Abali_LIR.Bioquímica_8ed

II. Diabetes tipo 1

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general en el intervalo de 225 a 275 mg/dL, con un nivel de Hb A 1c de 8 a 9% de la hemoglobina total (flecha azul en fig. 26-4). A diferencia de la terapia estándar, el tratamiento intensivo trata de acercarse más a normalizar la glucemia mediante un monitoreo más frecuente e inyecciones subsecuentes de insulina, por lo gene- ral ≥ 4 veces al día. Puede alcanzarse una media de glucemia de 150 mg/dL, con una Hb A 1c de alrededor de 7% de la hemoglobina total ( véase la flecha roja en fig. 26-4). (Nota: la glucemia media normal es ~100 mg/dL y la Hb A 1c es < 6% [ véase la flecha negra en la fig. 26-4].) Por lo tanto, no se consigue la normalización de los valores de glucosa (euglucemia) ni siquiera en los pacientes con tratamiento intensivo. No obstante, los pacientes con tratamiento intensivo demostraron una reducción ≥ 50% en las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes (es decir, retinopatía, nefropatía y neuropatía) en comparación con los pacientes que reciben la atención convencional. Esto confirma que las complica- ciones de la diabetes están relacionadas con una elevación de la glucosa plasmática. 2. Complicación del tratamiento con insulina: hipoglucemia: una de las metas terapéuticas en los casos de diabetes es la disminu- ción de los niveles de glucemia en un esfuerzo por limitar el desa- rrollo de las complicaciones a largo plazo de la enfermedad ( véase p. 408 para más información sobre las complicaciones crónicas de la diabetes). Sin embargo, es difícil alcanzar la dosis adecuada de insu- lina. La hipoglucemia causada por un exceso de insulina, que se presenta en > 90% de los pacientes, es la complicación más común de la insulinoterapia. La frecuencia de episodios de hipoglucemia, coma y convulsiones es en particular elevada con los regímenes de tratamiento intensivo diseñados para alcanzar un control estricto de la glucosa (fig. 26-5). En las personas sanas, la hipoglucemia de- sencadena una secreción compensadora de las hormonas contra- rreguladoras, sobre todo el glucagón y la adrenalina, que promueven la producción hepática de glucosa ( véase p. 374). Sin embargo, los pacientes con DM1 también desarrollan un déficit de la secreción del glucagón. Este defecto se produce en las primeras etapas de la enfermedad y se presenta de manera casi general 4 años des- pués del diagnóstico. Por lo tanto, estos pacientes dependen de la secreción de adrenalina para evitar una hipoglucemia intensa. Sin embargo, a medida que progresa la enfermedad, los pacientes con DM1 muestran neuropatía autónoma diabética y un deterioro de la capacidad para secretar adrenalina en respuesta a la hipoglucemia. La combinación de una deficiencia de la secreción de glucagón y de adrenalina crea una afección denominada algunas veces “incons- ciencia de hipoglucemia”. Por lo tanto, los pacientes con DM1 de muchos años son en particular vulnerables a la hipoglucemia. El ejer- cicio vigoroso también puede causar hipoglucemia. Debido a que el ejercicio promueve la captación de glucosa en el músculo y dismi- nuye la necesidad de insulina exógena, se aconseja a los pacientes comprobar los niveles de glucemia antes o después de practicar ejercicio intenso para prevenir o combatir la hipoglucemia. 3. Contraindicaciones para el tratamiento intensivo (control es- tricto): no se incluye a los niños en un programa de control estricto de la glucemia antes de los 8 años de edad por el riesgo de que los episodios de hipoglucemia puedan afectar de forma negativa el desa- rrollo del cerebro. Las personas mayores no suelen seguir un control estricto porque la hipoglucemia puede causar eventos vasculares cerebrales y ataques cardiacos en esta población. Además, la meta SAMPLE Figura 26-4 Correlación entre la media de glucosa sanguínea y la HbA 1c en pacientes con diabetes tipo 1 que reciben insulinoterapia intensiva o convencional. (Nota: los individuos no diabéticos se incluyen para comparación.) Porcentaje de hemoglobina A 1c 0 50 100 150 200 250 300 350 0 2 4 6 8 10 Media de glucosa sanguínea, mg/dL 12 Media de glucosa normal en individuos no diabéticos Insulino- terapia intensiva Figura 26-5 Efecto del tratamiento intensivo o convencional en episodios de hipoglucemia en poblaciones de pacientes. 0 100 Episodios de hipoglucemia por 1000 meses-paciente Tratamiento intensivo TRATAMIENTO INTENSIVO El tratamiento intensivo provoca una triplicación de la frecuencia de hipoglucemia. Muchos médicos creen que el mayor riesgo de hipoglucemia que acompaña al tratamiento intensivo se justifica por la disminución sustancial en la incidencia de complicaciones a largo plazo, como la retinopatía y la nefropatía diabéticas. • •

Insulino- terapia convencional

Tratamiento convencional

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