Allingham- Glaucoma, 7ed

Sample

Shields Libro de texto de glaucoma

Sample

Shields

Libro de texto de glaucoma 7. a edición

Autor responsable R. Rand Allingham, MD

Autores principales

Karim F. Damji, MD, MBA Chair, Department of Ophthalmology and Visual Sciences Faculty of Medicine and Dentistry University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada Douglas J. Rhee, MD Professor and Chair Department of Ophthalmology and Visual Sciences Director, University Hospitals Eye Institute Case Western Reserve University School of Medicine Cleveland, Ohio Sanjay G. Asrani, MD Professor of Ophthalmology Clinical Director Duke Eye Center of Cary Cary, North Carolina Duke University School of Medicine Durham, North Carolina

Sayoko E. Moroi, MD, PhD William H. Havener Endowed Professor and Chair Department of Ophthalmology and Visual Sciences Institute Director, Havener Eye The Ohio State University College of Medicine Columbus, Ohio Sharon F. Freedman, MD Professor of Ophthalmology and Pediatrics Chief, Pediatrics and Strabismus Service Duke Eye Center Duke University School of Medicine Durham, North Carolina Christopher C. Teng, MD Associate Professor of Ophthalmology and Visual Science Director, Glaucoma Section Yale Eye Center Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Sample

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión Científica: Dr. Israel Luna Martínez Cirujano Oftalmólogo, Alta Especialidad en Córnea y Cirugía Refractiva Traducción: Dr. Israel Luna Martínez Dra. Diana Vanegas Farfano Dr. Félix García Roig Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo : Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga A. Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Daniel Aguirre Adaptación de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publi- cación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fárma- cos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconseja- mos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o eje- cución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18257-85-8 Depósito legal: M-1811-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Shields. Textbook of Glaucoma , de R. Rand Allingham, Karim F. Damji, Douglas J. Rhee, Sanjay G. Asrani, Sayoko E. Moroi, Sharon F. Freedman y Christopher C. Teng, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2021 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-5145-6 Sample

Autores adjuntos

Maryam Abtahi, MD Lecturer in Ophthalmology University of Ottawa Ottawa, Ontario, Canada Nathan Carrell, MD Resident in Ophthalmology University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada

Denise A. John, MD Clinical Assistant Professor of Ophthalmology and Visual Sciences W. K. Kellogg Eye Center University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan

Samir Nazarali, MD Resident in Ophthalmology University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada

Nisha Chadha, MD Assistant Professor of Ophthalmology and Medical Education New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

Jullia A. Rosdahl, MD, PhD Associate Professor of Ophthalmology Duke Eye Center Duke University School of Medicine Durham, North Carolina

Amanda L. Ely, MD Assistant Professor of Ophthalmology Penn State Eye Center Penn State College of Medicine Hershey, Pennsylvania Divakar Gupta, MD Assistant Professor of Ophthalmology Duke Eye Center Duke University School of Medicine Durham, North Carolina

Soshian Sarrafpour, MD Instructor of Ophthalmology and Visual Science Yale Eye Center

Yale School of Medicine New Haven, Connecticut

Atalie C. Thompson, MD, MPH Medical Instructor in Ophthalmology Duke Eye Center Duke University School of Medicine Durham, North Carolina

Sample

v

Dedicado a la memoria de nuestro querido colega y amigo R. RAND ALLINGHAM, MD (1953-2018)

Sample

Sample a

viii

Un tributo a R. Rand Allingham, MD 1953–2018

La fuerza que dirigió las dos ediciones anteriores de este libro de texto fue el Dr. R. Rand Allingham. Amablemente consintió, a peti- ción mía, aceptar esta responsabilidad adicional a pesar de una carga ya abrumadora de atención al paciente, investigación, publicaciones, conferencias y sus muchas tareas administrativas y docentes. Ese es el tipo de amigo que era. Bajo su liderazgo, y con la ayuda capaz de varios colegas talentosos y generosos, el texto creció mucho más de lo que había sido en ediciones anteriores. Y estaba comenzando a traba- jar en la presente edición cuando fue afectado por una rara enferme- dad neurológica progresiva que le cobraría la vida en agosto de 2018. El fallecimiento del Dr. Allingham es una pérdida de grandes propor- ciones para nuestra profesión, en la que se desempeñó con integri- dad y distinción como clínico-científico y educador por excelencia . También es una gran pérdida para los innumerables pacientes que se beneficiaron de su atención e investigación innovadora, y para los estudiantes y médicos que aprendieron tanto de él. Pero para aquellos que conocíamos y amamos a Rand, la pérdida es aún más profunda. Un rayo de sol se ha ido de nuestras vidas. El simple hecho de estar en su presencia levantaba el ánimo de quienes lo rodeaban. Tenía un maravilloso sentido del humor y una risa contagiosa. Siempre fue generoso con su tiempo y talentos y parecía obtener su mayor alegría en llevar felicidad a los demás. Su vida comenzó en junio de 1953 en Iowa City, aunque su familia pronto se mudó a Cincinnati, donde completaría gran parte de su educación formal. Rand siempre tuvo un poco de espíritu libre en él. Tras graduarse de la escuela secundaria, él y su novia de la escuela secundaria se casaron, se subieron a una motocicleta y se fueron a probar suerte en la agricultura con los abuelos de Rand en Bald Knob, Arkansas. Sin embargo, no tardó en darse cuenta de que tenía una vocación diferente (y que la agricultura era un trabajo duro), por lo que regresó a la University of Cincinnati, donde obtuvo su licenciatura, ingresó en Phi Beta Kappa y obtuvo su título de doctor en medicina con honores. Pero todavía parecía sentir un llamado a la vida rural y, después de completar una residencia en medicina fami- liar, se dedicó a la práctica familiar en Wilson, Carolina del Norte. Después de 3 años de práctica familiar, todavía parecía haber algo que faltaba en su vida, y fue entonces cuando Rand decidió empren- der una carrera en oftalmología, a la que dedicaría el resto de su vida. Completó su residencia en el Eastern Virginia Medicine Center, donde también se desempeñó como Jefe de Residentes, y luego fue a Boston para una beca de 2 años en glaucoma en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary. Permaneció en Harvard como instructor durante los siguientes 2 años y luego se unió a la facultad del Centro Médico de la University of Texas Southwestern en Dallas. En junio de 1993, llegó al Duke Eye Center, donde su carrera desarrollaría un recono- cimiento internacional.

Durante 3 años, Rand y yo fuimos los únicos profesores de tiempo completo en el Servicio de Glaucoma. Durante ese tiempo desarro- llamos una fuerte amistad que duraría por el resto de su vida y que siempre apreciaré. Cuando me fui a Yale en 1996, Rand asumió el cargo de Director del servicio y, al igual que lo haría al hacer crecer este libro de texto, también hizo crecer el Servicio de Glaucoma a uno de los más grandes y respetados del país. Ascendió rápidamente de rango y fue nombrado profesor de Oftalmología en 2005. En 2006 también fue elegido miembro de la sociedad médica honoraria, Alpha Omega Alpha. Fue nombrado Presidente Distinguido de Oftalmología Richard y Kit Barkhouser en 2009 y, ese mismo año, fue incluido en la AmericanOphthalmological Society. Rand se convirtió de inmediato en uno de los profesores más popula- res y eficaces de Duke. En reconocimiento a su don como educador, los residentes lo eligieron para recibir el Globo de Oro como el mejor adscrito del año en 1999, los estudiantes de medicina lo honraron con el Premio a la Excelencia en la Educación en 2012, y la escuela de medicina le otorgó el premio Duke Research Mentoring Award in Clinical Sciences en 2015. Además de ser el autor encargado de las dos últimas ediciones de este libro de texto y comenzar la presente, Rand también fue coe- ditor de la sección de Glaucoma del libro Principles and Practice of Ophthalmology: The Harvard System , de Albert y Jakobeic, y fue edi- tor asociado de la cuarta edición de Chandler y Grant’s Glaucoma . También publicó 13 capítulos en otros libros.

Además de ser un educador sobresaliente, su abordaje a la atención clínica le ganó el corazón de todos sus pacientes. Todavía tenía un poco del médico familiar en él y disfrutaba pasar tiempo extra con cada paciente, hablando de sus vidas y necesidades y asegurándose de que fueran atendidos de manera adecuada. Su secretaria de toda la vida, Robin Goodwin, recordó: “No puedo decirle cuántas veces levanté el teléfono y escuché a un paciente decir: ‘¡AMO al Dr. Allingham!’”. Su excelencia en la atención al paciente lo llevó a ser citado continuamente entre los mejores médicos de Estados Unidos. A pesar de su excelencia en la enseñanza, la atención al paciente y la administración, la verdadera pasión de Rand fue su investiga- ción, para la cual recibió apoyo gubernamental y privado continuo. Publicó más de 180 artículos científicos revisados por colegas, casi todos los cuales se trataron sobre investigaciones sobre las causas y curas del glaucoma. Ayudó a desarrollar nuevos tratamientos y métodos de administración de fármacos para el glaucoma, aunque su mayor interés y contribución a nuestra comunidad científica fue su compromiso con nuestra comprensión de la base genética de muchos de los glaucomas. Sample

x

Shields Libro de texto de glaucoma

Reconoció la importancia de estudiar a las personas de ascendencia africana y encabezó la recopilación de la base de datos de glaucoma más grande y poderosa del mundo sobre individuos con ascenden- cia africana. Creó asociaciones con médicos en Ghana, Nigeria, Sudáfrica y Gambia, así como con investigadores de genética en Singapur, donde se desempeñó como científico principal en la Duke National University of Singapore. Su trabajo condujo a importantes avances en nuestra comprensión de la base genética del glaucoma, que servirá como base para la investigación continua del glauco- ma en el futuro. En 2017 Rand fue honrado por la American Glaucoma Society con el premio Clínico-Científico. La conferencia que dio en esa reunión, “Fuera de África: genes humanos de migra- ción del glaucoma y algunos caminos inusuales hacia una cura”, se puede ver en línea y lo muestra en su mejor momento. A pesar de su agotadora agenda profesional, Rand dedicó mucho tiempo a su vida familiar y hogareña. Él y su segunda esposa, Anna, construyeron una hermosa casa en las afueras de Durham, donde disfrutaba de la jardinería (todavía tenía un poco de granjero) y

donde organizaron fiestas memorables para los miembros del centro oftalmológico y otros amigos. También habían construido reciente- mente una casa de campo en Jackson Hole, Wyoming, donde Rand disfrutó su otra pasión, la pesca con mosca. Tienen dos hijos de su primer matrimonio. Su hijo, Michael, está ahora en la facultad del Duke Eye Center , casado y tiene dos hijos, y su hija, Erin, vive con su esposo en Australia. Y así, todos los que hemos trabajado en las últimas tres ediciones de este libro de texto dedicamos la presente edición a nuestro colega y amigo, el Dr. R. Rand Allingham. Y, sin embargo, no hay ningún tri- buto que podamos ofrecer que exprese de manera adecuada nuestra admiración y afecto por Rand o la gratitud que sentimos por él por haber enriquecido tanto cada una de nuestras vidas. Lo extrañaremos más de lo que las palabras pueden decir, pero sepa que vivirá para siempre en nuestros recuerdos y en las contribuciones que hizo pa- ra el mejoramiento de la humanidad.

M. Bruce Shields, MD

Sample

Contenido

Autores adjuntos ........................................................................ v Prefacio a la 7. a edición ...........................................................xiii Agradecimientos ....................................................................... xv Introducción: una descripción general del glaucoma ...xvii SECCIÓN I Aspectos básicos del glaucoma���������������������������� 1 1. Biología celular y molecular de la dinámica del humor acuoso ........................................................3 2. Presión intraocular y tonometría ...............................22 3. Gonioscopia y otras técnicas para evaluar el segmento anterior ..................................................37 4. Nervio óptico, retina y coroides ................................47 5. Tomografía de coherencia óptica en glaucoma .......85 6. Evaluación de los campos visuales ...........................102 7. Influencia glaucomatosa sobre la función visual ...130 SECCIÓN II Las formas clínicas del glaucoma��������������������� 137 8. Clasificación de los glaucomas .................................139 9. Genética molecular y farmacogenómica de los glaucomas ......................................................147 10. Epidemiología clínica del glaucoma .......................158 11. Sospecha de glaucoma crónico de ángulo abierto: estratificación de riesgo y cuándo tratar ................176 12. Glaucoma crónico de ángulo abierto y glaucoma de tensión normal ................................182 13. Glaucomas por bloqueo pupilar .............................194 14. Glaucomas de la infancia: clasificación y examinación ..........................................................212 15. Glaucomas de la infancia: presentación clínica ......226 16. Síndrome de exfoliación y glaucoma exfoliativo....254 17. Glaucomas asociados con trastornos del endotelio corneal ...............................................267 18. Glaucoma pigmentario y otros glaucomas asociados con trastornos del iris y el cuerpo ciliar .......................................................280 19. Glaucomas asociados con trastornos del cristalino .............................................................293 20. Glaucoma neovascular y otros glaucomas asociados con trastornos de la retina, vítreo y coroides .......................................................303 I C G E S G G G G S G

21. Glaucomas asociados con elevación de la presión venosa epiescleral ..............................319 22. Glaucomas asociados con tumores intraoculares....325 23. Glaucomas asociados con inflamación ocular ........346 24. Glaucoma inducido por esteroides .........................361 25. Glaucomas asociados con hemorragia intraocular ................................................................370 26. Glaucomas asociados con traumatismo ocular ......379 27. Glaucomas después de cirugía ocular .....................387 SECCIÓN III Manejo del glaucoma ��������������������������������������� 409 28. Principios de terapia médica basados en evidencias .............................................................411 29. Análogos de prostaglandinas y compuestos relacionados .............................................................425 30. Antagonistas del receptor β adrenérgico ...............435 31. Agonistas adrenérgicos ...........................................444 32. Inhibidores de la anhidrasa carbónica e hiperosmóticos .......................................................449 33. Fármacos para el flujo de salida trabecular ...........455 34. Neuroprotección y otros tratamientos de investigación contra el glaucoma .......................460 35. Principios anatómicos de la cirugía del glaucoma ............................................................467 36. Principios de la cirugía con láser para el glaucoma ..............................................................472 37. Cirugía del ángulo de la cámara anterior y el iris .......................................................................476 38. Principios de la cirugía incisional ............................506 39. Cirugía filtrante ........................................................511 40. Cirugía de glaucoma con dispositivo de drenaje ................................................................551 41. Tratamientos médicos y quirúrgicos para los glaucomas infantiles ..................................570 42. Cirugía ciclodestructiva ............................................593 43. Abordajes quirúrgicos concomitantes para glaucoma y cataratas .......................................608 G P

Índice alfabético de materias ................................................. 623 Sample

xi

Prefacio a la 7� a edición

de forma constante nos brindaron valiosa orientación, apoyo logís- tico y aliento a lo largo de este largo proceso de preparación del libro. Trabajar con ellas siempre fue un gran placer. Nuestro agra- decimiento también a los demás miembros del equipo editorial que guiaron con tanta habilidad este proyecto de principio a fin, inclui- dos Eric McDermott, Chris Teja, John Larkin y Kim Cox. Shannon Donovan, Suzanne Brownholtz-Meyers y Lisa Fritz proporcionaron apoyo editorial externo adicional de muy alto calibre. Y durante un momento de transición desafiante al princi- pio del proceso editorial, confiamos en el juicio experto y la guía compasiva de la Dra. Jasna Markovak. Nuestro libro se beneficia de ilustraciones seleccionadas bellamente creadas por David Murrel, de la Universidad de Michigan, y el Dr. David M. Reed. El excelente trabajo de los fotógrafos Timothy Costello, de la Universidad de Michigan, y Conrad J. Davillier Jr., de Ypsilanti, Michigan, también se presenta en esta edición. Oviya Balamurugan, quien se desempeñó como Gerente de Proyectos en TNQ, India, proporcionó la armonización editorial final y la composición tipográfica de este libro. ¡Muchas gracias a Oviya y al talentoso equipo de TNQ por todo su impresionante trabajo! Nuestra comprensión del glaucoma ha evolucionado en gran medida a lo largo de las décadas, incluso en la última década desde que se publicó la sexta edición. Ahora tenemos una comprensión más profunda de los mecanismos relacionados con diversas formas de glaucoma, mejoras en las herramientas de diagnóstico y méto- dos terapéuticos novedosos, que incluyen agentes farmacológicos más nuevos y abordajes con láser y quirúrgicos. Junto con otros colaboradores, hemos hecho todo lo posible para ayudar a sintetizar estos avances para nuestros lectores de una manera que permita el aprendizaje y su puesta en práctica. Tenemos el privilegio de llevar adelante la gran tradición que los Dres. Shields y Allingham han establecido. Esperamos que tanto usted, querido lector, como sus pacientes, se beneficien de este tra- bajo colectivo. Por último, como dijo el Dr. Allingham en el prefacio de la quinta edición, “esperamos tener noticias suyas... Sus comentarios críticos son muy apreciados mientras nos esforzamos por mantener el Shields. Libro de texto de Glaucoma tan relevante hoy como las ediciones anteriores han sido para usted”.

Han pasado casi 4 décadas desde que nuestro querido amigo y men- tor, el Dr. Milton Bruce Shields, publicó por primera vez Una guía de estudio para el glaucoma , que se convirtió en el Libro de texto de glaucoma en ediciones posteriores. Desde entonces, este libro ha sido adoptado por una gran variedad de estudiantes por su ampli- tud de conocimientos combinada con un estilo de escritura claro, coherente y conciso. El Dr. Shields se mantuvo al tanto de los avances en el glaucoma y produjo cuatro ediciones de su histórico libro de texto. En la cui- dadosa planificación de su legado, al considerar a las generaciones futuras de estudiantes, para la 5. a edición el Dr. Shields cambió el liderazgo al afortunado grupo de especialistas en glaucoma cerca- nos a él. El Dr. Rand Allingham asumió el rol de autor principal y editor y continuó en este rol de liderazgo para la sexta edición, y había comenzado la edición actual del libro de texto. Por desgra- cia, el Dr. Allingham falleció durante la preparación de esta edición. En agradecimiento y reconocimiento al amable estilo de liderazgo del Dr. Allingham y su pasión científicamente rigurosa por brin- dar la información técnica y clínica más reciente, dedicamos la 7. a edición a nuestro querido amigo y colega Rand. Él siempre perma- necerá en nuestros corazones y pensamientos por su liderazgo, con- tribuciones incondicionales, humor, naturaleza generosa y, sobre todo, por su amistad. También aprovechamos esta oportunidad para expresar nues- tro agradecimiento al Dr. Shields, quien respondió a nuestra soli- citud de salir de la jubilación para ayudarnos a guiar la 7. a edición hasta su finalización. Un miembro importante y valioso del equipo es Cris M. Coren, quien brindó una experiencia editorial increíble para esta 7. a edi- ción. Cris proporcionó una “voz” consistente para esta genealogía de múltiples autores sucesores del Dr. Shields. Esta única voz es valorada en todo el mundo por este singular recurso educativo sobre el glaucoma. Cris también fue responsable de llevar a cabo el deseo de Rand de modernizar las ilustraciones y fotografías a lo largo del libro, para reforzar el valor instructivo de este impor- tante recurso educativo. Con una constante atención al detalle y un excelente juicio en sus diversas responsabilidades, actuó como una orquestadora esencial durante los procesos editoriales y de produc- ción al armonizar y perfeccionar los esfuerzos de los autores. Este libro se enriqueció enormemente con el maravilloso mate- rial didáctico del Iowa Glaucoma Curriculum, con fotografías e ilustraciones de Gonioscopy.org y EyeRounds.org, que el Dr. Lee Alward nos proporcionó de manera generosa. El personal de Wolters Kluwer apoyó nuestros esfuerzos para continuar con este importante libro educativo mundial que beneficia a la próxima generación de médicos. Trabajamos más de cerca con Ashley Fischer y la profesional independiente Louise Bierig, quienes

Karim F. Damji, MD, MBA Sayoko E. Moroi, MD, PhD Douglas J. Rhee, MD Sharon F. Freedman, MD Sanjay G. Asrani, MD Christopher C. Teng, MD Sample

xiii

Agradecimientos

Agradezco a Bruce y Rand la oportunidad de participar en este proyecto, que considero un privilegio y un honor. He disfrutado trabajar en estrecha colaboración con Cris Coren y aprecio mucho su profesionalismo y paciencia durante las múltiples revisiones de capítulos. He aprendido mucho durante las colaboraciones con coau- tores, y aprecio su arduo trabajo y perseverancia. A lo largo de los años, los residentes y los becarios han ofrecido muchas sugeren- cias útiles, y espero que esta edición haya incorporado sus comen- tarios de manera eficaz. Estoy realmente en deuda con mi esposa, Salima, así como con mis hijos, Safeera y Nabeeha, por su amable apoyo y com- prensión. La extraordinaria fuerza, el aliento y la comprensión de Salima hicieron que fuera mucho más fácil dedicar tiempo y esfuerzo a esta importante empresa. —Karim F. Damji, MD, MBA Dedico mi aporte en memoria de mis angelicales padres, David y Kazue Moroi, quienes fallecieron durante la preparación de esta edi- ción y siempre apoyaron mis aspiraciones. Estoy eternamente agra- decida por mi esposo, Mike Fetters, y cuatro hijos, Kori, Tomo, Kazu y Taka, y los fieles compañeros caninos Niki y Kai por mantenerme apegada a nuestros valores familiares. También estoy muy agradecida con todos los autores que hicieron posible esta 7. a edición. El apoyo de estas familias y la futura generación de prestadores de atención oftalmológica me ha animado a contribuir a esta 7. a edición, que será utilizada por estudiantes de todo el mundo. —Sayoko E. Moroi, MD, PhD Me gustaría agradecer a mi encantadora esposa, Tina, por su conti- nuo apoyo, paciencia y aliento. Sin su amorosa dedicación a nuestra familia, cualquier logro que haya alcanzado no hubiera sido posible. Su resiliencia es una inspiración para toda nuestra familia. A nues- tras hijas, Ashley y Alyssa, cuyas sonrisas y risas bendicen nuestras

vidas y de las que estoy tan orgulloso. Ami padre y mi madre, Dennis y Serena Rhee, por inculcarme la creencia de que todos los sueños son posibles y por brindarme las habilidades, el conocimiento y las oportunidades para perseguirlos. A Susan Rhee, por su apoyo y com- prensión, y a todos mis familiares: Rhee, Chang, Kim, Chomakos y Josef. Por último, a mis amigos, colegas y coautores, por el honor de trabajar con ustedes en este proyecto especial, con un reconoci- miento especial a M. Bruce Shields, nuestra inspiración y mano guía. —Douglas J. Rhee, MD Expreso mi gratitud hacia mi esposo, Neil, y a nuestros maravillosos hijos, Rebecca y Benjamin, por su inquebrantable aliento y apoyo. Agradezco a Bruce Shields, mi mentor, inspiración y amigo, por el privilegio de participar en esta maravillosa creación, a mis coautores por seguir enseñándome tanto sobre el glaucoma, y a Cris Coren por hacer el proceso lo más simple y fluido posible. Dedico mi pequeña porción de este maravilloso libro a mi padre recientemente falle- cido, Irwin Fridovich, por ayudarme a entender lo que es en rea- lidad importante en la vida, y a Rand Allingham, cuya devastadora pérdida continúa recordándonos a todos vivir cada día al máximo, como él lo hizo. —Sharon F. Freedman, MD

Estoy profundamente en deuda con mi mentor, el difunto Dr. Rand Allingham, por su enseñanza, por compartir su sabiduría y por desafiarme siempre a ser más curioso. Fue el amigo, filósofo y guía por excelencia. Yo y muchos otros fuimos afortunados de tener un modelo a seguir tan maravilloso, y lo extraño todos los días. También me gustaría agradecer al Dr. Bruce Shields por la inspiración y la generosa guía que siempre ha brindado. —Sanjay G. Asrani, MD Agradezco a mi esposa, padres, familia, mentores, amigos y pacientes. —Christopher C. Teng, MD Sample

xv

Introducción: una descripción general del glaucoma

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Aunque nuestra comprensión del glaucoma se remonta a mediados del siglo XIX, los griegos reconocieron este grupo de trastornos ya en el año 400 a. C. En los escritos hipocráticos, el término glaucosis se refería al tono verde azulado del ojo afectado. 1 Sin embargo, este término también se aplicó a un grupo más grande de condiciones causantes de ceguera que incluían a las cataratas. Aunque se encontró que la presión intraocular (PIO) elevada estaba asociada en los escri- tos árabes del siglo X, no fue hasta el siglo XIX que el glaucoma se reconoció como un grupo de trastornos oculares distintos. IMPORTANCIA DEL GLAUCOMA El glaucoma afecta a cerca de 76 millones de personas en todo el mundo y se prevé que aumente a un aproximado de 112 millones en 2040. 2 Es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo y está solo después de las cataratas como la causa más común de ceguera en general. A nivel mundial, la ceguera causada por el glau- coma aumentó de 4.4% de todos los casos de ceguera en 1990 a 6.6% en 2010. 3 Entre las personas con ceguera, se estima que una de cada 15 perdió la vista debido al glaucoma y una de cada 45 personas con dis- capacidad visual tuvo disminución de su vista a causa del glaucoma. 3 Aunque el glaucoma afecta con más frecuencia a los adultos ma- yores, ocurre en todos los grupos de edad y segmentos de la sociedad. Con una conciencia cada vez mayor del crecimiento de la población mundial y el conocimiento de las disparidades en la salud ocular, 4 muchos profesionales de la salud están comprometidos a brindar ser- vicios de atención ocular y una atención ocular sostenible más allá de sus prácticas clínicas. Este libro sirve como un recurso educativo sobre las características básicas del examen ocular, las pruebas de glaucoma y los tratamientos para ayudar al lector en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma. Es imperativa la combinación de un diag- nóstico temprano, un tratamiento apropiado con la participación del paciente, la atención a los determinantes sociales de la salud y el uso de la tecnología para mitigar el glaucoma como causa de discapacidad visual y ceguera, que todavía es un importante problema de salud pública. 5-8 Denominador común El denominador común de los glaucomas es una neuropatía óptica característica, que se deriva de varios factores de riesgo que incluyen, entre otros, el aumento de la PIO. Aunque la PIO elevada es clara- mente el factor de riesgo causante más frecuente de atrofia óptica glaucomatosa, no es el único factor. Por tanto, definir el glaucoma con base en la tensión ocular es imprudente y, en muchos casos, engañoso. Sin embargo, los factores dinámicos del humor acuoso, que están relacionados de forma integral con la PIO, son fundamentales para nuestra comprensión del glaucoma, no solo porque son los factores de riesgo más comunes y mejor comprendidos de los que causan el glau- coma, sino también porque en la actualidad son los únicos factores que pueden controlarse para prevenir la neuropatía óptica progresiva. Las clasificaciones actuales del glaucoma se basan en la multitud de eventos iniciadores que al final conducen a la elevación de la PIO o las alteraciones en la dinámica del humor acuoso que son respon- sables de forma directa del aumento de la presión. A medida que la investigación continúe su avance en el conocimiento de los diversos factores que conducen a la neuropatía óptica glaucomatosa, sin duda cambiarán tanto las clasificaciones del glaucoma como los abordajes de tratamiento. El esclarecimiento de los fundamentos genéticos del glaucoma continúa a un ritmo acelerado. Este conocimiento alterará en gran medida la forma en que clasificamos y tratamos las diversas formas de glaucoma. Por ahora, el punto más importante a reconocer es que la neuropatía óptica glaucomatosa causa una pérdida progre- siva del campo visual, que puede conducir a una ceguera total e irre- versible si la condición no se diagnostica y trata de manera adecuada. Sample UNA DEFINICIÓN DE GLAUCOMA Un grupo de enfermedades El hecho más fundamental en relación con el glaucoma es que no es un proceso patológico único. Más bien, es un grupo de trastornos carac- terizados por diversas manifestaciones clínicas e histopatológicas. Este punto no suele ser apreciado por el público en general, o incluso por parte de la comunidad médica, lo que con frecuencia genera con- fusión. Por ejemplo, un paciente puede tener dificultades para com- prender por qué no tiene síntomas de glaucoma, cuando un amigo experimentó un dolor repentino y enrojecimiento con una enferme- dad del mismo nombre. Otra persona puede evitar el uso de medica- mentos para el resfriado porque las etiquetas de los medicamentos advierten contra su uso en pacientes con glaucoma, pero esta precau- ción solo está justificada para ciertos tipos de glaucoma. Terminología El término glaucoma debe usarse solo en referencia a todo el grupo de trastornos, al igual que el término cáncer se usa para referirse a otra disciplina de la medicina que abarca muchas entidades clínicas diver- sas con ciertos denominadores comunes. Cuando se hace referencia a un diagnóstico, se debe utilizar uno de los términos más precisos, como glaucoma crónico de ángulo abierto, para indicar el tipo espe- cífico de glaucoma que se cree que tiene el individuo.

xvii

xviii

Shields Libro de texto de glaucoma

Prevención de la ceguera por glaucoma Una vez que se ha producido la ceguera relacionada con el glaucoma, no existe un tratamiento conocido que restaure la visión perdida. Sin embargo, en casi todos los casos la ceguera debida al glaucoma se puede prevenir. Esta prevención requiere comprender la anatomía y fisiología básicas, la detección temprana y el tratamiento adecuado. La detección depende de la capacidad para reconocer las manifesta- ciones clínicas tempranas de los diversos glaucomas. La sección I analiza la estructura anatómica básica, la fisiología y las funciones del ojo relacionadas con la psicofísica que son relevantes para com- prender el glaucoma. En la sección II se analizan las diferentes formas de glaucoma y las particularidades clínicas e histopatológicas por las que se caracterizan. La sección III analiza las modalidades médicas y quirúrgicas que se utilizan en el tratamiento del glaucoma. El trata- miento adecuado requiere comprender los mecanismos patogénicos implicados, así como un conocimiento detallado de los fármacos, láseres y cirugías que se utilizan para controlar la PIO, que en la ac- tualidad aún es el principal factor de riesgo tratable para progresión glaucomatosa.

REFERENCIAS 1. Fronimopoulos J, Lascaratos J. The terms glaucoma and cataract in the ancient Greek and Byzantine writers. Doc Ophthal . 1991;77(4):369-375. 2. Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global preva- lence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a sys- tematic review and meta-analysis. Ophthalmology . 2014;121(11):2081-2090. 3. Bourne RR, Taylor HR, Flaxman SR, et al. Number of people blind or visu- ally impaired by glaucoma worldwide and in world regions 1990 - 2010: a meta-analysis. PloS one . 2016;11(10):e0162229. 4. Ono K, Hiratsuka Y, Murakami A. Global inequality in eye health: coun- try-level analysis from the Global Burden of Disease Study. Am J Public Health . 2010;100(9):1784-1788. 5. Snyder-Mackler N, Burger JR, Gaydosh L, et al. Social determinants of health and survival in humans and other animals. Science . 2020;368(6493). 6. Courtin E, Kim S, Song S, Yu W, Muennig P. Can social policies improve health? A systematic review and meta-analysis of 38 randomized trials. Milbank Q . 2020. 7. Beck AF, Edwards EM, Horbar JD, Howell EA, McCormick MC, Pursley DM. The color of health: how racism, segregation, and inequality affect the health and well-being of preterm infants and their families. Pediatr Res . 2020;87(2):227-234. 8. Mesmar S, Talhouk R, Akik C, et al. The impact of digital technology on health of populations affected by humanitarian crises: Recent innovations and current gaps. J Public Health Policy . 2016;37(suppl 2):167-200.

Sample

S E C C I Ó N III Manejo del glaucoma

Sample

28

Principios de terapia médica basados en evidencias

E ste capítulo cubre el manejo basado en la evidencia del paciente con glaucoma, que debe tener en cuenta los siguientes factores: establecer un diagnóstico clínico preciso; evaluar el estadio de la enfermedad; valorar los factores de riesgo para la progresión de la enfermedad; comprender los determinantes sociales de la salud (p. ej., el acceso del paciente a la atención médica, los recursos socioeconómicos, el acceso a los alimentos, las exposiciones ambientales en el vecindario y en el trabajo, la educación); tener en cuenta el estilo de vida, el estado de salud y la esperanza de vida del paciente; considerar las preferencias del paciente sobre la educación para el glaucoma, el tratamiento a largo plazo y el apego al tratamiento, e implementar una estrategia de trata- miento con base en estos factores. Todos estos influyen en lo agresivo que debe ser el médico para lograr el rango meta de presión intraocular (PIO) a fin de minimizar la progresión de la neuropatía óptica glau- comatosa según los resultados de las medidas de la función del nervio óptico basadas en el campo visual. 1 Asimismo, dados los recursos actua- les para obtener información y tecnología a través de internet, la litera- tura, grupos de apoyo para el glaucoma y otras fuentes, los pacientes están mejor informados hoy (aunque a veces mal informados) sobre el glaucoma y el tratamiento de esta enfermedad crónica. Es fundamental que el paciente forme parte del equipo que se encarga de su atención médica, lo cual incluye la discusión de las opciones de tratamiento, desde intervenciones médicas hasta láser o quirúrgicas. Después de compilar los datos del paciente y establecer el diagnóstico clí- nico, el médico y el equipo de atención médica deben proceder, tras haber comprendido la evidencia de los resultados de los principales estudios epi- demiológicos (véase capítulo 10) y los ensayos clínicos sobre glaucoma, para desarrollar un plan de manejo para el paciente individual. Varios ensayos clínicos sobre glaucoma patrocinados por los National Institutes of Health (NIH) han demostrado que la reducción de la PIO es impor- tante para proteger el nervio óptico susceptible en pacientes con glaucoma (véanse capítulos 11 y 12 y el sitioweb de losNIH). 2 Estas recomendaciones clínicas se diseñaron para estudiar los resultados de los ensayos en cohor- tes de pacientes con diferentes formas y estadios de glaucoma de ángulo abierto (GAA) o hipertensión ocular. Además, dos ensayos clínicos sobre glaucoma reportaron acerca del beneficio de reducir la PIO en pacientes con glaucoma de tensión normal (véase capítulo 12). 3,4 Los resultados de estos estudios se utilizan para recomendar el manejo y el tratamiento para el paciente individual. Los resultados se resumen a continuación. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension Study El Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension Study (LiGHT) evaluó la seguridad y eficacia de la trabeculoplastia selectiva con láser (TSL) frente a la terapia médica tópica para el glaucoma. Entre los 718 participantes ins- critos en seis hospitales del Reino Unido que tenían hipertensión ocular o RECOPILACIÓN DE EVIDENCIA PARA EVALUAR AL PACIENTE

GAA recién diagnosticado y sin tratar, 356 pacientes fueron asignados en forma aleatoria a TSL y 362 a medicamentos para el glaucoma. 5 El resul- tado primario de lasmedidas de calidad de vida no difirió entre los grupos de tratamiento. Respecto al resultado secundario de la efectividad clínica, los ojos tratados con láser alcanzaron la PIOmeta enmás visitas de segui- miento (93.0%) en comparación con el grupo con terapiamédica (91.3%). Los ahorros de costos a 3 años para cada paciente tratado primero con láser le ahorraron al paciente el equivalente a cinco citas de oftalmología. El estudio LiGHT proporciona evidencia para apoyar la TSL como trata- miento de primera línea para la hipertensión ocular y el GAA. Ocular Hypertension Treatment Study El Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) evaluó la seguridad y eficacia de la medicación hipotensora ocular tópica para retrasar o prevenir la aparición de GAA primario o crónico (GCAA) en partici- pantes sin daño glaucomatoso inicial y una PIO entre 24 y 32 mm Hg. 6 Un aspecto importante del diseño de este estudio fue evaluar el riesgo de glaucoma en pacientes caucásicos de ascendencia europea y pacientes negros de ascendencia africana. Los 1 636 participantes fueron asigna- dos de forma aleatoria a observación o tratamiento con una reducción de la PIO meta de 20%. En la fase 1 del OHTS, los investigadores encontraron que los medicamentos hipotensores oculares tópicos retrasaron la aparición de GCAA en pacientes con PIO elevada, aunque no todos los pacientes con hipertensión ocular requieren tratamiento. 7 En el análisis multiva- riado, la raza no fue un factor de riesgo significativo, ya que los partici- pantes afroamericanos en el OHTS en general tenían córneas centrales más delgadas y discos ópticos más grandes. Los factores de riesgo clí- nico que aumentaron el riesgo de glaucoma incluyen edad avanzada, relación copa/disco aumentada, pérdida temprana del campo visual, córnea central delgada y PIO elevada. 8 En la fase 2 del OHTS, los pacientes que en un principio fueron alea- torizados al grupo de observación se convirtieron en un grupo de tra- tamiento retrasado, que comenzaron a usar el medicamento alrededor de 7.5 años después. Al utilizar la medida de resultado del análisis longitudinal del campo visual, el tratamiento retrasado no se asoció de forma significativa con la aleatorización, 9 lo que significa que el trata- miento retrasado en la etapa temprana de la enfermedad no afectó de modo negativo la pérdida del campo visual en este seguimiento inter- medio. La fase 3 del OHTS está en curso en la actualidad, y proporcio- nará datos sobre la incidencia a 20 años y la gravedad del glaucoma en los pacientes supervivientes de la fase 1 del OHTS. European Glaucoma Prevention Study El European Glaucoma Prevention Study (EGPS) evaluó la seguridad y eficacia de la dorzolamida tópica para retrasar o prevenir la aparición de GCAA en participantes sin daño glaucomatoso inicial y una PIO entre 22 y 29 mmHg. 10 Los factores de riesgo clínico que aumentaron el riesgo de glaucoma incluyeron edad avanzada, relación copa/disco aumentada,

Sample

411

412

Sección III • Manejo del glaucoma

pérdida temprana del campo visual y córnea central delgada. 11 Estos fac- tores de riesgo son similares a los identificados en el OHTS. Early Manifest Glaucoma Trial El Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) evaluó el tratamiento frente a la observación sin tratamiento en 255 pacientes con glaucoma tem- prano, y encontró que la progresión fue menos frecuente y ocurrió más tarde en los pacientes tratados. 12 Los siguientes factores fueron predictores de la progresión del glaucoma: PIO elevada, vejez, bila- teralidad, exfoliación, hemorragias discales y córnea central relativa- mente delgada. Así mismo, la presión de perfusión sistólica más baja, la presión arterial sistólica más baja y los antecedentes de enfermedad cardiovascular surgieron como nuevos predictores, lo que sugiere un papel vascular en la progresión del glaucoma. 13 En una comparación de variables para la progresión de la enfermedad, la detección más temprana de la progresión fue detectada más a menudo mediante los campos visuales que por fotografías monoscópicas del disco óptico. 14 Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study El Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) evaluó la eficacia y seguridad de la cirugía de trabeculectomía frente al tra- tamiento médico en 607 pacientes con GAA temprano recién diag- nosticado. 15 En el seguimiento de 4 a 5 años, la reducción de la PIO y la pérdida del campo visual fueron similares entre los grupos de tratamiento quirúrgico y médico. 16 En el seguimiento de 9 años en ambos grupos de tratamiento, las medidas de una PIO máxima más elevada, una desviación estándar más grande de PIO y el rango de PIO se asociaron con empeoramiento sustancial de los campos visua- les durante el periodo de 3 a 9 años. 17 Dado que estas medidas de la PIO representan un control inadecuado de la PIO, los datos del CIGTS respaldan el uso de un tratamiento más agresivo cuando se produce una elevación o variación de la PIO. Entre los pacientes asignados de modo aleatorio a la cirugía de trabeculectomía en el ojo del estudio, 19% se negó a someterse a una cirugía en el otro ojo. 18 El rechazo a la cirugía del otro ojo se relacionó de forma significativa con la hipotonía del ojo estudiado, mientras que la aceptación de esa cirugía se vinculó con una mayor PIO preoperatoria y lisis de sutura con láser de argón. Advanced Glaucoma Intervention Study El AdvancedGlaucoma Intervention Study (AGIS) investigó dos secuen- cias quirúrgicas en pacientes con glaucoma avanzado. Una secuencia comenzó con trabeculoplastia con láser de argón, seguida de trabecu- lectomía, en caso necesario; el otro comenzó con trabeculectomía y fue seguido por trabeculoplastia con láser de argón si la trabeculectomía fallaba. El estudio proporciona evidencia débil de que una trabeculo- plastia inicial con láser de argón retrasa la progresión del glaucoma de manera más efectiva en pacientes de raza negra que en caucásicos. 19 La evaluación retrospectiva de los datos del estudio sugiere que la PIO baja constante con variación mínima se asocia con una progresión reducida de pérdida del campo visual en pacientes con glaucoma avanzado. 20 ABORDAJE DEL PACIENTE CON GLAUCOMA Estos ensayos clínicos y otras pruebas de estudios epidemiológicos han permitido comprender mejor el tratamiento de los pacientes con hipertensión ocular y con glaucoma temprano y avanzado. Dados

estos factores de riesgo basados en evidencia, es importante considerar que un paciente individual puede no ser comparable con los partici- pantes del estudio, quienes tenían que cumplir con criterios específi- cos de inclusión y exclusión para ser inscritos en los ensayos clínicos. Por lo tanto, las recomendaciones para tratar a pacientes con diversas formas y estadios de enfermedad del glaucoma deben guiarse por los resultados de estos importantes ensayos clínicos, al tener en cuenta las posibles diferencias entre el paciente individual y el participante pro- medio del ensayo clínico. Sobre todo, al tratar a un paciente individual, los médicos deben recordar que la PIO es un criterio de valoración clí- nico sustituto y que el objetivo a largo plazo es preservar la visión y la mejor calidad de vida del paciente. En la perspectiva del glaucoma y el espectro de la visión ( fig. 28-1 ), el abordaje evolucionará a lo largo del continuo de la visión a medida que se obtengan nuevos conocimientos para mejorar la calidad de la visión de un paciente con base en estudios epidemiológicos, ensayos clínicos y la experiencia a largo plazo. El paciente recién diagnosticado Los pacientes recién diagnosticados pueden o no entender que tie- nen glaucoma o saber el tipo de glaucoma que tienen, y educar a los pacientes es una parte importante de su tratamiento. A cada uno se le debe realizar (en la medida que los recursos lo permitan) un examen completo y específico para el glaucoma que implique abordar la queja principal; obtener un historial médico y ocular; evaluar la agudeza visual y la refracción; realizar tonometría y paquimetría; llevar a cabo un examen externo con evaluación de la reacción pupilar, biomicros- copia con lámpara de hendidura y gonioscopia; evaluar la retina y la cabeza del nervio óptico con examen directo y documentación foto- gráfica o imágenes, además de una prueba del campo visual. Al establecer un nuevo diagnóstico de glaucoma, el médico debe explicar los conceptos básicos del glaucoma al paciente y ayudarlo a comprender que esta afección puede provocar ceguera irreversible, pero que esto se puede prevenir con un diagnóstico temprano y la atención adecuada. También es importante explicar el tipo de glau- coma, y quizás mostrarle al paciente imágenes representativas del disco óptico o la capa de fibras nerviosas y los campos visuales. Vale la pena explicar a los pacientes que, a menos que el glaucoma se diag- nostique en una etapa muy avanzada, el pronóstico para retener la visión suele ser excelente, en especial con un buen conocimiento de su enfermedad combinado con el apego al tratamiento recomendado y consultas de seguimiento frecuentes.

Para responder a la pregunta de un paciente “¿Me quedaré ciego a causa del glaucoma?” se deben proporcionar con cuidado los datos basados en la evidencia, como la probabilidad de ceguera relacionada con el glaucoma según estudios epidemiológicos o ensayos clínicos específicos con diferentes poblaciones de pacientes, los tratamientos disponibles en el momento del estudio y las definiciones de resultados. En un estudio de la Clínica Mayo, los pacientes caucásicos con glau- coma tenían alrededor de 25% de probabilidad de ceguera monocular y 9% de probabilidad de ceguera bilateral en 20 años, incluso si el glau- coma permanecía sin control. 21 Entre los 592 participantes del estudio con GAA que vivían en Malmö, Suecia, la incidencia acumulada de ceguera después de 10 años fue de 26.5% en un ojo y de 5.5% en ambos ojos, y a los 20 años fue de 38.1 y 13.5%, de manera respectiva. 21 Según un análisis que utilizó el modelo de Markov, el riesgo de ceguera unilateral a 15 años en personas con hipertensión ocular es inferior a 10%. 22 En un análisis que incluyó a 382 pacientes japone- ses con glaucoma de tensión normal, las probabilidades de ceguera Sample

413

Capítulo 28 • Principios de terapia médica basados en evidencias

FIGURA 28-1 Un ejemplo de progresión del glaucoma a lo largo del tiempo, a pesar del tratamiento. Existe un amplio espectro de glaucoma, que va desde asintomático hasta enfermedad avanzada con daño del nervio óptico y pérdida del campo visual. Este caso demuestra la progresión del glaucoma con base en las fotografías del disco óptico derecho y los campos visuales derechos durante 18 años, a pesar de los tratamientos médicos y quirúrgicos con reducción de la presión intraocular (PIO) y fluctuación entre 7 y 13 mm Hg. Para un paciente así se necesitan más avances más allá de los factores de riesgo identificados en ensayos clínicos bien diseñados. Estos avances se desarrollarán a partir de las áreas de investigación representadas en las “redes biológicas” y el “ambiente”. (Figura adaptada con autorización de Sayoko E. Moroi, MD, PhD; Julia E. Richards, PhD; y Bryn Mawr Communications. Moroi SE, Richards JE. Glaucoma and Genomic Medicine. Glaucoma Today . January/February 2008;6(1):16-24.)

Redes biológicas

Biología celular

Neurociencia

Genómica

Farmacogenómica

Genética

Proteómica

Gerontología

Bioquímica

Inmunología

Ceguera

“Enfermedad indetectable y asintomática”

“Deterioro funcional moderado”

“Deterioro funcional avanzado”

Ambiente

Encuestas

Ensayos clínicos

Estudios clínicos

unilateral y bilateral, de manera respectiva, fueron de 5.8 y 0.3% a los 10 años, y de 9.9 y 1.4% a los 20 años. 23 Entre 411 pacientes coreanos con glaucoma de tensión normal, el riesgo acumulado de deterioro de la visión en un ojo según los criterios de la Organización Mundial de la Salud fue de 2.8% a los 10 años y 8.7% a los 15 años. 24 Entre 2 402 pacientes de las clínicas de glaucoma de universidades europeas, cerca de 20% tuvo ceguera unilateral o bilateral durante un seguimiento pro- medio (± desviación estándar) de 7.5 + 5.5 años. 25 El paciente con diagnóstico establecido Para el paciente con diagnóstico establecido, los componentes críticos de la continuidad de la atención son evaluar el apego al tratamiento médico del glaucoma, valorar la tolerancia al tratamiento, así como la estabilidad de la cabeza del nervio óptico y la función visual. Si el Microbiología Sample paciente ha tenido una intervención quirúrgica, el sitio quirúrgico debe examinarse con cuidado para detectar signos de rotura del tejido o infección. Muchos pacientes están más interesados en sus niveles de PIO, y a menudo recuerdan los números de la consulta anterior. Aunque compartir esta información con el paciente es útil, una discu- sión del cuadro clínico completo permite que este esté mejor educado, lo que puede derivar en un mejor apego al plan de tratamiento. EL PLAN DE TRATAMIENTO En general, el objetivo global del tratamiento de todos los pacientes con glaucoma es preservar la función visual, mientras se mantiene la mejor calidad de vida posible. Este objetivo se puede lograr al prevenir o ralen- tizar la progresión del daño glaucomatoso al reducir la PIO a un nivel Nutrición Epidemiología Toxicología Farmacología