Positano. Medicina y cirugía de pie y tobillo de bolsillo

NEUROARTROPAT ÍA DE CHARCOT

DAVID C. HATCH JR. • DAVID G.ARMSTRONG • NORMANA.WORTZMAN • Incidencia: Aproximadamente ↑ 0.12%, H > M, 5a a 6a década de la vida; involucra a la articulación unilateral de Lisfranc (tarsometa- tarsiana) y de Chopart /mediotarsiana), comúnmente en el tobillo, al antepié; se reportan incidencias en la AST. • Etiología: en su mayor parte desconocida, posible PSP + pérdida de control vasomotor o neuropatía autónoma + microtrauma repetitivo → inflamación aguda (factor de necrosis tumoral alfa [TNF- α ] inter- leucina-1 [IL-1], y reabsorción ósea (rutas del factor nuclear [FN], del ligando del receptor activador del factor nuclear κ B [RANK] y del RANK-ligando [RANK-L]). • Historia: a menudo se diagnostica de forma errónea como celu- litis u OM; debe mantenerse una alta sospecha clínica en pacientes con historia de DM, PSP (rara vez sin PSP), nuevo inicio de eritema, edema y calor (diferencia de > -1.5 °C entre las extremidades) al área difusa del pie. Posible historia de trauma, aunque el paciente con PSP a menudo no lo sabe; en ausencia de infección no suele haber queja sistémica; pacientes con DM y herida del pie diabético crónico también pueden tener una infección subyacente del TB u ósea. • Evaluación clínica. • Evaluación general: Véase la sección de Evaluación clínica de la herida del pie diabético. • Estudios: conteo de leucocitos normal, ESR/PCR adecuados a la edad en la neuroatropatía de Charcot aislada. Preocupación por OM → vea la sección de OM. • Evaluación radiográfica. • Radiografía: temprana →↓ espacio articular; edema delTB; tardía → reabsorción del hueso moteado difuso, colapso articular → progreso de la deformidad; posible consolidación, esclerosis, nuevo crecimiento óseo en el Charcot del mediopié/retropié; recordar ↓ en 30% a 50% en la concentración de minerales óseos se aprecian en la radiografía. • RM: difícil diferenciarla de OM; RM con contraste + hallazgo de recolección de fluido, remplazo de grasas, tracto del seno o ano- malía medular extensa, indicativos de OM. • Gammagrafía: en radiografías o RM equívocas → se indica con- teo de leucocitos etiquetados; efectividad de PET y de TC en la diferenciación indeterminada. • Fases clínicas (clasificación de Eichenholtz). • Intervención. • Biopsia ósea: Charcot aislada → cultivo del fluido de hueso/articula- ción sin crecimiento; ruta sin microorganismos u OM; fluido articular sin cristales; la OM a menudo coexiste con la neuropatía de Charcot. • Charcot + OM: véase el texto de OM; el paciente debe abste- nerse de soportar carga si no se le puede enyesar. • Reguladores del metabolismo óseo: bisfosfonatos: pocos estudios muestran la promoción de la resolución de síntomas o ↑ mineral óseo. Subproductos urinarios ↓ calcitonina del metabo- lismo óseo, ↓ evidencia de mejoría de síntomas o resultados. MPLE

N EUROARTROPATÍA 10-11