Abali_LIR.Bioquímica_8ed

Incluye eBook

Lippincott ® Illustrated Reviews

Bioquímica

8.ª EDICIÓN

SAMPLE

Emine Ercikan Abali Susan D. Cline David S. Franklin Susan M. Viselli

Incluye

en línea contenidoadicional

Lippincott ® Illustrated Reviews: Bioquímica 8. a edición

Emine Ercikan Abali, PhD Assistant Dean for Basic Science Curriculum CUNY School of Medicine New York, New York

Susan D. Cline, PhD Professor of Biochemistry

Department of Biomedical Sciences Mercer University School of Medicine Macon, Georgia

David S. Franklin, PhD Professor of Biochemistry & Molecular Biology Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana Susan M. Viselli, PhD Professor of Biochemistry & Molecular Genetics College of Graduate Studies Midwestern University Downers Grove, Illinois SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica :

Dr. C Ana María Guadalupe Rivas Estilla Profesor y Jefe de Departamento de Bioquímica y Medicina Molecular de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL) Dr. C Gerardo Raymundo Padilla Rivas Profesor, Departamento de Bioquímica y Medicina Molecular de la Facultad de Medicina de la UANL Dr. Med Blanca Esthela Alvarez Salas Profesor, Departamento de Bioquímica y Medicina Molecular de la Facultad de Medicina de la UANL Dr. C Daniel Arellanos Soto Profesor, Departamento de Bioquímica y Medicina Molecular de la Facultad de Medicina de la UANL Dr. Med Paulina Delgado González Profesor, Departamento de Bioquímica y Medicina Molecular de la Facultad de Medicina de la UANL Dr. Federico Martínez Montes Departamento de Bioquímica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México

Traducción: Q.B.P. Mayra Lerma Ortiz Lic. Leonora Véliz Salazar Lic. Penélope Martínez Herrera

Director editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga Adriana Sánchez Navarrete Adaptación de portada: Jesús Mendoza M. Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Ernesto A. Sánchez Impresión: C&C Offset-China Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publi- cación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconseja- mos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar de forma pública, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autoriza- ción de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-18563-61-4 Depósito legal: M-23277-2021 Edición española de la obra original en lengua inglesa Lippincott Illustrated Reviews: Biochemistry , 8th ed., de Emine Ercikan Abali, Susan D. Cline, David S. Franklin y Susan M. Viselli publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2021, Wolters Kluwer. SAMPLE

ISBN edición original: 9781975155063 Two Commerce Square, 2001 Market Street. Philadelphia, PA 19103, USA.

Dedicatoria Esta edición está dedicada a los que enseñamos y a los que nos enseñaron. Emine Ercikan Abali, PhD Susan D. Cline, PhD

David S. Franklin, PhD Susan M. Viselli, PhD

Agradecimientos Agradecemos a los autores fundadores de este título, los ya fallecidos Dra. Pamela Champe y Dr. Richard Harvey, que crearon las cuatro primeras ediciones, y a la Dra. Denise Ferrier, que fue coautora o autora de las tres ediciones siguientes. Nos hemos esforzado por continuar su labor de excelencia con la presente edición.

Valoramos a los numerosos miembros de la Association of Biochemistry Educators que aportaron una revisión crítica de los nuevos materiales producidos para esta edición.

Estamos agradecidos con el equipo de Wolters Kluwer. Nuestro reconocimiento a Lind- sey Porambo por su estímulo e inestimable apoyo a lo largo de este proyecto, a Andrea Vosburgh por su orientación y su eficiente edición de desarrollo, y a Sean Hanrahan por su hábil coordinación editorial.

Editor colaborador, Preguntas de revisión de la unidad en línea Department of Biochemistry and Molecular Biology Michigan State University, College of Human Medicine Grand Rapids, Michigan SAMPLE Jana M. Simmons, PhD President, Association of Biochemistry Educators Associate Professor

v

Revisores

James D. Baleja, PhD Associate Professor, Departments of Medical Education and Developmental,

Molecular, and Chemical Biology Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts

Katelyn Carnevale, PhD Assistant Professor, Division of Biochemistry, Department of Medical Education Dr. Kiran C. Patel College of Allopathic Medicine Nova Southeastern University Fort Lauderdale, Florida

Gergana Deevska, PhD Assistant Professor of Biochemistry Idaho College of Osteopathic Medicine Meridian, Idaho

Joseph Fontes, PhD Professor, Department of Biochemistry and Molecular Biology Assistant Dean of Foundational Sciences, Office of Medical Education University of Kansas School of Medicine Kansas City, Kansas

N. Kevin Krane, MD, FACP, FASN Vice Dean for Academic Affairs Professor of Medicine Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana

Michael A. Lea, PhD Professor, Department of Biochemistry and Molecular Biology Rutgers New Jersey Medical School Newark, New Jersey Pasquale Manzerra, PhD Assistant Dean, Medical Student Affairs and Admissions Assistant Professor of Biochemistry and Director of Medical Student Research Sanford School of Medicine The University of South Dakota Vermillion, South Dakota SAMPLE

vi

Revisores

vii

Richard O. McCann, PhD Associate Dean of Admissions Professor of Biochemistry Mercer University School of Medicine Macon, Georgia Darla McCarthy, PhD Assistant Dean of Curriculum Associate Teaching Professor, Biochemistry Department of Basic Medical Sciences School of Medicine University of Missouri-Kansas City Kansas City, Missouri Gwynneth Offner, PhD Assistant Dean of Admissions Director, Medical Sciences Program Associate Professor of Medicine Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Chante Richardson, PhD Associate Professor of Biochemistry Alabama College of Osteopathic Medicine Dothan, Alabama Scott Severance, PhD Assistant Professor of Biochemistry Department of Molecular and Cellular Science College of Osteopathic Medicine

Liberty University Lynchburg, Virginia

Luigi Strizzi, MD, PhD Associate Professor of Pathology College of Graduate Studies

SAMPLE

Midwestern University Downers Grove, Illinois

Tharun Sundaresan, PhD Associate Professor of Biochemistry Director, Molecular and Cellular Biology (MCB) Graduate Program Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS) Bethesda, Maryland

Prefacio

La bioquímica es el estudio de la forma en que el cuerpo utiliza las sustancias nutritivas de la dieta para fabricar bloques de construcción, combustibles y moléculas de comunicación para las células. También incluye los procesos por los que las sustancias químicas se transforman y se eliminan dentro del organismo. Este libro ofrece una revisión breve e ilustrativa de estos complejos mecanismos. Al hacerlo, el libro también ofrece ejemplos de una útil herramienta de organización llamada mapa conceptual. A continuación se ofrece una explicación de los mapas conceptuales para que pueda utilizarlos mientras estudia bioquímica, y quizás crear sus propios mapas conceptuales en sus estudios. Mapas conceptuales En ocasiones los estudiantes ven la bioquímica como una lista de datos o ecuaciones que deben memorizar, en lugar de un conjunto de conceptos que deben entenderse en el contexto de la persona en general. Los detalles proporcionados para enriquecer la comprensión de estos conceptos se convierten de forma inadvertida en distracciones. Lo que parece faltar es una guía, o un tipo de ruta, que proporcione al estudiante una comprensión del contexto de cómo varios temas encajan para contar una historia. En este texto se ha creado una serie de mapas conceptuales bioquímicos para ilustrar de forma gráfica las relaciones entre las ideas y las conexiones entre los conceptos. Estos se presentan cerca del final de cada capítulo para mostrar cómo se puede agrupar u organizar la información. Un mapa conceptual es, por lo tanto, una herramienta para visualizar las conexiones entre conceptos. El material se repre- senta de forma jerárquica, con los conceptos más inclusivos y generales en la parte superior del mapa, y los conceptos más específicos y menos generales dispuestos debajo. Lo ideal es que los mapas conceptuales funcionen como plantillas o directrices para organizar la informa- ción, de modo que el alumno pueda encontrar con facilidad las mejores formas de ayudar a la integración de la nueva información con los conocimientos que ya posee. A continuación se describe la construcción de los mapas conceptuales. A: recuadros de conceptos y enlaces Los educadores definen los conceptos como “regularidades percibidas en eventos u objetos”. En los mapas bioquímicos, los conceptos incluyen abstracciones (p. ej., energía libre), proce- sos (p. ej., fosforilación oxidativa) y compuestos (p. ej., glucosa 6-fosfato). Estos conceptos, definidos en términos generales, se priorizan con la idea central situada en la parte superior de la página. Los conceptos que se desprenden de esta idea central se dibujan a continuación en recuadros (véase figura, parte A). El tamaño de la letra indica la importancia relativa de cada idea. Se dibujan líneas entre los recuadros de los conceptos para mostrar cuáles están relacionados. El rótulo de la línea define la relación entre dos conceptos, de modo que se lea como una afirmación válida (es decir, la conexión crea significado). Las líneas con puntas de flecha indican en qué dirección debe leerse la conexión. B: enlaces a otras partes de un mapa A diferencia de los diagramas de flujo o esquemas lineales, los mapas conceptuales pueden contener enlaces cruzados que permiten al lector visualizar relaciones complejas entre las ideas representadas en diferentes partes del mapa (véase figura, parte B) o entre el mapa y otros capítulos de este libro (véase figura, parte C) o con otros libros de la serie Lippincott® Illustrated Reviews (p. ej., Lippincott® Illustrated Reviews: Biología molecular y celular ). Estos enlaces pueden ayudar a identificar los conceptos que son centrales en más de un tema de la bioquímica, lo que permite a los estudiantes ser eficaces en situaciones clínicas y en los exámenes de licencia profesional que requieren la integración del material. Estos mapas con enlaces proveen una ayuda visual para representar relaciones no lineales entre hechos, en contraste con las referencias cruzadas dentro del texto lineal y los conceptos. El primer ejem- plo de un mapa conceptual completo puede encontrarse al final del capítulo 2 (fig. 2-13). SAMPLE

viii

Prefacio

ix

Cuadros de conceptos relacionados

A

Conceptos vinculados con otros capítulos en el libro

C

Aminoácidos (totalmente protonados)

pueden

Liberar protones (H + )

. . . cómo se dobla la proteína en su conformación nativa

Conceptos relacionados dentro de un mapa

B

Poza de

Degradación de proteína corporal

se produce por

amino- ácidos

Síntesis y degradación simultáneas

Recambio proteico

conducen a

Poza de

Síntesis de proteína corporal

se consume por

amino- ácidos

Uso recomendado para este libro de texto y otros recursos Este libro es una revisión exhaustiva de la bioquímica. Además de mapas con- ceptuales y figuras ilustrativas, se incluyen recuadros clínicos para ofrecer a los estudiantes la aplicación biológica o médica de los conceptos. También se anima a los estudiantes a desafiar su comprensión de la información que han leído a partir de la resolución de preguntas de estudio al final de cada capítulo y en el banco de preguntas disponible en línea. SAMPLE

Contenido

Dedicatoria… v Agradecimientos… v Editor colaborador, Preguntas de revisión de la unidad en línea …v Revisores… vi Prefacio… viii UNIDAD I: Agua y estructura, y función de las proteínas Capítulo 1: Agua y pH… 1 Capítulo 2: Aminoácidos y la función del pH… 25 Capítulo 3: Estructura de las proteínas… 38

Capítulo 4: Proteínas globulares… 50 Capítulo 5: Proteínas fibrosas… 69 Capítulo 6: Enzimas… 81 UNIDAD II: Bioenergética y metabolismo de los carbohidratos Capítulo 7: Bioenergética y fosforilación oxidativa… 101 Capítulo 8: Introducción a los carbohidratos… 116 Capítulo 9: Introducción al metabolismo y la glucólisis… 124 Capítulo 10: Ciclo de los ácidos tricarboxílicos y el complejo piruvato deshidrogenasa… 144 Capítulo 11: Gluconeogénesis… 152 Capítulo 12: Metabolismo del glucógeno… 161 Capítulo 13: Metabolismo de monosacáridos y disacáridos… 175 Capítulo 14: La vía de la pentosa fosfato y del dinucleótido fosfato de nicotinamida y adenina… 184 Capítulo 15: Glucosaminoglucanos, proteoglucanos y glucoproteínas… 197 UNIDAD III: Metabolismo de los lípidos Capítulo 16: Metabolismo de los lípidos de la dieta… 215 Capítulo 17: Metabolismo de ácidos grasos, triacilglicerol y cuerpos cetónicos… 225 Capítulo 18: Metabolismo de fosfolípidos, glucoesfingolípidos y eicosanoides… 247 Capítulo 19: Metabolismo de colesterol, lipoproteínas y esteroides… 267 UNIDAD IV: Metabolismo del nitrógeno SAMPLE Capítulo 20: Aminoácidos: eliminación del nitrógeno… 295 Capítulo 21: Aminoácidos: degradación y síntesis… 314 Capítulo 22: Aminoácidos: conversión en productos especializados… 332 Capítulo 23: Metabolismo de nucleótidos… 348 UNIDAD V: Integración del metabolismo Capítulo 24: Efectos metabólicos de la insulina y el glucagón… 365 Capítulo 25: El ciclo alimentación-ayuno… 381 Capítulo 26: Diabetes mellitus… 399 Capítulo 27: Obesidad… 414

x

Contenido

xi

UNIDAD VI: Nutrición médica Capítulo 28: Nutrición: visión de conjunto y macronutrientes… 425 Capítulo 29: Micronutrientes: vitaminas… 447 Capítulo 30: Micronutrientes: minerales… 470 UNIDAD VII: Almacenamiento y expresión de la información genética

Capítulo 31: Estructura, replicación y reparación del ADN… 483 Capítulo 32: Estructura, síntesis y procesamiento del ARN… 506 Capítulo 33: Síntesis de proteínas… 520 Capítulo 34: Regulación de la expresión génica… 539 Capítulo 35: Tecnologías del ADN y diagnóstico molecular de enfermedades humanas… 556 Capítulo 36: Coagulación de la sangre… 582

Apéndice…599 índice alfabético de materias…631 Fuentes de figuras…649

SAMPLE

26

Diabetes mellitus

I. GENERALIDADES

La diabetes mellitus (diabetes) no es una enfermedad, sino un grupo hete- rogéneo de síndromes multifactoriales, sobre todo poligénicos, caracteriza- dos por una elevación de la glucemia en ayuno causada por una carencia relativa o absoluta de insulina. Más de 30 millones de personas en Estados Unidos (~9.4% de la población) tienen diabetes. De esta cifra, se estima que ~8 millones aún no se han diagnosticado. Además, se considera que más de un tercio de los adultos en Estados Unidos tiene prediabetes, y la mayoría desconoce su estado de salud. La diabetes es la causa principal de ceguera y amputaciones en adultos, y es también una causa importante de insuficiencia renal, daño nervioso, ataques cardiacos y eventos vascula- res cerebrales. La diabetes es la 7ª causa de muerte en Estados Unidos. La mayoría de los casos de diabetes mellitus puede separarse en dos grupos (fig. 26-1), el tipo 1 ([DM1] llamado de modo coloquial diabetes juvenil o de

Características

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Normalmente durante la infancia o la pubertad; los síntomas se desarrollan con rapidez

A menudo después de la edad de 35 años; los síntomas se desarrollan de manera gradual

EDAD DE INICIO

ESTADO NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA ENFERMEDAD

Con frecuencia desnutrido

Suele haber obesidad

< 10% de los diabéticos diagnosticados

> 90% de los diabéticos diagnosticados

PREVALENCIA

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

Moderada

Muy fuerte

Común SAMPLE Rara De baja a ausente Alta en las primeras etapas de la enfermedad; baja en la enfermedad de larga duración Cetoacidosis Estado hiperosmolar No responde Responde Células β destruidas, eliminan la producción de insulina Resistencia a la insulina combinada con incapacidad de las células β para producir cantidades adecuadas de insulina

DEFECTO O CARENCIA

FRECUENCIA DE CETOSIS

INSULINA PLASMÁTICA

COMPLICACIONES AGUDAS RESPUESTA A LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Dieta, ejercicio físico, hipoglucemiantes orales; insulina (puede ser necesaria o no); la reducción de los factores de riesgo (pérdida de peso, suspensión del tabaquismo, control de la presión arterial, tratamiento de la dislipidemia) son esenciales para el tratamiento

TRATAMIENTO

Siempre es necesaria la insulina

Figura 26-1 Comparación de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. (Nota: el nombre de la enfermedad refleja la presentación clínica de cantidades abundantes de orina que contiene glucosa y se deriva de la palabra griega para sifón [diabetes] y la palabra latina para dulce como la miel [mellitus].)

399

400

26. Diabetes mellitus

inicio juvenil) y el tipo 2 ([DM2] conocido como diabetes del adulto). Ambos tipos de diabetes pueden afectar a adultos y niños, pero la incidencia de la aparición de la enfermedad a edades más tempranas versus más avanza- das se refleja en la terminología coloquial. En Estados Unidos la incidencia y la prevalencia de la enfermedad de tipo 2 están en aumento debido al envejecimiento de la población y al incremento de la prevalencia de la obe- sidad y de las formas de vida sedentarias ( véase p. 414). El aumento del número de niños con diabetes tipo 2 es en particular inquietante. Al ritmo actual, el número de individuos con DM2 menores de 20 años de edad podría elevarse 49% para el año 2050 y, si las tasas aumentan, los casos de DM2 en este grupo de edad podrían cuadruplicarse. La DM1 constituye < 10% de los ~ 30 millones de casos conocidos de dia- betes en Estados Unidos. La enfermedad se caracteriza por una carencia absoluta de insulina causada por destrucción autoinmune contra las células β del páncreas. En la DM1, los islotes de Langerhans se infiltran con linfoci- tos T activados, lo que provoca una afección denominada insulitis. A lo lar- go de los años, esta destrucción autoinmune induce el agotamiento gradual de la población de células β (fig. 26-2). Sin embargo, los síntomas apare- cen de forma abrupta solo después de que se ha destruido entre 80 y 90% de las células β . En este momento, el páncreas no puede responder en forma adecuada a la ingestión de la glucosa y se necesita tratamiento con insulina para restaurar el control metabólico y evitar la cetoacidosis que pone en riesgo la vida. La destrucción de las células β requiere un estímu- lo del ambiente (como una infección viral) y un determinante genético que provoca el reconocimiento erróneo de las células β como “no propias”. (Nota: entre gemelos monocigóticos [idénticos], si un hermano desarrolla DM1, el otro tiene tan solo una posibilidad de 30 a 50% de desarrollar la enfermedad. Esto contrasta con la DM2 [ véase p. 404], en la que la influen- cia genética es más fuerte con el eventual desarrollo de la enfermedad para casi todos gemelos monocigóticos). La incidencia de DM1 puede variar según la etnicidad. En Estados Unidos, la DM1 es más común entre los caucásicos/europeos no hispanos, seguidos por las afroamericanos e his- panoamericanos. Es menos común entre las poblaciones asiáticas ameri- canas, con las poblaciones de nativos americanos que tienen las tasas de incidencia más bajas de DM1. A. Diagnóstico El inicio de la DM1 es súbito, y suele producirse durante la niñez o la pubertad, de ahí la clasificación de “diabetes de inicio juvenil”. Aunque en años recientes, con el aumento de niños diagnosticados con DM2, esta clasificación tiene menos sentido. Los pacientes con DM1 pueden reconocerse en general por la aparición abrupta de poliuria (micción fre- cuente), polidipsia (sed excesiva) y polifagia (hambre excesiva), desen- cadenadas a menudo por estrés fisiológico como una infección. Estos síntomas suelen venir acompañados de fatiga y pérdida de peso. El diagnóstico clínico de diabetes se confirma por una glucemia en ayuno ≥ 126 mg/dL (lo normal es 70 a 99). (Nota: el ayuno se define como nin- gún consumo calórico por al menos 8 horas.) Una glucemia en ayuno de 100 a 125 mg/dL se clasifica como alterada, o tolerancia alterada a la glucosa. Los individuos con una glucemia en ayuno alterada tie- nen un índice de glucemia superior al normal, pero no lo bastante alto como para diagnosticar una diabetes. Estas personas se consideran prediabéticas y están en mayor riesgo de desarrollar DM2. La medición del porcentaje de hemoglobina glucosilada (HbA 1c , véase p. 57) en la SAMPLE II. DIABETES TIPO 1 5 10 DESTRUCCIÓN LENTA DE LAS CÉLULAS β Durante años se destruyen las células β , lo que provoca una reducción de la producción de insulina. Disfunción subclínica de células β Células β destruidas

1 EVENTO INICIADOR

La exposición a un virus o una toxina puede desencadenar el proceso de destrucción de las células β en personas con una predisposición genética.

2

100

Desencadenante inmunológico

Capacidad secretora de insulina (porcentaje de lo normal) Umbral clínico

0

0

Años de destrucción autoinmune de las células β

3 ENFERMEDAD CLÍNICA Cuando la capacidad de

secreción de insulina cae por debajo de un umbral, aparecen repentinamente los síntomas de la diabetes tipo 1.

Figura 26-2 Capacidad de secreción de insulina durante el inicio de la diabetes tipo 1. (Nota: la tasa de destrucción autoinmune de las células β puede ser más rápida o más lenta que la mostrada.)

II. Diabetes tipo 1

401

sangre puede servir tanto para diagnosticar la diabetes como para eva- luar el control glucémico general de los pacientes con diabetes. La tasa de formación de la HbA 1c es proporcional a la concentración prome- dio de la glucosa sérica durante los 2 a 3 meses previos. La HbA 1c normal es < 5.7%; la tolerancia a la glucosa alterada o prediabetes oscila entre 5.7 y 6.4%; el diagnóstico de diabetes requiere concentra- ciones de HbA 1c ≥ 6.5%. Una prueba de HbA 1c no requiere ayuno. El diagnóstico también puede hacerse con base en la glucemia sin ayuno (aleatoria) > 200 mg/dL con síntomas clínicos consistentes, aunque es probable que se pida una prueba de glucemia en ayuno o HbA 1c para confirmar el diagnóstico de una prueba de glucosa en sangre sin ayuno. La prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral, en la que se mide la glucemia 2 horas después de la ingestión de una solución que con- tiene 75 g de glucosa, también se usa, pero es menos conveniente. Se emplea más a menudo para detección en embarazadas para diabetes gestacional al principio del tercer trimestre ( véase p. 405).

Cuando la glucemia es > 180 mg/dL, la capacidad renal dependiente de los transportadores de sodio-glucosa (TSGL) para reclamar glucosa se ve afectada y la glucosa se “vierte” hacia la orina. La pérdida de glucosa se ve acompa- ñada por pérdida de agua, lo que deriva en la poliuria (con deshidratación) y la polidipsia características de la diabetes.

B. Cambios metabólicos Las anomalías metabólicas de la DM1, sobre todo la hiperglucemia, la cetonemia y la hipertriaciglicerolemia, son consecuencia de una caren- cia absoluta de insulina que afecta de manera profunda al metabolismo en tres tejidos: el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo (fig. 26-3). 1. Hiperglucemia y cetonemia: las concentraciones elevadas de glucosa y cuerpos cetónicos en sangre son las marcas distintivas de la DM1 no tratada (fig. 26-3, véase Apéndice Casos integrales, caso 3, p. 602-603). La hiperglucemia es causada por un aumento de la producción hepática de glucosa, mediante gluconeogénesis, combinado con una disminución de la utilización periférica de gluco- sa (el músculo y los tejidos adiposos tienen el transportador de glu- cosa regulado por insulina, GLUT-4; véase p. 130). La cetonemia es consecuencia de una mayor movilización de los ácidos grasos (AG) de los triacilgliceroles (TAG) en el tejido adiposo, combinada con una aceleración de la β -oxidación hepática de los AG y de la sínte- sis del 3-hidroxibutirato y el acetoacetato (cuerpos cetónicos; véase p. 240). (Nota: la acetil-coenzima A de la β -oxidación es el sustrato para la cetogénesis y el activador alostérico de la piruvato carboxi- lasa, una enzima gluconeogénica.) Aparece cetoacidosis diabética (CAD), un tipo de acidosis metabólica, en 25 a 40% de los pacien- tes recién diagnosticados de DM1 y puede recurrir si el paciente enferma (casi siempre con una infección) o no cumple el tratamiento. El tratamiento de la CAD consiste en la reposición hidroelectrolítica y la administración de dosis bajas de insulina para corregir de forma gradual la hiperglucemia sin causar una hipoglucemia. 2. Hipertriacilglicerolemia: no todos los AG que llegan al hígado pueden desecharse mediante oxidación y síntesis de cuerpos cetó- SAMPLE

402

26. Diabetes mellitus

La hiperglucemia es consecuencia de un aumento de la gluconeogénesis hepática y de una reducción de la captación de glucosa por el transportador GLUT-4 sensible a insulina del tejido adiposo y del músculo.

INTESTINO

SANGRE

Glucógeno

ADIPOCITO

HÍGADO

Glucosa-6- fosfato

Glucosa

Glucosa

Acetil CoA

ciclo de los ATC

Piruvato

Cuerpos cetónicos

Triacilglicerol

Cuerpos cetónicos

ciclo de los ATC

Acetil CoA

Ácidos grasos

Glicerol

Ácidos grasos

Triacilglicerol

VLDL

Ácidos grasos

Ácidos grasos

SANGRE

Precursores gluconeogénicos

Glicerol

PÁNCREAS

La cetonemia comienza con la movilización masiva de ácidos grasos desde el tejido adiposo. En los hepatocitos, los valores bajos de insulina facilitan la oxidación de los ácidos grasos y el consiguiente aumento de las concentraciones de NADH, que inhibe el ciclo del ATC y canaliza el exceso de Acetil-CoA hacia la cetogénesis.

Quilomicrones (acumuladas)

VLDL (acumuladas)

Amino- ácidos

Insulina

Aminoácidos del músculo y otros tejidos periféricos

Glucagón

nicos. Este exceso de AG se convierte en TAG, que se empaqueta y se secreta al torrente sanguíneo en las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL; véase p. 279). Los quilomicrones ricos en TAG ali- mentario son empaquetado por las células de la mucosa intestinal y secretados al torrente sanguíneo después de una comida ( véase la p. 277). Como la degradación del TAG de las lipoproteínas cata- lizado por la lipoproteína lipasa en los lechos capilares del tejido adiposo ( véase la p. 278) es baja en condiciones diabéticas (la sín- tesis de la enzima está reducida cuando los niveles de insulina son bajos), los niveles plasmáticos de quilomicrones y VLDL son eleva- dos, lo que provoca una hipertriacilglicerolemia ( véase fig. 26-3). C. Tratamiento Los afectados con DM1 deben depender de la insulina exógena admi- nistrada por vía subcutánea, ya sea mediante una inyección periódica o infusión continua asistida con una bomba, para controlar la hipergluce- mia y la cetonemia. En la actualidad se usan dos regímenes terapéuticos de inyección, el tratamiento convencional y el intensivo. (Nota: la admi- nistración con bomba también se considera tratamiento intensivo.) 1. Tratamiento convencional frente al tratamiento intensivo: el tratamiento convencional suele consistir en dos o tres inyecciones diarias de insulina recombinante humana. La media de los niveles de glucemia obtenidos con este tratamiento se encuentra por lo Figura 26-3 Relaciones entre los tejidos en la diabetes tipo 1. ATC, ácido tricarboxílico; CoA, coenzima A; GLUT, transportador de glucosa; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad. SAMPLE

II. Diabetes tipo 1

403

general en el intervalo de 225 a 275 mg/dL, con un nivel de Hb A 1c de 8 a 9% de la hemoglobina total (flecha azul en fig. 26-4). A diferencia de la terapia estándar, el tratamiento intensivo trata de acercarse más a normalizar la glucemia mediante un monitoreo más frecuente e inyecciones subsecuentes de insulina, por lo gene- ral ≥ 4 veces al día. Puede alcanzarse una media de glucemia de 150 mg/dL, con una Hb A 1c de alrededor de 7% de la hemoglobina total ( véase la flecha roja en fig. 26-4). (Nota: la glucemia media normal es ~100 mg/dL y la Hb A 1c es < 6% [ véase la flecha negra en la fig. 26-4].) Por lo tanto, no se consigue la normalización de los valores de glucosa (euglucemia) ni siquiera en los pacientes con tratamiento intensivo. No obstante, los pacientes con tratamiento intensivo demostraron una reducción ≥ 50% en las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes (es decir, retinopatía, nefropatía y neuropatía) en comparación con los pacientes que reciben la atención convencional. Esto confirma que las complica- ciones de la diabetes están relacionadas con una elevación de la glucosa plasmática. 2. Complicación del tratamiento con insulina: hipoglucemia: una de las metas terapéuticas en los casos de diabetes es la disminu- ción de los niveles de glucemia en un esfuerzo por limitar el desa- rrollo de las complicaciones a largo plazo de la enfermedad ( véase p. 408 para más información sobre las complicaciones crónicas de la diabetes). Sin embargo, es difícil alcanzar la dosis adecuada de insu- lina. La hipoglucemia causada por un exceso de insulina, que se presenta en > 90% de los pacientes, es la complicación más común de la insulinoterapia. La frecuencia de episodios de hipoglucemia, coma y convulsiones es en particular elevada con los regímenes de tratamiento intensivo diseñados para alcanzar un control estricto de la glucosa (fig. 26-5). En las personas sanas, la hipoglucemia de- sencadena una secreción compensadora de las hormonas contra- rreguladoras, sobre todo el glucagón y la adrenalina, que promueven la producción hepática de glucosa ( véase p. 374). Sin embargo, los pacientes con DM1 también desarrollan un déficit de la secreción del glucagón. Este defecto se produce en las primeras etapas de la enfermedad y se presenta de manera casi general 4 años des- pués del diagnóstico. Por lo tanto, estos pacientes dependen de la secreción de adrenalina para evitar una hipoglucemia intensa. Sin embargo, a medida que progresa la enfermedad, los pacientes con DM1 muestran neuropatía autónoma diabética y un deterioro de la capacidad para secretar adrenalina en respuesta a la hipoglucemia. La combinación de una deficiencia de la secreción de glucagón y de adrenalina crea una afección denominada algunas veces “incons- ciencia de hipoglucemia”. Por lo tanto, los pacientes con DM1 de muchos años son en particular vulnerables a la hipoglucemia. El ejer- cicio vigoroso también puede causar hipoglucemia. Debido a que el ejercicio promueve la captación de glucosa en el músculo y dismi- nuye la necesidad de insulina exógena, se aconseja a los pacientes comprobar los niveles de glucemia antes o después de practicar ejercicio intenso para prevenir o combatir la hipoglucemia. 3. Contraindicaciones para el tratamiento intensivo (control es- tricto): no se incluye a los niños en un programa de control estricto de la glucemia antes de los 8 años de edad por el riesgo de que los episodios de hipoglucemia puedan afectar de forma negativa el desa- rrollo del cerebro. Las personas mayores no suelen seguir un control estricto porque la hipoglucemia puede causar eventos vasculares cerebrales y ataques cardiacos en esta población. Además, la meta SAMPLE Figura 26-4 Correlación entre la media de glucosa sanguínea y la HbA 1c en pacientes con diabetes tipo 1 que reciben insulinoterapia intensiva o convencional. (Nota: los individuos no diabéticos se incluyen para comparación.) Porcentaje de hemoglobina A 1c 0 50 100 150 200 250 300 350 0 2 4 6 8 10 Media de glucosa sanguínea, mg/dL 12 Media de glucosa normal en individuos no diabéticos Insulino- terapia intensiva Figura 26-5 Efecto del tratamiento intensivo o convencional en episodios de hipoglucemia en poblaciones de pacientes. 0 100 Episodios de hipoglucemia por 1000 meses-paciente Tratamiento intensivo TRATAMIENTO INTENSIVO El tratamiento intensivo provoca una triplicación de la frecuencia de hipoglucemia. Muchos médicos creen que el mayor riesgo de hipoglucemia que acompaña al tratamiento intensivo se justifica por la disminución sustancial en la incidencia de complicaciones a largo plazo, como la retinopatía y la nefropatía diabéticas. • •

Insulino- terapia convencional

Tratamiento convencional

404

26. Diabetes mellitus

principal del control estricto es la prevención de las complicaciones muchos años más tarde. El control estrecho es más valioso para la gente por lo demás sana, cuya expectativa de vida pueda ser de al menos 10 años. (Nota: para la mayoría de los adultos no gestantes con diabetes, las estrategias y los objetivos del tratamiento individual se basan en la duración de la diabetes, la edad/esperanza de vida y los trastornos comórbidos conocidos.)

Resistencia a la insulina en los tejidos periféricos

1

HÍGADO

III. DIABETES TIPO 2

Aumento de la producción de glucosa

La DM2 es la forma más común de la enfermedad; afecta a > 90% de la población diabética de Estados Unidos. En dicho país, la DM2 es más frecuente entre hispanoamericanos, nativos americanos y afroamericanos, seguidos de los asiáticos americanos. Las poblaciones caucásicas/euro- peas no hispanas tienen las tasas de incidencia más bajas de DM2. Por lo general, la DM2 se desarrolla de manera gradual sin síntomas evidentes. La enfermedad suele detectarse por medio de pruebas sistemáticas. Sin embargo, muchos individuos con DM2 tienen síntomas de poliuria y poli- dipsia de varias semanas de duración. La polifagia puede estar presente, pero es menos común. Los pacientes con DM2 tienen una combinación de resistencia a la insulina y células β disfuncionales (fig. 26-6), pero no necesitan insulina para mantener la vida. Sin embargo, en > 90% de estos pacientes, de modo eventual se requiere insulina para controlar la hiperglu- cemia y mantener la HbA 1c < 7%. Las alteraciones metabólicas observadas en la DM2 son más leves que las descritas para la DM1, en parte porque la secreción de insulina en la DM2 (aunque no es adecuada) frena la ceto- génesis y debilita el desarrollo de la CAD. (Nota: la insulina suprime la libe- ración de glucagón [ véase p. 348].) El diagnóstico se basa más a menudo en la presencia de hiperglucemia, como se describe antes. La patogénesis no implica virus ni anticuerpos autoinmunes y no se entiende por completo. (Nota: una complicación aguda en la DM2 en la población geriátrica es un estado hiperglucémico hiperosmolar caracterizado por hiperglucemia grave y deshidratación, además de un estado mental alterado.)

Reducción de la captación de glucosa por el transportador GLUT-4 sensible a insulina

Glucosa

MÚSCULO

TEJIDO ADIPOSO

Secreción inadecuada de insulina desde las células β

2

Insulina

La DM2 se caracteriza por hiperglucemia, resistencia a la insulina, un deterioro relativo de la secreción de insulina y, a la larga, insuficiencia de células β . La necesidad eventual de insulinoterapia ha eliminado la designación de la DM2 de diabetes no dependiente de insulina. A. Resistencia a la insulina La resistencia a la insulina es la disminución de la capacidad de los tejidos diana, como el hígado, el tejido adiposo blanco y el músculo, de responder de forma adecuada a las concentraciones circulantes nor- males (o elevadas) de insulina. Por ejemplo, la resistencia a la insulina se caracteriza por la producción hepática no controlada de glucosa, una menor captación de glucosa por el músculo y el tejido adiposo y una mayor lipólisis con producción de ácidos grasos libres (AGL). 1. Resistencia a la insulina y obesidad: aunque la obesidad es la causa más común de la resistencia a la insulina y aumenta el riesgo de DM2, la mayoría de las personas con obesidad y resistencia a la insulina no desarrolla diabetes. En ausencia de un defecto de la función de las células β , las personas obesas no diabéticas pueden compensar la resistencia a la insulina con niveles elevados de la hor- SAMPLE

PÁNCREAS

Figura 26-6 Principales factores que contribuyen a la hiperglucemia que se observa

en la diabetes tipo 2. GLUT, transportador de glucosa.

III. Diabetes tipo 2

405

B

A

Nivel de insulina en sangre

Nivel de glucosa en sangre

La insulina en sangre aumenta desde los niveles basales tras cada comida.

Se necesitan mayores niveles de insulina para controlar la glucemia en los individuos obesos con resistencia a la insulina.

La glucemia se mantiene dentro del mismo intervalo estrecho a lo largo del día en los individuos con peso normal y en los obesos.

160

160

140

120

Obeso Normal

Obeso Normal

Insulina ( μ U/mL) 80 40

120

100

Glucosa (mg/dL)

80

0

8

12 medianoche 4

4

8

12 mediodía

8

12 mediodía

12 medianoche 4

4

8

Figura 26-7 Valores sanguíneos diarios de insulina (A) y glucosa (B) en personas con peso normal y en obesos.

mona. Por ejemplo, en la figura 26-7A se muestra que la secreción de insulina es dos a tres veces más elevada en pacientes con obesi- dad que en aquellos con cuerpos más delgados. Esta concentración más elevada de insulina compensa el menor efecto de la hormona (como consecuencia de la resistencia a la insulina) y produce niveles de glucemia similares a los observados en las personas delgadas (fig. 26-7B). 2. Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2: la resistencia a la insulina sola no inducirá una DM2. En lugar de eso, la DM2 se desa- rrolla en personas con resistencia a la insulina que también muestran un deterioro de la función de las células β . La resistencia a la insulina y el riesgo subsiguiente de desarrollar una DM2 se observa por lo general en las personas obesas, en quienes realizan poca o ninguna actividad física, o en personas de edad avanzada, así como en 3 a 5% de las embarazadas que desarrollan una diabetes gestacional. Estos pacientes no son capaces de compensar lo suficiente la resis- tencia a la insulina con un aumento de la liberación de esta hormona. En la figura 26-8 se muestra la evolución temporal del desarrollo de la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la pérdida de función de las células β . Antes de la edad en la que es posible diagnosti- car la DM2, una persona con resistencia a la insulina es capaz de compensar esta situación al segregar concentraciones de insulina superiores a las normales ( > 100% de lo normal). Como resultado, el individuo es capaz de mantener valores de glucosa cercanos a los normales (aunque puede tener niveles de glucosa en el rango de la prediabetes). En algún momento, la elevada secreción de insulina ya no es suficiente para compensar la resistencia a la insulina, y se produce un aumento de la concentración de glucosa sanguínea por encima del umbral de diagnóstico ( > 125 mg/dL o ≥ 6.5% de HbA 1c ). Tras el diagnóstico inicial, el defecto de las células β puede provo- car una secreción de insulina decreciente y un empeoramiento de la hiperglucemia. La reducción en la secreción de insulina puede llegar a estar muy por debajo de 100% de lo normal. 3. Causas de la resistencia a la insulina: la resistencia a la insulina aumenta conforme lo hace el peso y disminuye con la pérdida del mismo. El exceso del tejido adiposo (en particular en el abdomen) es la clave en el desarrollo de la resistencia a la insulina. El tejido adiposo no es un mero sitio de almacenamiento de energía, sino también un SAMPLE

406

26. Diabetes mellitus

250 300 200 150 100 50

Glucosa en ayuno en diabetes tipo 2 no tratada

Normal

(mg/dL)

Glucosa

–10

–5

0

5

10

15

20

25

Años de diabetes

Diagnóstico de la diabetes

3

Se produce una disfunción posterior de las células β marcada por la disminución de la secreción de insulina y el empeoramiento de la hiperglucemia.

Los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2 muestran inicialmente resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensadora.

2

Los individuos obesos desarrollan resistencia a la insulina que puede preceder al desarrollo de la diabetes en 10 años o más.

1

200 250 150

Normal

100

Diagnóstico de diabetes

50

Niveles de insulina en la diabetes tipo 2 no tratada

0 Secreción de insulina (porcentaje de la normal)

–5

0

5

10

15

20

25

–10

Años de diabetes

Figura 26-8 Progresión de los niveles sanguíneos de glucosa y de insulina en pacientes con diabetes tipo 2.

tejido secretor. Con la obesidad ocurren cambios en las secreciones adiposas que derivan en resistencia a la insulina (fig. 26-9). Estas incluyen la secreción de citocinas proinflamatorias como interleucina 6 y factor de necrosis tumoral α por macrófagos activados (la infla- mación se relaciona con resistencia a la insulina); mayor síntesis de leptina, una proteína con efectos proinflamatorios ( véase p. 418 para los efectos adicionales de la leptina); y menor secreción de adipo- nectina ( véase p. 415), una proteína con efectos antiinflamatorios. El resultado neto es una inflamación crónica de bajo grado. Un efecto de la resistencia a la insulina es el aumento de la lipólisis y la produc- ción de AGL ( véase fig. 26-9). La disponibilidad de AGL disminuye el uso de glucosa, lo que contribuye a hiperglucemia, y aumenta el depósito ectópico de TAG en el hígado (esteatosis hepática). (Nota: la esteatosis resulta en enfermedad de hígado graso no alcohólico. Si se acompaña de inflamación, puede desarrollarse un trastorno más grave, la esteatohepatitis no alcohólica.) Los AGL también tie- nen un efecto proinflamatorio. A largo plazo, los ácidos grasos libres alteran la señalización de insulina. (Nota: la adiponectina aumenta la β -oxidación de AG [ véase p. 415]. En consecuencia, una disminución en esta proteína adipocítica contribuye a la disponibilidad de AGL.) B. Células β disfuncionales En la DM2, el páncreas conserva en un inicio la capacidad de las célu- las β , lo que provoca niveles de insulina que varían desde superiores a valores normales hasta inferiores a los valores normales. Sin embargo, con el tiempo, las células β se vuelven cada vez más disfuncionales y no pueden secretar suficiente insulina para corregir la hipergluce- mia predominante. Por ejemplo, los valores de insulina son altos en los SAMPLE Captación de glucosa por los músculos y tejido adiposo Glucosa sanguínea

Obesidad

Cambios en las secreciones adiposas

Resistencia a la insulina

Lipólisis adiposa

Oxidación de ácidos grasos

Gluconeogénesis hepática

Ácidos grasos libres

Figura 26-9 Obesidad, resistencia a la insulina e hiperglucemia. (Nota: la inflamación también se relaciona con resistencia a la insulina.)

III. Diabetes tipo 2

407

Deterioro de la tolerancia a la glucosa

Disminuye la función de las células β

Resistencia a la insulina

Hiper- insulinemia

Diabetes tipo 2

+

+

Genética Toxicidad de la glucosa Toxicidad de los ácidos grasos libres

Genética Obesidad Estilo de vida sedentario Envejecimiento

COMPLICACIONES MACROVASCULARES (enfermedad cardiovascular, ictus) COMPLICACIONES MICROVASCULARES (retinopatía, neuropatía, nefropatía)

Figura 26-10 Progresión típica de la diabetes tipo 2.

pacientes que sufren DM2, además de obesidad, en comparación con individuos que también presentan obesidad pero sin DM2. Por con- siguiente, la progresión natural de la enfermedad provoca una reduc- ción de la capacidad para controlar la hiperglucemia con una secreción endógena de insulina (fig. 26-10). El deterioro de la función de las célu- las β puede acelerarse por los efectos tóxicos de la hiperglucemia sos- tenida y la elevación de los AGL y un ambiente proinflamatorio. C. Cambios metabólicos Las anomalías de la glucosa y el metabolismo del TAG en la DM2 son consecuencia de la resistencia a la insulina que ocurre sobre todo en el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo blanco (fig. 26-11). 1. Hiperglucemia: la hiperglucemia es causada por un aumento de la producción hepática de glucosa, combinada con una disminu- ción de su uso por el músculo y el tejido adiposo (debido a la resis- tencia a la insulina). En general, la cetonemia es mínima o no existe en los pacientes con DM2 debido a que la presencia de insulina, incluso al existir resistencia a la insulina, restringe cualquier incre- mento en la cetogénesis hepática. 2. Dislipidemia: en el hígado, los AGL se convierten a TAG, que se empaqueta en las VLDL y se secreta al torrente sanguíneo. Los quilomicrones ricos en TAG alimentarios se sintetizan y secretan a partir de las células de la mucosa intestinal después de una comida. Debido a que la degradación del TAG de las lipoproteí- nas catalizada por la lipoproteína lipasa del tejido adiposo es baja en la diabetes, los niveles plasmáticos de los quilomicrones y las VLDL están elevados, lo que provoca una hipertriacilglicerolemia ( véase fig. 26-10). Los niveles bajos de lipoproteínas de alta densi- dad también se relacionan con diabetes tipo 2, lo que tal vez sea resultado de la mayor degradación. D. Tratamiento En el tratamiento de la DM2, el objetivo es mantener la glucemia dentro de límites normales y evitar el desarrollo de complicaciones a largo plazo. La pérdida de peso, el ejercicio y el tratamiento médico nutricional (modi- ficaciones a la dieta) suelen corregir la hiperglucemia de la DM2 recién diagnosticada. Los pacientes con DM2 pueden utilizar antihiperglucémi- cos orales para reducir los índices de la glucosa sanguínea. (Nota: los antihiperglucémicos también se denominan agentes hipoglucémicos, ya que su uso puede provocar hipoglucemia.) Los agentes antihiperglucé-

SAMPLE

408

26. Diabetes mellitus

INTESTINO

SANGRE

Glucógeno

ADIPOCITO

Glucosa-6- fosfato

Glucosa

HÍGADO

Glucosa

Acetil CoA

Ciclo de los ATC

Piruvato

Triacilglicerol

Cuerpos cetónicos

Ciclo de los ATC

Acetil CoA

Cuerpos cetónicos

Glicerol

Ácidos grasos

Ácidos grasos

Triacilglicerol

VLDL

Ácidos grasos

Ácidos grasos

SANGRE

Precursores gluconeogénicos

Glicerol

PÁNCREAS

Quilomicrones (acumulados)

VLDL (acumuladas)

Reducción de los efectos sobre la insulina o los tejidos efectores como resultado de la resistencia a la insulina.

Amino- ácidos

Insulina

Aminoácidos del músculo y otros tejidos periféricos

Glucagón

micos incluyen las biguanidas, como metformina (disminuye la gluconeo- génesis hepática), las sulfonilureas y meglitinidas (aumentan la secreción de insulina; véase p. 368), las tiazolidinedionas (disminuyen los niveles de AGL y aumentan la sensibilidad a la insulina periférica), los inhibidores de la α -glucosidasa (disminuyen la absorción de los carbohidratos ali- mentarios), las incretinas (disminuyen la secreción de glucagón, aumen- tan la secreción de insulina, la sensación de saciedad) y los inhibidores de TSGL (disminuyen la reabsorción renal de glucosa) o la insulinotera- pia pueden también necesitarse para alcanzar niveles satisfactorios de glucosa plasmática. (Nota: la cirugía bariátrica en individuos con obesi- dad patológica y DM2 ha resultado en remisión de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. La remisión puede no ser permanente.) Los antihiperglucémicos y sus efectos específicos en los tejidos sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos se resumen en la figura 26-12. Figura 26-11 Relaciones entre los tejidos en la diabetes tipo 2. (Nota: la cetogénesis está restringida en tanto la acción de la insulina sea adecuada.) ATC, ácido tricarboxílico; CoA, coenzima A; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad. SAMPLE

IV. EFECTOS CRÓNICOS Y PREVENCIÓN

Como se indicó antes, las terapias disponibles moderan la hiperglucemia de la diabetes, pero no consiguen normalizar por completo el metabolismo. La elevación de larga duración de la glucemia se relaciona con las com- plicaciones vasculares crónicas de la diabetes, lo que incluye enfermedad