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Manual de cuidados intensivos en Nefrología

Jay L. Koyner Joel M. Topf Edgar V. Lerma

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Manual de cuidados intensivos enNefrología

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Resúmenes visuales creados por: Edgar V. Lerma, MD University of Illinois at Chicago/Advocate Christ Medical Center Associates in Nephrology Chicago, Illinois Michelle G. A. Lim, MBChB Royal Infirmary of Edinburgh Edinburgh, United Kingdom Sinead Stoneman, MB, BCh, BAO Beaumont Hospital Dublin, Ireland

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Manual de cuidados intensivos enNefrología Jay L. Koyner, MD Professor of Medicine Medical Director, Acute Dialysis Director, ICU Nephrology

Section of Nephrology University of Chicago Chicago, Illinois Joel M. Topf, MD Assitant Clinical Professor William Beaumont School of Medicine

Oakland University Rochester, Michigan Edgar V. Lerma, MD, FACP, FASN, FPSN (Hon) Clinical Professor of Medicine Section of Nephrology University of Illinois at Chicago College of Medicine/ Advocate Christ Medical Center Oak Lawn, Illinois SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edi cio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión Cientí ca: Dr. Juan Carlos Ramírez Sandoval

Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI 1). Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Profesor de Asignatura. División de Estudios Profesionales. Facultad de Medicina, UNAM. Traducción: Wolters Kluwer Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga A. Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográ co/Eric Aguirre • Aarón León • Ernesto Aguirre Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C O¨set/Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para con rmar la exactitud de la información presen tada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene infor mación general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en paci entes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para con rmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimen tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cientí ca, o su trans formación, interpretación o ejecución artística jada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18892-04-2 Depósito legal: M-5395-2022 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Handbook of Critical Care Nephrology, de Jay L. Koyner, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2022 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-4409-8 SAMPLE

JLK: Dedicado a Robyn, Henry y Ruby; gracias por su amor, apoyo, paciencia, risas y todo el tiempo de sofá familiar. JMT: Dedicado a mi esposa, Cathy, quien siempre es paciente conmigo. EVL: Dedico este libro a mi esposa Michelle y a mis dos hijas Anastasia e Isabella, quienes han sido excesivamente pacientes e inmensamente solidarias con todos mis proyectos... realmente, siguen siendo mi inspiración diaria.

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AUTORES COLABORADORES

Hussain Aboud, MD Assistant Professor Critical Care and Pulmonology Department Central Michigan University Staff Intensivist Critical Care and Pulmonology Department Ascension St. Mary’s Hospital Saginaw, Michigan

Sean M. Bagshaw, MD, MSc, FRCP(C) Chair and Professor Department of Critical Care Medicine University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada George L. Bakris, MD Professor of Medicine Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Andrew B. Barker, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Anthony P. Basel, DO, MAJ Assistant Professor Department of Medicine Uniformed Services University Bethesda, Maryland Director of Burn Intensive Care Unit Department of Surgery United States Army Institute for Surgical Research Fort Sam Houston, Texas Rajit K. Basu, MD, MS, FCCM Associate Professor of Pediatrics Emory School of Medicine Children’s Healthcare of Atlanta— Egleston Hospital Atlanta, Georgia Ayham Bataineh, MD Renal Fellow University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Paul Mark Adams, MD Fellow Physician Nephrology, Bone and Mineral Metabolism University of Kentucky Medical Center Lexington, Kentucky

Waleed E. Ali, MD Hypertension Fellow Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois

MohammadY. Alsawah, MD Attending Nephrologist Department of Nephrology Detroit Medical Center Detroit, Michigan SAM LE Tanima Arora, MBBS Postdoctoral Researcher

Department of Internal Medicine Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Bourne Lewis Auguste, MD, MSc Assistant Professor Department of Medicine University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

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Autores colaboradores

GarrettW. Britton, DO Medical Intensivist US Army Institute of Surgical Research Burn Center JBSA-Fort Sam Houston Houston, Texas

Steven Coca, DO, MS Associate Professor of Medicine Department of Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

Camilo Cortesi, MD Clinical Fellow Division of Nephrology University of California San Francisco San Francisco, California

Winn Cashion, MD, PhD Physician Renal Electrolytes Division University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Armando Cennamo, MD Department of Critical Care Guy’s & St. Thomas’ Hospital London, United Kingdom

Wilfred Druml, MD Professor Division of Nephrology Medical University of Vienna Chief (Retired) Department of Medicine III, Division of Nephrology Vienna General Hospital Vienna, Austria

Kalyani Chandra, MD Transplant Nephrology Fellow University of California Davis School of Medicine Sacramento, California

Huiwen Chen, MD Renal Fellow

Stephen Duff, MD, MCAI Newman Fellow School of Medicine University College Dublin Dublin, Ireland

Renal-Electrolyte Division Department of Medicine University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Ling-Xin Chen, MD, MS Assistant Professor

Division of Transplant Nephrology University of California Davis School of Medicine Sacramento, California Kevin K. Chung, MD Professor and Chair Department of Medicine Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Nathan J. Clendenen, MD, MS Assistant Professor Department of Anesthesiology University of Colorado Hospital Aurora, Colorado SAMPLE Francois Durand, MD Professor of Hepatology Department of HepatoGastroenterology University of Paris Paris, France Head of the Liver and Intensive Care Unit Department of Hepatology and Liver Intensive Care Hospital Beaujon Clichy, France Sarah Faubel, MD Professor of Medicine Division of General Internal Medicine University of Colorado Denver— Anschutz Medical Campus Aurora, Colorado

Autores colaboradores ix

Lui G. Forni, BSc, MB, PhD Intensive Care Physician, Critical Care Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust

RyanW. Haines, MBBS Clinical Research Fellow

William Harvey Research Institute Queen Mary University of London London, United Kingdom

Guildford, United Kingdom Claire Francoz, MD, PhD Physician Department of Hepatology Hospital Beaujon Clichy, France Anna Gaddy, MD Assistant Professor Department of Medicine Medical College of Wisconsin Faculty Department of Medicine Froedtert Hospital

Michael Heung, MD, MS Professor Division of Nephrology Department of Medicine University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Michelle A. Hladunewich, MD Professor Department of Medicine University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Luke E. Hodgson, MBBS, MRCP, FFICM, MD(Res) Intensive Care Physician Department of Anaesthetics Western Sussex Hospitals NHS Foundation Trust West Sussex, United Kingdom Soo Min Jang, PharmD Assistant Professor, Pharmacy Practice School of Pharmacy, Loma Linda University Loma Linda, California David N. Juurlink, MD, PhD Professor Department of Medicine Faculty of Medicine, University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Aalok K. Kacha, MD, PhD Assistant Professor Department of Anesthesiology and Critical Care University of Chicago Chicago, Illinois

Milwaukee, Wisconsin Michael George, MD Resident Department of Medicine University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Jaime Glorioso, MD Assistant Professor of Surgery Department of Surgery Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Fernando D. Goldenberg, MD Associate Professor of Neurology and Surgery (Neurosurgery) Department of Neurology University of Chicago Chicago, Illinois Benjamin R. Griffin, MD Assistant Professor Department of Medicine University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, Iowa Gaurav Gulati, MD Fellow

Aron Jansen, MD PhD Candidate SAMPLE Radboudumc Intensive Care Nijmegen, The Netherlands

Division of Cardiology Tufts Medical Center Boston, Massachusetts

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Autores colaboradores

Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, PhD

Ravi Kodali, MD Instructor

Professor and Chief Nephrologist Faculty Nephrology, Hypertension and Kidney Transplantation University of California Irvine Medical Center Orange, California Department of Nephrology Ascension St. John Hospital Detroit, Michigan John A. Kellum, MD Professor Department of Critical Care Medicine John S. Kim, MD, MS Assistant Professor of Pediatrics–Cardiology Department of Pediatrics University of Colorado School of Medicine Cardiologist and Intensivisit Cardiac Intensive Care Unit, Heart Institute Children’s Hospital Colorado Aurora, Colorado Elizabeth A. King, MD, PhD Assistant Professor Baltimore, Maryland Neal R. Klauer, MD Medical Instructor Department of Internal Medicine Duke University Durham, North Carolina Mina El Kateb, MD Core Teaching Faculty University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Department of Internal Medicine Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Andrew Kowalski, MD Clinical Attending, Nephrology MacNeal Hospital Berwyn, Illinois Christopher Kramer, MD Assistant Professor Department of Neurology University of Chicago Chicago, Illinois Danielle Laufer, MD Clinical Fellow Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California San Francisco San Francisco, California Christos Lazaridis, MD, EDIC Associate Professor Department of Neurology and Neurosurgery University of Chicago Chicago, Illinois Kathleen Liu, MD, PhD Professor of Medicine Division of Nephrology, Departments of Medicine and Anesthesia University of California, San Francisco San Francisco, CA Sai Sudha Mannemuddhu, MD, FAAP Assistant Professor Department of Medicine University of Tennessee Nephrologist Department of Pediatrics East Tennessee Children’s Hospital Knoxville, Tennessee David Mariuma, DO Assistant Professor Department of Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

Department of Surgery Johns Hopkins University SAMPLE

Benjamin Ko, MD Associate Professor Section of Nephrology Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois

Autores colaboradores xi

Blaithin A. McMahon, MD, PhD Assistant Professor Department of Medicine College of Medicine Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Gearoid M. McMahon, MB, BCh Associate Physician Department of Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Priti Meena, MBBS, MD, DNB Assistant Professor Department of Nephrology AIIMS, Bhubaneswar Bhubaneswar, India AlejandroY. Meraz-Munoz, MD Clinical Fellow Division of Nephrology University Health Network Toronto, Ontario, Canada Dennis G. Moledina, MD, PhD Assistant Professor Department of Internal Medicine Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

PatrickT. Murray, MD, FASN, FRCPI, FJFICMI Consultant nephrologist/clinical pharmacologist Professor of Clinical Pharmacology School of Medicine University College Dublin Dublin, Ireland Mitra K. Nadim, MD, FASN Professor of Clinical Medicine Department of Medicine Keck School of Medicine University of Southern California Los Angeles, California Javier A. Neyra, MD Assistant Professor Nephrology, Bone and Mineral Metabolism University of Kentucky Medical Center Lexington, Kentucky Michael F. O’Connor, MD, FCCM Professor Department of Anesthesia and Critical Care Medicine University of Chicago Chicago, Illinois

Alvin H. Moss, MD Professor

Department of Medicine Health Sciences Center West Virginia University Morgantown, West Virginia SAMPLE Marlies Ostermann, MD, PhD Professor and Consultant King’s College Department of Critical Care Guy’s & St. Thomas Hospital London, United Kingdom Paul M. Palevsky, MD Chief, Renal Section VA Pittsburgh Healthcare System Pittsburgh, Pennsylvania Neesh Pannu, MD, SM Professor Department of Medicine University of Alberta School of Public Health Edmonton, Alberta, Canada Bruce A. Mueller, PharmD Associate Dean of Academic Affairs University of Michigan School of Pharmacy Ann Arbor, Michigan Kathleen M. Mullane, DO, PharmD, FIDSA, FAST Professor Section of Infectious Diseases Department of Medicine Section of Infectious Diseases University of Chicago Chicago, Illinois

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Autores colaboradores

Bhakti K. Patel, MD Assistant Professor Section of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Sharad Patel, MD Assistant Professor Intensivist Department of Critical Care Cooper-Rowan Medical School Cooper Hospital Camden, New Jersey Steven D. Pearson, MD Fellow Section of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Department of Internal Medicine Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Zane Perkins, MBBCh, PhD Consultant Trauma Surgeon Major Trauma Centre Barts Health NHS Trust London, United Kingdom Alfredo Petrosino, MD Critical Care Guy’s and Saint Thomas’ NHS Foundation Trust Radboudumc Intensive Care Nijmegen, The Netherlands JasonT. Poston, MD Associate Professor Section of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Mark A. Perazella, MD Professor of Medicine

John R. Prowle, MD Senior Lecturer in Intensive Care Medicine Barts and The London School of Medicine and Dentistry William Harvey Research Institute London, United Kingdom Madhuri Ramakrishnan, MD Fellow Division of Nephrology Washington University in Saint Louis St. Louis, Missouri Nirali Ramani, MD Resident, Internal Medicine MacNeal Hospital Berwyn, Illinois Anis Abdul Rauf, DO, FASN Associate Professor Chicago College of Osteopathic Medicine, Midwestern University Hinsdale, Illinois Nathaniel C. Reisinger, MD, FASN Assistant Professor of Medicine Internal Medicine—Nephrology Rowan University Cooper Medical School Camden, New Jersey Claudia Rodriguez Rivera, MD Fellow Physician Department of Nephrology University of Illinois in Chicago Chicago, Illinois Roger A. Rodby, MD Professor of Medicine Division of Nephrology Rush University Medical Center Chicago, Illinois

London, United Kingdom Peter Pickkers, MD, PhD Full Professor SAMPLE

Bethany Roehm, MD Fellow Division of Nephrology Tufts Medical Center Boston, Massachusetts

Autores colaboradores xiii

Claudio Ronco, MD Full Professor of Nephrology Department of Medicine Università degli Studi di Padova Director Department of Nephrology Dialysis and Transplantation San Bortolo Hospital Vicenza, Italy Alan J. Schurle, MD Assistant Professor Department of Anesthesia and Critical Care Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Nicholas Michael Selby, BMedSci, BMBS, MRCP, DM Associate Professor of Nephrology Centre for Kidney Research and Innovation University of Nottingham School of Medicine Derby, United Kingdom Pratik B. Shah, MD, FASN, FACP Nephrologist US Department of Veterans Affairs Mather, California Gurkeerat Singh, MBBS, MD Critical Care Specialist Piedmont Columbus Regional Critical Care Department of Internal Medicine Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Jessica SheehanTangren, MD Assistant Professor Department of Medicine Harvard University Boston, Massachusetts AnamTariq, DO, MHS Nephrology Fellow Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland

EmilyTemple-Woods, DO Resident Physician Family Medicine Advocate Lutheran General Hospital Park Ridge, Illinois Kevin C.Thornton, MD Clinical Professor Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California San Francisco San Francisco, California Maria ClarissaTio, MD Fellow Department of Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Ashita J.Tolwani, MD, MSc Professor Department of Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Joel M.Topf, MD Assistant Clinical Professor William Beaumont School of Medicine, Oakland University Rochester, Michigan AnithaVijayan, MD Professor of Medicine Division of Nephrology Washington University in Saint Louis St. Louis, Missouri RonWald, MDCM, MPH, BSc Staff Physician and Professor of Medicine

Columbus, Georgia Krishna Sury, MD Assistant Professor SAMPLE

Division of Nephrology St. Michael’s Hospital Toronto, Ontario, Canada

Jacqueline GaronzikWang, MD, PhD Associate Professor Department of Surgery Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

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Autores colaboradores

Daniel E.Weiner, MD, MS Nephrologist Division of Nephrology Tufts Medical Center Boston, Massachusetts

Awais Zaka, MD, FACP Hospitalist Department of Internal Medicine Henry Ford Macomb Hospital Clinton Township, Michigan Alexander Zarbock, MD Chair and Professor, Department of Anesthesiology, Intensive Care and Pain Medicine University Hospital Münster Münster, Germany Yan Zhong, MD, PhD Assistant Professor Division of Nephrology and Hypertension Keck School of Medicine University of Southern California Los Angeles, California

Steven D.Weisbord, MD, MSc Staff Physician, Renal Section VA Pittsburgh Healthcare System Pittsburgh, Pennsylvania RaphaelWeiss, MD Department of Anesthesiology, Intensive Care and Pain Medicine University Hospital Münster Münster, Germany Francis PerryWilson, MD, MSCE Associate Professor of Medicine Department of Internal Medicine Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Jonathan S. Zipursky, MD Physician Department of Medicine University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Anna L. Zisman, MD Associate Professor Section of Nephrology Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois

HunterWitt, MD Chief Surgical Resident Wellspan York Hospital York, Pennsylvania

Krysta S.Wolfe, MD Assistant Professor Section of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois

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PRÓLOGO

Hace más de 2 décadas, Rinaldo Bellomo, MBBS, MD, y yo decidimos escribir un ar tículo titulado “Nefrología de cuidados críticos: Ha llegado la hora”. Este manuscrito publicado era un resumen de las experiencias maduradas en nuestras largas colabo raciones con la intención de mejorar el resultado de los pacientes críticos con proble mas renales. En la década de 1980, los tratamientos renales sustitutivos continuos solo se realizaban de forma esporádica en pacientes críticos en centros seleccionados. Por aquel entonces, la gran mayoría de los pacientes eran tratados con hemodiálisis inter mitente estándar, con malos resultados y una tasa de complicaciones inaceptablemente alta. La razón de ello era una mentalidad de “nosotros y ellos” desarrollada durante años de visión estrecha y falta de colaboración entre los nefrólogos y los médicos de cuidados críticos. A pesar de las razones históricas de la limitada interacción entre la nefrología y los cuidados intensivos, de nuestras primeras publicaciones surgieron nuevas prue bas de que una colaboración estricta con una mejor polinización cruzada estaba apor tando mejores resultados a los pacientes. Había llegado el momento de tender un nuevo puente entre los cuidados intensivos y la nefrología, y muchas observaciones apoyaban esta nueva visión: intercambio de competencias y conocimientos, transferencia e in tercambio tecnológico, mejor comprensión de la fisiopatología de la lesión renal aguda (LRA) y, por lo tanto, mejor gestión y atención al paciente. En la década de 1990, se pro pusieron, desarrollaron y aplicaron nuevas máquinas y nuevas técnicas para la terapia de remplazo renal. Por último, el nuevo milenio trajo consigo importantes estudios so bre la dosis y la eficacia de la reposición renal, las ventajas de las terapias de remplazo renal continuo, el apoyo farmacológico y de órganos artificales combinados, etc. Estos avances fueron reforzados por la adopción y la investigación sistemática de grupos como la Acute Disease Quality Initiative (ADQI). Estos grupos han fomentado la colabo ración entre la nefrología y los cuidados críticos y han generado importantes líneas de evidencia para la prevención, el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de la LRA. En paralelo a las conferencias de consenso de la ADQI, se publicó un número impresio nante de estudios y muchos de ellos tenían en las palabras clave el término “nefrología de cuidados críticos”. Los libros se pusieron a disposición como fuente de información y formación para las nuevas generaciones de médicos que se convirtieron en especialistas experimentados en ambas disciplinas, al ser transfectados por el conocimiento común en cuidados críticos y nefrología. El presente libro de Jay L. Koyner, Edgar Lerma y Joel M. Topf es un claro ejemplo de este intercambio de ideas, información y conocimien tos. Hay que felicitar a los autores por el esfuerzo de crear un nuevo y útil Manual de cuidados intensivos en nefrología editado por Wolters Kluwer. El manual incluye más de 50 capítulos que cubren una amplia gama de temas de nefrología de cuidados críticos. Cada capítulo está escrito por un experto de primera línea en la materia con una larga experiencia, lo que garantiza una adquisición práctica e inmediata de la información fundamental por parte del lector. A lo largo de los años, expertos como John Kellum, Pat Murray, Lui Forni, Paul Palevsky, Marlies Ostermann, Kathleen Lui, Alex Zarbock y los demás autores de los capítulos del libro se han convertido en los autores de referencia de las publicaciones más importantes del campo. La comunidad de nefrología de cuidados críticos ha establecido una relación que va más allá de la pura colaboración profesional. Nos hemos convertido en amigos íntimos y hemos aprendido a compartir algo más que SAMPLE

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Prólogo

casos clínicos y protocolos de tratamiento. Aprendimos a trabajar juntos en beneficio de nuestros pacientes a través de la ayuda y la comprensión mutuas, a través de las es trechas relaciones con nuestros becarios y residentes, a través de una fuerte voluntad de transformar la nefrología de cuidados críticos en una verdadera nueva disciplina. Este Manual de cuidados intensivos en nefrología , editado por Koyner, Lerma y Topf, es la prueba de que las semillas se plantaron en el entorno adecuado y han germinado y crecido hasta florecer en nombre de la colaboración interdisciplinaria, la amistad y la ciencia.

Claudio Ronco Università degli Studi di Padova and San Bortolo Hospital Vicenza, Italy

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PREFACIO

Desde el comienzo de la medicina moderna de base científica, ha habido una progre sión de los generalistas a los especialistas. Los cirujanos y los internistas se dividieron con el acero quirúrgico por un lado y los farmacéuticos por otro. Luego los internos balcanizaron su campo por sistema de órganos, con médicos que se identificaban como cardiólogos, neumólogos, endocrinólogos y nefrólogos, entre otros. A partir de ahí la especialización continuó con subespecialistas en hepatología, electrofisiología y diabe tología, ampliando nuestro vocabulario. Durante mucho tiempo, la nefrología se resistió a los cantos de sirena de una mayor especialización, pero en las últimas décadas la resis tencia se ha derrumbado a medida que los nefrólogos se diferenciaban en especialistas en trasplantes, intervencionistas y, lo que es más importante (debido al libro que el lec tor tiene en sus manos), nefrólogos especialistas en cuidados críticos. La intersección entre la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la nefrología tiene décadas de antigüedad. Aunque el papel del nefrólogo en la UCI se ha transformado en los últimos 50 años, está claro que los pacientes de la UCI son cada vez más complejos y que el nefrólogo moderno necesita comprender el impacto de los cuidados críticos en el riñón, así como estar al tanto de cualquier avance que bene cie a los enfermos críti cos. Con este telón de fondo hemos creado la primera edición del Manual de cuidados intensivos en Nefrología . Manual de cuidados intensivos en Nefrología abarca una gran variedad de temas. Mientras que algunos capítulos cubren temas de nefrología básicos como la prevención y el cuidado de la lesión renal aguda o el momento, la dosis y la modalidad del trata miento renal sustitutivo en la UCI, este manual ofrece mucho más. Abarca una gran can tidad de temas de cuidados críticos, incluyendo capítulos sobre el choque, el síndrome de di cultad respiratoria aguda (SDRA) y el cuidado de los pacientes trasplantados en la UCI. Además, hay capítulos dedicados a los electrolitos y a las anomalías acidobásicas en los pacientes críticos. Hemos intentado crear un manual que refuerce los princi pios básicos de la atención nefrológica en la UCI y que, al mismo tiempo, amplíe los aspectos de los cuidados críticos con los que los nefrólogos (y otros) están menos fa miliarizados, incluyendo, entre otros, la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC), las intoxicaciones y los dispositivos de asistencia ventricular izquierda. Hemos recopilado 56 capítulos con el objetivo de que cada uno de ellos pueda leerse en una sola sesión. Los capítulos han sido escritos por expertos internacionales, muchos de los cuales han publicado investigaciones sobre el tema de su capítulo. Es tos capítulos tienen una media de menos de 3 000 palabras y están repletos de perlas clínicas. Además de los capítulos fáciles de digerir, cuando ha sido posible hemos ela borado resúmenes visuales de dos o tres de los principales estudios/ensayos sobre ese tema. Nos hemos centrado especí camente en los artículos más antiguos que no tienen resúmenes visuales preexistentes. Como ventaja añadida, los PDF de estos resúmenes visuales pueden utilizarse en charlas o para apalear a la otra parte en alguna contienda en Twitter basándose en la evidencia más reciente. Manual de cuidados intensivos en Nefrología es una introducción simpli cada a los cuidados complejos de los pacientes en la UCI con problemas renales. Este libro no pretende ser exhaustivo. Está dirigido a estudiantes de medicina, internos y residen tes que estén interesados en desarrollar una amplia base de conocimientos. Además, SAMPLE

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Prefacio

esperamos que los internistas, cirujanos, anestesistas, personal de enfermería de prác tica avanzada, asistentes médicos y farmacéuticos encuentren este libro útil. Teniendo en cuenta los resúmenes visuales de muchos de los estudios y ensayos clásicos más an tiguos, los nefrólogos y los intensivistas pueden encontrarlos útiles como herramientas de enseñanza. En cualquier caso, esperamos que lo disfrute.

Jay L. Koyner Edgar V. Lerma Joel M. Topf

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CONTENIDO

Autores colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii I. Monitorización de la unidad de cuidados críticos e intensivos . . 1 1 Monitorización hemodinámica en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 Visión general del manejo del choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3 Principios de la ventilación mecánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4 Síndrome de dificultad respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . 36 II. Lesión renal aguda en la unidad de cuidados intensivos. . . . . . . 45 5 Definiciones y etiologías de la lesión renal aguda . . . . . . . . . 47 6 Epidemiología de la lesión renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 7 Puntuaciones de riesgo de lesión renal aguda y no aguda en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . 67 8 Prevención de la lesión renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 9 Tratamiento de la lesión renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 III. Fármacos y productos sanguíneos en el entorno de la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 10 Líquidos de reanimación: cuál, cuánto y cómo evaluar . . . . 103 11 Medicina transfusional en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 12 Diuréticos y lesión renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 13 Medicamentos vasoactivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 14 Anticoagulantes en la unidad de cuidados intensivos . . . . 159 15 El manejo metabólico y la nutrición de la lesión renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 SAMPLE

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Contenido

IV Pruebas de laboratorio especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 16 Biomarcadores de la lesión renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . 183 17 Biomarcadores de enfermedad crítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 V Imagenología en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . 199 18 Ecografía en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . 201 VI Electrolitos y trastornos acidobásicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 19 Homeostasis del sodio e hiponatremia en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 20 Hipernatremia en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . 230 21 Alteraciones del potasio en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 22 Manejo del calcio en la unidad de cuidados intensivos . . . 245 23 Manejo del fósforo en la unidad de cuidados intensivos . . . 254 24 Manejo del magnesio en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 25 Manejo acidobásico en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 VII Envenenamientos e intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 26 Dosificación de fármacos en la lesión renal aguda . . . . . . . 283 27 Fármacos y antídotos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 28 Terapia extracorpórea para envenenamientos e intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 VIII Terapias extracorpóreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 29 Acceso vascular para la terapia de remplazo renal . . . . . . . 331 30 Dosificación de la terapia de remplazo renal . . . . . . . . . . . . 340 31 Momento de la terapia de remplazo renal . . . . . . . . . . . . . . . 348 32 Selección de la modalidad de terapia de remplazo renal . . 360 33 Anticoagulación y terapia de remplazo renal . . . . . . . . . . . . 375 34 Purificación de la sangre en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 35 Oxigenación por membrana extracorpórea en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 SAMPLE

Contenido xxi

IX Condiciones específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 36 Lesión renal aguda asociada con sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . 415 37 Cetoacidosis diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 38 Lesión renal aguda obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 39 Lesión renal aguda después de la cirugía cardiaca . . . . . . . 444 40 Síndrome cardiorrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 41 Dispositivos de asistencia ventricular izquierda en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 42 Lesión renal aguda en la enfermedad hepática . . . . . . . . . . 473 43 Síndrome compartimental abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 44 Lesión renal aguda asociada con el contraste . . . . . . . . . . . 491 45 Emergencia hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 46 Lesión renal aguda en pacientes quemados . . . . . . . . . . . . . 520 47 Lesión renal aguda asociada con traumatismo . . . . . . . . . . 528 48 Emergencias neurológicas en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 49 Rabdomiólisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 50 Emergencias de onconefrología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 51 El cuidado de los pacientes después de una lesión renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 X Trasplante de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 52 Manejo perioperatorio de los receptores de trasplantes de riñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 53 Lesión renal aguda en pacientes con trasplante de riñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 54 Complicaciones infecciosas en pacientes con trasplante de riñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 55 Cuidados para el donante de órganos con muerte cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 XI Ética/cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 56 Toma de decisiones compartida/ensayos de duración limitada de la terapia de remplazo renal . . . . . . . . . . . . . . . . 627 SAMPLE

Índice alfabético de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639

SECCIÓN V

Imagenología en la unidad de cuidados intensivos

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18 Ecografía en la unidad de cuidados intensivos Sharad Patel, Gurkeerat Singh y Nathaniel C. Reisinger

INTRODUCCIÓN La ecografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) es una herramienta importante para el intensivista. El proverbial “quinto pilar” de la exploración física, la POCUS es utilizada por el médico tratante a pie de cama para aumentar el diagnóstico, especialmente en la evaluación rápida del choque y la hipoxemia. 1 A diferencia de la radiología tradicional, la POCUS se limita a preguntas concretas con respuestas binarias, de sí o no, para tomar de cisiones inmediatas en situaciones de urgencia. 2 La aparición de dispositivos ultraportátiles de costo reducido ha hecho que la POCUS sea omnipresente. 3 La naturaleza no invasiva de la ecografía, sin radiación ionizante, la hace benigna y repetible. 4 Esto hace que el médico vuelva a la cabecera, disminuyendo la fragmentación de la atención y mejorando la experiencia del paciente. 2,3 La mayoría de las facultades de medicina han implementado planes de estudios de POCUS. 5 De hecho, el American College of Chest Physicians reconoció la POCUS como una competencia básica desde el año 2009. 6 El objetivo es describir algunos usos de la POCUS en los cuidados críticos y cómo pueden adaptarse para añadir valor al nefrólogo que ejerce en este entorno. FÍSICA El conocimiento de los principios en los que se basa la generación de imágenes es importante para interpretar las imágenes ecográficas. Las ecografías son una forma de tomografía que ge nera imágenes por secciones mediante una onda penetrante. 7 Los dispositivos ecográficos uti lizan cristales denominados “piezoeléctricos” que emiten una vibración cuando se aplica una corriente y viceversa. 8 Los piezoeléctricos, principalmente el titanato de circonato de plomo, se disponen a lo largo del transductor de ultrasonido, generando ondas ultrasónicas en respuesta a pulsos de corriente alterna. 9 Las ondas ultrasónicas tienen frecuencias de 1 a 20 MHz, 8 se pro pagan a través de medios como los tejidos y alrededor de 1% se refleja para volver al transductor y estimular el piezoeléctrico, lo que genera una imagen. 9 La velocidad de las ondas ultrasónicas se determina por las propiedades físicas del medio que examinan. En los tejidos humanos, su velocidad media es de 1540 m/s. 8 La intensidad de la señal de retorno corresponde al brillo del píxel en la pantalla, denominado “ecogenicidad”. 9 Los objetos que aparecen brillantes son hipe recoicos, los que aparecen oscuros son “hipoecoicos” o anecoicos si son negros. 7 SAMPLE

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Sección V / Imagenología en la unidad de cuidados intensivos

Comprender la relación inversa entre la frecuencia y la longitud de onda es importante para entender las limitaciones de las imágenes por ultrasonido. Las ondas ultrasónicas de frecuencia más alta (6-20 MHz) tienen longitudes de onda más cortas, lo que proporciona una menor penetración, pero una mejor resolución espacial, ideal para las estructuras su per™ciales y las imágenes vasculares. 7 Las ondas ultrasónicas de menor frecuencia (1-6 MHz) tienen longitudes de onda más largas, lo que permite una mayor profundidad de penetración a costa de una menor resolución espacial, lo que permite la visualización de estructuras más profundas, ideal para la obtención de imágenes abdominales y la ecocardiografía. 7 Los trans ductores de ecografía se personalizan tanto en términos de frecuencia como de la huella real del transductor. 7 Los transductores lineales suelen tener una frecuencia más alta, mientras que los transductores abdominales y cardiacos tienen una frecuencia más baja, y estos últi mos tienen una huella más corta para encajar entre las costillas. 7 Los modos más usados son el modo B, el modo M y la ecografía Doppler. 9 El modo B (modo de brillo) genera una sección transversal bidimensional con un brillo determinado por la intensidad de la señal de retorno y una profundidad determinada en función del tiempo de retorno de la señal. 9 El modo M (modo de movimiento) genera imágenes a partir de un único transductor que se rastrea a lo largo del tiempo, trazando el movimiento en el tiempo. 9 El modo Doppler se usa para detectar y evaluar el movimiento. 9 Los ecos que regresan de una estructura en movimiento tienen una frecuencia diferente en comparación con la frecuencia original de la señal de eco. 9 Esta diferencia se denomina desplazamiento Doppler, que puede usarse para calcular las velocidades de œujo que son útiles para las aplicaciones cardiacas y vasculares. 9 La interacción de las ondas sonoras con las estructuras anatómicas da lugar a una serie de artefactos ecográ™cos que se observan en la práctica diaria. Algunos dan pis tas sobre la patología subyacente, mientras que otros pueden llevar a un manejo erróneo si no se interpretan de forma correcta. Los artefactos clínicamente relevantes se discuten en la sección de pulmón. RIÑONES Y VEJIGA La ecografía focalizada de los riñones y la vejiga es útil en el estudio de la lesión renal aguda (LRA) para identificar anomalías estructurales y excluir una obstrucción ureteral o de la sali da de la vejiga. 10 El riñón se explora con una sonda abdominal justo subcostal en el plano coro nal (orientada en sentido superoinferior) con el paciente en posición supina, teniendo cuidado de recorrer todo el órgano en dos planos utilizando el hígado como ventana acústica (que per mite una fácil transmisión de las ondas sonoras) a la derecha y el bazo a la izquierda. 11 La hi dronefrosis se visualiza como espacios anecoicos confluentes y arborizantes dentro de la grasa del seno medular y se puede clasificar como leve, moderada o grave. 10,12 Los falsos positivos incluyen quistes parapélvicos que aparecen como estructuras anecoicas discretas con realce acústico posterior y vasculatura renal prominente, que puede identificarse con Doppler. 11,13 La hidronefrosis leve puede observarse en estados de alto flujo urinario como en la diuresis o la diabetes insípida, en el embarazo o en el riñón trasplantado por denervación. 10 Pueden produ cirse falsos negativos en caso de obstrucción precoz, malignidad o con fibrosis retroperitoneal 10 ( figuras 18-1 y 18-2 ; resumen visual 18-1 ). La vejiga se visualiza mejor con un transductor abdominal justo por encima de la sín- ™sis del pubis, que aparece como una estructura anecoica redondeada. 11 La ecografía puede usarse para estimar el volumen de la vejiga explorando en dos planos ( resumen visual 18-2 ). 12 El tamaño puede determinarse de forma aproximada como una elipse utilizando la siguiente fórmula: volumen = 0.52 × longitud × anchura × altura. 12 Una distensión inadecuada puede sugerir obstrucción debida a hipertro™a prostática, medicamentos o mal funcionamiento de la sonda uretral. 14 La presencia de chorros ureterales bilaterales en la ecografía Doppler es un argumento en contra pero no excluye la obstrucción ureteral. 14 SAMPLE

Capítulo 18 / Ecografía en la unidad de cuidados intensivos 203

FIGURA 18-1. A. Riñón normal con parénquima hipoecoico al hígado. B. Riñón normal con parénquima isoecoico al hígado. C. Riñón enfermo con parénquima hiperecoico al hígado. D. Riñón enfermo con parén quima marcadamente hiperecoico con respecto al hígado. De Khati NJ, Hill MC, Kimmel PL. The role of ultrasound in kidney insufficiency: the essentials. Ultrasound Q . 2005;21(4):227-244. Figura 2.

FIGURA 18-2. A. Hidronefrosis leve, obsérvese la dilatación de los cálices menores que aparece como un espacio anecoico dentro de la grasa hiperecoica del seno renal. Reproducido con permiso. B. Hidronefrosis moderada, obsérvese la dilatación de los cálices mayor y menor que aparecen como un espacio anecoico que desplaza la grasa hiperecoica del seno renal. La flecha vertical indica el stent ureteral. La flecha hori zontal indica el uréter proximal dilatado. De Koratala A, Bhattacharya D, Kazory A. Point of care renal ultrasonography for the busy nephrologist: a pictorial review. World J Nephrol . 2019;8(3):44-58. PULMÓN Aunque en un principio se pensaba que no tenía valor debido a la presencia de artefactos eco gráficos, en los últimos 30 años la ecografía pulmonar se ha convertido en una parte integral de la práctica de la medicina de cuidados críticos. La ecografía pulmonar puede detectar y diag nosticar el neumotórax, el derrame pleural, la consolidación, el edema pulmonar cardiogénico agudo (EPCA) y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). 15-18 SAMPLE

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Sección V / Imagenología en la unidad de cuidados intensivos

El pulmón normal puede explorarse usando la mayoría de los transductores de eco grafía, con transductores cardiacos que se ajustan entre dos espacios costales y transducto res lineales que proporcionan una mayor resolución de la línea pleural. 19 En la profundidad de la piel, la pleura visceral y parietal son visibles como una única línea hiperecoica con un movimiento de vaivén visible con la respiración denominado “deslizamiento pulmonar”. 18 En las profundidades de la línea pleural, no se ve ningún detalle anatómico en circunstancias normales debido a los artefactos de reverberación que surgen de la falta de correspondencia de alta impedancia entre la super™cie pleural y el aire de los alvéolos. 18 Estos artefactos de reverberación se visualizan como líneas horizontales hiperecoicas en múltiplos enteros de la profundidad pleural y se denominan líneas A. 18 Las líneas A representan un pulmón bien ven tilado, pero pueden estar presentes en pacientes con disnea por neumotórax o enfermedad de las vías respiratorias. 18,20 Se han desarrollado numerosos patrones de exploración con una utilidad variable en función de la indicación. El protocolo de ecografía pulmonar de urgencia (EPU) explora tres puntos en cada hemitórax y ha demostrado ser un algoritmo útil para diferenciar rápida mente las causas de disnea aguda. 17 Además de las líneas A, el protocolo EPU se basa en la observación de otros artefactos de la ecografía pulmonar para analizar el diagnóstico dife rencial. 17 La presencia de deslizamiento pulmonar descarta el neumotórax en ese punto. 20 La ausencia de deslizamiento pulmonar sugiere neumotórax y cuando se combina con un “punto pulmonar” (la unión entre el deslizamiento pulmonar y la ausencia de deslizamiento) es 100% especí™ca para el neumotórax, superando a la radiografía de tórax 20-22 ( gura 18-3 ). Las líneas B son artefactos de reverberación hiperecoicos orientados verticalmente que surgen del desajuste de la impedancia en la super™cie pleural y se irradian hacia el borde del campo de ultrasonido, aboliendo las líneas A. 17 Una línea B por campo es normal, mientras que más de dos son patológicas, y el número de líneas B aumenta cuantitativamente con el FIGURA 18-3. Aspecto normal de la ecografía pulmonar. Obsérvese la línea pleural hiperecoica con líneas A que surgen como líneas horizontales a intervalos enteros de la profundidad pleural. Se trata de un pulmón normal y bien ventilado, aunque este patrón puede aparecer en enfermedades de las vías respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma. Reproducido con permiso de nephropocus.com. Con sultado el 5 de noviembre de 2020. SAMPLE

Capítulo 18 / Ecografía en la unidad de cuidados intensivos 205

aumento de líquido en el pulmón. 23-25 Cuando están presentes de forma focalizada, las lí neas B sugieren neumonía o atelectasia, y si están presentes de forma difusa sugieren EPCA (cuando son homogéneas) o SDRA (cuando no son homogéneas) y se asocian con líneas pleu rales engrosadas y consolidaciones subpleurales. 26-28 Un posible factor de confusión es la pre sencia de enfermedad pulmonar intersticial difusa, que se presenta como un patrón de línea B homogéneo y difuso asociado con una línea pleural engrosada. 29 Las líneas B se correlacionan con la extensión del agua pulmonar extravascular. En los pacientes en hemodiálisis, las líneas B superan al examen físico en la detección de la sobre carga de líquidos, disminuyen dinámicamente con la ultra™ltración y se correlacionan de forma dependiente de la dosis con los resultados cardiovasculares adversos. 30-32 En términos más generales, la ecografía pulmonar supera a la radiografía de tórax para la identi™cación de la insu™ciencia cardiaca aguda, y en combinación con el estudio de compresión venosa de las extremidades inferiores, el protocolo EPU diagnosticó correctamente a 90.5% de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con disnea aguda. 16,17,33 Un derrame pleural se visualiza como un espacio anecoico que desplaza el patrón de artefactos pulmonares descrito anteriormente. 23 Un derrame pleural transmite bien las ondas sonoras y, a menudo, la columna vertebral puede visualizarse en su parte posterior, aunque sin su ecogenicidad (oscuridad) normal, lo que se denomina “signo de la columna”. 34 La eco grafía pulmonar puede detectar fácilmente incluso derrames pleurales pequeños y supera a la exploración física y a la radiografía de tórax. 29 La ecografía suele distinguir los derrames pleurales transudativos de los exudativos, que son más propensos a tener material ecogénico y contener loculaciones y septaciones. 23 Por último, la ecografía es útil para cuanti™car los derrames pleurales y guiar la toracocentesis con una menor tasa de complicaciones. 35 La mayoría de las consolidaciones pulmonares llegan a la pleura y son visibles en la ecografía pulmonar. Dependiendo de la posición y el tamaño, pueden aparecer como peque ñas densidades de base pleural hasta consolidaciones de tipo tisular. 36 Las consolidaciones aparecen con un borde irregular con el pulmón normal bien ventilado, denominado “signo de trituración” o per™l C, a menudo asociado con líneas B profundas a la consolidación. 36 Una vez más, la ecografía pulmonar supera a la radiografía de tórax, y los metaanálisis que estu dian la ecografía pulmonar para la neumonía demuestran sistemáticamente sensibilidades y especi™cidades en el intervalo de 80 a 90% 37-41 ( gura 18-4 ; resumen visual 18-3 ). FIGURA 18-4. Ecografía pulmonar con líneas B. Esta imagen está tomada de un paciente con edema pulmonar cardiogénico. Obsérvense las líneas B hiperecoicas que discurren verticalmente y emanan de la línea pleural. Reproducido con permiso de nephropocus.com. Consultado el 5 de noviembre de 2020. SAMPLE