. Entre las lesiones clásicas se encuentran los fibromas subungueales, las máculas hipopigmentadas, los angiofibromas, las lesiones «en confeti», las placas fibrosas, la placa de piel de zapa y el péndulo del mo- lusco fibroso. Las máculas hipopigmentadas son las más frecuentes. Debido a que las máculas hipopigmentadas no son infrecuentes en la población general, tres o más máculas hipopigmentadas serían típicas de la esclerosis tuberosa,

FIGURA 10.5 Hamartoma broso de la infancia . Se origina en el tejido subcutáneo y se mani- esta por una afectación dérmica profunda suprayacente; existe una proliferación distintiva en forma de placa de fascículos de células fusiformes de apariencia blanda como uno de los tres com- ponentes distintivos. También se visualiza la grasa madura, el segundo componente morfológico. AMPLE

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FIGURA 10.6 Hamartoma broso de la infancia . El tercer componente es uno que compren- de células más pequeñas de apariencia redondeada que demuestran un patrón de crecimien- to nodular organoide.

mientras que un número menor probablemente no sea clínicamente significa- tivo. La mayoría de las lesiones cutáneas características de la esclerosis tube- rosa son perceptibles en los primeros 2 años de vida. La placa de piel de zapa es bastante distintivo, se presenta como una placa guijarrosa elevada que se asemeja a una cáscara de naranja y se caracteriza por su distribución troncal.

FIGURA 10.7 Hamartoma broso de la infancia: fenotipo . Existe una tinción variable de ac- tina del músculo liso, incluida la mesenquimatosa primitiva organoide, como se demostró en este caso donde el grado de tinción de actina del músculo liso en este componente microno- dular es bastante llamativo. AMPLE

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La placa de piel de zapa se caracteriza por un depósito de colágeno en la dermis acompañado de hiperplasia fibrocítica leve. En un estudio, la distri- bución de los tipos de colágeno en el angiofibroma y la placa de piel de zapa de pacientes con esclerosis tuberosa se examinó bioquímica e inmunohisto- químicamente por microscopía de inmunofluorescencia indirecta usando an- ticuerpos anticolágenos específicos de cada tipo. Los colágenos predominan- tes fueron los tipos I y III, que mostraron una fina distribución fibrosa en la periferia, mientras que la morfología asumió un cuadro caracterizado por ha- ces más grandes dispuestos centralmente. 8 En la placa fibrosa se observa una morfología similar; sin embargo, las le- siones se encuentran característicamente en el área de la cara. Nevo del tejido conectivo Se producen sobrecrecimientos hamartomatosos de colágeno y/o tejido elásti- co que entran bajo la designación de nevo de tejido conectivo. La placa de piel de zapa es una forma específica de nevo de tejido conectivo que se asocia con esclerosis tuberosa. Sin embargo, más comúnmente, los nevos del tejido conec- tivo no están asociados con la esclerosis tuberosa, aunque pueden observar- se en el síndrome de Buschke-Ollendorf asociado con osteopoiquilosis y me- lorreostosis relacionada con la heterocigosidad por mutaciones de pérdida de función en LEMD3, que codifican una proteína de membrana nuclear interna y la neoplasia endocrina múltiple I. Pueden clasificarse en colagenoma, elasto- ma y nevo mucinoso. En el colagenoma, los haces de colágeno son a menudo de mayor calibre y asumen una disposición aleatoria en la dermis. Los paque- tes pueden asumir una configuración nodular. Normalmente hay una marca- da reducción en las estructuras anexiales. No se observa la alteración queloi- dal de las fibras de colágeno típicas de una cicatriz hipertrófica o queloide. Por el contrario, no se observa el patrón laminado regular de diagnóstico de fibro- plasia dérmica de una cicatriz. Una mancha de tejido elástico disminuirá nota- blemente. En contraste, los elastomas están compuestos casi exclusivamente de tejido elástico. Al igual que en las lesiones de colagenoma clásico, no se obser- va la típica hiperplasia miofibroblástica característica de una cicatriz. Quizá lo más raro es el nevo mucinoso como una posible manifestación del síndrome de Hunter. La mayoría de los nevos del tejido conectivo se clasifican como colage- nomas. Una forma poco común de nevo del tejido conectivo es el nevo del teji- do conectivo fibroblástico, que se analizará con más detalle. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. El nevo del tejido conectivo fibroblástico es una le- sión hamartomatosa única descrita por De Feraudy y Fletcher que se presenta en la niñez o la infancia como una placa o nódulo. Las lesiones tienen predilec- ción por afectar la zona de la cabeza y el cuello, así como el tronco. Son benig- nos y eventualmente alcanzan un tamaño estable sin crecimiento adicional. 9 HALLAZGOS DE MICROSCOPÍA ÓPTICA. Las lesiones se caracterizan por peque- ños fascículos de células fusiformes pequeñas con núcleos cónicos y citoplas- AMPLE Nevo del tejido conectivo broblástico de De Feraudy y Fletcher

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mas ligeramente eosinófilos. La proliferación es más notoria dentro de la der- mis más profunda y también involucra el tejido subcutáneo (Figs. 10.8 y 10.9). PERFIL FENOTÍPICO. Las células se tiñen positivamente para CD34 (Fig. 10.10), y existe una tinción variable para la actina del músculo liso. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NEVO FIBROBLÁSTICO DEL TEJIDO CONECTIVO. El diagnóstico diferencial del nevo fibroblástico del tejido conectivo abarca el dermatomiofibroma y el hamartoma fibroso de la infancia. La localización dominante dentro de la grasa para las lesiones del hamartoma fibroso de la infancia, así como la composición híbrida distintiva que comprende células mesenquimatosas indiferenciadas íntimamente mezcladas con células miofi- broblásticas y grasa madura, son lo suficientemente distintivas como para que haya poca confusión con la presentación más monomórfica del nevo del teji- do conectivo fibroblástico. El dermatomiofibroma es sin duda una considera- ción morfológica viable. La disposición de los fascículos en el dermatomiofi- broma es muy distintiva, exhibiendo una disposición paralela al eje largo de la epidermis; además, la configuración nuclear retorcida de tipo neuroidal, tan

FIGURA 10.8 Nevo del tejido co- nectivo broblástico de De Fe- raudy y Fletcher . Las lesiones se caracterizan por la presencia de pe- queños fascículos de células fusi- formes pequeñas. La proliferación es más notoria dentro de la dermis más profunda y también involucra el tejido subcutáneo. AMPLE

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FIGURA 10.9 Nevo broblástico del tejido conectivo de De Feraudy y Fletcher . La población de células fusiformes de nitorias presenta núcleos cónicos y citoplasmas ligeramente eosinó los.

distintiva para el nevo fibroblástico del tejido conectivo, no es una caracte- rística del dermatomiofibroma. Además, otra consideración es el tumor mio- fibroblástico en placa de la infancia que, de hecho, tiene muchas característi- cas de la lesión adulta más adquirida del dermatomiofibroma. 10

FIGURA 10.10 Nevo broblástico del tejido conectivo de De Feraudy y Fletcher: feno- tipo . Las células se tiñen positivamente para CD34, y también hay tinción variable para la acti- na del músculo liso. AMPLE

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TUMORES DE ORIGEN FIBROHISTIOCÍTICO Las formas más comunes de sobrecrecimiento mesenquimatoso cutáneo son, con mucho, las lesiones neoplásicas de la derivación fibrohistiocítica, muchas de las cuales entran bajo la denominación de histiocitoma fibroso. Hay una va- riedad de subtipos de histiocitomas fibrosos, siendo el más común el dermato- fibroma. Sin embargo, otras formas de histiocitoma fibroso benigno incluyen el histiocitoma epitelioide, el colagenoma estoriforme, el histiocitoma fibroso celular/dermatofibroma penetrante profundo, el histiocitoma fibroso atípico y el histiocitoma fibroso aneurismático/histiocitoma fibroso angiomatoide. Consideraremos cada una de estas entidades por separado, ya que tienen características clínicas, histológicas, fenotípicas y moleculares distintas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. El dermatofibroma es una de las lesiones biopsia- das más comunes. La designación alternativa y realmente preferida es histio- citoma fibroso benigno. Debido a la hipermelanosis inherente asociada con estas lesiones, a menudo están pigmentadas. Son lesiones firmes y se asocian con el signo de hoyuelo que se produce cuando se comprime la lesión lateral- mente en ambos lados. El dermatofibroma convencional no está asociado con ningún potencial metastásico y son realmente lesiones fundamentalmente be- nignas. Por el contrario, algunas de las variantes celulares y atípicas del lla- mado histiocitoma fibroso benigno pueden estar asociadas con un curso clí- nico recidivante y, en raras ocasiones, con enfermedad metastásica y muerte atribuible a enfermedad metastásica. 11 HALLAZGOS DE MICROSCOPÍA ÓPTICA. Las lesiones se caracterizan por una pro- liferación celular variable de células fusiformes a redondas, parecidas a fibro- blastos o histiocitos, que afectan la dermis papilar y reticular. Las lesiones se disipan en la celularidad en su periferia lateral y en el aspecto más profun- do de la neoplasia. El dermatofibroma clásico generalmente no involucra la hipodermis superficial. Sin embargo, la contraparte celular puede extender- se hasta la hipodermis. Dichas lesiones se clasifican mejor como formas de histiocitoma fibroso celular y son biológicamente distintas del dermatofibro- ma convencional. Tiene márgenes mal definidos con atrapamiento de haces de colágeno dér- mico en los bordes laterales. Además de estas células fusiformes fibrohistiocí- ticas, suele haber una mezcla de otros elementos celulares, como siderófagos, lipófagos y células multinucleadas (típicamente del tipo Touton) (Figs. 10.11 y 10.12). A menudo, el dermatofibroma refleja una respuesta al trauma y tie- ne un epicentro en la dermis media reticular; presumiblemente, el lípido refle- ja la descomposición de las membranas citoplasmáticas que contienen lípidos de derivación celular variada, incluidas las plaquetas y los elementos autóc- tonos del tejido conectivo. Una de las características morfológicas clásicas es la presencia de infiltrados linfocíticos y plasmacelulares perivasculares en la periferia de la lesión. Las figuras mitóticas son muy inusuales a menos que AMPLE Dermato broma clásico/convencional/ histiocitoma broso benigno

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FIGURA 10.11 Dermato broma . El dermato broma clásico demuestra una población mono- mór ca de células fusiformes a veces mezcladas con otros elementos celulares, incluidos los si- derófagos, los lipofagos y las células multinucleadas (típicamente del tipo Touton). Se pueden ob- servar cambios epidérmicos distintivos, incluida la acantosis, como se ha señalado en este caso.

la lesión haya sido traumatizada recientemente; sin embargo, pueden ocurrir pero son poco frecuentes. Se pueden ver cambios epidérmicos distintivos que incluyen acantosis, hi- permelanosis basal e inducción basaloide/folicular. La microscopía de luz po- larizada puede ser útil cuando el dermatofibroma atrapa y finalmente produce

FIGURA 10.12 Dermato broma . En este caso, las pequeñas células tienen una apariencia fusi- forme monomór ca y muestran un patrón de crecimiento arquitectónico estoriforme. AMPLE

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colágeno dérmico polarizable, mientras que el tejido fibroso establecido por el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es débilmente birrefringente. PERFIL FENOTÍPICO. Los dermatofibromas se originan de células dendríticas residentes en el factor perivascular XIIIa y también pueden mostrar una lí- nea de diferenciación miofibroblástica, como lo revela una tinción significa- tiva para la actina del músculo liso. 12 CD34 es típicamente negativo. En los casos en que hay positividad para CD34, las áreas que exhiben esta positivi- dad están normalmente en los bordes periféricos de la lesión y, a menudo, es- tos casos representan histiocitomas fibrosos celulares y no dermatofibromas convencionales. El patrón de tinción híbrido CD34 y factor XIIIa es bastan- te característico para el histiocitoma fibroso celular, como se comenta a con- tinuación. Los genes HMGA1 y HMGA2, miembros de los genes de la fami- lia de proteínas del grupo de alta movilidad, codifican proteínas que actúan como factores de transcripción arquitectónicos y que, con frecuencia, están desregulados en una variedad de tumores mesenquimatosos benignos o lo- calmente agresivos. Se observó positividad tanto para HMGA1 como para HMGA2 en 21 de 22 (96%) dermatofibromas, pero solo en 3 (21%) y 1 (7%) de los 14 DFSP, respectivamente. Mientras que el 100% de los DFSP se tiñó para CD34, el 36% de los dermatofibromas también se marcaron para CD34. La inmunoreactividad de HMGA1 y HMGA2 en los dermatofibromas fue ge- neralmente fuerte y difusa, en contraste con la tinción débil y focal observa- da en los DFSP. 13 D2-40 también es característicamente positivo en lesiones de dermatofibroma, pero no en DFSP. 14 AMPLE

Interpretación de BIOPSIAS DE LA PIEL

Neoplasias cutáneas primarias no linfoides

Interpretación de biopsias de la piel. Neoplasias cutáneas primarias no linfoides es un recurso conciso y práctico centrado en las tareas y necesidades diarias de los patólogos generales que necesitan conocer cómo y cuándo realizar una biopsia de la piel. Con un fuerte enfoque en el diagnóstico, proporciona una excelente cobertura de las neoplasias no linfoides frecuentes y poco frecuentes de la piel. Esta 2.ª edición, completamente actualizada, sigue siendo una excelente referencia educativa, así como para la práctica enfocada en la interpretación de las biopsias de piel más comunes. Cubre desde los fundamentos de la biopsia cutánea hasta aspectos medicolegales de la dermatología neoplásica, incluyendo proliferaciones melanocíticas benignas y lesiones precursoras de melanoma, subtipos clásicos de melanoma y pronosticadores, carcinoma de células basales y escamosas, neoplasias benignas y malignas de anejos, y neoplasias de tejidos blandos de la piel y • Incorpora avances recientes en biología del cáncer de piel que han llevado a importantes terapias biológicas para el melanoma, el carcinoma de células basales y escamosas • Incluye nuevos capítulos sobre el abordaje clínico de las condiciones quirúrgicas de la piel y los tumores de tejidos blandos • Nuevas imágenes clínicas e histológicas para nuevas entidades y procedimientos quirúrgicos, de un total de más de 550 imágenes de alta calidad a todo color • Amplia cobertura de las consideraciones de diagnóstico diferencial ISBN 978-84-17602-82-6 AMPLE • Lista de referencias bibliográficas ampliamente actualizada para un estudio más profundo de los avances más recientes • Contenido en línea: banco de imágenes y un banco de pruebas de selección múltiple en línea ideal para la preparación de exámenes 9 788417 602826 subcutáneas superficiales. Características principales: