Positano. Medicina y cirugía de pie y tobillo de bolsillo

Rock G.Positano Christopher W. DiGiovanni Andrew J. Rosenbaum Ronald L. Soave Norman A.Wortzman M EDICINA Y CIRUGÍA DE PIE Y TOBILLO DE BOLSILLO MPLE

MANUAL DE BOLSILLO

MEDICINA Y CIRUGÍA DE PIE Y TOBILLO

de bolsillo MPLE

Editado por R OCK G. P OSITANO , DPM, MS C , MPH Director and Founder of the Non-Surgical Foot and Ankle Service Hospital for Special Surgery Joe DiMaggio Sports Medicine Foot and Ankle Center Sports Medicine Service Weill Cornell Medicine Department of Medicine–Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism Department of Cardiothoracic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) Orthopedic Service/Foot and Ankle Division/Department of Surgery Lenox Hill Hospital Professor NewYork College of Podiatric Medicine/Foot Center of NewYork Departments of Academic Orthopedic Science/Medicine/Orthopedics NewYork, NewYork

C HRISTOPHER W. D I G IOVANNI , MD Associate Professor &Vice Chairman (Academic Affairs) Harvard Medical School Chief, Division of Foot & Ankle Surgery Director, Harvard-MGH Foot and Ankle Fellowship Program Department of Orthopaedic Surgery Massachusetts General Hospital and Newton-Wellesley Hospital Boston, Massachusetts MGH-NWH Foot & Ankle Center Waltham, Massachusetts A NDREW J. R OSENBAUM , MD Assistant Professor R ONALD L. S OAVE , DPM, FACFAS Chair, Department of Medicine and Professor of Surgery NewYork College of Podiatric Medicine NewYork, NewYork Past Chief and Residency Director NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital Brooklyn, NewYork Diplomate American Board of Foot and Ankle Surgery San Francisco, California Diplomate American Board of Podiatric Medicine Hermosa Beach, California Fellow American College of Foot and Ankle Surgeons Chicago, Illinois N ORMAN A.W ORTZMAN , DPM, FACFAOM Lead Podiatrist Division of Foot and Ankle Surgery Department of Orthopaedic Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Diplomate American Board of Podiatric Medicine Hermosa Beach, California Fellow American College of Foot and Ankle Orthopedics and Medicine Bethesda, Maryland Associate Member American Academy of Podiatric Sports Medicine Ocala, Florida MPLE Director of Orthopaedic Research Division of Orthopaedic Surgery Albany Medical College Albany, NewYork

MANUAL DE BOLSILLO

MEDICINA Y CIRUGÍA DE PIE Y TOBILLO

de bolsillo MPLE Editado por R OCK G. P OSITANO , DPM, MS C , MPH C HRISTOPHER W. D I G IOVANNI , MD A NDREW J. R OSENBAUM , MD R ONALD L. S OAVE , DPM, FACFAS N ORMAN A.W ORTZMAN , DPM, FACFAOM

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica: Dr. J. Ernesto Zamudio Carrera Traumatología y Ortopedia, UNAM. Ortopedia Pediátrica, UNAM. Profesor y adscrito en IMSS León, Guanajuato Dr. Luis Felipe Hermida Galindo Ortopedia y Traumatología de Pie y Tobillo, Centro Médico ABC. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Pie y Tobillo.

Traducción: María del Pilar Obón León

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V. Maquetación: M&N Medical Solutrad, S.A. de C.V. Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene informa- ción general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clíni- cos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sani- tarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P.Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transforma- ción, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propie- dad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17602-92-5 Depósito legal: M-31109-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Foot and Ankle Medicine and Surgery [editada por] Rock G. Positano, Christopher W. DiGiovanni,Andrew J. Rosenbaum, Ronald L. Soave, Norman A.Wortzman, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 MPLE

ISBN de la edición original: / 9781496375292

DEDICATORIA

Quisiera dedicar esta obra a todos los estudiantes de medicina, resi- dentes, becarios y otros pasantes y proveedores que nos ayudan a administrar cuidado musculoesquelético. Espero que este libro les sea de utilidad. —C HRISTOPHER D I G IOVANNI Este libro está dedicado a mi esposa Heidi y a mis tres hijos, Brett, Jared y Ethan, quienes a diario me inspiran hacia la excelencia.También está dedicado a mis maestros en el NewYork College of Podiatric Medicine, por colocarme en la senda donde me encuentro hoy. Por último, está dedicado a mis autores, que cumplieron mis fechas de entrega y acepta- ron mis críticas a sus capítulos a lo largo del camino. —N ORMAN W ORTZMAN Quisiera dedicar esta obra a mi maravillosa esposa Kristin y a mis hijas, Charlotte y Madison. Es solo gracias a su paciencia, apoyo y amor que puedo participar en este tipo de proyectos. Este texto es también para mis mentores, Scott Ellis y Martin O’Malley, quienes han tenido un tre- mendo impacto en mi capacitación y mi carrera, y a quienes solo puedo esperar emular algún día.Y, por último, a los estudiantes residentes, becarios y otros pasantes que me desafían regularmente a mejorar y aprender –este libro es para ustedes. —A NDREW R OSENBAUM Estoy agradecido por el apoyo en la investigación de Stavros Niarchos Foundation, Rudin Family Foundation, James Family Charitable Foundation y la Heckscher Foundation. Aprecio en gran medida la dedicación y contribuciones de mis cole- gas en el Hospital for Special Surgery, NewYork-Presbyterian Hospital, Yale School of Public Health,Weill Cornell Medical, Memorial Sloan Kettering Cancer Center y el NewYork College of Podiatric Medicine. La importancia de la movilidad y cómo afecta la calidad de vida del paciente nunca debe ser subestimada. Educamos a los proveedores de salud para satisfacer en la mejor forma posible las necesidades de sus pacientes y dedicamos nuestros esfuerzos a este grupo. —R OCK P OSITANO Dedico este libro a mis padres, mi esposa e hijos por su comprensión. Estoy eternamente agradecido a los doctores Jacob y Oloff por la sabi- duría que me han conferido y al doctor Pacella por su mentoría. —R ONALD S OAVE MPLE

COLABORADORES

Mostafa M.Abousayed, MD, MSc Resident Department of Orthopedic Surgery Albany Medical College Albany, NewYork Konstantin Agarunov, DPM Chief Resident Department of Podiatric Medicine and Surgery Wyckoff Heights Medical Center Brooklyn, NewYork Maxwell C.Alley, BA MD Candidate Class of 2018 Albany Medical College Albany, NewYork Hanya Almudallal, DPM, AACFAS Resident Department of Podiatric Medicine & Surgery NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital Brooklyn, NewYork David G.Armstrong, DPM, MD, PhD Professor of Surgery and Director Southwestern Academic Limb Salvage Alliance (SALSA) Keck School of Medicine of University of Southern California (USC) Los Angeles, California

Matthew R. DiCaprio, MD Associate Professor Division of Orthopaedic Surgery Director of Orthopaedic Oncology Albany Medical Center Albany, NewYork ChristopherW.DiGiovanni,MD Associate Professor &Vice Chairman (Academic Affairs) Harvard Medical School Chief, Division of Foot & Ankle Surgery Director, Harvard-MGH Foot and Ankle Fellowship Program Department of Orthopaedic Surgery Massachusetts General Hospital and Newton-Wellesley Hospital Boston, Massachusetts MGH-NWH Foot & Ankle Center Waltham, Massachusetts John A. DiPreta, MD Clinical Associate Professor Capital Region Orthopaedics Albany Medical College Albany, NewYork Tonya L. Dixon, MD, MPH Assistant Professor Foot and Ankle Surgery Department of Orthopaedic Surgery University of Cincinnati Academic Health Center Cincinnati, Ohio Aleksandr Emerel, DPM House Staff Department of Foot and Ankle Surgery Broadlawns Medical Center Des Moines, Iowa Yoshimi Endo, MD Assistant Attending Radiologist Hospital for Special Surgery Assistant Professor of Radiology Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork

MPLE

ScottT. Bleazey, DPM Foot and Ankle Surgeon MidJersey Orthopaedics Flemington, New Jersey Cory P. Clement, DPM, AACFAS, DABPM

ACFAS Fellow Physician (2017-18) Encino Specialty Surgery Center Sports Medicine Fellowship Los Angeles, California

Satwinder Kaur Gosal, DPM Podiatrist Complete Spine and Pain Care Framingham, Massachusetts Ronald M. Guberman, DPM Director, Podiatry Residency Program Wyckoff Heights Medical Center Brooklyn, NewYork Daniel Guss, MD, MBA Assistant Professor, Harvard Medical School Foot and Ankle Service Department of Orthopaedic Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Newton-Wellesley Hospital Newton, Massachusetts David C. Hatch Jr, DPM Resident Tucson Medical Center Tucson,Arizona Dina Ibrahim, DPM Foot and Ankle Surgeon Department of Surgery NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital Brooklyn, NewYork Carl M. Jean, DPM, FACFAS Teaching Faculty Department of Surgery, Podiatry Division NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital Brooklyn, NewYork Anne Holly Johnson, MD Department of Orthopedic Surgery Foot and Ankle Specialist Massachusetts General Hospital TheWoodlands,Texas Jordan M. Lisella, MD Capital Region Orthopaedics Assistant Professor Department of Orthopaedics Albany Medical Center Albany, NewYork MPLE Christopher K. Johnson, MS Student Albany Medical College Albany, NewYork Patrick Jordan, DPM, AACFAS Attending SynergyHealth Foot and Ankle Midlothian,Virginia Jillian M. Kazley, MD Resident Department of Orthopaedic Surgery Albany Medical Center Albany, NewYork Stuart E. Kigner, DPM Podiatrist Division of Foot and Ankle Surgery Department of Orthopaedic Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Diplomate American Board of Podiatric Medicine Hermosa Beach, California Shaun A. Kink, MD Orthopedic Surgeon McLean County Orthopedics Bloomington, Illinois Edward Lee, DPM Attending Surgeon St. Joseph Medical Center Houston,Texas Private Practice Neville Foot and Ankle Centers

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Anthony P. Mechrefe, MD, FAAOS Clinical Assistant Professor Department of Family Medicine Brown University/Warren Alpert Medical School Partner Orthopedics Rhode Island Warwick, Rhode Island Nasef Mohamed Nasef, MD Professor of Orthopedic Surgery Reconstructive Foot and Ankle Surgery Consultant Beni Suef University Teaching Hospitals Beni Suef, Cairo, Egypt Robert L. Parisien, MD Resident Department of Orthopaedic Surgery Boston University School of Medicine and Medical Center Boston, Massachusetts Samuel Parmar, DPM Associate Director Department of Podiatry Surgery NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital Brooklyn, NewYork Rock C. J. Positano, DPM Resident Division of Podiatry The Foot and Ankle Center NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital Brooklyn, NewYork Rock G. Positano, DPM, MSc, MPH Director and Founder of the Non- Surgical Foot and Ankle Service Hospital for Special Surgery Joe DiMaggio Sports Medicine Foot and Ankle Center Ronald L. Soave, DPM, FACFAS Chair, Department of Medicine and Professor of Surgery NewYork College of Podiatric Medicine NewYork, NewYork MPLE Sports Medicine Service Weill Cornell Medicine Department of Medicine–Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism Department of Cardiothoracic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) Orthopedic Service/Foot and Ankle Division/Department of Surgery Lenox Hill Hospital Professor NewYork College of Podiatric Medicine/Foot Center of New York Departments of Academic Orthopedic Science/ Medicine/Orthopedics NewYork, NewYork Andrew J. Rosenbaum, MD Assistant Professor Director of Orthopaedic Research Division of Orthopaedic Surgery Albany Medical College Albany, NewYork Manoj Sadhnani, DPM Associate Professor Department of Podiatry NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital Brooklyn, NewYork Ross M. Senter, DPM Chief Resident Department of Surgery – Podiatry NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital Brooklyn, NewYork

Norman A.Wortzman, DPM, FACFAOM Lead Podiatrist Division of Foot and Ankle Surgery Department of Orthopaedic Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Diplomate American Board of Podiatric Medicine Hermosa Beach, California Fellow American College of Foot and Ankle Orthopedics and Medicine Bethesda, Maryland Associate Member American Academy of Podiatric Sports Medicine Ocala, Florida

Past Chief and Residency Director NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital Brooklyn, NewYork Diplomate American Board of Foot and Ankle Surgery San Francisco, California Diplomate American Board of Podiatric Medicine Hermosa Beach, California Fellow American College of Foot and Ankle Surgeons Chicago, Illinois Jason P. Tartaglione, MD Fellow, Foot and Ankle Surgery Department of Orthopaedic Surgery MedStar Union Memorial Hospital Baltimore, Maryland Winston L.Trope Undergraduate,AB and BE Pending Thayer School of Engineering Dartmouth College

Hanover, New Hampshire JaredWortzman, MD Resident Department of Anesthesia, ScottYates, DPM Podiatrist Division of Foot and Ankle Surgery Department of Orthopaedic Surgery Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Diplomate American Board of Podiatric Medicine Hermosa Beach, California MPLE Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

PREFACIO

Esta edición de Medicina y cirugía de pie y tobillo de bolsillo está dirigida a estudiantes, clínicos y especialistas en la salud que se enfocan en el cuidado de pacientes con alteraciones que afectan al pie y al tobillo. Este texto refleja los abordajes más actuales al diagnóstico y tratamiento de estos padecimientos, que a menudo son complejos y desafiantes. Está diseñado para ser una referencia “de bolsillo” que facilitará un cuidado efectivo y basado en la evidencia. Creemos que usted encontrará de enorme utilidad este recurso cuando atienda a sus pacientes.

A NDREW R OSENBAUM

R OCK P OSITANO

C HRISTOPHER D I G IOVANNI

N ORMAN W ORTZMAN

R ONALD S OAVE

MPLE

CONTENIDO

Colaboradores

vi

Prefacio

x

CONSIDERACIONES GENERALES Anatomía

1-1

Stuart E. Kigner Biomecánica y marcha

1-17

Edward Lee,Winston L.Trope, Rock C. J. Positano, Rock G. Positano, Ronald M. Guberman Radiología y diagnóstico por imágenes I

1-27

Ronald M. Guberman Radiología y diagnóstico por imágenes II

1-37

Yoshimi Endo Exploración física

1-63

ScottYates Terapia conservadora

1-69

Satwinder Kaur Gosal Consideraciones perioperatorias

1-73

JaredWortzman Anestesia JaredWortzman

1-77

ANTEPIÉ Hallux abducto valgus Konstantin Agarunov,Cory P.Clement,Rock C. J.Positano, Ronald M.Guberman,Rock G.Positano MPLE 2-1 Patrick Jordan Hallux limitus y hallux rigidus 2-7 Manoj Sadhnani, Dina Ibrahim Dedo en martillo 2-17 Samuel Parmar Disfunción de la placa plantar 2-21 ScottT. Bleazey, Ross M. Senter Juanetillo de sastre (bunion de tailor) 2-25 Samuel Parmar Sesamoideos 2-31 Hanya Almudallal Trastornos ungueales 2-35 Hanya Almudallal TRASTORNOS NERVIOSOS Trastornos nerviosos 3-1 Carl M. Jean,Aleksandr Emerel DOLOR DETALÓN (TALALGIA) Dolor de talón (talalgia) 4-1

TRASTORNOS DELTEJIDO BLANDO DEL PIEY DEL TOBILLO Infecciones 5-1 Jillian M. Kazley, Matthew R. Dicaprio Tumores del hueso y del tejido blando 5-3 Jillian M. Kazley, Matthew R. Dicaprio Reconstrucción del tejido blando 5-11 Jillian M. Kazley, Matthew R. Dicaprio ARTRITIS Artritis del mediopié 6-1 Jason P.Tartaglione, Maxwell C.Alley, Jordan M. Lisella,Anthony P. Mechrefe, Robert L. Parisien Artritis del retropié 6-9 Jason P.Tartaglione, Maxwell C.Alley, Jordan M. Lisella,Anthony P. Mechrefe, Robert L. Parisien Artritis del tobillo 6-17 Jason P.Tartaglione, Maxwell C.Alley, Jordan M. Lisella,Anthony P. Mechrefe, Robert L. Parisien DEFORMIDAD Deformidad de pie plano adquirida en la adultez (DPPAA) 7-1 Mostafa M.Abousayed, Christopher K. Johnson, John A. Dipreta, Robert L. Parisien Pie cavo (pes cavus) 7-7 Mostafa M.Abousayed, Christopher K. Johnson, John A. Dipreta, Robert L. Parisien MEDICINA DEL DEPORTE Fracturas por estrés 8-1 MPLE Shaun A. Kink,Anne Holly Johnson Principios de artroscopia 8-5 Shaun A. Kink,Anne Holly Johnson Lesiones osteocondrales del talo (astrágalo) 8-9 Shaun A. Kink,Anne Holly Johnson Roturas del tendón de Aquiles Shaun A. Kink,Anne Holly Johnson Tendinopatía del tendón de Aquiles Shaun A. Kink,Anne Holly Johnson Trastornos del tendón peroneo Shaun A. Kink,Anne Holly Johnson Tendinopatía del tendón tibial anterior 8-13 8-17 8-21 8-27

Shaun A. Kink,Anne Holly Johnson

TRAUMATISMOS Fracturas de tobillo

9-1

Tonya L. Dixon, Daniel Guss, Nasef Mohamed Nasef Fracturas del pilón Tonya L. Dixon, Daniel Guss, Nasef Mohamed Nasef Fracturas y fracturas-dislocaciones del astrágalo Tonya L. Dixon, Daniel Guss, Nasef Mohamed Nasef Fracturas calcáneas Tonya L. Dixon, Daniel Guss, Nasef Mohamed Nasef Lesiones de Lisfranc y del mediopié Tonya L. Dixon, Daniel Guss, Nasef Mohamed Nasef

9-7

9-11

9-15

9-19

Fracturas del antepié

9-23

Tonya L. Dixon, Daniel Guss, Nasef Mohamed Nasef

DIABETES Úlceras diabéticas

10-1

David C. Hatch Jr, David G.Armstrong, Norman A.Wortzman Neuroartropatía de Charcot David C. Hatch Jr, David G.Armstrong, Norman A.Wortzman Principios de amputación del pie David C. Hatch Jr, David G.Armstrong, Norman A.Wortzman

10-11

10-13

PEDIATRÍA Malformaciones congénitas

11-1

Cory P. Clement, Ronald M. Guberman Trastornos neurológicos congénitos y adquiridos

11-7

Cory P. Clement, Ronald M. Guberman

ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

I-1

MPLE

ÚLCERAS DIABÉT ICAS

DAVID C. HATCH JR • DAVID G.ARMSTRONG • NORMANA.WORTZMAN

H ERIDAS DEL PIE DIABÉTICO • Incidencia: hasta una cuarta parte de todos los pacientes con dia- betes mellitus (DM); la infección causa 25% de todas las estancias hospitalarias de DM; precede a un 75% de todas las amputaciones no traumáticas ( N Eng J Med 2017, en prensa). • Etiología: fuerzas de cizalla sobre áreas de prominencia o elemento ofensor + pérdida de la sensación protectora (PSP) + DM → rotura no percibida del tejido blando (TB) + bacterias ± isquemia → infección. • Historia: DM, PSP, deformidad física, trauma o calzado no apro- piado; se nota el drenado en los calcetines; mal olor; posibles sínto- mas de infección; niveles incontrolables de glucosa. E VALUACIÓN CLÍNICA • Evaluación general: ≥ 2 síndrome de respuesta inflamatoria sisté- mica (SRIS) posible → ayuno (NPO, non per os,“ nada por la boca”) ahora, preparar al paciente para posible cirugía dependiendo de estudios y evaluación meticulosos (tabla 10-1). • Evaluación vascular: presión dinámica (PD), pulsos tibiales pos- teriores (TP), tiempo de relleno capilar (TRC); ↓ pulsos y TRC → estudios vasculares no invasivos, si son anormales → US arterial + consulta con el cirujano vascular. • Doppler arterial en el lecho del enfermo: señales bifásicas o trifásicas normales a intensidad moderada; anormales → monofá- sicas, débiles. • ABI: Normal 0.8 a 1.4; >1.4 posibles calcificaciones articulares; 0.8 a 0.3 → enfermedad moderada a grave; > 0.3 → isquemia crí- tica de la extremidad. • TcPO 2 : ≥ 40 mm Hg → el menor asociado con curación del TB. • Presión de perfusión cutánea (PPC): ≥ 30 mm Hg posible predictor del potencial de curación de la herida. • Evaluación de la herida: tamaño + deterioro, rastreo; compo- sición básica (granular, fibrosa, necrótica); profundidad (superficial, subcutánea, tendón, hueso). • Fluctuación o crepitación → ayuno (NPO), estudios de imagen urgentes para evaluar gas/absceso. Tabla 10-1 Criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) Temperatura Ritmo cardiaco Ritmo respiratorio Conteo de leucocitos MPLE

D IA ABETES ÚLCERAS 10-1

> 12 k/mm 3 , < 4 k/mm 3 o > 10% bandas

T > 38°C o < 36° C

>90 lpm*

>20 rpm**

* Latidos por minuto **Respiraciones por minuto

Equimosis difusa o bula flácida con separación de la fascia ± drenaje co- pioso → ayuno (NPO), véanse las infecciones necrotizantes ( Fig. 10-1 ).

Pérdida tisular (herida)

Pronóstico

Isquemia

Infección

Figura 10-1 Tres aros de evaluación y manejo del pie diabético. Wound Medicine 2013;03:002.

• Valoración de la infección: eritema (no pálido); edema (no pun- teado); drenaje (purulento, copioso); mal olor (±). • Laboratorio: ↑ o ↓ conteo de leucocitos (< 4.5 k/mm 3 , > 10.3 k/ mm 3 ); ↑ ESR (> 22 mm/h hombres, > 29 mujeres); ↑ PCR (proteína C reactiva) (> 3.0 mg/L reacción aguda); ↑ ácido láctico (2.2 mmol/ L); ↑ procalcitonina (PCT) indicada en la vigilancia de la infección bacteriana. Véase la clasificación de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) ( J Am Podiatr Med Assoc 2013;103:2) • Lisis ósea focal, cambios quísticos, reacción del periostio sugestiva de OM; ↓ en 30% a 50% de mineral óseo concurrente que se ve en la radiografía simple. MPLE S ISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Diagnóstico por imágenes de la herida del pie • Discutir la historia del paciente, su condición, sospechas clínicas (absceso, OM, úlcera que no sana, cuerpo extraño, etc.) y otra información pertinente con el radiólogo tratante para clarificar y dirigir las lecturas radiográficas (tabla 10-2). • Radiografías simples • Vasos radiopacos → calcificación de la media y lámina elástica in- terna vascular (arteriosclerosis de Monckeberg), indicativa de ERT, DM, también EAP en presencia de DM.

D IABETES ÚLCERAS 10-2

Tabla 10-2 Wagner

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Sin ulceraciones Grosor completo del tejido cutáneo superficial

Tendón o cápsula o hueso

Absceso u osteítis

Universidad deTexas, San Antonio

Nota: Wagner m ás etapa

Etapa A

Etapa B

Etapa C

Etapa D

Sin infección

Infección

Isquémica

Infección/ isquémica

Infectious Disease Society of America

No infectada

Ligera

Moderada

Severa

Moderada + > 2 criterios de SRIS

No hay signos de infección (SDE) clínicos

SDE local > 0.5 mm < 2 cm eritema

Eritema > 2cm ± SDE en el TB

• Osteopenia lítica regional difusa y esclerosis intermitente → neu- roartropatía de Charcot. • Gas en el TB → véase Infección del TB formadora de gas; posible déficit atmosférico debido a TB, correlacionar clínicamente. • RM: Alta sensibilidad/especificidad al evaluar la patología del TB. • Colecciones de fluido focales y bien delimitadas → absceso; si se valora para abscesos → ordenar un “contraste c”. • ↑ Señal T2 intraósea → edema. • ↑ T2 y ↓ T1 intraósea/cortical (edema y destrucción ósea) → OM. • Edema y separación de la fascia → véase Urgencias quirúrgicas (fascitis necrotizante). • TC: hallazgos similares a la radiografía, mejorar la evaluación de las cortezas, secuestro; baja sensibilidad (86%), especificidad (50%). • Ultrasonido: evaluación rápida y económica de colecciones de fluido (absceso, edemas -“itis”) sólo en el TB. • Gammagrafía: Tc 99 m: captura por osteoblastos, sangre e imágenes retrasadas y altamente sensibles para la OM, ↑ posible falso negativo de “lesiones frías”; In III + Ga 67 útiles para identificar la OM si la RM no es posible o no está disponible (ciertos marcapasos, aparato ortopédico adyacente, etc.), mejor cuando se combina cTc 99 m, Ga 67 demuestra TB inflamatorio infectado y estéril. • FDG-PET/TC: TC/tomografía por emisión de positrones-fluoro- deoxiglucosa; ↑ capacidad diagnóstica al evaluar OM crónica vs. en- fermedad diferencial ( Infect Dis Clin North Am 2006;20(4):789). MPLE

D IABETES ÚLCERAS 10-3

D IABETES ÚLCERAS 10-4 • Desbridación biológica: terapia con larvas, las secreciones de los organismos facilitan la rotura de tejidos inviables → desbrida- ción abundante; heridas complejas; pacientes que no pueden some- terse a desbridación quirúrgica. • Vendajes: preparar la infección y el lecho de la herida es un primer paso crítico (véase la tabla 10-1). Los tópicos de yodo y plata se usan en casi todas las heridas exuda- tivas. Muchos vendajes se impregnan con coadyuvantes antimicrobianos (tabla 10-3). • Terapia de presión negativa para la herida: heridas abiertas y extensas del TB, limpias, sin OM; cualquier nivel de exudado; ↑ perfusión de la herida y la formación de tejido granular; ↓ la carga bacteriana, la inflamación local, el drenaje, la formación de colonias y el tiempo total de curación. • Terapias adicionales de cierre de la herida • Terapia con oxígeno hiperbárico (OHB): paciente en la cá- mara, con ↑ presión atmosférica; los estudios iniciales indicaron ↑ curación y ↓ tasas de amputación; los estudios a largo plazo de- muestran resultados similares con o sin OHB. MPLE M ODALIDADES TERAPÉUTICAS • Cultivo (Cx) de la herida: Cx profundo de TB usando técnicas/ instrumental estéril. • La muestra de la herida superficial tomada con hisopo es altamente sus- ceptible a la contaminación y a los falsos resultados → no se recomienda. • Cobertura con antibióticos de espectro estrecho de acuerdo con la sensibilidad de la herida (sensación). • Régimen de antibióticos: (clasificación IDSA) • Duración: infección ligera del TB → curso 1 a 2 semanas después de la cirugía; infección moderada y grave, 2 a 3 semanas de antibió- ticos en total (espectro estrecho). • Cobertura inicial: infección leve a moderada con terapia antibió- tica reciente → cobertura de cocos grampositivos, delimitar por cultivo/sensibilidad. • Cobertura inicial: infección severa, historia de terapia antibiótica reciente → iniciar con antibióticos de amplio espectro incluyendo cobertura de Staphilococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y pseudomonas; descartar en función de cultivo/sensibilidad. • Desbridación de la herida • La desbridación aguda evacua rápidamente a la herida de todo TB inviable, muy infectado, en extremo contaminado, muy hiperquera- tósico o infeccioso; esto es requisito para que sane la herida ( Clin Infect Dis 2004;39 Suppl 2:S99). • La desbridación de rutina puede ↑ la curación en 250% compa- rado con la desbridación poco frecuente y puede ↑ la eficacia de las terapias para cuidar la herida. • Desbridación hidrolítica: la humedad (geles, salina, etc.) ↑ la hidrólisis natural del tejido → desbridación ligera. • Desbridación enzimática: las enzimas tópicas degradan las pro- teínas objetivo → desbridación moderada; ideal en pacientes que no pueden someterse a una desbridación quirúrgica aguda.

Tabla 10-3 Algoritmo de vendaje

Tipo de herida

Vendaje indicado

Características del vendaje

Consejos

Seca/costra/ estable/limpia

Yodo; vendaje de silicón

Antimicrobiano; ↓ adherencia

Posible hipersensibilidad a ambos

Húmeda

Hidrogel, miel, vendaje de silicón; capa de contacto no adherente con cubierta húmeda

Promueve el entorno húmedo; ↓ dolor con la aplicación y el retiro

El hidrogel promueve el crecimiento anaerobio,

maceración, dolor al retiro si se seca en la gasa; uso posible de miel en infección ligera del TB Promueve la maceración;posible hipersensibilidad

Exudado moderado

Hidrocoloides; vendajes de silicón aumentados

Absorción moderada; promueve la

transferencia de fluidos, protege la herida Alta absorción; promueve la transferencia de fluidos, protege la herida • Férula de contacto total (FCT): “estándar de oro”; ideal para las ulceraciones del antepié; benéfico en todas las heridas crónicas plantares; curación de la herida ↑ no removible vs . removible; debe aplicarlo un profesional entrenado → es posible que se formen más heridas por una ferulización inadecuada ( Diabetes Metab Rev 2016;32 Suppl 1:25) MPLE Exudado abundante Alginatos, ven- dajes de silicón aumentados, ven- daje ABD (army battle dressing ) para heridas grandes Los alginatos pueden ser empacados ligeramente en las heridas • Productos biológicos: el uso de aloinjertos de piel, sustitutos de piel; tejido amniótico, tejido umbilical y factores de crecimiento tópicos se asocian con mejores resultados comparados con el cuidado de la herida en varios estudios clínicos de baja calidad. • Injertos de piel de grosor parcial (IPEP): indicados en tejido granular saludable sin profundidad significativa, hueso o tendón expuesto, isquemia; ↓ tiempo de cierre de la herida, tasas de amputación, tasas de complicación de la herida comparados con el cuidado estándar. El sitio donante requiere cuidados postope- ratorios; considerar para el cierre final de una gran herida rellena granular ( J Vasc Surg 2014;59(6):165712, 46). • Descarga

D IABETES ÚLCERAS 10-5

• Cintas tipo futbol: acojinamiento de la herida → quita presión a las ulceraciones del antepié diabético; la curación es comparable a la del FCT por una fracción del costo. • Tres rollos de 4 en la almohadilla-1 doblado en abanico y colocado longitudinalmente sobre el pie plantar en dirección dorsal, 1 envuelto alrededor del antepié, 1 envolviendo el antepié y el to- billo; aseguradas con 4 gasas + venda coban. • Estado nutricional: • Control de glucosa: la American Diabetes Association (ADA) recomienda un HbA IC < 7% (< 154 mg/dL); control estricto de la glucosa → reduce el riesgo de amputación de la extremidad; sin em- bargo, a la fecha ningún estudio de control aleatorio ha demostrado que el control estricto ↑ la curación de las úlceras del pie diabético. • Proteína: complemento dietario ↑ curación en pacientes con albúmina ≤ 40 g/L o ABI < 1.0. • Tabaquismo: Nicotina → vasoconstricción de los vasos sanguí- neos incluyendo la piel, ↓ perfusión del TB; asociado con EAP, ECA, ↓ curación de la herida, ↑ complicaciones de la herida. P REVENCIÓN DE OCURRENCIA Y PROMOCIÓN DE LA REMISIÓN • Seguimiento: véase la tabla 10-2 adaptada de los Estándares de Cuidado Diabético-2014 ( ADA 2014). • Recurrencia de hasta 34%, 61% y 70% a 1, 3 y 5 años, respectiva- mente; la recurrencia anual es de hasta 58% (tabla 10-4). • Manejo de la presión: la distribución de la presión es la terapia #1 para la remisión; > 200 kPa de presión plantar → lesión y rotura tisular. • Calzado: la recurrencia con el calzado normal es > 200%; pacientes con DM y PSP → zapatos diabéticos con insertos trilaminares ajus- tados por el especialista. Discutir cuñas, espaciadores, recorte y ven- daje de descarga con el protesista. Evaluar el lapso entre cada visita. • Cirugía profiláctica • Hallux: Valorar HAV (heridas mediales) o rigidez del hallux (heri- das plantares), pronación durante la marcha, considerar equilibrar el TB, exostectomía, Keller, remplazo articular. • Ortejos menores → áreas de ↑ presión digital (dedos en martillo dorsales o distales, prominencia ósea), los resultados de la cirugía digital en pacientes con DM son similares a pacientes sin DM. • Antepié: valorar equino → alargamiento del talón de Aquiles (ATA) o recesión del gastroctemio; evaluar cabezas metatarsianas (met) prominentes, considerar exostectomía,Weil o resección; Hoffman → si hay heridas múltiples; valorar tendones pronadores/ supinadores → alargamiento o tenodesis. MPLE

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Tabla 10-4 Estándares de la ADA de la clasificación del cuidado diabético

Clase Perfil de riesgo clínico

Frecuencia Detalles de inclusión en la evaluación

0

DM, sin PSP, sin deformidad

Cada año

Anual: pulsos pedis dorsal/ tibial posterior (PD/PT), TRC, monofilamento de 10 g, umbral de vibración de 128 Hz, reflejos de la extremidad inferior (EI); educación de autocuidados para el paciente

1

PSP, sin deformidad Cada 6 meses

Anual + valoración del calzado 6 meses + referimiento multidisciplinario

2

PSP + deformidad ± EAP Úlcera o amputaciones previas

Cada 3 meses

3

Cada 1-3 meses Todo lo anterior

• Consideraciones de salud mental • Estrés: el estrés más alto durante la consulta es con el cambio de vendaje; el paciente con DM muestra ↑ niveles de estrés con la actividad normal comparado con los no diabéticos. ↑ Estrés → ↓ actividad física, ↑ comportamiento sedentario y ↑ IMC. • Depresión: 1/3 de pacientes con DM no controlada califican como clínicamente deprimidos → ↓ esfuerzos de autocuidado (Lloyd CE, Pouwer F, Hermanns N. Screening for Depression and Other Psychological Problems in Diabetes:A Practical Guide . 2012). • Declinación cognitiva: los pacientes con DM cursan con decli- nación cognitiva temprana, ↓ comprensión verbal y ↓ puntuaciones de memoria a largo plazo; ajustar con instrucciones escritas sobre el vendaje y las emergencias (vendajes húmedos, mal funciona- miento de la terapia de presión negativa, signos de infección, etc.) ( Int J Low ExtWound 2014;13(4):371). O STEOMIELITIS • Probable osteomielitis (OM) en heridas > 2 x 2 cm, exposición ósea. • Diseminación contigua: asociada con herida adyacente o infección; casi siempre polimicrobiana, posible mononucleosis; microorganismos: S, aureus; estafilococo coagulasa negativo; bacilos anaeróbicos gramnegativos. • Contaminación hematógena: a través de procedimiento sanguíneo invasivo o procedimiento dental; por lo general monomicrobiana con bacteriemia transitoria; sitio más común → metáfisis de huesos largos. • Inoculación directa: trauma o cirugía con contacto óseo o penetración. Flora cutánea común. • OM aguda: nueva herida o infección profunda, a menudo asociada con prominencia ósea, + prueba exploratoria ósea → evaluación y estudios radiográficos óseos adicionales; ↑ ESR PCR, indicativas; recuento de leucocitos/sangrado no específico. MPLE

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• Mantener antibióticos en pacientes estables hasta cultivo óseo con técni- ca estéril. Antibióticos empíricos → igual a la infección “grave” de IDSA. • Cultivo óseo con técnica estéril o desbridación quirúrgica del hueso infectado → evaluación de la ruta infecciosa. • Desbridación quirúrgica con OM residual → terapia antibiótica se- gún cultivo/sensibilidad, duración óptima desconocida, común 6 a 8 semanas. • Desbridación quirúrgica con resección completa + márgenes lim- pios → antibióticos por 2 semanas para infección del TB o cura- ción sin evidencia de inflexión. • Se recomienda ampliamente una interconsulta con el equipo mé- dico y el especialista en infectología. • OM crónica: más común es una anamnesis de herida con Dx y tera- pia previos de OM; puede imitar una OM aguda; a menudo con herida mal tratada o que no cura con senos de drenaje → extensos cambios líticos, reacción farmacológica y esclerosis del periostio, ± involucro o abertura posterior o fístula. • Seguimiento con cultivo/prueba de sensibilidad; si no está disponi- ble → ver “biopsia ósea” en la OM aguda. • Es factible iniciar antibióticos parenterales; como alternativa, antibióticos orales en pacientes con función intestinal; quizá se requiera terapia antibiótica supresora crónica en pacientes con re- currencia múltiple o malos candidatos para la intervención clínica. • Se recomienda una interconsulta con el equipo médico y el espe- cialista en infectología. U RGENCIAS QUIRÚRGICAS • Infecciones necrotizantes: infección que amenaza la extremidad/ vida y que causa una inflamación aguda → separación de los planos de la fascia, destrucción tisular grave y severa; choque sistémico; alta morbilidad y alta incidencia de mortalidad. • Polimicrobianas (≥ 1 anaerobio + ≥ 1 anaerobio facultativo ± ente- robacterias) o monomicrobianas (por lo común estreptococo del grupo A [GAS] y MRSA adquirida en la comunidad [CA-MRSA]). • Patogenicidad del GAS: proteína M-antifagocítica; exotoxi- nas pirógenas A, B, C → ↑ citoquinas inflamatorias, proliferación de células T → choque (síndrome de choque tóxico [TSS] por estreptococo). • Hallazgos comunes: ↑ ↑ conteo leucocitario,a menudo > 20 000/μL; más común > 2 SRIS+; diarrea no controlada frecuente; puede o no haber herida crónica; puede iniciar con una lesión tisular menor. • Dx por imágenes: véase “Dx por imágenes”. • Intervención: identificación rápida con terapia antibiótica IV tem- prana (grave según IDSA) y cirugía; añadir clindamicina al régimen antibiótico (inhibe la síntesis de la proteína bacteriana, neutraliza la exotoxina), desbridación con amplia resección de todas las áreas de TB infectado y separación de la fascia (simple disección digital franca); biopsia para evaluación de cultivo/sensibilidad/ruta; lavado copioso (lavado de pulso, a menudo > 3 L); considerar bomba quirúrgica de MPLE

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dolor o anestesia controlada por el paciente (PCA); cuidado de alta calidad de la herida y vigilancia frecuente del TB adyacente para de- tectar avance de eritema. Debe consultarse con un infectólogo. • Discutir con el paciente y su familia la probabilidad y consentimiento de amp en el nivel más proximal, con base en los hallazgos clínicos. • Infección del TB formadora de gas: infección del músculo/ TB que amenaza la extremidad/vida; más común por Clostridium perfringens y después por Clostridium septicum ; el Clostridium forma endoesporas, se encuentra en el tracto gastrointestinal (GI), en el suelo y en ambientes marinos. • La presentación en el paciente varía drásticamente,en especial con DM; mal olor significativo,crepitación y/o fluctuación delTB;+ gas en la PFR. • Intervención: rápida identificación con antibióticos parenterales tempranos (grado severo de IDSA) e intervención quirúrgica; inci- sión y drenaje de toda purulencia con acceso a todos los compar- timentos infectados, incluyendo las vainas tendinosas. Garantizar la exploración quirúrgica del TB adyacente. Desbridación liberal deTB inviable, disvascular o infectado. Irrigación copiosa, a menudo > 3 L de todas las áreas purulentas; es preciso empacar abierto; vigilar la SRIS del paciente, los estudios de laboratorio y la herida con fre- cuencia para detectar infección persistente/avanzando ( Fig. 10-2 ). MPLE

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Figura 10-2 Posibles abordajes de incisión para acceder a las infecciones del pie plantar profundo.

• Valorar el TB para viabilidad y perfusión en el preoperatorio; dis- cutir con el paciente y su familia la probabilidad y consentimiento de amputación en el nivel más proximal, con base en los hallazgos clínicos. • Abordaje para la infección del espacio plantar profundo: útil en urgencias quirúrgicas e incisión y drenaje no emergente. • Loeffler y Ballard: comenzar proximal posterior al maléolo me- dial, extender en dirección distal-lateral hacia la línea media termi- nando en la 1ª y 2ª cabezas metatarsianas ( Fig. 10-2 ). • Modificable → acceso a múltiples espacios plantares, PRN ( pro re nata ,“como se necesite”) ( Fig. 10-2 ). • Orden: 1. Investigación (tamaño, compromiso del TB, cuerpos extraños, absceso) → 2. Desbridar todo el TB inviable, disvascular o infectado, incluyendo músculos y tendones; desbridar el hueso inviable o infectado (a menudo se requiere una desbridación en serie) con biopsia → 3. Lavado → 4. Cierre con cuidado de alta calidad de la herida (véase Modalidades terapéuticas). MPLE

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NEUROARTROPAT ÍA DE CHARCOT

DAVID C. HATCH JR. • DAVID G.ARMSTRONG • NORMANA.WORTZMAN • Incidencia: Aproximadamente ↑ 0.12%, H > M, 5a a 6a década de la vida; involucra a la articulación unilateral de Lisfranc (tarsometa- tarsiana) y de Chopart /mediotarsiana), comúnmente en el tobillo, al antepié; se reportan incidencias en la AST. • Etiología: en su mayor parte desconocida, posible PSP + pérdida de control vasomotor o neuropatía autónoma + microtrauma repetitivo → inflamación aguda (factor de necrosis tumoral alfa [TNF- α ] inter- leucina-1 [IL-1], y reabsorción ósea (rutas del factor nuclear [FN], del ligando del receptor activador del factor nuclear κ B [RANK] y del RANK-ligando [RANK-L]). • Historia: a menudo se diagnostica de forma errónea como celu- litis u OM; debe mantenerse una alta sospecha clínica en pacientes con historia de DM, PSP (rara vez sin PSP), nuevo inicio de eritema, edema y calor (diferencia de > -1.5 °C entre las extremidades) al área difusa del pie. Posible historia de trauma, aunque el paciente con PSP a menudo no lo sabe; en ausencia de infección no suele haber queja sistémica; pacientes con DM y herida del pie diabético crónico también pueden tener una infección subyacente del TB u ósea. • Evaluación clínica. • Evaluación general: Véase la sección de Evaluación clínica de la herida del pie diabético. • Estudios: conteo de leucocitos normal, ESR/PCR adecuados a la edad en la neuroatropatía de Charcot aislada. Preocupación por OM → vea la sección de OM. • Evaluación radiográfica. • Radiografía: temprana →↓ espacio articular; edema delTB; tardía → reabsorción del hueso moteado difuso, colapso articular → progreso de la deformidad; posible consolidación, esclerosis, nuevo crecimiento óseo en el Charcot del mediopié/retropié; recordar ↓ en 30% a 50% en la concentración de minerales óseos se aprecian en la radiografía. • RM: difícil diferenciarla de OM; RM con contraste + hallazgo de recolección de fluido, remplazo de grasas, tracto del seno o ano- malía medular extensa, indicativos de OM. • Gammagrafía: en radiografías o RM equívocas → se indica con- teo de leucocitos etiquetados; efectividad de PET y de TC en la diferenciación indeterminada. • Fases clínicas (clasificación de Eichenholtz). • Intervención. • Biopsia ósea: Charcot aislada → cultivo del fluido de hueso/articula- ción sin crecimiento; ruta sin microorganismos u OM; fluido articular sin cristales; la OM a menudo coexiste con la neuropatía de Charcot. • Charcot + OM: véase el texto de OM; el paciente debe abste- nerse de soportar carga si no se le puede enyesar. • Reguladores del metabolismo óseo: bisfosfonatos: pocos estudios muestran la promoción de la resolución de síntomas o ↑ mineral óseo. Subproductos urinarios ↓ calcitonina del metabo- lismo óseo, ↓ evidencia de mejoría de síntomas o resultados. MPLE

N EUROARTROPATÍA 10-11

Clasificación de Eichenholtz de la neuroartropatía de Charcot Etapa Fase Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos 0 Inflamatoria Inicio súbito de eritema, edema, calor Poco o ningún cambio 1 Desarrollo Eritema, edema y calor persistentes Dislocaciones articulares, fractura, fragmentos óseos

2

Coalescencia Disminución de

Curación de la fractura, ↑ esclerosis, trabeculación, reabsorción de fragmentos ↑ trabeculación, callo de hueso maduro, ↓ esclerosis

eritema, edema y calor

3

Remodelación Resuelta

• Enyesado: intervención temprana de enyesado a través de la coa- lescencia y remodelación del pie de grado plantar; por varios meses; paciente con prohibición estricta de carga si no se le puede enyesar. • Cirugía de descarga: deformidad posterior a la remodelación; ideal para la estricta prominencia plantar; se puede planear la promi- nencia plantar con desbridación de úlcera o ulcerotomía con cierre primario; herida crónica → evaluar para OM. • Reconstrucción: casi no se recomienda, tiene alta morbilidad; la meta principal es mantener/reproducir el pie plantígrado funcional y ↓ rotura de TB, prevenir amputación; postremodelación; debida a morbilidad significativa de la neuroartropatía de Charcot del tobillo, se debe considerar intervención estabilizadora temprana (marco). • Artrodesis: columna medial → reproducción de arco. Mediopié: articulación de Lisfranc o de Charcot → promover la estabilidad del mediopié y la reducción de la prominencia. Retropié:AST, triple → estabilizar el retropié en posición plantígrada; el anillo fijador de Ilizarov es el método de fijación más común.Tobillo → estabilización temprana con distracción y anillo/sin carga, OA a menudo grave → artrodesis. L ECTURAS RECOMENDADAS Lowery NJ,Woods JB,Armstrong DG. Surgical management of Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle: a systematic review. Foot Ankle Int. 2012;33:113-121. RosenbaumAJ, DiPreta JA. Classifications in brief: Eichenholtz classi- fication of Charcot arthropathy. Clin Orthop Relat Res . 2015;473: 1168-1171. Trepamn E, Nihal A, Pinzur MS. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Foot Ankle Int. 2005;26:46-63. MPLE

N EUROARTROPATÍA 10-12

Medicina y cirugía de pie y tobillo , la última adición de la popular serie de bolsillo, es un recurso indispensable para cirujanos, ortopedistas, traumatólogos, podiatras y residentes ya que presenta información esencial y actualizada. Su tamaño compacto facilita el abordaje de trastornos y condiciones comunes del día a día en la práctica médica. Debidoa lasaportacionesdemásde40expertos, tantoenpodiatría como en cirugía ortopédica, radiología, anestesiología y otros campos relevantes, esta obra presenta temas como patología, anatomía, biomecánica, análisis de la marcha, imagenología, enfermedades infecciosas, así como las técnicas quirúrgicas y los procedimientos más actuales. ¡Es la referencia ideal para el diagnóstico y el tratamiento de trastornos musculoesqueléticos! Características destacadas: • Formato de rápido y fácil acceso • Enfoque en problemas comunes como daño de nervios, neuropatías, artritis, fracturas y golpes, entre otras condiciones • Amplia cobertura en temas como patología, anatomía, biomecánica, análisis de la marcha, imagenología, enfermedades infecciosas y más • Incluye las técnicas quirúrgicas y los procedimientos más actuales • Sección dedicada a trastornos y lesiones comunes en la práctica de la medicina del deporte • Presenta procedimientos y tratamientos tanto para adultos como para niños M EDICINA Y CIRUGÍA DE PIE Y TOBILLO DE BOLSILLO MPLE

ISBN 978-84-17602-92-5

9 788417 602925